子宫内膜异位症与不育-田秦杰

子宫内膜异位症新进展与不育

北京协和医院田秦杰1医学ppt定义

子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜在子宫腔以外的部位出现﹑生长﹑侵润﹑反复出血，或者引发疼痛﹑不育及结节包块等。2医学ppt不孕患者内异症粘连的发生部位 ---Jenkinsetal.ObstetGynecol,19863医学ppt内异症的发病机制尚未完全明了，以Sampson经血逆流种植及体腔上皮化生学说为主导理论子宫内膜在宫腔外需经粘附﹑侵袭﹑血管性形成过程得以种植﹑生长﹑发生病变，在位内膜的特质起决定作用4医学ppt内异症的发病机制器官依赖性疾病激素依赖性疾病免疫性疾病遗传性疾病炎症性疾病5医学ppt内异症的发病机制内膜性疾病干细胞性疾病：子宫浅肌层肿瘤样疾病：不典型改变6医学ppt临床表现及辅助检查方法

盆腔疼痛：包括痛经﹑慢性盆腔痛（CPP）以及性交痛等不育盆腔包块：即卵巢内异症囊肿盆腔检查:子宫位置高及后位，C/D/S触痛结节，附件囊性不活动的包块血CA125影像学检查：超声波﹑CT及MRI7医学ppt诊断

腹腔镜是诊断的金标准。诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态，不一定全部经病理证实非手术诊断指标包括疼痛（痛经﹑CPP﹑性交痛）﹑不育﹑盆腔检查﹑超声波检查以及血清CA125检测5项，任何3项指标阳性都有很高的阳性预测值

8医学ppt治疗目的减灭和消除病灶减轻和消除疼痛改善和促进生育减少和避免复发-郎景和9医学ppt治疗考虑年龄;生育要求；症状的严重性；既往治疗史；病变范围；病人的意愿。

治疗措施个体化。对盆腔疼痛﹑不育以及盆腔包块的治疗要分别对待。10医学ppt手术治疗目的1.

切除病灶2.恢复解剖分成保守性手术﹑半保守手术以及根治性手术11医学ppt手术治疗要点1.

分离盆腔粘连,恢复解剖2.

PEM尽量切除或破坏。对较小以及较表浅的病灶,进行烧灼,深部侵润的病灶灶,应进行切除3.

OEM首选囊肿剔除术，分离粘连﹑恢复解剖﹑剥除囊壁﹑创面止血。注意保护正常卵巢组织12医学ppt手术治疗要点4.合并不育者可同时进行宫腔镜检查以及输卵管通液术5.瘢痕内异症或者其他深部内异症，手术治疗为主，药物多不敏感。重要部位如病变侵及输尿管或者肛门括约肌,手术难以切除干净或者有损伤重要组织可能时,术前可用药物治疗3月

6.术中注意输尿管解剖13医学ppt药物治疗目的抑制卵巢功能，阻止内异症的生长减少内异症病灶的活性以及减少粘连的形成14医学ppt药物治疗选择原则应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”；尚无标准化方案；各种方案疗效基本相同，但副作用不同，所以选择药物要考虑药物的副作用；患者的意愿以及经济能力

15医学ppt药物治疗类型

口服避孕药高效孕激素,孕三烯酮雄激素衍生物:DanazolGnRH-a16医学ppt口服避孕药

l

用法:

连续或周期用药,共6个月l

作用机理：抑制排卵l

副作用:

较少,偶有消化道症状或肝功能异常17医学ppt安宫黄体酮用法：每天20－30mg,分2-3次口服，连用6月作用机理：合成高效孕激素,引起内膜组织蜕膜样变，最终导致萎缩，同时反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴副作用：主要是突破出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状以及肝功能异常

18医学ppt丹那唑用法:

