说明讲稿5肠道疾病

5肠道疾病学问不在于学而在于会用肠炎部位不同而名称不同回肠末端——克罗恩病直乙结肠——溃疡性结肠炎回盲部——肠结核（特殊性炎）肠梗阻结肠癌一克罗恩病

一、病理改变

克罗恩病（Crohn,sdisease）又称局限性肠炎，可累及肠道的任何部位，但以回肠末端最多见,故又称“末端回肠炎”。

病变特点：

·病变同时累及回肠末段与邻近右侧结肠者为多见。

·病变呈节段性和跳跃性，而不成连续性。

·早期呈鹅口疮样溃疡，后呈鹅卵石样外观。

·病变累及肠壁全层。

·组织学上为非干酪样坏死性肉芽肿病变主要表现：肠壁增厚.

病理改变——关键词：全层、节段性、非肉芽肿性炎。

鹅卵石样改变

（一）临床表现：

1腹痛位于右下腹或脐周

,痉挛性阵发性疼痛伴腹鸣，常于餐后加重，排便或肛门排气后缓解。2腹泻糊状3腹部包快4瘘管形成炎症穿透肠壁全层，瘘管形成是克罗恩病的临床特征之一。全身表现发热，营养障碍。肠外表现杵状指（二）并发症

①肠梗阻——最常见。

②其次：腹腔内脓肿，可出现吸收不良综合征；

③急性穿孔或大量便血，偶见。

④癌变：直肠或结肠受累者可。

（三）辅助检查

1.X线钡餐检查，（1）肠系膜皱襞增粗并且隆起有鹅卵石征。

（2）肠腔狭窄呈阶段性跳跃式分布。

（3）肠腔狭窄严重时表现为线状征。

2.结肠镜检查

（1）见纵行溃疡，溃疡周围粘膜正常或呈鹅卵石样，肠腔狭窄，炎性息肉。

（2）呈节段性分布。（有深度就不能有广度）

四、诊断

·临床表现和X线检查与结肠镜检查所见进行综合分析，表现典型者可做出临床诊断（如活检粘膜固有层见非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集更支持诊断）

六、治疗

药物治疗

（1）氨基水杨酸制剂

·美沙拉嗪——适用于病变在小肠和结肠的轻、中型患者（能在小肠、结肠定位释放）。

·柳氮磺吡啶——仅适用于局限在结肠的轻、中型患者。（2）糖皮质激素——中、重度活动期。

（3）免疫抑制剂

A.硫唑嘌呤或巯嘌呤——适用于对激素治疗效果不佳或依赖的慢性活动性病例。

手术——主要针对并发症，而非根治。

因本病具有复发倾向，故手术适应证严格，主要是针对并发症，包括完全性肠梗阻、内科治疗失败的瘘管与脓肿形成、急性穿孔、不能控制的大量出血和癌变。

H---258---1102克罗恩病手术指征不包括A肠内瘘B慢性肠穿孔C发热腹痛体重下降D肠管狭窄E持续出血答案H---258---1102克罗恩病手术指征不包括A肠内瘘B慢性肠穿孔C发热腹痛体重下降D肠管狭窄E持续出血答案C克罗恩病小结1部位：回肠末端2分布：节段性3易发生：瘘管4内镜：鹅卵石征5病理;非干酪样肉芽肿6临表：腹痛、糊状便7并发症：肠梗阻8确诊：结肠镜9治疗：柳氮黄吡啶、糖皮质激素对Crohn病最有诊断意义的病理改变是

A.肠腺隐窝脓肿

B.炎性息肉

C.肠瘘形成

D.肠壁非干酪性坏死性肉芽肿

E.肠系膜淋巴结肿大

[答疑编号700408050101]

【参考答案】对Crohn病最有诊断意义的病理改变是

A.肠腺隐窝脓肿

B.炎性息肉

C.肠瘘形成

D.肠壁非干酪性坏死性肉芽肿

E.肠系膜淋巴结肿大

[答疑编号700408050101]

【参考答案】】D重型克罗恩病的首选治疗药物

A.灭滴灵

B.柳氮磺胺吡啶

C.羟氨苄青霉素

D.泼尼松

E.硫唑嘌呤

[答疑编号700408050102]

【参考答案】】重型克罗恩病的首选治疗药物

A.灭滴灵

B.柳氮磺胺吡啶

C.羟氨苄青霉素

D.泼尼松

E.硫唑嘌呤

[答疑编号700408050102]

【参考答案】】D克罗恩病故事小结克——攻克，攻城。

战争末期，弹尽粮绝。采用鹅卵石攻克城池。敌人被打的鼻青脸肿、面目全非。城墙千疮百孔。最后打开堵着的城门入城吃鸡蛋黄和糖果。二溃疡性结肠炎亏欠1浅——浅层溃疡（粘膜及粘膜下层）2铅——铅管征

