腹膜透析的持续质量改进

腹膜透析的持续质量改进管理

王会玲解放军第四五五医院南京军区肾脏病研究所质量管理质量管理（QualityManagement）——对确定和达到质量目标所需的全部职能和活动的管理包括质量管理机构和组织的形成，制定质量管理体系和质量策略，组织质量控制的实施等统计管理阶段

SQC(StatisticalQualityControl)20世纪40-50年代事后质量检验，工序和生产过程的随时检验质量的预防性控制与事后检验相结合全面质量管理TQC-CQI全面质量控制：TQC-TotalQualityControl，全过程，全环节管理持续质量改进：CQI-ContinuousQualityImprovement，是在全面质量管理的基础上，进行持续质量改进20世纪90年代以来倡导。国际标准化组织（ISO）在全世界推行全面质量管理BUILDINGAHOUSEOFQUALITYCONTINUOUSIMPROVEMENTPERSONFOCUSHIGHEXPECTATIONSINVOLVEMENTASSESSMENT&FEEDBACKSHAREDVALUESANDGOALSTRUSTMANAGEMENTBYFACTTheHeartofCQIPDSA行动循环PLAN–preparethechangeDO–implementthechangeSTUDY–monitorandanalyzeimpactofthechangeACT–reviseandstandardizethechangeCollaborationSkillsandTools