每天600－800mg,分次口服,共6月作用机理：是一种雄激素甾体衍生物，可抑制月经中期黄体生成素(LH)峰从而抑制排卵；增加血液中游离睾酮水平副作用:男性化表现如毛发增多、情绪改变、声音变粗。可能影响脂蛋白代谢、肝功能损害以及体重增加等。可经阴道使用，减少副作用19医学ppt孕三烯酮

l

用法:2.5mg,2-3次/周,共6月l

作用机理：是合成的19－去甲睾酮衍生物－三烯炔诺酮，为抗孕激素的甾体激素。作用机理为减少雌孕激素受体浓度、降低血中雌激素水平、降低性激素结合蛋白水平l

副作用:基本同丹那唑

20医学ppt促性腺激素释放素激动剂（GnRHa）用法:

依不同的制剂有皮下注射或肌肉注射,每月一次，共3-6个月作用机制:下调垂体功能，造成药物暂时性去势副作用:

低雌激素血症引起的更年期症状如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。长期应用有增加骨质丢失的可能

21医学pptGnRH-a+反向添加理论基础:不同组织对雌激素的敏感性不同,将体内雌激素的水平维持在不刺激异位内膜的生长而又不引起更年期症状及骨质丢失的范围,则不影响治疗效果,又可减轻副作用。可延长治疗时间22医学ppt子宫内膜异位症与不育23医学ppt子宫内膜异位症(EM)育龄妇女中EM发病率为5-10%不育患者中EM发病率为25-40%EM妇女中不育发病率为30-50%约1/3不明原因的不育患者在腹腔镜检查中可发现EM病灶轻度EM患者自然妊娠率下降（2-5%)24医学ppt内异症所致不育原因多种机制叠加

解剖及功能的内分泌的免疫的生物学的生化学的局部环境的25医学ppt子宫内膜异位症(EM)盆腔解剖异常导致输卵管功能异常，影响对卵子的捕捉卵母细胞质量下降，受精率低不排卵、黄体功能不足（30%）子宫：着床率低，子宫内膜容受性异常（整合素3）子宫腺肌症26医学ppt解剖结构的改变输卵管粘连、扭曲、伞部活动受限、梗阻、盆腔粘连手术是有益的若解剖正常，其他导致不育的机制通常是推断性的

——Anatomy&Infertility27医学ppt轻－中度EM导致不育的

可能原因腹腔液的改变排卵障碍盆腔疼痛免疫异常自然流产植入异常28医学ppt轻－中度EM导致不育的

可能原因腹腔液的改变体积增加存在白介素和肿瘤坏死因子TNF2、IL6（特别是在红色病变期）前列腺素水平增加巨噬细胞增加29医学ppt前列腺素水平上升干扰卵子适时释放干扰输卵管运动影响黄体功能子宫收缩,导致流产引起CPP，减少性交次数和受孕机会

30医学ppt轻－中度EM导致不育的

可能原因排卵障碍不排卵高泌乳血症异常卵泡发育卵泡提前破裂黄体不足LUF31医学pptLUFS(黄素化卵泡未破裂综合征)

LUF HPL79% EM INF 50%

——Endocrinology&Infertility32医学ppt轻－中度EM导致不育的

可能原因免疫异常T细胞改变抗原特异的B细胞激活抗子宫内膜抗体非特异的B细胞激活33医学ppt月经——作为盆腔的“入侵者”

Menstruation

asthepelvicaggressor内膜异位症——作为“宿主”的反应Endometriosis:thehostresponse——Immunology&Infertility34医学ppt从免疫效应而言，子宫是个特殊部位

，以生殖而论，它“宽容”了胎儿。但子宫内膜则不能“分享”在绝大多数

其他组织中的免疫耐受。当其脱离子宫或进入有免疫能力的环 境时，则成为免疫进攻的对象。免疫异常35医学pptEM者耐受下降,引起自身免疫疾病激活特异性B细胞抗体NKT细胞抗子宫内膜抗体（Anti-EndometrialAntibodies）干扰着床内膜自身抗体，抑制精子运动36医学ppt内异症不育的治疗原则