一、病理改变

·

溃疡性结肠炎主要累及直肠与乙状结肠黏膜及黏膜下层

·病变呈连续性上延，非跳跃式改变

·有广泛充血、水肿、出血、溃疡、假性息肉弥漫性淋巴、浆、单核细胞浸润；

大量中性粒细胞浸润于、隐窝上皮（隐窝炎）、隐窝内（隐窝脓肿）。

·后期肠壁增厚，纤维化，可导致结肠变形与狭窄。

·严重者可发生结肠穿孔

二、临床表现

起病慢，发作与缓解交替。

（一）消化系统表现：腹痛，有疼痛-便意-便后缓解的规律，腹泻，粘液脓血便（活动期重要表现），伴里急后重。

（二）全身表现（中、重型患者）：发热，消瘦，贫血。

（三）肠外表现：关节炎，结节性红斑，脉管炎，口腔溃疡，慢性肝炎。

（四）体征：腹部压痛，肠鸣音增强，急腹征。

4.临床分型（1）临床类型:慢性复发型——临床上最多见，

（2）病情严重程度①轻型——腹泻<4次/日，便血轻或无，无发热、脉速，贫血无或轻，血沉正常；

②中间型——腹泻4---6次/日介于轻型与重型之间；

③重型——腹泻频繁（＞6次／日），有明显黏液脓血便，有发热（体温＞37.5℃）、脉速等全身症状，血沉加快、血红蛋白下降。

三、并发症

（一）中毒性巨结肠及肠穿孔（最严重、好发于横结肠）

诱因：低钾、钡剂灌肠、抗胆碱药物。

（二）消化道出血3%。

（三）直肠结肠癌变：广泛性病变，幼年发病者多四、辅助检查

.1内镜表现

（1）早期弥漫性炎症，充血水肿，颗粒状，血管纹理消失，灶性出血，有脓性分泌物附着。

（2）多发性浅表性溃疡形成，连成片状。

（3）晚期炎性息肉：桥状息肉，结肠袋消失。结肠镜——有中毒巨结肠、可疑肠穿孔者禁忌。

2X线钡剂灌肠（亏欠）

1.粘膜粗乱，颗粒样改变。

2.多发浅溃疡，表现管壁毛糙呈毛刺状或锯齿状。

3.结肠袋消失，肠壁变硬，缩短，呈铅管状。

注意：急性期禁行以上检查以免造成肠穿孔

五、诊断

症状+内镜或X线钡剂灌肠。

六、鉴别诊断

1克罗恩（Crohn）病(看下页表格)

·2慢性细菌性痢疾

结肠镜：“地图样”溃疡，“假膜性炎

3·阿米巴肠炎

结肠溃疡较深，边缘潜行（烧瓶状）

·4血吸虫病

·结肠癌

·肠易激综合征

克隆氏病溃结（亏欠）图示常见部位以回肠末端最多见直肠与结肠病变特点节段性，跳跃式连续性，非跳跃式病理累及层次全层黏膜及黏膜下层溃疡深，裂隙状浅内瘘外瘘形成易少见典型X线鹅卵石征锯齿状、铅管征溃疡性结肠炎与克罗恩病的鉴别鉴别要点溃疡性结肠炎克罗恩病症状脓血便多见有腹泻但脓血便少见病变分布病变连续呈节段性直肠受累绝大多数受累少见末段回肠受累罕见多见肠腔狭窄少见，中心性多见，偏心性瘘管形成罕见多见内镜表现溃疡浅，粘膜弥漫性充血水肿、颗粒状，脆性增加纵行溃疡，伴周围粘膜正常或鹅卵石样改变活检特征固有膜全层弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐窝结构明显异常、杯状细胞减少裂隙状溃疡、上皮样肉芽肿、粘膜下层淋巴细胞聚集、局部炎症

2.药物治疗

（1）氨基水杨酸制剂

①柳氮磺吡啶（SASP）：常用。

·适用于轻、中型患者或重型经糖皮质激素治疗缓解者。

②美沙拉嗪、奥沙拉嗪和巴柳氮（5-ASA新型制剂）（2）糖皮质激素：

·适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，尤其适用于重型活动期患者及急性暴发型患者

下述哪项不是溃疡性结肠炎的常见并发症

A.中毒性巨结肠

B.直肠结肠出血

C.癌变

D.瘘管

E.急性肠穿孔

[答疑编号700408050201]

【参考答案】下述哪项不是溃疡性结肠炎的常见并发症

A.中毒性巨结肠

B.直肠结肠出血

C.癌变

D.瘘管

E.急性肠穿孔

[答疑编号700408050201]

【参考答案】D2013-H-257-1092女，18岁。间断排黏液脓血便2个月。大便10余次/日。体温30---39度，广谱抗生素治疗1周症状无好转。结肠镜检查示：全结肠弥漫性充血、糜烂、伴溃疡形成。首选的治疗是A免疫抑制剂B糖皮质激素C更换抗生素D硫唑嘌呤E柳氮黄吡啶答案：2013-H-257-1092女，18岁。间断排黏液脓血便2个月。大便10余次/日。体温30---39度，广谱抗生素治疗1周症状无好转。结肠镜检查示：全结肠弥漫性充血、糜烂、伴溃疡形成。首选的治疗是A免疫抑制剂B糖皮质激素C更换抗生素D硫唑嘌呤E柳氮黄吡啶答案：B女，38岁，腹泻1年。体检发现肛瘘，结肠镜示回盲部铺路石样改变，最可能的诊断是

A.结肠癌

B.溃疡性结肠炎

C.细菌性痢疾

D.克罗恩病

E.肠结核

[答疑编号700408050203]

【参考答案】女，38岁，腹泻1年。体检发现肛瘘，结肠镜示回盲部铺路石样改变，最可能的诊断是

A.结肠癌

B.溃疡性结肠炎

C.细菌性痢疾

D.克罗恩病

E.肠结核

[答疑编号700408050203]

【参考答案】D男，25岁。间断脓血便2年，大便成形或糊状，每日1-3次，有时有里急后重，抗生素治疗无效。

1.最可能的诊断是

A.溃疡性结肠炎

B.Crohn病

C.慢性细菌性痢疾

D.肠结核

E.阿米巴肠炎

[答疑编号700408050204]

【参考答案】

男，25岁。间断脓血便2年，大便成形或糊状，每日1-3次，有时有里急后重，抗生素治疗无效。

1.最可能的诊断是

A.溃疡性结肠炎

B.Crohn病

C.慢性细菌性痢疾

D.肠结核

E.阿米巴肠炎

[答疑编号700408050204]

【参考答案】A

女，38岁，腹泻1年。体检发现肛瘘，结肠镜示回盲部铺路石样改变，最可能的诊断是

A.结肠癌

B.溃疡性结肠炎

C.细菌性痢疾

D.克罗恩病

E.肠结核

[答疑编号700408050203]

【参考答案】

2.明确诊断最有意义的检查是

大便培养

大便常规检查

大便潜血检查

钡灌肠造影检查

结肠镜检查

[答疑编号700408050205]

