后腹腔镜手术的麻醉

后腹腔镜肾切除手术的麻醉70年代进临床，早期用于妇产科疾病诊断/治疗。87年法国医师Phillipe

Mouret报道首例经腹腔镜

胆囊切除获成功，外科领域得到认同，并广泛用

于多种手术。与开腹手术比，显示出多种优势。较好维持内环境稳定。创伤小，安全，简单，恢复周期短，术后疼痛轻等，有匙孔外科（Keyholesurgery）美誉。手术适应症:

普外科：甲状腺/胃/胰-十二指肠/脾/胆囊/

结肠/阑尾切除/疝修补术等。妇科：子宫肌瘤/卵巢瘤切除/宫外孕等。泌尿外科：肾/肾上腺/膀胱/前列腺/隐睾切除

术/回肠代膀胱术/输尿管切开取石

/精索静脉高位结扎术等。麻醉方法：

CEA、CSEA→GA、CEA&GA。人工气腹：净化空气、N2、CO2、堕性气体/腹壁悬吊等。CO2气腹的生理干扰：

1、通气功能改变：

Compliance↓FRC/RV↓Paw↑VA/Q↓、Qs/Qt↑，右→左分流。

2、PaCO2↑VA↓、CO2吸收↑（占总排出量20％～30%）influencingfactorsto

PaCO2↑:

PressureofAero-peritoneum

GradientofCO2in/outoftheVesselsDiffusedAbilityofGasUsed

SizeofPeritoneum

PerfusionofBloodtoPeritoneum

Patient’sPosition

MechanicalVentilationefficacy（MV）

CardiacOutput（CO）

RatioofVAtoQOtherFactors:Hyper-metabolismInhibitionofSpontaneousRespiration

Emphysema

PneumothoraxGasembolism

Obesitas

HighRiskPatientetc。循环改变：

CO↓10%～30%（回心血量↓***）

SVR↑（交感神经兴奋／RAAS/ADH***）

RBF↓GFR/尿量↓近50％

Arrhythmia（迷走神经活动亢进／内脏牵拉）体位因素影响后腹腔镜手术的麻醉

后腹腔（腹膜后间隙）——位于腹后壁与后腹膜壁层之间的腔隙，——由壁层后腹膜与腹后壁肌肉等软组织围成，其间分布的主要器官包括肾脏、肾上腺、输尿管、腹膜后血管、脊柱等，——后腹腔镜手术主要用于泌尿外科、骨科理论上，后腹腔腹膜面积远小于腹腔腹膜，后腹腔镜手术气腹对呼吸、循环产生的影响应小于腹腔镜手术。但由于腹膜后间隙分布器官（肾上腺、肾血管）的特殊性，气腹后，引起的生理紊乱较腹腔手术气腹后更为复杂，内分泌紊乱引起的全身变化更为常见。

后腹腔镜肾切除术的麻醉自2004年10月~2007年06月，共行后腹腔镜手助式肾切除术219例，男128/女91例，年龄31~74岁；体重52~93kg；合并高血压、冠心病124例；糖尿病94例。

术前用药——安定、阿托品（长托宁）肌注；麻醉方法——全身麻醉吸入麻醉——92例**静脉麻醉——36例静吸复合麻醉——91例*麻醉诱导：

静注芬太尼2~4μg·kg-1；

咪唑安定0.05~0.1mg·kg-1；

异丙酚2.0~3.0mg·kg-1；

罗库溴铵0.9mg·kg-1（插管剂量）气道控制：气管插管150例、三代喉罩69例；均采用静脉诱导后经口明视下气管插管，或置入三代喉罩。听诊双侧呼吸音，确认气管导管/喉罩位置。麻醉维持:○吸入麻醉组:◊1%~2%Sevofluraneor0.8%~1.0%Isoflurane◊50%~60%NitrousOxide◊50%~40%Oxygeninhaled◊Rocuronium0.3mg·kg-1or

Atracrium0.5mg·kg-1intermittentintravenously○静脉麻醉组:◊DiprivanTCI，PTC3~4μg·ml-1ETC2~3μg·ml-1

◊Remifentanyl0.2μg·kg-1·/h-1continuousdripintravenously◊Rocuronium0.3mg·kg-1or

Atracrium0.5mg·kg-1intermittentintravenously○静吸复合组:◊0.6~1%Sevofluraneor0.5%~1%Isoflurane◊50%NitrousOxide&oxygeninhaled◊Diprivan250mgaddedin5%Glucose250mlcontinuousinfusion◊Rocuronium0.3mg·kg-1or

Atracrium0.5mg·kg-1intermittentintravenously机械通气——

采用德国Dräger公司生产的FabiusGS/Tiro多功能麻醉机行IPPV机械控制通气。

VT6.0~8.0ml·kg-1；

RR14.0~18.0bpm；

I/E=1/2~1/2.5；

Paw8.0~21.0hap。气腹压力设定——（CO2）平均12~16mmHg。监测结果——

三组麻醉不同时间HR（bpm,x

±s）变化组别

麻醉前诱导/插管后即刻气腹建立后即刻拔管后即刻吸入组

68.4±13.481.5±16.2*95.6±12.3**

87.5±14.7*静脉组

71.4±12.179.2±10.891.8±19.4**

91.4±12.2*复合组

72.2±13.280.1±9.6*93.1±12.9**

89.1±16.7**与麻醉前比较p<0.05；**与麻醉前比较p<0.01。

三组麻醉不同时间NBP（mmHg,x

±s）变化组别麻醉前诱导/插管后即刻气腹建立后即刻拔管后即刻吸入组126.8±11.9/112.5±16.2/137.6±12.3*/132.5±18.7*/72.8±10.2