全面的不育检查,排除其他不育因素;怀疑内异症,应进行腹腔镜诊断及治疗;年轻﹑轻中度内异症者，术后不用药，期待半年，并给予指导；有高危因素者(年龄35岁以上;不育时间超过3年;重度内异症﹑盆腔粘连﹑病灶切除不彻底者)，可考虑GnRHa3-6月再行辅助生育技术

37医学pptEM的手术治疗所有期别的EM均可手术治疗手术妊娠率平均在50%左右，平均7.7台腹腔镜就可增加一个妊娠绝大多数妊娠是在手术后一年之内手术效果与疾病程度、手术方式、手术彻底性、辅助治疗等多项因素有关38医学pptEM的手术疗效疾病程度的影响I-II期：术后妊娠率为45.1%III-IV期：术后妊娠率为27.6%腹腔镜手术与开腹手术相比轻度病变：类似中重度病变：好于开腹39医学ppt手术治疗手术后妊娠率与术前不育的年限相关年限<5年62％>5年<25％EM伴不育患者应争取及早手术术后妊娠80％在术后12个月内术后应尽快妊娠40医学ppt手术治疗----中重度EM不育患者Pagidas等比较IVF-ET和重复手术治疗的妊娠结果23例IVF*2个周期累积妊娠率69.3％18例重复手术治疗累积妊娠率为24.4％（p>0.05）手术后可再次粘连手术损伤卵巢皮质而引起不育重度EM患者多次手术并不能提高妊娠率手术后妊娠失败的EM不育患者应考虑ART41医学pptEM的手术疗效辅助治疗术后用丹那唑降低了妊娠率COH/IUI或IVF-ET可提高妊娠率（53.9%对33.5%)IVF-ET好于COH/IUICOH/IUI或IVF-ET前使用GnRHa可显著提高妊娠率42医学pptEM不育治疗建议手术治疗应为首选绝大多数妊娠发生在术后1年内，尤其是在术后半年内I-II期：手术治疗为首选，术后短期观察，如未妊娠，可COH/IUI3周期，仍未妊娠的可行IVF-ETIII-IV期：有效手术后短期仍为妊娠者，可直接IVF-ET或GnRHa治疗3月后行IVF-ET43医学ppt内异症不育的治疗对策腹腔镜手术是最好的治疗（Laparoscopy）助孕技术是最好的治疗（ART）多种因素的考虑（Multi-Factors）

方案的个体化（Individuality）44医学ppt腹腔镜手术是最好的治疗明确诊断、临床分期（r-ASF）及妊娠评估分离粘连、恢复解剖、造口创伤小，痛苦少，恢复快妊娠率30-80%，期别间差异不显著（I期-36.4%,II期-31.8%,III期-33.3%,IV期-46.4%）反复手术不可取(卵巢损害)45医学ppt期待6个周期受孕率<24%

治疗小于3个周期受孕率可达37.4%----7thGnRH-aSymposium2003对EM不孕者期待是不明智的积极治疗是值得推崇的46医学pptLap+GnRH-a6个月12个月妊娠率相当于单纯Lap12个月24个月----7thGnRH-aSymposium2003仅仅用Lap也是不够的Lap+GnRH-a效果好47医学ppt药物治疗单纯药物治疗不改善生育状况复发率高,只能缓解EM症状手术+药物可减少复发

GnRHa是重症EM治疗和助孕准备的重要选择48医学ppt辅助生育技术是积极的、重要的解决内异症不育的措施IVF/ET受孕率明显高于COH/AIH 一个IVF/ET周期比6个COH/AIH还高