【参考答案】女，38岁，腹泻1年。体检发现肛瘘，结肠镜示回盲部铺路石样改变，最可能的诊断是

A.结肠癌

B.溃疡性结肠炎

C.细菌性痢疾

D.克罗恩病

E.肠结核

[答疑编号700408050203]

【参考答案】D

2.明确诊断最有意义的检查是

大便培养

大便常规检查

大便潜血检查

钡灌肠造影检查

结肠镜检查

[答疑编号700408050205]

【参考答案】E

3.治疗不宜先考虑应用

A.柳氮磺胺吡啶

B.对氨基水杨酸

C.灭滴灵

D.痢特灵

E.泼尼松

[答疑编号700408050206]

【参考答案】E

A.利福平

B.糖皮质激素

C.奥曲肽

D.柳氮磺氨吡啶

E.左羟氨苄青霉素

下述疾病应选用的药物4.轻症溃疡性结肠炎

5.重症溃疡性结肠炎

6.急性胰腺炎

7.结核性腹膜炎

【参考答案】

A.利福平

B.糖皮质激素

C.奥曲肽

D.柳氮磺氨吡啶

E.左羟氨苄青霉素

下述疾病应选用的药物4.轻症溃疡性结肠炎

5.重症溃疡性结肠炎

6.急性胰腺炎

7.结核性腹膜炎

【参考答案】4.D；5.B；6.C；7.A溃结总结1好发部位：直、乙结肠2发病机制：免疫遗传3临床分型：慢性复发型最常见4临床表现：左下腹痛、粘液脓血便、抗生素无效5临床分度中度：4---6次/天6并发症：中毒性巨结肠（横）诱因（低钾、钡剂灌肠、抗胆碱药）7辅助检查：内镜+X线钡剂8治疗：轻中溜，重糖衣炮弹。有梗阻选手术。三肠易激惹综合征（IBS)

功能性肠病（没事）

IBS的概况

△最常见的功能性肠道疾病

△特征——腹痛或腹部不适伴排便习惯改变

△需经检查排除器质性疾病

△中青年居多，男女比例约1：2（一）临床表现

·最主要——下腹痛、排便习惯和粪便性状改变，便前疼痛便后缓解。

·症状反复发作或慢性迁延，病程长达数年至数十年，但全身健康状况不受影响

·精神、饮食等因素可诱使症状复发或加重。

1.消化道症状：

（1）腹痛：部位不定，以下腹和左下腹多见，排便或排气后缓解。

（2）腹泻：每日3～5次。多带有黏液，无脓血。部分腹泻与便秘交替发生。排便不干扰睡眠。

（3）便秘。

（4）其他：腹胀感，排便不净感、排便急迫感及消化不良症状。

2.全身症状：抑郁、失眠、焦虑、头昏、头痛等精神症状。

3.体征：无明显体征，相应部位可有轻压痛，可扪及腊肠样肠管，直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。

（二）诊断

——罗马Ⅲ诊断标准：

1.病程半年以上+近3个月来持续出现腹部不适或腹痛+伴有下列特点中至少2项：

①症状在排便后改善；

②伴排便次数改变；

③伴粪便性状改变。结肠镜检查无异常，查体也无异常。

（三）治疗：积极寻找并去除促发因素和对症治疗。

1.一般治疗：2.药物——针对主要症状：

（1）止泻药：。

（2）泻药：（3）胃肠解痉药：匹维溴铵（4）抗抑郁药。

（5）其他：镇静药；肠道菌群调节药如乳酸杆菌、双歧杆菌等。

3.心理和行为疗法

2013H-258-1108女，36岁。间断腹痛、腹泻5年，大便3---5次/日，带黏液，无脓血，便后腹痛缓解，受凉及紧张后症状加重，无发热，抗生素治疗无效，体重无减轻，粪便隐血试验阴性。1为明确诊断，首选检查是A腹部B超B粪便细菌培养C结肠镜D腹部CTE小肠X线钡剂造影2最可能的诊断是A克罗恩病B溃疡性结肠炎C肠易激综合征D肠结核E慢性菌痢答案：2013H-258-1108女，36岁。间断腹痛、腹泻5年，大便3---5次/日，带黏液，无脓血，便后腹痛缓解，受凉及紧张后症状加重，无发热，抗生素治疗无效，体重无减轻，粪便隐血试验阴性。1为明确诊断，首选检查是CA腹部B超B粪便细菌培养C结肠镜D腹部CTE小肠X线钡剂造影2最可能的诊断是A克罗恩病B溃疡性结肠炎C肠易激综合征D肠结核E慢性菌痢答案：C肠易激综合征（IBS）小结1症状：腹痛腹泻无脓血，疼痛—排便—缓解,精神症状2体征;检查一切正常3诊断：排除与FD鉴别一上一下4治疗;对症腹痛_匹维溴铵四肠梗阻

一、病因与分类任何原因引起的肠内容物不能正常运行或通过发生障碍，称为肠梗阻。1病因堵压肠壁病变动力障碍机械性肠梗阻最常见的病因是粘连性肠梗阻新生儿肠梗阻发生的原因是先天性肛门闭锁两岁以内小儿肠梗阻的原因是肠套叠（1）肠腔堵塞：堵（2）肠管受压：（3）肠壁病变肠套叠

（4）动力障碍：

急性腹膜炎、手术或毒素刺激、低血钾等使肠管麻痹，或神经刺激反射致肠管痉挛。

2.分类分类依据具体分类（1）病因①机械性：指器质性原因使肠腔狭小而不通；

②动力性：主要是肠麻痹而无器质性肠腔狭窄，十分多见；其次是阵发性肠痉挛。（2）肠壁有无血运障碍①单纯性：肠内容通过受阻，无肠管血运障碍；

②绞窄性：有肠壁血运障碍，肠管失去活力。

（3）梗阻部位①高位：空肠上段以上；

②低位：回肠末端和结肠。（4）梗阻程度①完全性：完全不通。若一段肠袢两端完全阻塞，则称闭袢性肠梗阻；

②不完全性：仅部分不能通过。（5）发展过程①急性，多见；

②慢性，多为低位结肠梗阻。

。

最常见的肠梗阻类型是（）

A.麻痹性肠梗阻

B.机械性肠梗阻

C.痉挛性肠梗阻

D.血管栓塞性肠梗阻

E.血栓性肠梗阻

[答疑编号700408050401]

