特殊人群的糖尿病管理

关于特殊人群的糖尿病管理第一页，共四十二页，2022年，8月28日学习内容一、妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠二、儿童和青少年糖尿病三、老年糖尿病四、糖尿病患者围手术期的管理第二页，共四十二页，2022年，8月28日学习内容一、妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠二、儿童和青少年糖尿病三、老年糖尿病四、糖尿病患者围手术期的管理第三页，共四十二页，2022年，8月28日（一）概念1.妊娠糖尿病（GDM）：在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病称为妊娠期糖尿病或妊娠期间的糖尿病，妊娠糖尿病患者中可能包含了一部分妊娠前已有糖耐量减低或糖尿病，在孕期首次被诊断的患者。2.糖尿病合并妊娠：妊娠前已经诊断为糖尿病的患者，可有分别是患有1型糖尿病和2型糖尿病。第四页，共四十二页，2022年，8月28日（二）发生GDM的高危因素1.糖尿病家族史；2.以前有妊娠糖尿病史者；3.高龄妊娠；4.肥胖；5.产科因素，如多产史、巨大儿史、死产史、不孕史、婴儿先天畸形、羊水过多史等6.PCOS；7.其他，如种族或环境因素。第五页，共四十二页，2022年，8月28日（三）妊娠糖尿病的筛查所有妊娠妇女应在妊娠24～28周进行75gOGTT测定血糖妊娠期糖尿病的诊断标准：2013年ＷＨＯ发表了《妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类》。将妊娠期间发现的高血糖分为两类：妊娠期间的糖尿病和妊娠期糖尿病第六页，共四十二页，2022年，8月28日妊娠期间的糖尿病诊断标准与1999年WHO的非妊娠人群糖尿病诊断标准一致，即空腹血糖≥7.0mmol/L，或OGTT后2h血糖≥11.1mmol/L，或明显糖尿病症状时随机血糖≥11.1mmol/L。妊娠期糖尿病的诊断标准

注：ＯＧＴＴ：口服葡萄糖耐量试验；１个以上时间点血糖高于标准即可确定诊断75gOGTT血糖（mmol/L)空腹≥5.1服糖后１ｈ≥10.0服糖后２ｈ≥8.1第七页，共四十二页，2022年，8月28日（四）妊娠对血糖的影响1.空腹血糖（FPG）：正常孕妇早中晚孕期空腹血糖均明显低于正常未孕妇女，且中、晚孕期空腹血糖明显低于早孕期的空腹血糖。2.糖耐量：孕期血胰岛素释放较非孕期更为活跃，而血糖峰值高于非孕期并延迟出现，恢复正常水平也缓慢，即妊娠时胰岛素敏感性低于非孕期，这与妊娠期存在着许多特有的拮抗胰岛素的因素有关。第八页，共四十二页，2022年，8月28日3.妊娠对糖尿病的影响：（1）胰岛素需要量:妊娠早期，胰岛素用量为非妊娠期的70％；妊娠后20周，胰岛素用量较非妊娠期增加2/3。临产时，子宫强烈收缩、能量需要增加及进食减少，极易引起低血糖。产后对胰岛素较敏感，胰岛素的用量需减少1/3～1/2。（2）低血糖（3）酮症酸中毒（4）肾糖阈值降低（5）对糖尿病并发症的影响第九页，共四十二页，2022年，8月28日（五）高血糖对胎儿和母亲的影响1.对母亲：（1）自然流产（2）羊水过多（3）妊娠高血压综合症（4）感染（5）酮症酸中毒2.对胎儿、婴儿：（1）围产期胎儿死亡率（2）胎儿畸形（3）巨大胎儿（4）智力低下（5）新生儿呼吸窘迫综合症（ARDS）（6）新生儿低血糖症（7）新生儿低钙血症与低镁血症（8）新生儿高胆红素血症第十页，共四十二页，2022年，8月28日（六）计划妊娠前的准备（１）全面检查，包括血压、心电图、眼底、肾功能、HbA1c；（２）停用口服降糖药物，改用胰岛素控制血糖；（３）严格控制血糖，加强血糖监测。餐后血糖在8.5mmol/L以下，HbA1c控制在7.0%以下（用胰岛素治疗者），在避免低血糖的情况下尽量控制在6.5%以下；（４）严格将血压控制在130/80mmHg以下。停用ACEI和ARB，改为甲基多巴或钙拮抗剂；（５）停用他汀类及贝特类调脂药物；（６）加强糖尿病教育；（７）戒烟。第十一页，共四十二页，2022年，8月28日（七）妊娠期间糖尿病的管理妊娠期血糖控制：空腹、餐前或睡前血糖mmol/L

