产时电子胎心监护

关于产时电子胎心监护现在学习的是第1页，共29页Q1:如何看待产时EFM现在学习的是第2页，共29页争议不断，依旧广泛使用唯一方法阴性预测值高法律诉讼的需要（产时不采用电子监护，风险更大，如果没有产时监护的信息，难以提供客观的证据说明，不良结局并不是由宫内缺氧所导致）现在学习的是第3页，共29页产时EFM进行性增加产时EFM应用：1.减少新生儿死亡.增加了剖宫产和阴道手术助产2.并不是用于预测新生儿窒息或酸中毒

只是识别缺氧/酸中毒前状态，以避免胎儿损伤。现在学习的是第4页，共29页产时EFM有效性目的是为了减少胎儿发生缺氧性损伤和脑瘫（CP）70%脑瘫病例发生于临产前，而只有4%例脑瘫病例可以归因于产时的不良事件。尽管采用了EFM，但是不会降低脑瘫的发生率现在学习的是第5页，共29页Q2:为什么会推出三类胎监分类系统现在学习的是第6页，共29页1.为什么会推出三类胎监分类系统

希望三类胎监分类系统：能够降低产时剖宫产率？三类胎监分类系统带来的剖宫产和阴道手术分娩的增加:

每1000次分娩，增加的剖宫产和阴道手术分娩为12次和25次现在学习的是第7页，共29页Ⅰ.Ⅱ.Ⅲ类胎监图形的发生频率10家医疗中心，单胎足月分娩，胎儿无异常，48000多例，整个分娩过程中：Ⅰ类：78%Ⅱ类：22%Ⅲ类：0.1%

分娩前的2个小时：Ⅰ类：少见Ⅱ类：更常见Ⅲ类：少见现在学习的是第8页，共29页Q3.三类胎监分类系统术语现在学习的是第9页，共29页产时胎心监护（三级分类系统）CategoryDescriptionConsiderationsⅠ满足下列条件：胎心基线110-160次/分基线变异为中度变异没有晚期减速及变异减速存在或者缺乏早期减速存在或者缺乏加速胎儿处于正常酸碱平衡状态Ⅱ不属于第Ⅰ类和第Ⅲ类胎监的所有情况不能预测胎儿酸碱状态的异常Ⅲ胎心率基线无变异并且存在下面的任何一种情况：1.反复晚期减速2.反复变异减速3.胎心过缓（胎心率基线＜110次/分）4.正弦波形胎儿酸碱状态异常现在学习的是第10页，共29页名称定义胎心率基线指10分钟之内除外胎心周期性或者一过性变化及显著胎心变异的胎心率平均水平，至少观察2min正常胎心基线：110-160次/分，胎心过速：胎心率基线>160次/分，胎心过缓：胎心率基线<110次/分基线变异指胎心率基线存在的振幅及频率的波动按照胎心率基线的振幅波动分为：缺失型：缺乏变异微小变异：变异幅度≤5bpm中度变异（正常变异）变异幅度6-25bpm4显著变异变异幅度>25bpm胎心加速指胎心率的突然的显著地增加（开始到波峰<30秒）孕32周及以上：胎心加速>15bpm，持续时间>15秒，但不超过2min孕32周以下，胎心加速>10bpm，持续时间>10秒，但不超过2min延长加速：胎心加速持续2-10分钟，胎心加速≧10min则考虑胎心基线变化早期减速指伴随宫缩胎心率的对称性的渐进的减慢及恢复胎心率的渐进性的减慢是指从开始减速到最低点的时间≧30秒胎心率的减慢程度是从开始下降到胎心率最低点早期减速的最低点与宫缩的高峰一致大部分早期减速的开始.最低值与恢复与宫缩的开始.峰值及结束相一致晚期减速指伴随宫缩胎心率的对称性的渐进的减慢及恢复胎心率的渐进性的减慢是指从开始减速到最低点的时间≧30秒胎心率的减慢程度是从开始下降到胎心率最低点晚期减速的发生延后于宫缩，胎心率的最低点晚于宫缩高峰大部分晚期减速的开始.最低值延后于宫缩的开始.峰值及结束变异减速指胎心率的突然的显著地减慢胎心率突然的减慢是指从开始减速到最低点的时间<30秒胎心率的减慢程度是从开始下降到胎心率最低点变异减速的程度应≧15bpm,持续时间≧15秒，但不超过2min变异减速与宫缩无固定关系延长减速指胎心率的显著地减慢延长减速程度应≧15bpm，持续时间≧2min，但不超过10min胎心减速≧10min则考虑胎心基线变化正弦波胎心率基线呈现平滑的正弦波样摆动，频率固定，3-5min一次，持续时间≧20min宫缩正常宫缩：观察30min，10min内有5次或者5次以下宫缩宫缩过频：观察30min，10min内有5次以上宫缩当宫缩过频时应记录有无伴随胎心率变化现在学习的是第11页，共29页Q4.三类胎监分类系统的处理现在学习的是第12页，共29页三级分类系统的提示ⅠⅠⅠ类：正常图形胎儿处于正常酸碱平衡状态常规监护Ⅱ类：不确定图形