【参考答案】最常见的肠梗阻类型是（）

A.麻痹性肠梗阻

B.机械性肠梗阻

C.痉挛性肠梗阻

D.血管栓塞性肠梗阻

E.血栓性肠梗阻

[答疑编号700408050401]

【参考答案】B机械性肠梗阻的病因为（）

A.慢性铅中毒

B.腹膜后血肿

C.肠管受压

D.肠系膜血管栓塞

E.肠功能紊乱致肠痉挛

[答疑编号700408050402]

【参考答案】机械性肠梗阻的病因为（）

A.慢性铅中毒

B.腹膜后血肿

C.肠管受压

D.肠系膜血管栓塞

E.肠功能紊乱致肠痉挛

[答疑编号700408050402]

【参考答案】C绞窄性肠梗阻是指肠梗阻并伴有（）

A.肠袢两端均完全阻塞

B.肠壁血运障碍

C.肠壁穿孔、坏死

D.肠系膜扭转

E.肠腔高度扩张

[答疑编号700408050403]

【参考答案】绞窄性肠梗阻是指肠梗阻并伴有（）

A.肠袢两端均完全阻塞

B.肠壁血运障碍

C.肠壁穿孔、坏死

D.肠系膜扭转

E.肠腔高度扩张

[答疑编号700408050403]

【参考答案】B男性，40岁，有胃溃疡穿孔手术史，3天前出现腹胀、腹痛伴呕吐、肛门停止排便排气，经检查诊断为肠梗阻，目前最为重要的是了解梗阻的（）

A.原因

B.部位

C.程度

D.发生速度

E.是否绞窄

[答疑编号700408050404]

【参考答案】男性，40岁，有胃溃疡穿孔手术史，3天前出现腹胀、腹痛伴呕吐、肛门停止排便排气，经检查诊断为肠梗阻，目前最为重要的是了解梗阻的（）

A.原因

B.部位

C.程度

D.发生速度

E.是否绞窄

[答疑编号700408050404]

【参考答案】EH---476---922阑尾残株炎所致的肠梗阻是A动力性肠梗阻B黏连性肠梗阻C单纯性肠梗阻D肠扭转E粪石梗阻答案H---476---922阑尾残株炎所致的肠梗阻是A动力性肠梗阻B黏连性肠梗阻C单纯性肠梗阻D肠扭转E粪石梗阻答案B（二）病理和病理生理变化

1.肠管

（1）急性单纯性机械性完全性肠梗阻：

·梗阻部位以下：肠管空虚。

·梗阻部位以上：肠蠕动增强，液体、气体积聚，肠管扩张、膨胀，梗阻部位愈低、时间愈长，膨胀愈明显，肠壁变薄，肠腔压力增高，可使管壁血运发生障碍，有血性渗出物。

·梗阻部位：可发生绞窄、穿孔，形成急性腹膜炎。

（2）麻痹性肠梗阻：因小、大肠均无蠕动，全肠管扩张。

（3）慢性肠梗阻：多为不完全性梗阻，肠壁可代偿性肥厚。

2.全身

（1）体液丢失：

·生理状态：胃肠道每日约8000ml分泌液，绝大部分被再吸收。

·肠梗阻后：

①不能进食、呕吐——胃肠道液体大量丢失。

②低位梗阻——肠液不能被吸收而潴留在肠腔内；

③肠管过度膨胀，肠壁水肿——血浆向肠壁、肠腔、腹腔渗出；

④肠绞窄——丢失大量血液。

△结果——血容量减少及酸碱平衡失调——缺水、休克、低氯低钾性碱中毒（十二指肠第一段梗阻）或代酸。

（2）感染和中毒：细菌大量繁殖，产生的毒素从肠内渗透至腹腔被吸收，引起严重化脓性腹膜炎和全身中毒症状。

（3）呼吸功能障碍：因腹胀、膈上升，腹式呼吸减弱易致缺氧。

（4）休克：

·早期：体液丢失——低血容量性休克；

·后期：如有肠绞窄、坏死、穿孔或感染，大量毒素被吸收，引起全身中毒反应——感染性休克、肾衰竭、呼吸衰竭乃至多器官衰竭综合征，以致死亡。

二、病理和病理生理变化

各类肠梗阻病理变化不完全一致，轻重各异

急性单纯性机械性完全性肠梗阻

1.梗阻部位以上：肠蠕动增强，液体、气体积聚，肠管扩张、膨胀，可使管壁血运发生障碍，有血性渗出物。

2.梗阻部位：绞窄、穿孔，并形成急性腹膜炎。

3.梗阻部位以下：肠管空虚、瘪陷或仅存少量粪便。

严重时肠绞窄坏死、穿孔。真正理解：从暗红—出血点—紫黑的过程

2.全身病理生理变化

梗阻部位不同，不电解质紊乱同。上碱下酸

H-647-927病人发生较窄性肠梗阻时，期病理生理改变中错误的是A脱水B有效循环血量减少C严重的代谢性碱中毒D大量毒素吸收E最终发生肠坏死和穿孔答案：H-647-927病人发生较窄性肠梗阻时，期病理生理改变中错误的是A脱水B有效循环血量减少C严重的代谢性碱中毒D大量毒素吸收E最终发生肠坏死和穿孔答案：C

