危重病人营养能量与底物计算

危重病人营养能量与底物计算山东省千佛山医院重症医学科张明内容能量补充的原则能量及营养底物的计算临床案例能量补充原则重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg•d）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg•d）。避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。主要营养素及其应用原则2006危重病人营养支持指导意见

葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50-60％，应根据糖代谢状态进行调整，一般<4mg/kg•d为宜。脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40-50％；摄入量可达1-1.5g/kg•d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。

主要营养素及其应用原则重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg·d，约相当于氮0.20-0.25g/kg·d；热氮比100-150kcal:1gN。维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。2006危重病人营养支持指导意见

营养底物的计算能量需要量糖、脂肪需要量蛋白质需要量其他底物需要量总能量的估算人体能量的需要应以非蛋白热量来计算，蛋白质不应作为能源物质来考虑。直接测热法直接测热法（directcalormetry）是测定整个机体在单位时间内向外界环境发散的总热量。此总热量就是能量代谢率。如果在测定时间内做一定的外功，应将外功（机械功）折算为热量一并计入。间接测热法根据糖、脂肪、蛋白质三种营养物质的呼吸商（产生CO2ml数/消耗O2ml数）的不同，通过计算每日尿素氮排出量、耗氧量和产CO2量间接计算日能量消耗量:REE（kcal）=3.9（VO2）+1.1（VCO2）-2.17（UN）

预计公式估算法Harris-Benedict公式：男：BEE(kcal/d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE(kcal/d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A（W：体重，Kg；H：身高，cm；A：年龄，年）此公式较我国正常成人实际测量值高出了10%左右。应用时须加以矫正。BMI>30患者应按理想体重（=身高cm-105）计算。此公式是健康机体基础能量消耗的估算公式，目前临床上估算创伤、应激状态病人的能量消耗的估算常采用应激系数（1.5-2.0）×Harris-Benedict公式。应激系数因素应激系数体温升高+12%/升高1℃一般择期手术+10%大范围手术+20%～40%大面积烧伤+50%～100%严重感染/脓毒症+10%～30%呼吸窘迫综合征+20%体重估算法根据患者的理想体重估算临床常用指南推荐中国危重病营养支持指导意见：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg•d）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg•d）。神经系统疾病营养支持操作规范共识：–轻症非卧床患者：25-35kcal/kg/d。–轻症卧床患者：20-25kcal/kg/d。–重症急性应激期患者：20-25kcal/kg/d。ESPEN：急性期：<20-25kcal/Kg恢复期：25-30kcal/Kg糖、脂肪需要量应激状况下双能源系统优于单用葡萄糖葡萄糖利用率下降，机体主要依赖脂肪分解供能更好的氮积累，更低的CO2产生提供必需脂肪酸更容易控制血糖适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解糖、脂肪需要量过多热量与葡萄糖的补充会加重糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险，还会增加CO2产生、增加呼吸肌做功、肝功能损害和淤胆发生等。应降低非蛋白热量中葡萄糖的补充，一般占NPC的50-60%，糖脂比保持在60:40-50:50。蛋白质需要量正常成人每日蛋白质基础需要量为0.8-1.0g/kg，在疾病态下机体对氮的需求增加，供给量一般每天1.2-1.5g/kg。热氮比100-150:1。6.25g蛋白质相当于1g氮。标准的肠内营养制剂热氮比高，因此应评估补充蛋白有否足够。白蛋白、前白蛋白、CRP、转铁蛋白均不能作用补充蛋白的生化指标。三大营养素基本营养底物每克提供能量肠内营养种类肠外营养种类呼吸商需求量g/kg/d糖4Kal多糖双糖少用单糖葡萄糖1.0最大量7脂肪9Kal三酰甘油酯（LCT、MCT）三酰甘油酯（LCT、MCT）0.70.8-1.5最大量1.8蛋白质4Kal整蛋白多肽寡肽少有氨基酸氨基酸二肽0.81.5最大量2临床常用三大营养素需要量计算步骤1.根据患者理想体重、疾病状态，计算每日所需

