各级健康体检机构医院调查登记表(样表)

PAGEPAGE18各级健康体检机构医院调查登记表医疗机构名称（章法定代表人（签名填报日期： 年 月 日1健康体检机构（或内设科室）基本情况标识码联系电话所有制形式

传真 邮政编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□全民□集体□私人□中外合资合作□股份制□份合作制□合伙制 □其他□医院（□综合医院□中医医院□中西医结合医院□民族医院□专科医院□疗养院□护理院（站））□社区医疗机构类别卫生服务中心（站）□卫生院□门诊部、诊所、医务室、中小学卫生保健所、村卫生室□急救中心（站）□采供血机构□妇幼保健院（所、站）□健康体检中心□其他医疗机构级别□三级□二级□一级□未定级隶属关系服务对象机构总建筑面积（取整）

□中央属□省、自治区、直辖市属□直辖市区、省辖市、地区（盟）属□省辖市区、地辖市属□县（旗）属□街道办事处属□乡（镇）属□村属□其他□营利性□非营利性（政府办）□非营利性（非政府办）□社会 □内部 □境外人员 （可多选）□□□□□□m2姓名法定代表人

学历 技术职称身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质 □公立 □社会办医 开展健康体检时间年 月体检业务总面积 □□□□□□m2 住院体检床位□□□□张□健康体检□职业病体检□公务员体检□出入境体检□中招体检□高招体检□征兵体检□教师体检□机动车驾驶员体检□外出体检□其他 是否为独立设置体检机构是□否□体检区域□完全独立□相对独立是否为连锁经营体检机构（统一品牌经营）是□否□是否为独立设置体检机构是□否□体检区域□完全独立□相对独立是否为连锁经营体检机构（统一品牌经营）是□否□连锁经营品牌：姓名学历技术职称体检负责人联系方式手机邮箱开展的体检业务（可多选）代码02.01.05□01.07放射专业02.01.05□01.07放射专业□02.02中医专业□01.08超声专业□02.03精神卫生专业□01.09心电图专业□02.04营养专业□01.10检验专业□02.05运动康复专业□01.11病理专业□02.06肿瘤专业□01.12中医专业□02.07全科专业□01.13□01.99精神卫生专业其他 □02.99其他 □01.01□01.02□01.03□01.04□01.05□01.06

开展科目健康体检内科专业外科专业眼科专业耳鼻喉科专业口腔科专业妇科专业

备注 代码□02.□02.01□02.01.01□02.01.02□02.01.03□02.01.04□

开展科目 备注健康管理内科专业心内科专业内分泌专业神经内科专业呼吸内科专业消化内科专业表3-1健康体检机构（或内设科室）服务项目登记表 （请在□中）服务项目 备注基础项目mmHgcmKg体重指数cmcm腰臀比（WHR）专科检查内科检查外科检查眼科检查

服务项目 备注功能检查静息心电图2424运动平板运动心肺功能肺功能骨密度无创外周血管检测糖尿病早期筛查检测其他 耳鼻喉科检查口腔科检查妇科检查神经内科检查心理健康检测其他

实验室检查影像检查DRCR乳腺钼靶CTCTA核磁超声检查B腹部彩超检查浅表部位超声超声心动图血管超声检查腔内超声检查经颅多普勒其他

ABO生化学检查（□自做□□外送）免疫学检查（□自做□□外送）肿瘤标志物检查（□自□做□外送）其他 病理检查宫颈TCT（□自做□外□送）尿TC□自做□外送）HPV（□自做□外送）活检其他 表3-2（或内设科室服务项目登记表（）服务项目专项检查幽门螺杆菌检测C13幽门螺杆菌检测C14基因检测（□□外送）消化内镜鼻咽喉镜胶囊内镜内脏脂肪检测人体成份分析全身红外热成像其他 中医检查四诊仪舌诊其他 健康管理服务健康管理签约服务□卷健康风险评估健康管理干预方案□健康管理门诊高血压风险管理糖尿病风险管理体重专项管理肿瘤风险管理□心理健康管理其他健康体检检后服务体检报告解读检后随访健康教育其他