三、临床表现

痛、吐、胀、闭为共同的表现。

（1）腹痛：

机械性肠梗阻表现为阵发性绞痛，体检见肠型和蠕动波。肠鸣音亢进，气过水音或金属音。

腹痛间歇期缩短或剧烈持续性腹痛提示绞窄性肠梗阻。

麻痹性肠梗阻为：胀痛。

（2）呕吐：

早期呕吐为反射性，吐出物为食物或胃液，进食即吐。呕吐频率与吐出物性质随梗阻部位高低而有所不同。

①梗阻部位愈高，呕吐出现愈早、愈频，吐出物为胃十二指肠内容；

②低位梗阻时呕吐出现迟、次数少、吐出物可为粪性。结直肠梗阻很晚才出现呕吐。

③肠管血运障碍吐出物呈棕褐色或血性。

④麻痹性肠梗阻呈溢出性呕吐。

（3）腹胀：

程度与梗阻部位有关。

①高位肠梗阻：腹胀不明显②低位及麻痹性肠梗阻：全腹性腹胀显著

③结肠闭袢性肠梗阻：腹周膨胀显（4）停止排便排气：

①完全性肠梗阻病人多不再排便排气

②早期或高位肠梗阻，可自行或灌肠后，有残存粪便和气体排出。

.X线检查

立位或侧卧位透视或平片

肠梗阻发生4～6小时可见多数液气平面。（无此不能排除肠梗阻！！）

1.空肠黏膜环状皱襞可显示鱼肋骨剌状，而回肠黏膜无此征象

2.结肠梗阻，胀气时显示有结肠袋形。

3.疑有肠套叠(钡灌肠“杯口征”

)、乙状结肠扭转、结肠肿瘤时应作钡灌肠造影或CT以协助诊断。

2013-H-476-930单纯机械性肠梗阻腹痛最主要的特点是A持续性绞痛B持续性胀痛C持续性隐痛D间歇性隐痛E阵发性绞痛答案：2013-H-476-930单纯机械性肠梗阻腹痛最主要的特点是A持续性绞痛B持续性胀痛C持续性隐痛D间歇性隐痛E阵发性绞痛答案：E四、诊断和各型肠梗阻的特点

·必须辨明6个问题！！

单纯性/绞窄性？（极为重要！！）

机械性/动力性？

高位/低位？

完全性/不完全性？

下列情况，考虑绞窄性可能：

（1）发病急骤，腹痛剧烈，起始即为持续性或由阵发性转为持续性，呕吐出现早、重、频。

（2）进展快，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。

（3）有明显腹膜刺激征和全身炎性反应（体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。）

（4）腹胀不对称，局部有隆起或触及有压通的肿块（孤立胀大肠袢）（5）血性的呕吐物、胃肠减压抽出液、黏液便和腹腔穿刺液。

（6）积极非手术治疗无效。

（7）腹部X线片示孤立、突出胀大的肠袢，不随时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。

绞窄性肠梗阻的特征

机械性与动力性鉴别

机械性肠梗阻麻痹性肠梗阻腹痛阵发性绞痛，绞窄时为持续性剧痛持续性胀痛，较轻呕吐明显（除结肠梗阻外）不明显腹胀除低位结肠梗阻外，可不明显显著，全腹肠鸣音亢进减弱、消失X线梗阻近端部分肠管胀气，液平大、小肠均完全扩张高位与低位肠梗阻的鉴别

