患者胃肠功能的临床评估2

胃肠功能的临床评估

上海交通大学医学院附属第三人民医院

ICU秦宗和1.胃肠功能(gastrointestinalfunction)正常胃肠道功能消化吸收功能：营养物质、水屏障功能：调控肠道菌群移位及其产物的吸收内分泌功能:胃肠激素:一方面协调胃肠道自身的运动和分泌功能，也参与调节其它器官的活动。免疫功能肠道功能正常的先决条件：灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用3功能性肠肠道绝对减少型：短肠综合征小肠实质广泛损伤型：放射性肠损伤、炎性肠病、肠外瘘、肠梗阻,急性,可逆转以肠黏膜屏障功能损害为主,可同时伴有消化吸收功能的障碍,如严重创伤、出血、休克所致的肠功能障碍

黎介寿肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护肠外与肠内营养2004，311（2）65-67肠功能障碍的分型4肠功能衰竭泛指危重病人腹腔和消化道的问题：

动力障碍吸收不良腹泻应激性溃疡腹腔高压肠源性感染……CurrentOpinioninAnaesthesiology2005,18:123–1275法国的一个多中心研究几乎每例重症患者都存在不同程度的腹胀、肠鸣音减弱或大便困难约2/3的ICU病人发生胃肠动力障碍40％的ICU表现为腹泻或对肠内营养不耐受16％的病人表现为便秘MontejoJCetal,Enteralnutrition-relatedgastrointestinalcomplicationsincriticallyillpatients:Amulticenterstudy.CritCareMed1999;27:1447-1453

ICU病人胃肠功能障碍的流行病学调查6危重病人胃肠功能障碍的临床表现类型表现类型发生率n(%)表现类型发生率n(%)不能进食386(76.9)腹痛156(31.1)返流60(11.9)腹泻154(30.7)胃肠减压296(59.0)肠鸣音减弱95(18.9)胃潴留116(23.1)肠鸣音消失13(2.6)腹胀306(60.9)便秘68(13.5)南京军区总医院502名外科危重病人患者的调查：7胃肠功能障碍分级分布8左：胃肠功能评分与APACHE2评分的相关性直线(r=0.544,P<0.01)；右：胃肠功能评分与SOFA评分的相关性直线(r=0.387,P<0.01)胃肠功能障碍评分与病情严重度的相关分析9胃肠功能障碍评分与病人死亡率的关系不同评分组病人死亡率的比较(P<0.01)10胃肠功能障碍的定义

粘膜屏障功能障碍消化、吸收障碍动力障碍黎介寿肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护肠外与肠内营养2004，311（2）65-67

11粘膜屏障功能的监测

肠粘膜通透性监测：测定尿乳果糖与甘露醇吸收比（LMR）,LMR比值增大，说明肠通透性增高，肠屏障功能损害循环D-乳酸测定血浆内毒素12粘膜结构消化液、粘液sIgA……肠道菌群机械屏障化学屏障免疫屏障生物屏障屏障功能

危重病人的肠屏障功能障碍13Increasedintestinalpermeabilityisassociatedwiththedevelopmentofmultipleorgandysfunctionsyndromeincriticallyillpatients

47例ICU病人每日检测双糖试验（LMR）动态观察肠粘膜通过性发现MODS的发生伴有肠黏膜通透性异常且在MODS发生前即出现作者认为危重病人发生MODS与肠黏膜功能障碍有因果关系CJ.DoigetalAmJ.respir

CritCareMed1998;158:444ICU病人肠道通透性的变化有MODS有关14缺血缺氧通透性增加门静脉血液循环细菌或内毒素易位肝脏“肠－肝－循环”假设15缺血缺氧通透性增加淋巴系统血液循环细菌内毒素易位胸导管“肠－淋巴－胸导管－循环”假说炎症信号MagnottiLJ,DeitchEABurns,bacterialtranslocation,gutbarrierfunction,andfailureJBurnCareRehabil.2005;26(5):383-91

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有效的循环、氧供肠内营养组织特需的营养(tissuespecificnutrient)

减少损害屏障的因素黎介寿肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护肠外与肠内营养2004，311（2）65-67肠粘膜屏障的维护

