创伤性疾病病人的护理

【概述】

创伤(trauma)临床多指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。第一页，共七十页。第一节损伤

损伤(injury)指人体受到外界各种创伤因素作用所引起的组织结构的破坏，及其所带来的局部和全身的反应。第二页，共七十页。【病因和分类】（一）按致伤原因分：利于评估伤后的病理变化

擦伤刺伤

挫伤扭伤切割伤挤压伤（挤压综合症）撕裂伤震荡伤（又称冲击伤）火器伤第三页，共七十页。【病因和分类】（二）按损伤部位分：利于判断重要脏器的损害和功能紊乱颅脑损伤颌面部损伤

颈部损伤胸(背)损伤

腹(腰)部损伤骨盆损伤

脊柱脊髓损伤肢体损伤（三）按受伤组织分类：可分为

软组织、骨骼、内脏器官损伤。

第四页，共七十页。【病因和分类】（四）按皮肤完整性分：利于了解创伤部位有无污染

闭合性损伤

开放性损伤（按伤道又分：盲管伤、贯通伤、切线伤、反跳伤）。

（五）按损伤程度分：利于区分组织器官的破坏程度及对全身的影响大小

轻度损伤中度损伤重度度损伤。第五页，共七十页。创伤性炎症反应细胞增生组织修复反应局部反应全身反应有利于创伤组织修复有利于维持内环境稳定纤维蛋白填充细胞增生组织塑形【病理生理】第六页，共七十页。【病理生理】（一）局部反应损伤后，局部血管通透性增加、血浆成分外渗，白细胞等趋化因子迅速集聚于伤处以吞噬和清除致病菌或异物，其病理过程与一般炎症相同，一般3～5日后逐渐消退。

（二）全身反应损伤可引起神经内分泌活动增强，组织功能和代谢发生应激性改变。1、发热：损伤释放炎性介质和细胞因子作用于下丘脑体温调节中枢引起机体发热。

第七页，共七十页。【病理生理】

2、神经内分泌系统反应：疼痛、血容量不足导致交感神经—肾上腺髓质分泌大量儿茶酚胺，以及血管紧张素—醛固酮系统被激活。3、代谢反应：基础代谢率增高，分解代谢增强；水电解质代谢紊乱。4、机体免疫力下降：严重损伤可致机体免疫防御能力下降，易发生感染。第八页，共七十页。【病理生理】（三）损伤的修复１、修复的基本方式：完全修复：即缺损组织完全由原来性质的组织细胞修复。（愈后结构功能与原组织相同）不完全修复：是由成纤维细胞增生替代原来的组织，而形成瘢痕愈合。

第九页，共七十页。２、损伤的修复过程（三阶段）：

（1）炎性反应阶段：约3～5天。血凝块充填，血浆纤维蛋白沉积。

（2）肉芽形成阶段：成纤维细胞、内皮细胞等形成肉芽组织充填伤口。

（3）组织塑形阶段：胶原纤维交联和强度的增加，多余的胶原纤维被降解和吸收，毛细血管网逐步消退，黏蛋白和水分减少。

第十页，共七十页。３、损伤的愈合类型

（1）一期愈合：又称原发愈合。伤口修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维组织，伤口边缘整齐、严密、呈线状，组织结构和功能修复良好。见于创伤轻、范围小、无感染的伤口。

（2）二期愈合：又称瘢痕愈合。伤口修复以纤维组织为主，需周围上皮逐渐覆盖或植皮后才能愈合。局部结构和功能有不同程度的影响。多见于组织缺损较大、感染或异物存留的伤口。第十一页，共七十页。3、影响损伤愈合的因素（1）局部因素：①细菌感染；②创口内异物；③血运障碍；④特殊部位（如关节处）（2）全身性因素：①年龄（老年人）；②慢性疾病：如糖尿病、结核、肿瘤等；③营养状况：营养不良或肥胖；④药物：抑制细胞增生药(如皮质类固醇)；⑤免疫功能低下。第十二页，共七十页。【临床表现】（一）症状：

1、疼痛：

2、发热：

3、全身炎症反应综合征(SIRS)：表现：①体温>38OC或<36OC；②心率>90次／分钟；③呼吸>20次／分钟或过度通气，PaC02<4.3kPa(32mmHg)；④血白细胞计数>12X109／L或<4X109／L或未成熟细胞>0.1％。