高位低位腹痛部位中上腹中下腹呕吐早、频晚、少或无呕吐物多为胃内容可吐粪性物腹胀不明显明显X线检查无明显液平有多个液平、阶梯状

五、治疗

（绞窄性手术）

①纠正因肠梗阻所引起的全身病理生理变化

②解除肠梗阻

（1）纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：极重要！

．

（2）胃肠减压：

（3）防治感染和中毒：

．肠梗阻晚期和绞窄性肠梗阻：应用抗革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素。

（4）对症处理：

镇静、解痉、止痛（应遵循急腹症治疗原则）等。

特殊类型肠梗阻一、小肠扭转：青壮年，饱餐后剧烈运动发生，高位梗阻表现。易出现肠绞窄。

二、乙状结肠扭转：老年男性，习惯性便秘，低位梗阻表现。钡剂灌肠：鸟嘴状,X线平片显示马蹄状巨大的双腔充气肠袢。三肠套叠

·多见于2岁以下儿童

·临表三大典型症状：阵发性腹痛、果酱样血便、回盲部空虚和腊肠样腹部肿块

。·X线：杯口状（结肠套叠）

·治疗：早期空气灌肠复位，疗效90%以上。出现绞窄立即手术。H---476---928男35岁，，28小时前饱餐后参加剧烈运动突发腹痛，腹胀。持续性，伴阵发性绞痛，并有频繁的呕吐，无肛门排气。病情急剧加重并昏倒，查体，T35.6℃，P126次/分，BP80/50mmHg，急性病容，四肢发绀，全身冷汗，全腹肌紧张，有压痛和反跳痛，肠鸣音消失，腹穿抽出血性液体，该患者患疾病最主要的病生改变A细胞外液容量迅速减少B心输出量低，外周阻力高C左心室功能不全D短时大量出血E下腔静脉回流障碍答案H---476---928男35岁，，28小时前饱餐后参加剧烈运动突发腹痛，腹胀。持续性，伴阵发性绞痛，并有频繁的呕吐，无肛门排气。病情急剧加重并昏倒，查体，T35.6℃，P126次/分，BP80/50mmHg，急性病容，四肢发绀，全身冷汗，全腹肌紧张，有压痛和反跳痛，肠鸣音消失，腹穿抽出血性液体，该患者患疾病最主要的病生改变A细胞外液容量迅速减少B心输出量低，外周阻力高C左心室功能不全D短时大量出血E下腔静脉回流障碍答案AH---479---958乙状结肠扭转最具有特征性的表现A多发于2岁以下儿童B经常有腹泻与便秘交替C腹部X线见马蹄状巨大双充气絆D低压灌肠往往灌注1000ml而无法排除E钡剂灌肠见扭转的部位钡剂受阻，杯口状答案H---479---958乙状结肠扭转最具有特征性的表现A多发于2岁以下儿童B经常有腹泻与便秘交替C腹部X线见马蹄状巨大双充气絆D低压灌肠往往灌注1000ml而无法排除E钡剂灌肠见扭转的部位钡剂受阻，杯口状答案CH---479---959男70岁，腹部绞痛伴腹胀4小时，腹部X线显示马蹄状巨大的双腔充气肠伴，钡剂灌肠见直肠上端钡剂受阻，钡剂尖端呈鸟嘴型，最可能的诊断A小肠扭转B直肠癌C乙状结肠扭转D乙状结肠癌E肠套叠答案H---479---959男70岁，腹部绞痛伴腹胀4小时，腹部X线显示马蹄状巨大的双腔充气肠伴，钡剂灌肠见直肠上端钡剂受阻，钡剂尖端呈鸟嘴型，最可能的诊断A小肠扭转B直肠癌C乙状结肠扭转D乙状结肠癌E肠套叠答案CH---478---（950、951）男1岁，突然哭闹4小时，阵发性发作，不发作时如正常，发作时面色苍白伴呕吐，为所食牛奶，大便呈果酱样950发作时查体，最可能的腹部体征A全腹胀可见肠型B肝浊音界消失C肠鸣音减弱或消失D腹肌紧张E右腹部可叩及腊肠样肿物951常规首选的治疗方法A急症剖腹探查B低压空气灌肠C静脉滴注抗生素D胃肠减压E镇静和止痛药物H---478---（950、951）男1岁，突然哭闹4小时，阵发性发作，不发作时如正常，发作时面色苍白伴呕吐，为所食牛奶，大便呈果酱样950发作时查体，最可能的腹部体征A全腹胀可见肠型B肝浊音界消失C肠鸣音减弱或消失D腹肌紧张E右腹部可叩及腊肠样肿物答案E951常规首选的治疗方法A急症剖腹探查B低压空气灌肠C静脉滴注抗生素D胃肠减压E镇静和止痛药物答案B男性，45岁，急性持续性腹痛，阵发性加剧并伴腹胀、呕吐及休克征象，最可能是（）

A.输尿管结石肾绞痛

B.单纯性机械性肠梗阻

C.急性阑尾炎

D.绞窄性肠梗阻

E.胆道蛔虫病

[答疑编号700408050405]

【参考答案】男性，45岁，急性持续性腹痛，阵发性加剧并伴腹胀、呕吐及休克征象，最可能是（）

A.输尿管结石肾绞痛

B.单纯性机械性肠梗阻

C.急性阑尾炎

D.绞窄性肠梗阻

E.胆道蛔虫病

[答疑编号700408050405]

【参考答案】D男，60岁，阵发性腹痛6天，伴呕吐2天入院，无发热，体格检查：腹膨隆，见肠型，肠鸣音亢进，有气过水声，腹部平片见腹中部扩张小肠呈“阶梯状”液平，可能的诊断是（）

A.结肠梗阻

B.低位小肠梗阻

C.高位小肠梗阻

D.坏死性小肠炎

E.乙状结肠扭转

[答疑编号700408050406]

【参考答案】男，60岁，阵发性腹痛6天，伴呕吐2天入院，无发热，体格检查：腹膨隆，见肠型，肠鸣音亢进，有气过水声，腹部平片见腹中部扩张小肠呈“阶梯状”液平，可能的诊断是（）

A.结肠梗阻

B.低位小肠梗阻

C.高位小肠梗阻

D.坏死性小肠炎

E.乙状结肠扭转

[答疑编号700408050406]

【参考答案】B2013-H-479-955A横结肠B十二指肠C乙状结肠D升结肠E小肠1青状年肠扭转最常见的部位是2老年人肠扭转最常见的部位是答案：2013-H-479-955A横结肠B十二指肠C乙状结肠D升结肠E小肠1青状年肠扭转最常见的部位是2老年人肠扭转最常见的部位是答案：EC2013-H-477-931男，62岁。腹部阵发性绞痛伴腹胀，停止排气排便2天。既往有类似发作，但较轻。查体：P100次/分，BP110/70mmhg，腹肌紧张，压痛明显，反跳痛阳性，移动性浊音阳性，最可能的诊断是单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻不全性肠梗阻麻痹性肠梗阻完全性高位肠梗阻答案：2013-H-477-931男，62岁。腹部阵发性绞痛伴腹胀，停止排气排便2天。既往有类似发作，但较轻。查体：P100次/分，BP110/70mmhg，腹肌紧张，压痛明显，反跳痛阳性，移动性浊音阳性，最可能的诊断是单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻不全性肠梗阻麻痹性肠梗阻完全性高位肠梗阻答案：B肠梗阻总结1病因：堵、压、肠病变、动力2分类：a：基本病因机械、动力、血运、b：有无血运：单、绞c：部位：高、低e:程度全、不全d：进展急慢3病生：上碱下酸中毒4临表：痛、吐、胀、闭、5诊断：绞窄6治疗：手术7特殊：小、乙、套五结肠癌（一）病因

（1）结肠腺瘤——尤其是绒毛状腺瘤，家族性腺瘤息肉病、溃疡性结肠炎。

（2）食物和致癌物质——常年食用高蛋白、高脂肪和低纤维食品。

（3）环境污染（农药等）。

（4）遗传。

H---483---1004直肠息肉中癌变倾向最大的是A管状腺瘤B绒毛状腺瘤C增生性息肉D炎性息肉E幼年性息肉答案H---483---1004直肠息肉中癌变倾向最大的是A管状腺瘤B绒毛状腺瘤C增生性息肉D炎性息肉E幼年性息肉答案B1004解析：癌变率依次为：家族性肠息肉病、绒毛状腺瘤、管状腺瘤、混合性腺瘤；不癌变：增生性息肉、炎性息肉、幼年性息肉。