餐后1h≤7.8mmol/L餐后2h≤6.7mmol/LHbA1c尽可能控制在6.0%以下夜间血糖不低于3.3mmol/L

妊娠期血压控制在130/80mmHg以下第十二页，共四十二页，2022年，8月28日（七）妊娠期间糖尿病的管理避免使用口服降糖药，通过饮食治疗血糖不能控制时，使用胰岛素治疗。人胰岛素优于动物胰岛素。初步临床证据显示速效胰岛素类似物赖脯胰岛素、门冬胰岛素和地特胰岛素在妊娠期使用是安全有效的。第十三页，共四十二页，2022年，8月28日尿酮阳性时，应检查血糖（因孕妇肾糖阈下降，尿糖不能准确反映孕妇血糖水平），如血糖正常，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入，必要时在监测血糖的情况下静脉输入适量葡萄糖。若出现酮症酸中毒，按酮症酸中毒治疗原则处理。每３个月进行一次肾功能、眼底和血脂检测。加强胎儿发育情况的监护，常规超声检查了解胎儿发育情况。分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产指征，无特殊情况自然分娩，但如合并其他的高危因素，应进行选择性剖宫产或放宽剖宫产指征。第十四页，共四十二页，2022年，8月28日学习内容一、妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠二、儿童和青少年糖尿病三、老年糖尿病四、糖尿病患者围手术期的管理第十五页，共四十二页，2022年，8月28日（一）分类（１）１型糖尿病：为免疫介导性和特发性。（２）２型糖尿病。（３）特殊类型糖尿病。儿童时期时常见到这类患者，有原发性和继发性。青少年的成人起病型糖尿病（MODY）是一类较经典的特殊类型糖尿病的代表。（４）妊娠糖尿病。目前青少年妊娠并非绝无仅有，这类糖尿病青少年的相关问题应该有所认识。第十六页，共四十二页，2022年，8月28日（二）特点在我国，目前儿童及青少年糖尿病仍以１型为主，约占儿童糖尿病的90%；但２型糖尿病表现出明显的上升趋势。1.病程：（1）急性代谢紊乱期；（2）缓解期（蜜月期）；（3）强化期：患儿的血糖、尿糖不稳定；（4）永久糖尿病期：胰岛β细胞的功能完全衰竭。第十七页，共四十二页，2022年，8月28日（二）特点2.常见并发症：酮症酸中毒、各种感染、高渗性昏迷以及微血管病变和神经病变等。3.自我管理能力差。4.易引起多种情绪反应：如情绪低落、焦虑、恐惧、孤独易伤感等，乃至认为前途渺茫，自暴自弃，不配合治疗。第十八页，共四十二页，2022年，8月28日（三）青少年１型和２型糖尿病的鉴别要点鉴别点１型糖尿病２型糖尿病起病急性起病，症状明显缓慢起病，症状不明显临床特点体重下降多尿烦渴，多饮肥胖较强的２型糖尿病家族史有高发病率种群黑棘皮病多囊卵巢综合征酮症常见通常没有Ｃ肽低／缺乏正常／升高抗体ＩＣＡＧＡＤＡＩＡ２Ａ阳性阳性阳性阴性阴性阴性治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素相关的自身免疫性疾病并存几率高并存几率低注：ＩＣＡ：胰岛细胞抗体；ＧＡＤＡ：谷氨酸脱羧酶抗体；ＩＡ２Ａ：人胰岛细胞抗原２抗体第十九页，共四十二页，2022年，8月28日（四）儿童和青少年１型糖尿病控制目标（ＡＤＡ标准）

