皮肤性病学课件银屑病

皮肤性病学Dermatovenerology

授课人：杜茂涛（讲师）2014-10-08重庆医科大学临床2系皮肤性病学教研室

授课内容：

银屑病

psoriasis

授课对象：七年制儿科ReviewReview银屑病

psoriasis了解：银屑病的病因和发病机制。理解：

银屑病临床分型寻常型银屑病临床分期寻常型银屑病三联征应用：银屑病的治疗基本原则教学目的与要求概述

是一种以鳞屑性红斑或斑块为典型临床表现的局限性或泛发性炎症性皮肤病。免疫介导的多基因遗传性皮肤病；多种因素如外伤、感染、精神紧张及药物等可诱导发病；系统性疾病。

病因与发病机制

是遗传与环境因素相互作用的多基因遗传病。精神紧张、外伤、感染及药物等可诱发或使之加重。遗传因素父母同时患病，子女的风险为50%,只一个亲代发病后代风险为16%,父母均非银屑病但有一个子女受累，则其同胞患病风险为20%，同卵双生中银屑病的同时发病率为73%，异卵双生者同时患病率为20%。免疫因素

皮损处T淋巴细胞浸润环境因素

精神紧张和应激事件、外伤、手术、妊娠、吸烟和某些药物作用等。感染与上感及扁桃体炎等有关。临床表现我国发病率0.123％，我国北方＞南方、城市＞农村。15~45岁居多。分为寻常型、脓疱型、关节病型、红皮病型四种，寻常型占99％以上。

寻常型脓疱型红皮病型关节病型寻常型银屑病psoriasisvulgaris占99%以上。淡红色丘疹或斑丘疹，表面厚积银白色鳞屑。点状出血现象：刮去薄膜出现出血点薄膜现象：刮去鳞屑见淡红色发光半透明薄膜蜡滴现象：刮除厚层鳞屑，犹如轻刮蜡滴三联征薄膜现象点状出血现象（Auspitz征）蜡滴现象银屑病三联征好发部位：头皮、四肢伸侧，尤其在肘膝伸侧及腰骶部，广泛对称分布。病程经过缓慢，冬重夏轻。特殊部位银屑病面部—类似脂溢性皮炎龟头—界清暗红斑块甲—“顶针样”凹陷头皮—厚积鳞屑,束状发间擦部位—界清潮红斑,少许鳞屑束状发头部皮损呈暗红色斑块或丘疹，覆有较厚的银白色鳞屑，毛发正常，不脱落，但排列成束状（束状发）。银屑病甲损害甲的损害可一个到多个。典型的甲板出现“顶针状”凹陷（顶针甲）。其他可见横沟、纵峭、肥厚、甲剥离，畸形或缺如等。急性点滴状银屑病（acuteguttatepsoriasis）,发病前咽喉链球菌感染史。起病急，数天可泛发全身。寻常型银屑病病程分为三期：

1.进行期新疹不断增多、扩大，色鲜红，鳞屑较厚，周围有红晕，常有同形反应（Koebner现象）。

2.静止期基本上无新疹出现，炎症较轻，鳞屑较多。

3.退行期皮损缩小变薄，数目减少，颜色变淡，色素沉着斑或减退斑。koebner现象koebner现象又称同形反应isomorphismreaction诱因

常因治疗不当引发

红皮病型银屑病

(erythrodermicpsoriasis)脓疱型银屑病后期激素骤然停药激素减药不当外用刺激性较强药物红皮病型银屑病皮损:全身皮肤弥漫性潮红，大量糠秕样鳞屑脱落，可见片状正常“皮岛”，后期手足呈大片皮肤剥脱，尤如穿着破袜套、手套。全身症状：可伴畏寒、发热、关节痛、头痛等全身不适症状，浅表淋巴结肿大。

病程漫长，常复发，消退后可出现寻常型银屑病皮损。实验室检查

低蛋白血症，并发感染后血中白细胞及中性粒细胞计数增高。脓疱型银屑病(psoriasispustulosa)泛发型急性泛发性环状（亚急性）妊娠（疱疹样脓疱病）局限型掌跖脓疱病连续性肢端皮炎泛发性脓疱型银屑病可原发,亦可在寻常型银屑病基础上发病。常有高热，多呈弛张热型。发病急骤，在红斑基础上突然泛发密集针帽至绿豆大小的黄白色无菌性脓疱，可相互融合成脓湖。舌面常有较深的沟纹，称为沟纹舌。泛发性脓疱型银屑病全身表现：持续发热、全身不适、关节酸痛等。化验：血象升高、血沉增快、低蛋白血症。转归：短期发热、脓疱常呈周期性复发；可因继发感染、全身衰竭而死亡

。掌跖脓疱病

连续性肢端皮炎

关节病型银屑病

（psoriasisarthropathia）银屑病的基础上并发关节损害，表现为非对称性多关节炎，大小关节均匀可受累，出现关节红肿、疼痛、畸形。X线见软骨消失、关节边缘被侵蚀、破坏，关节腔变窄及软组织肿胀等。类风湿因子常阴性。组织病理