·1.病理大体形态分三型：

（1）肿块型：多发于右半结肠。(有种）

（2）浸润型：多发于左侧结肠。出现转移较早。

（3）溃疡型：结肠癌中最常见，多发于左半结肠（4）胶样型（新）——有大量黏液。

溃疡（常见）浸润（左）肿块（右）胶样型（新）

2.病理组织学分型

①腺癌：最常见。（黏液腺癌和印戒细胞癌）

②粘液癌：预后较腺癌差。

③未分化癌：预后最差，易侵入小血管和淋巴管。

3.转移途径

·主要：直接浸润、淋巴转移；

·血行转移、腹膜种植。

·最常见的转移器官——肝；次为肺、骨。

3Dukes分期法分期

病灶范围DukesA0局限于黏膜内1达黏膜下层2累及肌层，但未穿透浆膜DukesB

穿透肠壁，无淋巴结转移DukesC1穿透肠壁，转移至结肠壁及结肠旁淋巴结

2穿透肠壁，转移至系膜和系膜根部淋巴结DukesD

远处或腹腔转移，广泛浸润无法切除

简记结肠癌0、1、2黏膜黏膜下肌层。B穿肠，C淋转，C1旁，C2根。

二、临床表现和诊断

1.临床表现

（1）排便习惯与粪便性状改变(出现最早)、黏液脓血便（2）腹痛

（3）腹部肿块

（4）肠梗阻

（5）全身症状

·右半（升）结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现。

·左半（降）结肠癌则以肠梗阻、腹泻、便秘、便血为主要表现。

·肿瘤越靠近上段，人体对营养的吸收越少，全身症状越明显；

·肿瘤越靠近下段，对直肠的刺激越多，对大便的影响越明显。

结肠癌最早出现的临床症状是（）

A.腹部肿块

B.全身症状如贫血、消瘦、低热等

C.肠梗阻症状

D.排便习惯和粪便性状的改变

E.阵发性绞痛

[答疑编号700408050501]

【参考答案】结肠癌最早出现的临床症状是（）

A.腹部肿块

B.全身症状如贫血、消瘦、低热等

C.肠梗阻症状

D.排便习惯和粪便性状的改变

E.阵发性绞痛

[答疑编号700408050501]

【参考答案】D辅助检查

①纤维结肠镜检：首选。

②X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影；

③B超、CT有助于发现肝脏等转移灶；

④血清癌胚抗原（CEA），60%结肠癌病人高于正常，但其特异性不高。主要用于手术后效果的判断及术后的监视。

·DukesA、B及C期的5年生存率分别可达80%、65%及30%

结肠癌术后监测最有意义的肿瘤标志物是（）

A.AFP

B.CEA

C.CA199

D.CA125

E.AKP

[答疑编号700408050502]

【参考答案】结肠癌术后监测最有意义的肿瘤标志物是（）

A.AFP

B.CEA

C.CA199

D.CA125

E.AKP

[答疑编号700408050502]

【参考答案】B

（共用备选答案）

A.AFP

B.P53

C.P16

D.CEA

E.CA199

1.对结肠癌判断预后有意义的是（）

【参考答案】

2.对原发性肝细胞性肝癌诊断和判断预后有意义的是（）

【参考答案】

（共用备选答案）

A.AFP

B.P53

C.P16

D.CEA

E.CA199

1.对结肠癌判断预后有意义的是（）

【参考答案】D

2.对原发性肝细胞性肝癌诊断和判断预后有意义的是（）

【参考答案】AH---484---1022有关结肠癌的描述正确的是A溃疡型癌多见于右半结肠，一般预后良好B肿块型癌多发生乙状结肠，易引发肠梗阻C肿块型癌多发生于升结肠，易引发肠梗阻D侵润型癌多发生左半结肠，易引肠腔狭窄E病人血清CEA均增高答案H---484---1022有关结肠癌的描述正确的是A溃疡型癌多见于右半结肠，一般预后良好B肿块型癌多发生乙状结肠，易引发肠梗阻C肿块型癌多发生于升结肠，易引发肠梗阻D侵润型癌多发生左半结肠，易引肠腔狭窄E病人血清CEA均增高答案D

（四）诊断——以下情况列为高危人群。

凡40岁以上，有：

①1级亲属结直肠癌史者；

②有癌症史或肠道绒毛状腺瘤或息肉病史者；

③大便潜血（+）者；

④有以下两项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史、精神创伤史、接受过盆腔放疗病史者。

小口诀：腹泻便秘粘血便，

精神创伤阑尾炎，

盆腔放疗也危险。

（五）治疗及预后

1.治疗原则——手术为主。术前准备——肠道准备：

2.手术方法

（1）根治性手术：切除癌肿所在肠袢+肠系膜+区域淋巴结。

（2）姑息性手术——结肠造口术。

·可以是暂时性的，待病情好转可再行根治术；

·也可是永久性的，用于伴有完全性肠梗阻、全身情况差不允许做根治性切除术者H---486---1035左侧结肠癌合并急性肠梗阻，最合理的手术方式A局部肠段切除术B回肠直肠吻合术C癌近端肠管切除术D先行结肠造口术，以后2期再行根治性左半结肠切除术E即刻左半结肠根治切除术答案H---486---1035左侧结肠癌合并急性肠梗阻，最合理的手术方式A局部肠段切除术B回肠直肠吻合术C癌近端肠管切除术D先行结肠造口术，以后2期再行根治性左半结肠切除术E即刻左半结肠根治切除术答案D

3.化疗：

·奥沙利铂（或伊立替丁）、氟脲嘧啶、四氢叶酸钙。

4.预后

根治性切除术后5年生存率：60%～80%

（共用题干）男性，60岁，进行性贫血，消瘦、乏力半年，有时右腹隐痛，无腹泻。查体：右中腹部扪及肿块，肠鸣音活跃。

1.下列各项检查可明确诊断的是（）

A.纤维结肠镜

B.CEA

C.CTD.B超

E.X线钡餐检查

[答疑编号700408050503]