备注 服务项目 备注4健康体检机构（或内设科室）人员登记表职工总数人行政人员数人 信息化管理人员数人 其他人员数人卫生技术人员数：在编人人,合同制聘用（劳动合同人,退休返聘（劳务合同） 人小计高级副高级中级初级内科医师 人 人 人 人 人外科医师 人 人 人 人 人眼科医师 人 人 人 人 人耳鼻喉医师 人 人 人 人 人口腔科医师 人 人 人 人 人妇科医师 人 人 人 人 人中医医师 人 人 人 人 人放射医师 人 人 人 人 人超声医师 人 人 人 人 人心电医师 人 人 人 人 人检验医师 人 人 人 人 人病理医师 人 人 人 人 人其他专业医师 人 人 人 人 人技师（放射、检验、病理） 人 人 人 人 人护理人员 人 人 人 人 人总计 人 人 人 人 人主检医师岗位 人健康管理相关岗位：

（其中：内人

外科 人）

60岁以人健康管理师 人(其中专人,兼职 )心理咨询师 人(其中专人,兼职 )营养师 人(其中专人,兼职 )运动指导师 人(其中专人,兼职 )康复治疗师 人(其中专人,兼职 )5健康体检机构（或内设科室）设备登记表设备名称数量健康体检独立使用与临床共用□ CT 台 台 台□ 核磁共振成像仪 台 台 台□ DR—X 台 台 台□ CR—X 台 台 台□ 仪 台 台 台□ 经颅多普勒 台 台 台□ 心电图机 台 台 台□ 24h 台 台 台□ 24h 台 台 台□ 自动生化分析仪 台 台 台□ 血球分析仪 台 台 台□ 尿检仪 台 台 台□ 超声骨密度检测仪 台 台 台□ 双能X 台 台 台□ 动脉硬化检测仪 台 台 台□ 肺功能检测仪 台 台 台□ 红外热成像检测仪 台 台 台□ 电子胃镜 台 台 台□ 电子肠镜 台 台 台□ 麻醉机 台 台 台□ 监护仪 台 台 台□ 人体成分分析仪 台 台 台□ 内脏脂肪检测仪 台 台 台□ C13 台 台 台□ C14 台 台 台□ 心脏除颤器 台 台 台表6（或内设科室（2018年度（）服务工作量 人次健康体检 人次 （团体体检 人次 个人体检 次）服务量 其中住院体检 人次专项体检 人健康管理 人（团体健康管理 人次个人健康管理 人次总收入 万元人均体检费用（健康体检 元、住院体检 元体检费用分布：≤500元 人次收入及结构 501-1000元 人次1001-2000元 人次2001-5000元 人次5001-10000元 人次≥10000元 人次支出结构总支出 万元 其中人员支 万元（独立设置的房屋水电 万元医疗机构必填）医疗耗材 万元科研课题完成 项总计经费 万元本年度健康□国家级 □省、市级 □部委□行业、企业体检与管理立项 项总计经费 万元科研情况□国家级 □省、市级 □部委□行业、企业科研奖项□国家级 项□省、市级 项□部委 项□行业 项信息化程度

学术任职 医学会（主委、副主委、候任主委：□国家级 人 □省级 人 □市、区级 医师协会（主委、副主委、候任主委：□国家级 人 □省级 人 □市、区级 发表论文 □核心期刊 篇 □SCI 篇系统版本: □单机版 □网络版与第三方系统连接：□LIS □PACS □心电图□其他信息服务：□网上预约 □在线支付 □健康咨询□报告发布□健康管理□个性化体检项目□智能导检□健康风险评估 □生活方式健康问卷调查 □检后随访□其他PAGEPAGE20附件填报说明一、开展健康体检工作的医疗机构（体检及医疗机构内设立的体检科室）均应填写此表。审批的独立（法人）体检机构分别填写。三、表中所列各项均以2018年年底数据为准。16表1（或内设科室）际情况如实填写。独立设置的医疗机构是指经卫生行政部门审批，具有法人资格专门从事健康体检的机构。填写机构性质，所有制形式为全民或集体对应公立，其他所有制形式对应社会办医。表2（或内设科室）按照实际开展的体检业务所设置的科室填写。表3（或内设科室）按照体检工作中开展的体检项目填写，开展的项目未包含在内的可以补充在后面的空格中。表4（或内设科室）总数为所在体检部门所有人员总和（包括但不限于专职、兼职、返聘、社会聘用人员（兼职：本单位