非蛋白热卡。2.根据患者的疾病状态相应的糖脂比，计算每日

所需糖和脂肪需要量。3.根据患者的疾病状态相应的热氮比，计算每日

所需的氮量及蛋白质需要量。病例-1男性，60岁，60kg，165cm，脑出血合并肺部感染患者急性期。1.热卡计算：方法一（HB公式）：(66.4730+13.7513×60+5.0033×165-6.7750×60)×0.9=1179.5kcal/d1179.5×1.3=1533kcal/d方法二（体重估算公式）：最小：20×60=1200kcal/d最大：25×60=1500kcal/d2.计算糖、脂肪需要量（糖脂比50:50）糖需要量：(1200-1500)÷2÷4=150-187.5g脂肪需要量：(1200-1500)÷2÷9=66.7-83.3g3.计算蛋白需要量（热氮比100:1）(1200-1500)÷100×6.25=75-93.75g其他底物需要量每日电解质需要量电解质肠内给予量肠外给予量水20~40ml/kg/d20‐40ml/kg/d钠500mg(22mmol/kg)1~2mmol/kg钾2g(51mmol/kg)1~2mmol/kg氯750mg(21mmol/kg)满足维持酸碱平衡的量钙1200mg(30mmol/kg)5~7.5umol/kg镁420mg(17mmol/kg)4~10umol/kg磷700mg(23mmol/kg)20~40umol/kg每日微量元素需要量微量元素肠内给予量肠外给予量铬30ug10~15ug铜0.9mg0.3~0.5mg氟4mg无确切标准碘150ug无确切标准铁18mg不需常规添加锰2.3mg60~100ug钼45ug不需常规添加硒55ug20~60ug锌11mg2.5~5mg每日微量元素需要量微量元素肠内给予量肠外给予量铬30ug10~15ug铜0.9mg0.3~0.5mg氟4mg无确切标准碘150ug无确切标准铁18mg不需常规添加锰2.3mg60~100ug钼45ug不需常规添加硒55ug20~60ug锌11mg2.5~5mg每日维生素需要量维生素肠内给予量肠外给予量维生素B11.2mg3mg维生素B21.3mg3.6mg烟酸16mg40mg叶酸400ug400ug泛酸5mg15mg维生素B61.7mg4mg维生素B122.4ug5ug生物素30ug60ug胆硷550mg无标准维生素C90mg100mg维生素A900ug1000ug维生素D15ug5ug维生素E15ug10mg维生素K120ug1mg肠内营养配方如何选择肠内营养配方肠内营养配方选择取决于对营养配方成分的了解及对营养支持目标的确认。营养配方成分营养支持目标肠内营养配方选择肠内营养制剂的分类按氮源： –整蛋白型（IntactProtein）配方 –短肽型（ShortPeptide）配方 –氨基酸型（AminoProtein）配方按对象： –标准型（standard）配方 –疾病适用型(diseasespecific)配方。整蛋白型配方&短肽型和氨基酸型配方配方类别整蛋白型配方短肽型和氨基酸型配方氮源天然形式的蛋白质和天然食物中提取的蛋白分离物不同比例的短肽和氨基酸配方渗透压蛋白质分子大，对配方渗透压影响较小配方渗透压较高消化特点需要正常水平的消化酶消化几乎不需要消化便可被小肠完全吸收肠内营养制剂的分类标准型配方是正常人群营养素需求的肠内营养配方。疾病适用型配方是适合特殊疾病营养需求的肠内营养配方，如糖尿病适用型配方、优化脂肪配方等。常用的短肽型肠内营养制剂：百普力（含一定量氨基酸）—充分利用人体蛋白质吸收途径，吸收更快常用整蛋白型肠内营养剂：能全力

所含膳食纤维可保护最佳肠道功能病例-1该患者非氮热卡需要量约1200~1500kcal/d，糖需要量150~187.5g，脂肪需要量66.7~83.3g，蛋白需要量75~93.75g。病例-1肠内营养配方：能全力1500ml，提供总热卡1500kcal糖：1500÷500×61.5=184.5，供能184.5×4=738kcal脂肪：1500÷500×19.5=58.5，供能58.5×9=526.5kcal非氮热卡：738+526.5=1264.5kcal蛋白：1500÷500×20=60g10%氨基酸250ml，提供蛋白质25g，总蛋白85g。病例-1如患者腹胀、反流，且出现呼吸衰竭，如何调整营养配方？减少肠内营养剂量联合肠外营养降低糖脂比病例-1该患者非氮热卡需要量约1200kcal/d，糖需要量120g，脂肪需要量80g，蛋白需要量75g。能全力500ml，提供总热卡500kcal糖：61.5g，供能61.5×4=246kcal脂肪：19.5g，供能19.5×9=175.5kcal蛋白：20g20%中/长脂肪乳250ml：脂肪50g×9=450kcal10%GS400ml+50%GS40ml：糖60g×4=240kcal10%复方氨基酸500ml：蛋白50g病例-2患者，男性，45岁，身高170cm，体重70公斤，诊断：脓毒性休克计算总能量：方法一（HB公式）：(66.4730+13.7513×70+5.0033×170-6.7750×45)×0.9=1606.1kcal/d1606.1×1.3=2088kcal/d方法二（体重估算公式）：最小：20×70=1400kcal/d最大：25×70=1750kcal/d病例-2给予该患者非氮热卡需要量约1400-1750kcal/d，糖需要量175-218.8g，脂肪需要量77.8-97.2g，蛋白需要量109.4-136.7g。热氮比80:1。能全力1000ml，功能1000kcal糖：123g，供能123×4=492kcal脂肪：39g，供能39×9=351kcal蛋白：40g20%中/长脂肪乳250ml：脂肪50g×9=450kcal10%GS400ml+50%GS40ml：糖60g×4=240kcal10%复方氨基酸500ml：蛋白50g人血白蛋白10g病例-2经过治疗，患者感染逐渐得到控制，体温下降，休克得到纠正，但治疗一周后患者白蛋白和前白蛋白较前下降。考虑热量供给不足。调整：增加总热量为30kcal/kg，热氮比100:1病例-2给予该患者非氮热卡需要量约2100kcal/d，