【参考答案】A

（共用题干）男性，60岁，进行性贫血，消瘦、乏力半年，有时右腹隐痛，无腹泻。查体：右中腹部扪及肿块，肠鸣音活跃。

1.下列各项检查可明确诊断的是（）

A.纤维结肠镜

B.CEA

C.CTD.B超

E.X线钡餐检查

[答疑编号700408050503]

【参考答案】A

2.如果需要手术治疗，术前准备最重要的是（）

A.纠正营养

B.肠道准备

C.心肺功能检查

D.肝肾功能检查

E.心理准备

[答疑编号700408050504]

【参考答案】B

2.如果需要手术治疗，术前准备最重要的是（）

A.纠正营养

B.肠道准备

C.心肺功能检查

D.肝肾功能检查

E.心理准备

[答疑编号700408050504]

【参考答案】B

3.若诊断为结肠癌，最可能的大体形态是（）

A.浸润型

B.溃疡型

C.肿块型

D.浸润溃疡型

E.弥漫型

[答疑编号700408050505]

【参考答案】C

3.若诊断为结肠癌，最可能的大体形态是（）

A.浸润型

B.溃疡型

C.肿块型

D.浸润溃疡型

E.弥漫型

[答疑编号700408050505]

【参考答案】C女性，68岁，因乏力、消瘦和贫血2个月入院，入院后诊断为：结肠癌。结肠癌最可能的部位是（）

A.直肠

B.乙状结肠

C.脾曲

D.横结肠

E.升结肠

[答疑编号700408050506]

【参考答案】女性，68岁，因乏力、消瘦和贫血2个月入院，入院后诊断为：结肠癌。结肠癌最可能的部位是（）

A.直肠

B.乙状结肠

C.脾曲

D.横结肠

E.升结肠

[答疑编号700408050506]

【参考答案】EH---484---(1014、1015)男68岁，半年来每天排便4-5次，便中带血及黏液，突发腹胀，停止肛门排气排便2天，查体T37.2℃，全腹轻微压痛，左侧腹部平脐可触及包块，腹部叩诊鼓音，肠鸣音6-7次/ 分，直肠指诊为触及肿物，实验室检查，Hb90g/L，WBC6.7X109/L，Plt135X109/L。X线透视全腹部多个气液平1014最可能的诊断A结肠肝曲癌B结肠脾曲癌C横结肠癌D降结肠癌E升结肠癌答案1105为明确诊断最适合的检查方式A结肠镜B胃镜C腹部CTD腹部B超E全消化道钡剂造影答案H---484---(1014、1015)男68岁，半年来每天排便4-5次，便中带血及黏液，突发腹胀，停止肛门排气排便2天，查体T37.2℃，全腹轻微压痛，左侧腹部平脐可触及包块，腹部叩诊鼓音，肠鸣音6-7次/ 分，直肠指诊为触及肿物，实验室检查，Hb90g/L，WBC6.7X109/L，Plt135X109/L。X线透视全腹部多个气液平1014最可能的诊断A结肠肝曲癌B结肠脾曲癌C横结肠癌D降结肠癌E升结肠癌答案D1105为明确诊断最适合的检查方式A结肠镜B胃镜C腹部CTD腹部B超E全消化道钡剂造影答案AH---484---1018女54岁，腹痛腹胀乏力3个月，腹部隐痛阵发性发作，查体，贫血貌，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，腹部软未见肠型，右下腹可触及活动性包块，实验检查，HB90g/L，WBC9.5X109/L，肝功能正常，CEA20g/L，粪隐血试验阳性，最可能的诊断是A回盲部套叠B回盲部结核C溃疡性结肠炎D回盲部肿瘤E克罗恩病答案H---484---1018女54岁，腹痛腹胀乏力3个月，腹部隐痛阵发性发作，查体，贫血貌，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，腹部软未见肠型，右下腹可触及活动性包块，实验检查，HB90g/L，WBC9.5X109/L，肝功能正常，CEA20g/L，粪隐血试验阳性，最可能的诊断是A回盲部套叠B回盲部结核C溃疡性结肠炎D回盲部肿瘤E克罗恩病答案D结肠癌总结1病因：家族性息肉、绒毛状腺瘤、慢性血吸虫2分型：肿块型、溃疡型、浸润型、胶样型（新）3病理类型：腺癌4分期5临表：最早排便习惯和性状的改变；腹痛持续隐痛。淋巴转移多见，血行转移至肝。6检查：结肠镜+活检；CEA7治疗：手术（右肝曲左脾曲）六肠结核

(一)、病因和发病机制

·主要由人型结核分枝杆菌经口感染引起

(二)、病理改变

·病变主要位于回盲部，溃疡与肠管长轴垂直。（回肠与盲肠的结合处多发）病理类型：溃疡型（腹泻便秘）与增生型（肠梗阻）各类疾病的溃疡类型肠结核：溃疡与肠管长轴垂直。肠伤寒：溃疡与肠管长轴平行。（肠伤平细菌性痢疾：地图样溃疡肠癌：火山口样溃疡阿米巴痢疾：烧瓶样溃疡（三）临床表现

中青年多见，表现为各种消化道症状及全身症状。

1.消化道表现

（1）腹痛：

·部位：多位于右下腹（回盲部）。

(2）腹泻与便秘：

①溃疡型：腹泻为主。

不伴里急后重。粪便呈糊样，一般不含黏液或脓血——【不同于溃结！】

②增生型：便秘为主(3）腹部肿块

①主要见于：增生型肠结核

【及时小结】

出现腹泻与便秘交替的3种可能

①IBS

②结肠癌

③肠结核

3.并发症

（1）肠梗阻：多见——类似于克罗恩病。

（2）结核性腹膜炎。

（3）慢性穿孔可有瘘管形成。

（4）肠出血较少见，偶有急性肠穿孔。

（四）、辅助检查

（一）实验室检查：

·贫血

·血沉加快

·PPD强阳性

（二）X线检查

·1.X线钡