17胃肠动力障碍腹胀

腹泻

几乎每例重症患者都存在不同程度的腹胀、肠鸣音减弱及大便不通临床表现为：腹胀、呕吐、腹腔高压伴发胃肠动力障碍的患者平均ICU滞留时间较无胃肠动力障碍者长5天前者死亡率也明显高于后者（31%VS16%）MontejoJCetal,Enteralnutrition-relatedgastrointestinalcomplicationsincriticallyillpatients:Amulticenterstudy.CritCareMed1999;27:1447-145318腹胀的通常处理

原因腹腔内感染、炎症包括吸收不良电解质紊乱肠系膜血流减少：休克sepsis肠道菌群改变颅内压增高药物：镇静剂、钙离子拮抗剂、抗胆碱类处理针对病因处理控制原发病胃肠减压胃肠动力药胃复安、新斯地明红霉素、高渗液体肠内营养

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腹泻吸收不良性腹泻分泌性腹泻(肠毒素性腹泻)侵袭性腹泻(渗出性腹泻)抗生素相关性腹泻腹泻的分类20病理生理基础

肠粘膜结构改变：坏死脱落、糜烂消化酶减少肠系膜血流减少：缺血缺氧肠道水肿：低蛋白血症、输注大量晶体菌群失调：抗生素相关腹泻肠内营养输注技术不良药物：导泻剂、含山梨糖醇的混悬糖浆等ICU病人腹泻的常见原因21纠正低蛋白血症，减轻肠道水肿增加肠道血流灌注更换肠内营养制剂---氨基酸配方、预消化配方添加消化酶或消化液回输肠道细菌制剂抗生素相关腹泻优化肠内营养输注技术

腹泻－－肠内营养不能耐受的处理急性胃肠功能损伤（AGI）AGI定义与分级AGI相关症状与治疗AGI防治建议2.急性胃肠损伤（AGI）Acutegastrointestinalinjury急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾病导致的胃肠道功能障碍。AGI严重程度分级：AGIⅠ级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）AGIⅡ级（胃肠功能障碍）AGIⅢ级（胃肠功能衰竭）AGIⅣ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）

AGIⅠ级定义：有明确病因，胃肠道功能部分受损。基本原理：胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。AGIⅠ级的处理建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养

。尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用

。

AGIⅡ级定义：胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。基本原理：AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIⅡ级。

AGIⅡ级的举例胃轻瘫伴胃潴留或返流下消化道麻痹、腹泻腹腔内高压I级（IAP=12-15mmHg）胃内容物或粪便中可见出血存在喂养不耐受（肠内营养72小时未达到20kcal/kg/day目标）

AGIⅡ级的处理恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药

开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予空肠内营养

。

AGIⅢ级定义：给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。基本原理：对肠内营养持续不耐受，治疗后亦无改善，导致MODS持续存在或恶化AGIⅢ级的举例尽管已有治疗，肠内营养不耐受持续存在胃大量潴留持续胃肠道麻痹肠道扩张出现或加重IAH进展至Ⅱ级(IAP15-20mmHg)腹腔灌注压下降(APP＜60mmHg)喂养不耐受状态出现，可能与MODS的存在或加重相关

AGIⅢ级的处理监测和处理腹内高压(IAH)。排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物

。避免给予早期的肠外营养（住ICU前7天）以降低院内感染发生率

。需常规尝试性给予少量的肠内营养。

AGIⅣ级定义：AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险。基本原理：患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。AGIⅣ级举例：肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogilvies

综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症(ACS)。处理：保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理（如结肠镜减压）。原发性AGI定义：是指由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的AGI（第一打击）。基本原理：常见于胃肠道系统损伤初期。举例：腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹部创伤等。继发性AGI定义：是机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾病（第二打击）。基本原理：无胃肠道系统直接损伤。举例：发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等。急性胃肠功能损伤（AGI）急性胃肠功能损伤的防治建议营养方案进食减少和导致的营养不良是增加住院死亡率的独立危险因素。推荐使用欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)指南指导ICU营养治疗。基于这些指南的喂养细则应当在每个机构实施。必须记录因各种干预措施（手术、诊断性或治疗性操作、插管）造成肠内营养中断的时间，并尽量将影响减小至最低。每日必须评估肠内营养是否充分腹腔内高压（IAH）定义：指6小时内至少两次测量IAP≥12mmHg基本原理：正常IAP5-7mmHg。IAP存在固有的变化和波动。当一天中IAP至少4次的测量的平均值不低于12mmHg，同样需考虑IAH。42高张晶体，或胶体为主的液体可以减少总液体入量，避免增高腹腔压力早期使用升压药物维持腹腔灌注压>60mmHg，可以减少ARF的发生CritCareMed2008；36:834–841

