肌痉挛的临床治疗

肌痉挛的临床治疗1第一页，共26页。2肌肉肌肉：人体最主要的运动器官,骨骼肌是机体赖以完成随意运动的效应器官分类：伸肌与屈肌/内收肌与外展肌；原动肌与拮抗肌伸肌：在直立姿势中起特殊作用，主要是使机体各部分抵抗重力作用，生理学上称之为伸肌，如腓肠肌和指总伸肌

屈肌：与伸肌在相反方向上作用于关节的肌肉，如上肢的肱二头肌和下肢的腘绳肌

2第二页，共26页。3肌肉张力概念：医生被动运动被检查者的肢体时所感觉到的阻力一定的肌肉张力是人们进行正常运动、完成日常生活活动功能所必需的基本条件之一

分类：正常过低过高3第三页，共26页。一、肌张力概述

肌张力：肌肉组织在静息状态下的一种不意的、持续的、微小的收缩。正常的肌张力有赖于完整的外周和中枢神经系统机制以及肌肉收缩能力、弹性、延展性。

肌张力是维持肢体位置，支撑体重、保证肢体运动制控能力，空间位置，进行各种复杂运动所必要的条件。4第四页，共26页。1、关节近端的肌肉可以进行有效的同步运动。2、具有完全抵抗肢体重力和外来阻力的运动能力。3、将肢体被动地置于空间某一位置时，具有保持该姿势不变的能力。4、能够维持原动肌和拮抗肌之间的平衡。5、具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中转换为固定姿势的能力。6、需要时，具有选择性地完成某一肌群协同运动或某一肌肉单独运动的能力。7、被动运动时，具有一定的弹性和轻度的抵抗感。正常肌张力的特征5第五页，共26页。（一）正常肌张力分类1、静止性肌张力：人在静卧休息时，身体各部肌肉所具有的张力称。2、姿势性肌张力：躯体站立时，虽不见肌肉显著收缩，但躯体前后肌肉亦保持一定张力，以维持站立姿势和身体稳定，称为姿势性肌张力。3、运动性肌张力：肌肉在运动过程中的张力，称为运动性肌张力，是保证肌肉运动连续、平滑（无颤抖、抽搐、痉挛）的重要因素。

肌张力的分类6第六页，共26页。（二）异常肌张力的分类1、肌张力增高痉挛---是由牵张反射高兴奋性所致的，是以速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征的运动障碍。僵硬---亦称强直，是主动肌和拮抗肌一致性增加，使得身体相应部位活动不便和固定不动的现象。2、肌张力低下---又称为肌力弛缓，是指肌张力低于正常水平。3、肌张力紊乱---是一种以肌张力损害、持续和扭曲的不自主运动为特征的运动功能亢进性障碍。7第七页，共26页。体位和肢体位置精神因素的影响并发症的影响中枢神经系统的状态局部压力改变的影响影响肌张力的因素疾病的影响药物的影响外界环境的影响主观因素的影响8第八页，共26页。

痉挛：是上运动神经元病损后，由于脊髓和脑干反射亢进而出现的肌张力异常增高的症候群。

广泛接受的定义：

一种由牵张反射高兴奋性所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射逾常为特征的运动障碍。痉挛的速度依赖即为伴随肌肉牵伸速度的增加，痉挛肌的阻力（痉挛的程度）也增高。痉挛的表现有：巴宾斯基反射阳性，折刀样反射阳性，阵挛阳性，去脑强直和去皮质强直阳性。二、痉挛概述9第九页，共26页。

（1）益处：借助伸肌痉挛可以帮助患者站立行走可相对保持肌肉容积在无承重和废用的情况下预防骨质疏松降低麻痹肢体的水肿充当静脉肌肉泵，降低静脉血栓的发生

痉挛的临床意义10第十页，共26页。痉挛的常见疾病脊髓损伤脱髓鞘疾病脑血管意外后脑外伤脑瘫11第十一页，共26页。（2）弊处：伸肌痉挛和阵挛损害步态的摆动期导致缓慢的自主运动有发生挛缩的危险自发性痉挛导致睡眠障碍持续性屈肌痉挛可导致疼痛增加骨折和异位骨化的危险12第十二页，共26页。

痉挛的手法评定是一种根据关节进行被动运动时所感受的阻力来分级评定的方法。在痉挛的量化评定中，手法评定方法在临床上仍然为主要手段。

方法：神经科分级方法被动ROM检查法Ashworth分级法Penn分级法阵挛（Clonus）分级法13第十三页，共26页。被动ROM检查法痉挛程度评定标准轻度在关节被动活动范围的后1/4时出现阻力中度在关节被动活动范围的1/2时出现阻力重度在关节被动活动范围的前1/4时出现阻力，使被动关节活动难以完成14第十四页，共26页。改良Ashworth分级级别评定标准0级无肌张力的增加1级肌张力略微增加：受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放1+级肌张力轻度增加：在关节活动范围后50%范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围的后50%均呈现最小的阻力2级肌张力较明显地增加：通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较易地被移动3级肌张力严重增高：被动运动困难4级僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动15第十五页，共26页。

Clonus分级法评分标准级别评定标准0级无踝阵挛1级踝阵挛持续1～4s2级踝阵挛持续5～9s3级踝阵挛持续10～14s4级踝阵挛持续≥15s16第十六页，共26页。