年龄段（岁）血糖（ｍｍｏｌ／Ｌ）ＨｂＡ１ｃ（％）理由餐前睡前／夜间幼儿学龄前期（０～６）5.6--10.06.1--11.17.5--<8.5脆性，易发生低血糖学龄期（６～１２）5.0--10.05.6--10.0<8.0青春期前低血糖风险相对高，而并发症风险相对低有严重低血糖的风险、需要考虑发育和精神健康、如无过多低血糖发生，能达到７％以下更好青春期和青少年期（１３～１９）5.0--7.25.0--8.3<7.5第二十页，共四十二页，2022年，8月28日（五）儿童和青少年糖尿病的管理1.饮食管理（1）适合儿童生长的特殊饮食管理，以保证正常的生长和青春期发育

每日热卡需要量（kcal）=1000+年龄×（80～100）

（2）多食禽、鱼肉及牛奶，脂肪应以植物油（不饱和脂肪）为主，避免肥肉和动物油，应坚持低脂肪、粗制碳水化合物（糙米、玉米）食品，克服吃零食的不良饮食习惯。蔬菜宜用含糖量少的白菜、菠菜、油菜、西红柿、芹菜、黄瓜等。适当增加富含纤维素的食品(如玉米、豆皮等)，可延缓食物的消化与吸收。碳水化合物应主要食用多糖类，如谷类、根茎、核桃、莲子等含淀粉多的食物，消化吸收减慢，有利于维持血糖稳定。在外源性胰岛素作用高峰时，尚可允许进食少量含糖低的水果。第二十一页，共四十二页，2022年，8月28日2.运动（1）运动是儿童正常生长发育所必须的生活内容之一。（2）运动的种类和剧烈程度应根据年龄和运动能力进行安排。原则上每日需参加1小时以上的适量运动。已有视网膜、肾脏并发症者不宜剧烈运动；代谢控制不良的患儿不宜过度锻炼，否则易诱发酮症酸中毒。第二十二页，共四十二页，2022年，8月28日学习内容一、妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠二、儿童和青少年糖尿病三、老年糖尿病四、糖尿病患者围手术期的管理第二十三页，共四十二页，2022年，8月28日（一）老年糖尿病概念老年糖尿病是指年龄≥60岁的糖尿病患者，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病患者。第二十四页，共四十二页，2022年，8月28日（二）老年糖尿病特点２型糖尿病是我国老年糖尿病的主要类型。老年糖尿病患者患病年龄、病程、身体状况、肝肾等重要脏器功能、并发症与合并症、合并用药情况、经济状况及医疗支持、对治疗的预期以及其预期生存期均不同。随着年龄的增长，老年糖尿病患者的听力、视力、认知能力、自我管理能力下降，运动耐力下降。应关注运动治疗的风险、重复用药或遗漏用药的可能。第二十五页，共四十二页，2022年，8月28日（二）老年糖尿病特点进入老年期之前诊断为糖尿病的患者大多病程较长，慢性并发症常见。新诊断的老年糖尿病一般在诊断时已存在多种并发症，且比较严重。老年糖尿病患者对低血糖耐受性差，易出现无症状性低血糖及严重低血糖。反复低血糖发生会加重老年糖尿病患者的认知障碍，甚至诱发严重心脑血管事件。老年糖尿病患者可伴有多种代谢异常，部分同时罹患肿瘤或其他伴随疾病。第二十六页，共四十二页，2022年，8月28日（三）老年糖尿病的并发症

急性并发症的病死率明显高于一般成人，主要包括：高血糖高渗状态（HHS）：多发于老年人，半数以上无糖尿病史。糖尿病酮症酸中毒：DKA的发生多有诱因，如感染、胰岛素治疗中断等。乳酸酸中毒：老年人因肝肾功能减退、心肺功能异常等易发生乳酸酸中毒，尤其是应用苯乙双胍者。第二十七页，共四十二页，2022年，8月28日（三）老年糖尿病的并发症

慢性并发症是老年糖尿病防治的重点老年糖尿病大血管病变以动脉粥样硬化为基本病理改变。心、脑血管并发症是老年糖尿病致残、致死的主要原因。老年糖尿病大血管病变具有病变广泛、严重、临床症状轻或缺如的特点。老年糖尿病患者合并白内障、青光眼、耳聋、运动受限、跌倒或骨折的风险明显增加。第二十八页，共四十二页，2022年，8月28日

