快速康复指南围手术期管理、应激反应、术后拔管、体液平衡及早期下地活动

快速康复指南围手术期管理快速康复外科是指采用一系列有循证医学证据支持的围手术期处理优化措施，以有效降低手术患者机体应激反应,达到快速康复的目的。快速康复其核心在于减少手术患者的应激反应一方面，外科医生可通过缩短术前禁饮时间，避免机械性灌肠，进行微创手术等措施，减少围手术期应激。另一方面，麻醉医生可采取抗应激、抗炎，维持重要脏器灌注防止脏器缺血缺氧发生，维护围手术期肠道功能以及采用低阿片/去阿片多模式镇痛等措施，防范围手术期外科操作、麻醉操作等伤害性刺激对重要脏器功能的伤害。快速康复外科对传统麻醉学管理提出挑战（1）要求麻醉医生在手术结束后，首选在手术间拔除气管导管，并经麻醉后恢复室（PACU）而非ICU将患者送回外科病房；对于经过外科手术及麻醉后，机体内环境严重恶化及出现严重并发症的患者，可考虑送至ICU作进一步治疗。（2）采用低阿片/去阿片多模式镇痛方案，避免阿片类药物导致的恶心呕吐、头晕以及肠梗阻影响下地活动进程，以加速患者术后早期下地活动。（3）优化围手术期管理措施，以保护患者的肠道功能,为术后快速恢复经口摄食摄饮创造条件。具体内容具体实践要求：术后早期下地活动和尽早恢复经口摄食饮水。如何防止术后发生谵妄（1）谵妄是影响患者术后住院时间、花费以及围手术期死亡的高危因素。（2）全麻吸入丙泊酚优于七氟醚，可降低谵妄的发生率，同时全身麻醉中监测BIS也可以降低。

如何做到术后早期拔管肺保护能确定术后拔管，相关原则：（1）肺保护性通气策略的实施：维持低潮气量（6～8mL/kg）、低氧浓度（<60%）吸入、给予呼气末正压（5～8cmH2O）以及在拔管前至少实施一次肺复张性通气手法。（2）肺泡与肺血流交换系统的保护：可通过实施目标导向液体管理（GDFT）联合预防性缩血管药物防止容量过负荷导致肺静水压型肺水肿的发生，大型手术实施抗炎管理可预防肺内皮细胞通透性增加相关的渗透性肺水肿的发生。（3）对于术前已经并存左心室舒张功能障碍的老年患者，围手术期管理中慢心率联合适当血压（基线血压）可有效降低术后急性心肌损伤、急性心肌梗死以及围手术期死亡率。

在手术间气管插管拔管条件，必须满足4个条件：（1）停止麻醉药物使用后，患者意识可快速恢复（推荐使用短效镇静和镇痛药物，并通过复合椎管内/外周神经阻滞麻醉以降低阿片类药物用量；维持患者体温>36.0℃；采用术中持续监测脑电双频指数（BIS）

以反映麻醉镇静深度。

（2）手术结束后患者自主呼吸尽快恢复，且呼吸空气时脉搏血氧饱和度至少>92%。（3）患者拔管后的循环、呼吸、认知功能及内环境稳定。（4）患者镇痛评分，即视觉模拟评分法（VAS）活动时评分<3分。

如何确保术后早期经口进食（1）避免术前过长时间禁食禁饮，术前2h可口服不超过400mL的碳水化合物饮料，以防止出现胰岛素抵抗，使机体过早进入应激状态和分解代谢阶段。（2）尽量避免术前实施机械性灌肠导致的肠道内环境改变。（3）围手术期使用短效阿片类药物联合椎管内/外周神经阻滞/右美托咪定，实施低阿片类麻醉镇痛维持方案。（4）实施GDFT，防止肠道间质性水肿而影响术后肠道功能的恢复。（5）实施抗炎与有效抗应激管理，防止应激以及炎性反应对肠道微循环的损害。（6）预防术后恶心呕吐，以增强患者经口摄食摄饮的耐受性，可预防性给予地塞米松4～8mg+高选择性的5-羟色胺拮抗剂（如昂丹司琼、托烷司琼）。（7）采取低阿片/去阿片多模式镇痛方案，以降低阿片类药物对肠功能的抑制效应。如何确保术后内环境稳定

实施有效的抗应激管理有助于维持内环境稳定。（1）可使用全麻复合外周神经阻滞/右美托咪定，既可提供同等有效抗应激措施，又可降低阿片类药物用量。（2）血糖检测，控制血糖浓度<10.0mmol/L。（3）GDFT联合α1肾上腺素能激动剂。

围手术期炎症控制有助于术后康复大型手术中，预防性给予乌司他丁、糖皮质激素、非甾体类抗炎药(NSAIDs)对于抑制过强的炎性反应，加速术后康复进程具有重要价值。如何控制体液平衡围手术期控制体液平衡是降低术后并发症的基础。GDFT+预防性缩血管药物策略有助于维持术后患者血管内总容量水平接近术前生理状态，而有效抗应激以及抗炎管理有助于预防血管内液体向间质转移形成组织水肿，最终实现围手术期体液零平衡的目标。

如何术后早期下地活动低阿片/去阿片多模式镇痛能加快术后早期下地活动。（1）低阿片/去阿片多模式镇痛方案可保证患者术后早期神志清醒、下地活动时VAS评分<3分、不影响患者的胃肠道功能、无术后恶心呕吐等风险。（