68.4±8.791.3±11.7*

78.3±13.2*静脉组124.8±15.3/108.4±13.1/129.5±14.3*/127.8±16.9*/80.4±12.177.2±10.684.8±9/4*

82.6±12.5*复合组131.7±12.5/118.6±14.3/134.7±13.6*/128.4±12.3/84.2±14.680.1±9.693.1±12.9*89.1±16.7*(SBP)与诱导/插管后比较：*p<0.05；(SBP)与麻醉前基础值比较：*p<0.05；(DBP)与诱导后和气腹后比较：P<0.05。

三组麻醉不同时间SpO2(v/v%,x±s)变化

组别麻醉前诱导/插管后即刻气腹建立后即刻拔管后即刻吸入组95.6±2.599.2±1.899.4±1.196.5±1.8静脉组96.8±3.698.4±1.798.9±2.397.7±2.4复合组95.3±4.297.6±3.499.4±2.695.8±5.2

三组麻醉不同时间PetCO2/(mmHg,x±s)变化组别麻醉前诱导/插管后即刻气腹建立后即刻拔管后即刻

吸入组——37.4±4.139.6±3.6——

静脉组——36.9±5.738.1±4.3——

复合组——38.6±3.440.4±3.7——

三组患者麻醉不同时间Paw（hpa，x±s）

变化组别麻醉前诱导/插管后即刻气腹建立后即刻拔管后即刻吸入组——8.4±2.517.4±1.6**——静脉组——10.6±1.715.2±2.7*——复合组——10.2±2.816.6±1.9*——

与诱导/插管后比较：*p<0.05；**p<0.01后腹腔镜手术麻醉管理的特点：体位特殊——侧卧、折刀状体位。

1、VA/Q失调、VD↑:肺血管床容量大；弹力纤维/肌层不丰富，血流阻力低（1/4~5sys），肺血流易受体位、重力、肺泡压力的影响。麻醉后，重力作用，肺血流再分布，健侧肺VA↓，Q↑，VA/Q↓↓；患侧肺VA↑，Q↓，VA/Q↑↑，总的效应——肺内分流率（Qs/Qt）↑，VD↑。

（2）胸/肺顺应性↓侧卧位，健侧胸廓、肺受挤压，活动受限；后纵隔气肿，肺受挤压，活动受限；腰板上升，膈肌活动受限；CO2气腹，后腹膜间隙压力↑，膈肌活动受限；（与气腹压力高/低、气腹时间长/短密切相关）气腹压力高——平均12~16mmHg：

胆囊切除术气腹压一般10~12mmHg。

后腹腔镜肾切除时，腹膜后间隙压力平均高达12~16mmHg，气腹压升高除能促进CO2吸收，加速高碳酸血症形成外，对腹膜后大血管回流影响高于胆囊切除术。对心脏功能的影响也十分明显。Paw显著升高：可能原因：侧卧折刀位，健侧肺、气管受挤压气腹，肺、膈肌活动受限重力作用，肺、气管、支气管受牵拉健侧肺血流增多体位原因，腰板挤压腹部垫枕，腹部受挤压我们曾采用Cardiodynamic

B

连续监测后腹腔镜手助式肾切除术“气腹”建立后的循环功能变化发现：气腹后Bioz

记录到的心功能参数变化趋势如下：

SV\CO\VI\ACI均显著低于气腹前；

LVET\PEP\STR较气腹前明显延长；

HR较气腹前平均增加15%~25%；

SVR较气腹前平均增加30%~40%；

MAP气腹前、后基本无变化。

由于腹膜后间隙为非密闭腔隙，随手术时间延长，气体延腹膜后间隙向上蔓延进入胸膜后间隙、后纵隔、纵隔，甚至造成心包积气，除降低肺顺应性，影响呼吸功能外，可直接压迫胸腔大血管，导致回心血量减少；还可限制心脏舒张功能，致心输出量下降，使循环功能进一步恶化。气腹时间长时，气体可自胸廓上口弥散至上胸部、肩背部、颈部、耳后皮下，造成这些部位，乃至头皮下气肿，本组共发现9例皮下气肿病例，发生率4.1%。届时可见患者相应部位肿胀，触及“捻发音”或出现“握雪感”，故手术时间长者，应严格控制气腹压，加强监测，反复听诊双肺，并注意皮下气肿的有无。气道管理：（1）气管导管：气管导管的管理相对容易，安全性高，但应加强观察，反复听诊，及时发现导管移位。本组有1例左肾切除患者，气腹后1h，

Paw短时间内由9.0hpa增至17hpa；

PetCO2升高12.0mmHg；

SpO2由100%下降至92%，听诊右肺呼吸音强于左侧，考虑有导管移位现象，经调整后恢复。气管导管移位可能与气腹致气管隆突上移、肺受挤压等有关，虽较少见，但如未能及时发现，会影响O2和CO2排出。

Paw升高常是先兆，连续监测PetCO2、SpO2等，能及时发现异常，听诊可确定异常是否发生，指导正确、及时处理。（2）喉罩：

喉罩是近20年来人工气道装置中最重要发现之一。已有超过1.5亿人应用，无相关死亡病例。

DrBenmof（参与修订ASA规则）认为喉罩可用于①清醒病人辅助气管