病理生理:表皮基底层的角质形成细胞增殖加速，有丝分裂周期缩短为37.5小时(正常311小时)，表皮通过时间缩短为3~4日，导致角化不全。组织病理

寻常型银屑病表现为角化不全、角化过度、角质层内中性粒细胞聚集形成Munro微脓肿、颗粒层减少或消失、棘层肥厚、表皮突规则下延、真皮乳头向上延伸、毛细血管扩张、真皮浅层血管周围有淋巴细胞浸润。脓疱型银屑病基本病理同寻常型，在棘层上部出现海绵状脓疱，即Kogoj海绵状微脓疱，疱内为中性粒细胞，真皮内主要为淋巴细胞及组织细胞浸润。红皮病型银屑病:除有银屑病病理特征外，主要有毛细血管扩张，真皮水肿等变化更明显。诊断

寻常型银屑病的诊断要点：皮疹

为红色斑丘疹、丘疹、斑块，表面覆有银白色鳞屑。特征

蜡滴现象、薄膜现象、点状出血、银屑病冠、束状发及顶针样甲板有诊断价值。病程

慢性，多为夏轻冬重，反复发作而易诊断。病理

有特征性改变。

诊断脓疱型：寻常型基础上成批出现多数无菌性小脓疱，病情反复发作。关节型：常伴发于寻常型或脓疱型银屑病，关节病症状的轻重与皮损轻重平行。红皮病型：全身皮肤弥漫潮红干燥，大量脱屑，有银屑病史。鉴别诊断

头癣脂溢性皮炎玫瑰糠疹扁平苔藓二期梅毒疹慢性湿疹等鉴别诊断

脂溢性皮炎:损害边界不十分清楚，基底部浸润轻，鳞屑少而薄，呈油腻性，毛发稀疏变细脱落，无束状发。玫瑰糠疹:皮损为圆形、椭圆形的玫瑰色斑疹，以躯干及四肢近端为主。躯干部的皮损长轴与肋骨平行。病程有自限性，一般在4～8周左右自愈。通常不复发。

玫瑰糠疹玫瑰糠疹二期梅毒疹有不洁性生活史及硬下疳史，皮疹广泛分布，典型皮损掌跖有铜红色、浸润性斑疹、斑丘疹，梅毒血清试验阳性，自觉症状轻微。银屑病的治疗基本原则外用药治疗

糖皮质激素维A酸制剂维生素D3衍生物角质促成剂物理疗法全身治疗免疫抑制剂维A酸类抗生素类糖皮质激素免疫调节剂中医治疗基本原则basicprinciple关注已经存在或可能发展的并发症避免过激治疗对处于进行期的寻常型银屑病、急性点滴状银屑病、红皮病型银屑病及脓疱型银屑病应外用温和药物，禁用刺激性强的外用药物。针对不同病因、类型、病期给予相应治疗注重心理治疗，对患者进行必要疾病知识教育避免感染、精神紧张、劳累等诱发或加重因素外用药治疗糖皮质激素

治疗中应用最广，有明显疗效。维A酸制剂

维甲酸霜浓度为0.025％-0.1％，0.05％-0.1％他扎罗汀乳膏。维生素D3衍生物如钙泊三醇（calcipotrio1，CPT）2次／日，连用6周为一疗程，每次治疗不宜超过体表面积的40％，不宜用于面部及皮肤皱折处。角质促成剂如焦油制剂如5％-10％黑豆馏油、、3-5％水杨酸软膏、0.1％-0.5％蒽林软膏，煤焦油洗剂洗头（泽它洗剂）。其它他克莫司软膏等。系统用药免疫抑制剂immunosuppressiveagent甲氨蝶呤

Methotrexate

适用于红皮病型、脓疱型、关节病型银屑病、顽固斑块型寻常型银屑病用其他治疗效果不佳时。用法：每12小时2.5mg，一周连服3次，症状控制后，每周服2.5mg巩固疗效。多数患者1-2周内见效，2-3月治疗后改为维持量。环孢素Ciclosporin3-5mg/(kg·d),饭前服，视病情连用数日至数周。雷公藤多甙10-20mg／次，3次／日。维A酸类retinoid阿维A（依曲替酸acitretin），适用于脓疱型银屑病和红皮病型银屑病。口服，开始剂量为每日30mg或每日0.6mg/kg，以此为基础，调整用量，以达到临床效果满意而副作用又小的原则，可维持治疗3-6月。阿维A酯（依曲替酯etretinate），适用于红皮病型、脓疱型银屑病，0.75mg／（kg·d），1-2周后见效，1个月后可用25mg／d维持。芳香维A酸乙酯(arotinoid)，剂量为晚餐时服0.03mg／d，维持量为0.03mg，隔日一次。糖皮质激素glucocorticoid

寻常型银屑病不宜应用仅在红皮病型、关节病型或泛发性脓疱型银屑病且伴发全身症状者可考虑短期应用临床上与免疫抑制剂、维A酸类合用时