可以避免内脏低灌注和酸中毒，减少液体输入，避免继发ACS.Acta

Clin

Belg2007;62(Suppl1):255维持腹腔灌注压>60mmHg

如果保守治疗不能维持APP在50－60mmHg，提示需要开腹减压IAH/ACS的液体治疗建议WorldJSurg(2009)33:1116–112243增加腹壁顺应性－镇静、镇痛肌松－体位减少腹腔内容物－胃肠减压，灌肠，

-肛管减压、胃肠动力药物减少腹腔内液体集聚－经皮穿刺引流纠正液体正平衡－液体限制－利尿剂－胶体－CVVH非手术减压降低腹腔压力手术减压IAP>20mmHg伴ACS？非手术治疗无改善腹膜后出血腹腔开放减压的指征44吴××，52y，SAP

腹腔间室综合症、膀胱压34cmH2O、CVP20cmH2O

ARDS、休克、急性肾功能衰竭病例腹腔间室综合征以及腹腔开放减压45急性胃肠功能损伤常见症状及处理呕吐与返流定义：是任何可见的胃肠内容物的返流的发生，无论呕吐物量的多少。基本原理：呕吐常被定义为由于胃肠道和胸腹壁肌肉收缩引起的胃肠道内容物经口排出。与返流不同，返流是胃内容物在无作用力情况下返流至口腔。

呕吐与返流的处理可以借鉴预防和处理术后恶心呕吐的指南，针对ICU机械通气患者呕吐的处理1、体位引流2、必要时予抽吸3、放置胃管胃潴留定义：单次回抽胃内残留物超过200ml胃潴留的基本原理：暂无足够依据来定义大量胃潴留的确切值，也没有标准的测量胃残留方法。当胃残留量超过200ml时，需进行仔细的临床评估，但是仅仅单次残留量在

200-500ml

时不应擅自停止肠内营养。尽管缺乏科学依据，WGAP仍将24小时残留总量超过1000ml作为异常胃排空的一项指征，需要给予特殊的关注。

胃潴留的处理大量胃潴留时推荐静脉使用胃复安和/或红霉素，不推荐使用西沙比利

。不推荐常规使用促动力药物

。针灸刺激治疗有可能促进神经外科ICU患者胃排空的恢复

。尽可能避免或减少使用阿片类药物，降低镇静深度胃潴留的处理如果单次残留超过500ml，建议暂停胃内营养，考虑给予幽门后营养

。不提倡常规给予幽门后营养

。极少病例中，幽门后喂养可能引起严重的小肠扩张，甚至穿孔.腹泻定义：每日解三次以上稀水样便，并且量大于200-250g/day（或超过250ml/day）。基本原理：正常排便频率为3次/周至3次/日。腹泻可分为分泌性、渗透性、动力性和渗出性四类。而在ICU，建议将腹泻分为疾病相关性、食物/喂养相关性和药物相关性腹泻腹泻脂肪泻乳化障碍：胆盐缺乏酯解障碍：脂肪酶缺乏蛋白质消化不良腹泻胃内变性障碍：胃酸缺乏蛋白酶缺乏：胰腺分泌不足、肠液丢失腹泻的处理对症治疗——维持水电解质平衡、血流动力学稳定和保护组织器官。同时，积极寻找并尽可能终止（如通便药物、乳果糖等）或纠正（如吸收不良等）发病因素重症患者发生喂养相关的腹泻时需减慢喂养速度、加入可溶膳食纤维延长转运时间

。严重或反复发作的艰难梭状杆菌引起的腹泻首选口服万古霉素，而非甲硝哒唑。消化功能障碍症状：腹胀（肠扩张）讲话呑入的气体（氮气）碳水化合物分解产气（二氧化碳）细菌发酵纤维产气（二氧化碳）蛋白质分解产气（氨、硫化氢、吲哚等）-----外科病人消化功能障碍的原因消化液分泌减少胃液分泌减少,胃液碱化淤胆,胰腺外分泌功能不全消化液丢失肠瘘T管引流胰腺炎致胰漏缺血缺氧致肠功能障碍屏障功能障碍运动功能障碍消化功能障碍重危病人消化功能障碍的处理加用胆盐、胰酶消化液回输采用EN+PN的联合支持方调整肠内营养液的配方要素膳(Elementdiet)预消化（CDE）聚合营养品(polymeric)特殊疾病