——俄罗斯比较C.C＋FSH，HMG＋FSH，GnRHa＋HMG＋FSH，GnRHa＋C.C＋FSH加用GnRHa组效果更好，尤适于中、轻度EM

——

台湾省49医学ppt不同刺激排卵方法组患者的特征、怀孕率和流产率C.C.+FSHHMG+FSHL+FMG+FSHLuplinedepot后c.c.+FSH年龄（年）#32.4+3.933.5+3.932.8+3.533.8+3.8不孕时间(年)#3.0+1.93.4+2.33.3+2.33.6+2.4原发性不孕75继发性不孕56怀孕率18/131(13.7%)*+11/59(18.6%)*61/272(22.4%)*+26/72(36.1%)*流产率4/18(22.2%)2/11(18.2)10/61(16.4%)4/26(15.4%)异位率1/16(1.6%)#值为平均值+标准差。*p<0.05,+p<0.05R.S.Wang,etal.200250医学pptGnRHa—ART抑制FSH、LH预防过早黄素化、消除LH峰促进卵泡生成、增加数量和卵的成熟联合COH，提供足够数量、良好质量的卵子进而AIH或IVF/ET51医学pptGnRH-aGnRH-analogous 类似物GnRH-agonists 激动剂

Leuproretin

亮丙瑞林 抑那通

Goserelin

戈舍瑞林 诺雷德

Tryptorelin

曲普瑞林 达菲林GnRH-antagonists 抑制剂

Abarelix (有望2003年8月通过FDA)

Cetrotide (CETSerenointerSA) Non-peptide TAK-01310mg/kg

(orallyactive) NBI-4292252医学ppt

GnRH-antagonists优于GnRH-agonistsGnRH-antagonists,cetrotide两种方案 3mg 单次 SD 520人 0.25mg 多次 MD 1058人用后+hCG COHSD5th天 MD7th天后 +取卵+IVF/ET 妊娠率 SD28.0% MD26.8%辅助生育技术53医学pptCetrotide两种方案（SD、MD）两组无明显差异单次注射安全有效减少注射次数有益——7thGnRH-aSymposium2003Cetrotide促进滤泡发育、改善内分泌周期，改善内膜、改善卵巢反应，剂量不受体重影响。54医学pptIVF-ETEM患者成功率明显低于输卵管不通患者卵子、胚胎质量？是否可以赠卵加以改善子宫内膜问题？EM本身的治疗55医学pptIVF/ET的成功率输卵管阻塞 40%内异症 20%原因不清 30%56医学pptEMstageI/IIGnRH-a2个月+COH+AIH

第1个周期妊娠率25%（55/220） 休息1个月第2个周期妊娠率37.5%(15/40)未用GnRH-a,直接COH+AIH

妊娠率13.6%(26/101)----台北医大郑启瑞，200257医学pptCyst>5cm,GnRH-a一个月，LapD&T术后GnRH-a2个月后，较轻者COH+AIH术后GnRH-a2个月后,重者直接IVF/ET复发病例，GnRH-a2个月，抽吸“巧囊”,下个月IVF/ETEMStageIII/IV----台北医大郑启瑞，200258医学ppt内异症不育诊治初步建议腹腔镜检诊治，解除解剖学因素内分泌调查，解除其他不育因素轻、中度EM，期待半年、指导，进而COH/AIH；不成功IVF/ET重度EM，或用GnRHa3个月；或直接IVF/ET

——Adamson,G.DandMartinDC59医学pptAdamsonD，2008年世界子宫内膜异位症大会腹腔镜术后两年妇女的受孕率：轻症60%，较重50%，重症40%卵巢抑制后后两年妇女的受孕率：轻症50%，较重40%，重症15%60医学pptAdamsonD对轻症子宫内膜异位症的效果，腹腔镜与开腹效果相同对重症患者，腹腔镜优于开腹手术有效性、低风险性、手术后恢复快腹腔镜术后各种ART成功率提高61医学pptAdamsonD成功的腹腔镜对所有分期的子宫内膜异位症都有效如术后9-15月未受孕，或首次手术技术上不妥当，对经过筛选的患者再次手术可能对不孕症和疼痛治疗有益对腺肌瘤应在ART前进行手术治疗62医学pptEM与妊娠EMIVF成功率较低：子宫内膜异位症患者卵巢储备收到破