1、解除诱因

一些痉挛与各种外界刺激有关，因此在治疗前要尽量消除诱发肌痉挛的因素，如发热、结石、尿路感染、压疮、疼痛、便秘和加重肌痉挛的药物等。通常诱因解除后，肌痉挛会有明显减轻。

2、姿势和体位

某些姿势和体位可减轻肌痉挛。患者应从急性期开始采取抗痉挛的良姿体位，可使异常增高的肌张力得到抑制，如脑血管意外、颅脑外伤的急性期采取卧位抗痉挛模式体位，可减轻肌痉挛；脊髓损伤患者利用斜板床站立，也可减轻下肢肌痉挛。脑瘫患儿的正确抱姿等。

痉挛的临床处理策略17第十七页，共26页。3、物理治疗

①冷疗法：如冰敷、冰水浸泡，将屈曲痉挛的手放在冰水中浸泡5~10s后取出，反复多次后手指即可比较容易的被动松开。

②电刺激疗法：痉挛肌及其对抗肌的交替电刺激（Hufschmidt电疗法）利用交互抑制和高尔基腱器兴奋引起抑制以对抗痉挛。另外还有脊髓通电疗法，痉挛肌电刺激疗法，直肠电极植入电刺激法。

③温热疗法：各种传导热（砂、泥、盐），辐射热（红外线），内生热（微波、超短波）。

④温水浴：患者在具有一定水温的游泳池或Hubbard槽中治疗，利用温度的作用和进行被动关节活动，也能缓解痉挛。

18第十八页，共26页。4、运动治疗运动疗法包括主动运动、被动运动和按摩等手法治疗。①主动运动痉挛肌的拮抗肌，产生交互性抑制作降低肌痉挛。如肱二头肌痉挛可练习肱三头肌的主动和抗阻收缩；②被动运动时也可结合某些反射机制来降低肌张力，如被动屈曲足趾可降低肌张力；③深而持久的肌肉按摩，或温和地被动牵张痉挛肌，可降低肌张力。

19第十九页，共26页。(5)抑制异常反射性模式

应用各种神经发育治疗技术对患侧肢体出现的不同程度的异常反射性模式进行抑制，可缓解痉挛。如对于脑血管意外患者出现的痉挛，可通过Bobath技术、Rood技术以及PNF技术抑制痉挛模式，调整肌张力，以建立正确的姿势模式和功能活动模式。(6)肌电生物反馈肌电生物反馈可减少静止时肌痉挛及其相关反应，也可抑制被动牵伸时痉挛肌的不自主活动。利用肌电生物反馈再训练痉挛肌的拮抗肌，也能起到交替抑制的作用。

20第二十页，共26页。(7)矫形器的应用可利用上肢或下肢矫形器矫正痉挛。如用于内收肌痉挛的外展矫形器，用于屈肘肌痉挛的充气压力矫形器，用于足下垂内外翻的踝足矫形器等。其作用除了能防止肌痉挛的加重外，还能防止挛缩，应早期积极采用。

21第二十一页，共26页。8、口服药物治疗

(1)巴氯芬(Baclofen)

：一种肌肉松弛剂，脊髓内突触传递强有力的阻滞剂，同时作用于单突触和多突触反射而达到缓解痉挛的目的。该药对脊髓性痉挛有效，对脑损伤痉挛几乎无效。应用时从小剂量开始，每次5~10mg，每日2次，每3日增加5mg，直到痉挛缓解为止，通常每日最大量可达80mg。

(2)丹曲林(Dantrolene)

：肌肉松弛剂，是目前使用作用于骨骼肌而非脊髓的唯一抗痉挛药。因作用于外周，合并使用中枢性用药，可适用于各种痉挛。初始治疗的常用剂量为每日25mg，每两星期增加25mg，最大剂量为每次100mg，每天4次，6周无效应停药。

22第二十二页，共26页。(3)替扎尼定(Tizanidine)

：咪唑衍生物是相对选择性肾上腺素受体激动剂，有脊髓和脊髓上的降低张力和抑痛作用。该药临床疗效类似巴氯芬和安定，但比巴氯芬较少无力，比安定较少镇静，耐受性更好。通常从每天睡前2~4mg开始治疗，每隔2~4d增加1次日剂量，最大剂量为每日36mg，一天3次或4次，对主要为夜间痉挛所困扰的患者，夜间1~2次剂量治疗效果可能最佳。

（4）乙哌立松（Eperisone）：商品名：妙纳（Myonal）；属中枢性肌松弛剂，主要对α系、γ－系有抑制作用，并抑制脊髓、脑干等中枢内多突触反射及单突触反射。对中枢性肌痉挛早期用药效果较好。

(5)其它口服药：安定、复方氯唑沙宗、吩噻嗪类（氯丙嗪等）等中枢神经抑制剂，也可能降低过高的肌张力。

23第二十三页，共26页。9．局部注射治疗

主要用于缓解靶肌肉或小肌群痉挛。这种方法使药物集中在关键肌肉，减少了全身副作用。

(1)肌肉注射：目前最常用的是肉毒毒素。其中A形肉毒梭菌毒素(botulinumtoxinA,BTXA)是一种较强的肌肉松弛剂，肌肉注射后在局部肌肉内弥散，与神经肌肉接头的胆碱能受体结合，阻滞神经突触乙酰胆碱的释放，从而缓解肌肉的痉挛。

(2)鞘内注射：常用巴氯芬。对常规口服药物反应不良或不能耐受的患者，或其他物理疗法如电刺