（三）老年糖尿病的并发症

老年综合征：老年２型糖尿病患者易出现功能缺陷、认知障碍、抑郁、跌倒、尿失禁、营养不良等一组临床征候群，被定义为“老年综合征”。严重影响老年人生活质量，并且成为控制糖尿病的障碍。对此类患者应注重多方面机能的恢复，注意各种危险因素之间的累加效应。鼓励进行功能恢复训练、心理辅导，合理选择降糖药物，避免低血糖的发生。第二十九页，共四十二页，2022年，8月28日（四）老年糖尿病与低血糖年龄是严重低血糖的独立危险因素。低血糖对于老年糖尿病患者危害巨大，有时甚至致命。然而在老年患者中，这种致命的危害常无症状而直接导致功能损害，例如跌倒、骨折以及逐渐恶化的认知功能等。反复发作低血糖，伴有其他并发症（如自主神经病变）或服用某些药物（如β受体阻滞剂）易发生无症状低血糖。治疗上选择低血糖风险低的降糖药物、简单的治疗方案，将有助于减少低血糖的发生，有利于患者依从性的提高。第三十页，共四十二页，2022年，8月28日（五）个性化控制目标的制定老年患者实际情况差异大，应在全面评估的基础上，遵循个体化原则，制定HbA1c目标。HbA1c<7.5%

适用于预期生存期>10年、较轻并发症及伴发疾病，有一定低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型和1型糖尿病患者。HbAlc<8.0%

适用于预期生存期>5年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者。第三十一页，共四十二页，2022年，8月28日

（五）个性化控制目标的制定

HbAlc<8.5%若患者预期寿命<5年、完全丧失自我管理能力等，HbAlc目标可放宽至<8.5%，但需避免严重高血糖（>16.7mmol/L)引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等。消除糖尿（血糖<11.1mmol/L)是老年糖尿病治疗重要目标，可改善高血糖渗透性利尿和营养负平衡。第三十二页，共四十二页，2022年，8月28日（六）老年糖尿病的管理1.运动疗法老年糖尿病患者一般身体状况较差，应量力而行，如散步、打太极拳等，随体质增强逐渐增加活动量和活动时间。2.饮食疗法需根据老年患者消化功能差的生理特点，因人而异对每位患者提出合理的个体化的饮食要求。第三十三页，共四十二页，2022年，8月28日（六）老年糖尿病的管理3.药物应用中低血糖预防措施：与成年人有所不同，应注意几点：（1）格列本脲的生理半衰期过长，容易诱发低血糖；（2）使用苯乙双胍，对老年人易诱发乳酸酸中毒；（3）胰岛素治疗：对老年糖尿病患者的胰岛素用量，应从小剂量开始，如无紧急情况，应缓慢调整剂量，每4～5天调整一次。（4）社会心理支持：尤其对那些听力、视力、认知功能障碍生活不能自理老年糖尿病患者，需要对家属、陪护人员进行糖尿病教育。第三十四页，共四十二页，2022年，8月28日学习内容一、妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠二、儿童和青少年糖尿病三、老年糖尿病四、糖尿病患者围手术期的管理第三十五页，共四十二页，2022年，8月28日（一）糖尿病对手术的影响因素1.由于糖尿病患者的脂肪代谢紊乱：容易诱发心血管系统并发症和脑血管意外。2.由于胰岛素相对不足：手术时易诱发糖尿病酮症酸中毒。3.易导致术后伤口延迟愈合或不愈合。4.易发生非酮症高渗性昏迷和血栓形成，也是造成患者死亡的原因之一。5.糖尿病并存神经病变时：术后可造成尿潴留，急性胃扩张和麻痹性肠梗阻。第三十六页，共四十二页，2022年，8月28日（二）手术对糖尿病的影响1.手术应激引起的神经内分泌反应，易导致应激性高血糖。2.易引起严重的心血管并发症。3.糖尿病患者常存在自主神经病变，术中易发生低血压及休克。4.高血糖有利于细菌生长、繁殖，容易导致各种感染并发症。5.手术切口及内脏缝合创面愈合能力下降，易造成伤口的延迟愈合或不愈合。第三十七页，共四十二页，2022年，8月28日

（三）术前管理择期手术：应对患者血糖控制情况以及可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估，包括心血管疾病、自主神经病变及肾病。术前空腹血糖水平应控制在7.8mmol/L以下，餐后血