4、其他：可伴有食欲减退、倦怠和失眠等第十三页，共七十页。【临床表现】（二）体征1、生命体征改变(P↑、R↑、BP↓）2、创口和出血3、压痛和肿胀

4、活动或功能障碍↓

↓

↓

第十四页，共七十页。辅助检查化验检查血常规、尿常规、肝、肾功能、电解质、血气分析影象学检查X线、CT、MRI等试验穿刺胸腔穿刺腹腔穿刺内镜检查第十五页，共七十页。【处理原则】（一）现场急救：

原则：先重后轻。

顺序：呼吸窒息、心跳骤停→严重出血→休克→骨折→软组织。第十六页，共七十页。【处理原则】（二）手术治疗

适于开放性损伤或闭合性损伤伴严重内脏器官损伤、出血者。

1、清创术(debridement)：目的预防感染和促使伤口顺利愈合时机

＜6~8小时（血运丰富，沾染少，伤后４小时开始抗炎者可延至12~24小时）步骤麻醉→清洗→消毒→组织处理→放置引流→缝合→覆盖敷料→包扎伤口注意及早清创，严格消毒，探查细致，避免遗漏，尽量保留活体组织，彻底止血，合理缝合第十七页，共七十页。【处理原则】2、探查术：对严重损伤、复合性损伤、伴有内脏器官损伤或因出血不能控制而出现休的病人，须在积极抗休克的同时做手术探查。

第十八页，共七十页。【处理原则】（三）非手术治疗1、抗感染：（1）开放性伤口注射破伤风抗毒素1500U。（2）使用抗菌药。2、敷料交换（换药）：目的：通畅引流促伤口愈合适应症：感染伤口溃疡瘘口换药次数：I期缝合的伤口在术后2~3日换药一次，至伤口愈合拆线；分泌物不多，肉芽组织生长良好，每日或隔日换药1次；脓性分泌物多、感染重伤口，每日换药1次或数次。第十九页，共七十页。【处理原则】换药顺序：清洁伤口→污染伤口→感染伤口→特异性感染伤口。步骤：揭开敷料→检查伤口→局部消毒→引流处理→应用药物→覆盖敷料用药原则：一般感染─生理盐水/新洁而灭有臭味─优锁液(漂白粉、硼酸)绿脓杆菌─苯氧乙醇/磺胺嘧啶银肉芽组织水肿─高渗盐水肉芽高出创面─剪平/硝酸银消蚀第二十页，共七十页。【护理评估】（一）术前评估

1、健康史及相关因素：包括病人的一般情况、受伤史、既往史等。

2、身体状况

（1）局部：受伤处有无青紫、淤斑、肿胀、疼痛及功能障碍；有无伤口，大小和深度，

污染程度，是否有血肿或留有异物；有无出血，出血量；有无合并伤如骨折及其他器官损伤。

第二十一页，共七十页。【护理评估】（2）全身：病人神志、T、R、P、BP、尿量等有无改变，有无休克。

（3）辅助检查：血常规和红细胞、尿常规、血或尿淀粉酶、血气分析及诊断性穿刺等是否有阳性发现；影像学检查有无异常发现。

3、心理和社会支持情况：恐惧或焦虑等。

（二）术后评估有无伤口出血、感染、挤压综合征等并发症。第二十二页，共七十页。【护理诊断／问题】【护理目标】1、体液不足有效循环血量恢复，生命体征稳定2、疼痛疼痛逐渐减轻，舒适感增加3、组织完整性受损伤口妥善处理，受损组织逐渐修复4、躯体移动障碍受伤部位功能逐渐恢复，能自主活动。5、潜在并发症：无并发症发生或并发症能被及时发现与处理