不能预测胎儿PH状态的异常没有充分依据归类于Ⅰ或Ⅲ需要干预或继续评估Ⅲ类：异常图形胎儿酸碱状态异常

干预并考虑立即分娩现在学习的是第13页，共29页EFM

目标干预措施1.反复性晚期减速2.延长减速.胎儿心动过缓3.微小变异.变异缺失提高胎儿血氧饱和度提高子宫胎盘血流改变体位吸氧静脉输液抑制宫缩1.胎儿心动过速2.其他Ⅱ类Ⅲ类监护抑制宫缩停止使用缩宫素或促宫颈成熟药物使用宫缩抑制剂1.反复性变异减速2.延长减速.胎儿心动过缓减少脐带受压改变体位如果确定脐带脱垂在抬高先露部的同时做好手术准备现在学习的是第14页，共29页Ⅱ类胎监基线1.胎心过缓但不伴变异缺失2.胎心过速

变异程度1.微小变异2.变异缺失或不伴反复减速3.显著变异

刺激刺激胎儿，没有产生FHR加速幕式减速1.反复性变异减速伴基线微小或中度变异2.延长减速3.反复晚期减速伴基线中度变异4.变异减速伴有其他特性如：缓慢恢复至基线，”尖峰型”或”双峰型”

Ⅱ类：确切危险度及相应的临床处理策略？现在学习的是第15页，共29页1.左右侧卧位或膝胸卧位膝胸卧位能改善胎头.脐带受压现在学习的是第16页，共29页2.阴道检查：脐带脱垂？现在学习的是第17页，共29页3.面罩给氧8-10L/min现在学习的是第18页，共29页4.单次快速静脉给予液体500-1000ml乳酸林格液伴子痫前期.心脏病或者正在使用β受体激动剂抑制宫缩的孕妇应谨慎现在学习的是第19页，共29页5.避免孕妇低血压扩容避免仰卧位低血压综合症（LUD）监护血压及时治疗现在学习的是第20页，共29页6.减少子宫收缩利托君现在学习的是第21页，共29页7.分娩镇痛给予硬膜外药物的患者，请麻醉医师评估，能否给予ɑ-肾上腺素受体激动剂（去氧肾上腺素.麻黄碱）以减少交感神经阻滞现在学习的是第22页，共29页宫内复苏规范化改变体位，左侧或右侧卧位停止使用子宫收缩剂（缩宫素.前列腺素制剂等）阴道检查了解有无脐带脱垂吸氧（如面罩给氧，8-10L/min）单次快速静脉给予液体（如500-1000ml乳酸林格液或者生理盐水溶液）但是伴子痫前期.心脏病或者正在使用β受体激动剂抑制宫缩的产妇应谨慎现在学习的是第23页，共29页宫内复苏规范化

使用抑制宫缩的药物给予硬膜外药物的患者，请麻醉医师评估，能否给予ɑ-肾上腺素受体激动剂（去氧肾上腺素.麻黄碱）以减少交感神经阻滞现在学习的是第24页，共29页Q5.胎儿刺激实验1.创伤小的方法（声震刺激.手指头皮刺激）优于创伤较大的（胎儿头皮穿刺.鼠齿钳头皮刺激）2.当头皮刺激可诱发加速时，不到10%的胎儿存在酸中毒，当无加速出现，约50%的胎儿存在酸中毒3.胎儿头皮刺激必须在FHR基线心率时进行。减速时刺激头皮不太可能终止减速，不能预测胎儿酸碱状态，并且刺激副交感神经，可能会加剧对胎儿的损害现在学习的是第25页，共29页如果胎心基线正常和变异性，正常脏器缺氧风险较低中等变异伴或不伴有加速，可以说在监测时刻没有酸中毒预测价值：变异性>减速现在学习的是第26页，共29页产时EFM1.识别缺氧/酸中毒状态，以避免胎儿损伤2.敏感性高.特异性低.阳性预测值低的方法现在学习的是第27页，共29页Q