ContinuousQualityImprovementCulture腹膜透析置管手术透前宣教拟行腹膜透析的患者疾病过程动态管理

腹膜透析患者定期跟踪随访与再培训长期腹膜透析患者腹膜透析的全过程管理专业团队及设施培训中心：规范化的腹膜透析培训中心培训团队：腹透专职医生及护士培训计划：科学合理，整体与个体化培训相结合培训设施：场地、电视、模具、宣传资料持续质量改进：设立关键靶目标，定期监控透析前辅辅导根据患者者具体情情况，选选择合适适的替代代治疗模模式介绍腹透透知识，使患者者消除疑疑虑，乐乐意接受受简述置管管手术过过程，参参观腹透透治疗室室和培训训室进行心理辅导导，提高患者者依从性透前宣教教腹透管置置入术前前指导对象：患患者、家家属及陪陪护人员员内容：介绍术前前生活起起居要点点术前1天天进食易易消化食食物，保保持大便便通畅术前保持持良好睡睡眠术前排空空大小便便介绍术中中应配合合注意事事项术后早期期指导伤口护理理：观察手术伤口口及隧道道口有无疼痛痛、渗血血、渗液液等，并并定期更更换敷料料透析管路路：紧密密连接，，妥善固固定透析情况况：出入入液速度度，透出出液颜色色、性质质、出液液量等活动及饮食：根根据腹部部伤口情情况适当当活动，进食易消消化食物物，保持持大便通通畅腹透患者者的长期期动态管管理减少腹膜膜透析严严重并发发症的发发生降低掉队队率、提提高复诊诊率提高患者者对透析析方案和和药物治治疗的依依从性管理目标标方法措施施建立患者者基本情情况的随随访档案案透析中心心评估和和个体评评估分析析报告预后评估估和质量量改进措措施医生、专专职护士士、患者者共同合合作应定期总总结原因因，提出出进一步步改进方方案患者随访访记录基本资料料临床表现现临床事件件辅助检查查转归资料料腹膜透析析相关并发发症住院情况况及时完善善的档案案资料是是提高持持续质量量改进的的基础建立完善善的资料料管理家庭详实实的记录录教会患者者监测记记录一些些重要指指标随访时应应将记录录本带到到医院干体重血压超滤量24小时时尿量饮水量，等持续改进进质量管理四个阶段段八个步步骤计划阶段段（plan））——分析析现状、、查出原原因和影响因素素、制定定计划实施阶段段(do)——按计划逐逐项实施施检查阶段段(check)——将实实施结果果与预定定目标对对比处理阶段段(action)——总结结问题，转入下一一循环随访随访内容容患者的一一般情况况评估腹膜膜透析疗疗效腹膜透析析相关并并发症和和处理情情况用药和处处方调整整情况腹膜透析析导管出出口情况况透析充分分性残余肾功功能以及及实验室室辅助检检查对腹膜透透析医疗疗咨询给给予指导导随访方式式电话随访访家访门诊随访访住院随访访腹膜透析析中心质质量评估估腹膜炎发发生率技术生存存率患者生存存率、死死亡率生活质量量腹膜炎评评估1、腹膜炎炎发生率率：感染率（（计算所所有的感感染和任任何微生生物导导致的感感染）：：2、每年发作作次数（（次数/年）：一段时间间内某种种微生物物感染染次数/透析年3、每两次腹腹膜炎发发生的间间隔（月月）：透析月除除以腹膜膜炎发发生次数数，(多少透析析月/次)4、一定时期期无腹膜膜炎感染染的患者者百分比比5、感染率的的中位数数：由所有患患者感染染率的中中位数得得来技术生存存率分析析单位时间间内能继继续腹膜膜透析治治疗的患患者占同同期腹膜膜透析患患者总数数的百分分比以转为其其它肾脏脏替代治治疗（如如血液透透析、肾肾移植））或死亡亡作为终终点事件件影响技术术生存的的主要原原因腹膜炎仍仍是导致致患者技技术失败败的主要要原因之之一其它导管管相关并并发症患者腹膜膜转运特特性等其他可能能原因通常采用用生存分分析退出时间间：腹透透患者退退出腹膜膜透析治治疗的时时间（timeontherapy，TOT）：退出出透析的的患者平平均透析析月评价腹透透中心质质量高低低的指标标住院率：：为每年的的住院次次数或时时间。可可因与ESRD有关或无无关因素素入院死亡率：指指患者以以腹膜透透析作为为肾脏病病替代治治疗存活活的时间间，以患患者的死死亡作为为终点事事件。生活质量量：可以以用生活活质量量量表评价价，如SF-36量表或肾肾脏生活活质量量量表等腹透病人治疗疗是否有有效的重重要指标标要点--人的因因素最重重要专职腹透护士士应该配备备业务能能力强、、经验丰富富、耐心心和蔼、对腹透工作作满怀热情能胜任患患者培训训与指导导、电话话及家庭庭随访指指导、门门诊接访访等及时发现现问题、、提出改改进建议议定期报告告：定期的报报表，如如腹膜炎炎感染率率、住院院率、生生存率等等指标报报告及相相关分析析结合中心心的具体体问题，，总结、、分析原原因及提提出解决决措施定期再培培训：对医护人人员的定定期再培培训：提高认识识及处理理水平对患者的的定期再再培训：减少不不良事件件的发生生培训形式式：新进展、、新方法法介绍问题解答答发放理论论考核表表操作考核核如考核发发现问题题，应进进行再培培训患者再培培训1、培训训对象：：根据患者者的具体体情况患者本人人家属保姆等相相关人员员2、培训训周期：：应每3个个月定期期随访宣宣教一次次对于反复复腹膜炎炎发作、、顽固性性高血压压或水肿肿、严重重肾性贫贫血或骨骨病、透透析不充充分或营营养不良良等患者者，要加强随随访宣教教在出现上上述临床床事件后后重点进进行宣教教和培训针对性地地进行持持续质量量改进1.透析析患者高高血压管管理2.透析析患者营营养改善善管理3.透析析患者贫贫血改善善管理4.腹腹膜炎预预防管理理1.计划划目标：：美国NKF2K/DOQI指南推推荐贫血血治疗的的目标值值：血红蛋白白(Hb)110～～120g/L,红红细胞压压积(HCT)33%～～36%。2.实施施步骤：：肾科医医生掌握握肾性贫贫血的循循证医学学证据，，制定实实施改善善患者贫贫血的治治疗流程程，向患患者详细细说明肾肾性贫血血的原因因及危害害、药物物的作用用和正确确的用药药方法。。如促红细胞生生成素、铁剂等使使用方法等等。3.检验验成效：Hb能否达到目标值值。规范治疗和和随访。4.持续续监测：每月定期复复查Hb、铁代谢等等。透析患者贫贫血改善管管理贫血原因评评估透析器和透透析管路失失血的评估估：及时调整整抗凝剂的的用量和透透析血流速速度，以减少透析析器和透析析管路的失失血铁状况评估估：绝对铁缺乏：铁蛋白<100ng/ml和转铁铁蛋白饱和和度<20%功能性铁缺缺乏：铁蛋白≥100ng/ml和转铁蛋蛋白饱和度度<20%。促红细胞生生成素剂量量调整炎症状态、、继发性甲甲旁亢等正确使用正确服用铁铁剂：餐前1h或餐后2h服用利利于吸收餐中服用，，食物会影影响铁吸收收不要与钙剂剂同时服用用，可减少少50%铁铁吸收选择缓释剂剂以减少胃胃肠道不适适口服铁剂仍仍不能满足足铁需求，，可酌情静静脉补铁促红素：计计算每周每每公斤体重重的注射剂剂量，K/DOQI提出出腹膜透析析患者应为为135U/(kg·w)平均均剂量持续质量改改进过程（（CQI））病情反馈：：向病人反馈、向主主管护士反反馈解释说明：提高患者治疗依从性修订计划：：每月复查血血色素水平平,进行一一次质量汇汇报。对贫血仍然然控制差的的患者，团队成员分分析其可能能的原因,进一步修修订治疗计计划。如：纠正铁缺乏乏状态，控制感染，寻找隐性出出血部位，改善营养、心理疏导导等EPO由由社区护士士、患者或或家属注射射,患者长长时间不复复诊会影响响效果，应应注意随访访我科腹膜透透析贫血现现状2013-2PD人数310总结持续质量改改进带来益益处：改善善透析和生