第二十三页，共七十页。【护理措施】（一）维持有效循环血量

1、止血：（指压、加压包扎、填塞、止血带或手术等止血，拟作断肢再植术者不用止血带）。2、体位：血压不稳者取平卧或“V”体位。

3、建立静脉输液通道和输液（2~3路）。4、监测生命体征第二十四页，共七十页。【护理措施】（二）缓解疼痛

1、制动：骨与关节损伤2、体位：肢体受伤时应抬高患肢3、镇静、止痛。

第二十五页，共七十页。【护理措施】（三）妥善护理伤口和促进组织修复

1、开放性伤口的护理

（1）清创术前准备（2）体位和制动：①抬高患肢②固定和制动（非创伤部位可适当活动，伤肢关节应置于功能位）。（3）创面观察与处理：①观察伤口肉芽组织是否健康

②保持引流通畅第二十六页，共七十页。【护理措施】2、闭合性损伤病人的护理

（1）局部冷或热敷：闭合性损伤24小时内予以局部冷敷，24小时后改用热敷。（2）观察全身和局部情况的变化：（生命体征、有无血气胸、腹内脏器破裂等）。

第二十七页，共七十页。【护理措施】（四）协助病人功能锻炼待病人的病情稳定后，鼓励、指导并协助病人早期活动和进行功能锻炼，以预防发生关节僵硬和肌萎缩等功能性并发症。

第二十八页，共七十页。【护理措施】（五）并发症的观察和护理

1、伤处出血：指意外损伤后48小时内发生的继发性出血。

（1）表现：敷料是否被血液渗透和引流液的性质，病人有无面色苍白、肢端温度发凉、脉搏细速等表现。（2）处理：若发现异常应及时报告医师，并立即建立静脉输液通道，以备快速输液、交叉配血试验等处理。

第二十九页，共七十页。【护理措施】2、伤口感染：多见于开放性损伤的病人。

（1）表现：伤口出现红、肿、热、痛、体温升高、脉速，白细胞计数明显增高等。

（2）处理：早期局部理疗和全身应用抗菌药物等促进炎症吸收。已形成脓肿：则应协助医师做脓肿切开引流术并留脓液作细菌培养和药敏试验。

第三十页，共七十页。【护理措施】3、挤压综合征：肢体受到重物长时间挤压致局部肌缺血、缺氧改变，继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾衰竭为特点的全身性改变，称为挤压综合征。

（1）表现：伤肢高度肿胀苍白、休克、肾功能不全。

（2）处理：①早期禁按摩、热敷和抬高患肢；

②协助医师切开减压，清除坏死组织。

③遵医嘱应用碳酸氢钠及利尿剂，防止肌红蛋白阻塞，肾小管；对行腹膜透析或血液透析治疗的肾衰竭病人作好相应护理。第三十一页，共七十页。【护理评价】（一）病人生命体征是否稳定，有无体液失衡发生。（二）病人疼痛是否得到有效控制，能否配合治疗。（三）病人伤口有无感染发生，是否痊愈。（四）病人功能锻炼是否达到预期效果，各部分功能是否恢复，有无并发症发生。（五）病人是否发生伤口出血、感染、挤压综合征等并发症，若发生是否得到有效处理。第三十二页，共七十页。【健康教育】（一）宣传安全知识，加强安全防护意识。（二）一旦受伤，无论是开放性或闭合性损伤，都要及时到医院就诊，开放性损伤时尽早接受清创术并注射破伤风抗毒素。（三）强调功能锻炼的重要性，督促病人积极进行身体各部位的功能锻炼。防止肌萎缩和关节僵硬等并发症的发生。第三十三页，共七十页。第二节烧伤（burn）第三十四页，共七十页。一、概念烧伤(Burn)是火焰、热力、光源、电流、化学物质、放射线等作用于人体所引起的损伤。

热力达52OC持1分钟；68OC1秒钟即可致皮肤全层烧伤。第三十五页，共七十页。二、病理

（一）渗出期（休克期）：伤后渗出开始，2~3小时最快，8小时达高峰，48小时稳定。（二）感染期：①48小时开始液体回收（带入细菌）；②伤后2~3周的溶痂期（细菌繁殖）；③1~2月的恢复期（消耗↑抵抗力差）。（三）修复期：根据烧伤深度不同；愈合时间长短不一。第三十六页，共七十页。第三十七页，共七十页。第三十八页，共七十页。第三十九页，共七十页。1.烧伤面积估计中国九分法(大面积，11个9%+1%)3.3.3.5.6.7

13.13会阴1

两个臀部一个五7+13.21三、临床特点第四十页，共七十页。手掌法(小面积，1%)

第四十一页，共七十页。Ⅲ度

焦痂、革化深Ⅱ水疱小、疱皮厚、基底苍白，迟钝浅Ⅱ

水疱大、疱皮薄、基底潮红，剧痛Ⅰ度红斑剧痛2.烧伤深度估计

（三度四分法：Ⅰ度红，Ⅱ度泡，Ⅲ度皮肤全坏掉）浅层深层第四十二页，共七十页。Ⅰ度红斑第四十三页，共七十页。Ⅱ度水疱第四十四页，共七十页。Ⅲ度焦痂第四十五页，共七十页。呼吸道烧伤第四十六页，共七十页。

3.按烧伤严重程度分类

深度轻度中度重度特重

成人Ⅱ≤9％10～29％总30～49％总＞50％

Ⅲ＜10％10～19％＞20％

小儿Ⅱ≤5％6～15％16～25％＞25％

Ⅲ＜5％6～10％＞10％

第四十七页，共七十页。第四十八页，共七十页。第四十九页，共七十页。1.现场急救：灭火、迅速脱离火源抢救生命通畅气道保护创面和保暖其他：注意有无复合伤（大出血、开放气胸、骨折）纠正低血容量、镇静止痛尽快转送四、治疗第五十页，共七十页。2.抗休克●１、补液：胶体（全血、血浆、右旋糖酐）

①种类晶体（生理盐水、平衡液）

水份（5~10%葡萄糖液）②补液量

第1个24小时量＝（Ⅱ、Ⅲ）×kg×1.5+基础水量*成人1.5儿童1.8婴儿2.0*晶、胶体液分配:中、重度2:1特重度1:1*基础水量:成人2000儿童60-80/kg婴儿100/kg第2个24小时量=第1个24小时晶、胶体的1/2+基础水份第五十一页，共七十页。例：体重50kg烧伤患者，ⅠO

面积为20%；ⅡO面积为30%、ⅢO面积为10%，该病人前24小时如何补液？答：第1个24小时=（30+10）X50X1.5+2000

即总量为：5000ml,

其中：胶体1000；晶体2000；水分2000

补法：前8小时中8小时后8小时胶体：500250250

晶体：1000500500

水分：1000500500第五十二页，共七十页。Ⅰ度红斑─如灼痛明显，可涂牙膏或面霜Ⅱ度水泡未破─小泡不必处理大泡穿刺抽液

包扎、暴露疗法Ⅲ度焦痂─分期切痂植皮3.处理创面第五十三页，共七十页。

名称适应证方法

包扎:适于四肢浅表烧伤内放置油沙布、覆

小面积烧伤需转送盖3-5cm厚敷料

小儿患者、躁动者

暴露:适于大面积烧伤置于无菌烧伤病房或

面部、会阴、臀部普通病房（便于观察

烧伤及创面需喷药者节省敷料）

第五十四页，共七十页。取皮方法第五十五页，共七十页。取皮法第五十六页，共七十页。切痂法第五十七页，共七十页。植皮（带蒂皮辨）第五十八页，共七十页。第五十九页，共七十页。第六十页，共七十页。第六十一页，共七十页。4.

抗感染经细菌培养和药敏试验，选择应用抗生素。（注意肝肾功能和耐药性）高能、高碳水化合物、高蛋白、高维生素饮食（必要时给能量合剂）第六十二页，共七十页。【护理诊断/问题】【护理目标】1、有窒息的危险病人呼吸平稳，无气急发绀2、体液不足血容量恢复，休克平稳过度3、皮肤完整性受损创面得到有效处理，并逐渐愈合4、自我形象紊乱认同自我，情绪稳定，配合护理5、营养失调营养得到改善，体重增加6、潜在并发症病人未发生并发症，或得到及时发现和处理

第六十三页，共七十页。【护理措施】（一）维持有效呼吸

1、呼吸道通畅，必要时气管插管或气管切开

2、吸氧

3、监测呼吸指标（二）补充液体维持有效循环

1、观察病情（CVP、尿量）

2、体液疗法护理（质、量、速）（三）加强创面护理，促进伤口愈合

1、抬高患肢，定期翻身(翻身床）防褥疮。

2、注意室温、湿度（28~32OC，50~60%）3、按伤面情况做好包扎、暴露