原发性醛固酮增多症-课件

11原发性醛固酮增多症：是一组由于肾上腺皮质本身病变（肿瘤或增生），从而自主分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留、血容量扩张、肾素-血管紧张素系统受抑制的疾病。以前报告原醛症在轻到中度高血压病人中的患病率小于1%，但目前报告原醛症在高血压人群中的患病率大于10%。继发性醛固酮增多症：由于肾上腺皮质以外的因素，如血容量减少引起肾素-血管紧张素增加，或肾素原发性增多如肾素瘤，导致继发性醛固酮分泌增多。2原发性醛固酮增多症：是一组由于肾上腺皮质本身病变（肿瘤或增生肾上腺醛固酮瘤（APA)：最多见，占原醛症的70%~80%，多为单侧腺瘤，肿瘤直径多小于3cm，有完整包膜，切面呈金黄色（图1）。肿瘤同侧和对侧肾上腺组织可以正常、增生或伴结节形成，也可发生萎缩。图13肾上腺醛固酮瘤（APA)：最多见，占原醛症的70%~80%，特发性醛固酮增多症(IHA)：约占成人原醛症的10％~20%，但在儿童原醛症中以此型最常见。病理变化为双侧肾上腺球状带增生可伴有结节。增生病因不明，推测其发生可能是由异常促分泌因子增加或肾上腺对AT-2过度敏感所致。4特发性醛固酮增多症(IHA)：约占成人原醛症的10％~20%糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GRA）：是一种常染色体显性遗传病，由于醛固酮合成酶基因与11ß-羟化酶基因5‘端调控序列（均在8号染色体）的编码序列融合（嵌合体），导致醛固酮合成酶在束状带的异位表达，并受ACTH调节。其特点是糖皮质激素可抑制醛固酮过量分泌，特有的生化异常为18-羟皮质醇和18-氧皮质酮明显增多。5糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GRA）：是一种常染色体显性原发性肾上腺皮质增生(PAH)：约占原醛症的1%，可为双侧或单侧增生。分泌醛固酮的肾上腺皮质癌：少见（<1%）。肿瘤直径多大于3cm，切面可有出血、坏死。（图2）异位醛固酮分泌腺瘤和癌：少见图26原发性肾上腺皮质增生(PAH)：约占原醛症的1%，可为双侧或高血压：主要的表现，早期即可出现。与钠潴留，血浆容量增加，血管壁内钙离子浓度增加等因素有关BP一般在170/100mmHg左右，很少呈恶性高血压表现，一般降压药治疗效果差。长期高血压可导致各种靶器官（心、脑、肾）损害。7高血压：7神经肌肉功能障碍肌无力（典型者为周期性瘫痪）：由于低血钾使神经肌肉兴奋性降低所致。通常先为双下肢受累，重者可波及四肢，甚至出现呼吸肌瘫痪。常见诱因为劳累、寒冷、高糖食物、排钾利尿剂等。肢端麻木、手足搐搦：由于低钾性碱中毒使血中游离钙减少，同时醛固酮促进钙、镁排泄，造成游离钙降低及低镁血症所致。

8神经肌肉功能障碍8肾脏表现慢性失钾肾小管上皮细胞空泡变性浓缩功能减退多尿、夜尿增多烦渴、多饮、低比重尿醛固酮增多尿钙、尿酸排泄增多尿路感染、肾石病发生增多长期高血压肾动脉硬化蛋白尿、肾功能不全9肾脏表现9内分泌系统表现低血钾胰岛B细胞释放胰岛素减少糖耐量减低醛固酮增多尿钙排泄增多PTH分泌增多10内分泌系统表现10低血钾：一般在2~3mmol/L之间。但最近的研究显示仅有9%~37%的病人有低血钾，低血钾作为诊断原醛症的敏感性、特异性和诊断阳性率均很低。高血钠：血钠一般正常高限或略高于正常。碱血症：血PH值和co2cp正常高限或略高于正常。11低血钾：一般在2~3mmol/L之间。但最近的研究显示仅有尿PH值中性或偏碱性，尿比重减低而较固定（1.010~1.018),可有少量尿蛋白。不适当的尿钾增多血钾<3.5mmol/L,尿钾>30mmol/24h;血钾<3.0mmol/L,尿钾>25mmol/24h。由于钠、钾代谢受盐摄入量、药物及疾病活动程度等多种因素的影响，因此在检测前须停用2~4周利尿剂，饮食中钠摄入量每日不应低于100mmol。

12尿PH值中性或偏碱性，尿比重减低而较固定（1.010~1.0血浆醛固酮、肾素活性测定：

醛固酮增高，肾素活性受抑，有助于诊断。原醛症患者肾素活性在低钠饮食，利尿剂及直立等刺激因素下也不能明显升高。在测定血浆肾素、AT-2及醛固酮之前，须停服螺内酯（拮抗醛固酮）和雌激素（拟盐皮质激素）6周以上，停服噻嗪类利尿剂（引起低血钾），吲哚美辛、赛庚定（阻断血清素）2周以上，停服ACEI及钙拮抗剂（减少醛固酮合成，升高血钾），拟交感神经药、肾上腺素能阻滞剂（减少血浆肾素活性）1周以上。13血浆醛固酮、肾素活性测定：13血电解质，同步24h尿电解质；立、卧位血醛固酮；立、卧位血浆肾素、AT-2;

立位血醛固酮与肾素活性比值（A/PRA)若该比值>30，提示可能存在原醛症，但还不能确诊；若该比值存在的同时，结合血浆醛固酮>200pg/ml,该实验诊断原醛的敏感性和特异性分别提高到90%和91%；该值+肾素活性低于0.2ng/mlperh则意义更大。14血电解质，同步24h尿电解质；14卡托普利抑制试验（确诊实验）

原理：卡托普利是血管紧张素转换酶抑制剂，可抑制AT-2的产生，使醛固酮水平降低。方法：清晨抽血查血浆肾素活性及醛固酮，之后服用卡托普利25mg,2小时后抽血复测血浆肾素活性及醛固酮。整个过程需坐位。结果：正常人血浆肾素活性增加而醛固酮水平降低。原醛症则两项指标无明显变化。15卡托普利抑制试验（确诊实验）15螺内酯（安体舒通）试验原理：螺内酯为醛固酮受体拮抗剂，可对抗醛固酮的潴钠排水作用，从而纠正水盐代谢、降低血压。但尿中醛固酮的排出量仍明显升高。方法：螺内酯60-80mgQ.I.D×5d.服药前钠、钾定量饮食7天。服药前2日及服药后第4~5日分别查血钠、钾、PH值、co2cp及24h尿钠、钾。结果：醛固酮增多患者尿钾排出减少，血钾上升，高血压症状有不同程度改善，但不能区别醛固酮增多是原发性还是继发性。失钾性肾病患者服药前后无变化。16螺内酯（安体舒通）试验16经过上述检查，如能证实高血压患者具备低血钾伴不适当的尿钾排泄增多，血浆肾素活性降低且不受兴奋，血、尿醛固酮水平增高且不被抑制，则原醛症诊断可以成立。17经过上述检查，如能证实高血压患者具备低血钾伴不适B超：无创性，可检出直径>1.3cm的肿瘤。CT:首选，MRI:放射性碘化胆固醇肾上腺扫描：18B超：无创性，可检出直径>1.3cm的肿瘤。18是否存在高醛固酮血症？

病因诊断。19是否存在高醛固酮血症？19肾动脉狭窄由于肾缺血，刺激肾素-血管紧张素系统，导致继发性醛固酮增多。在肾区可听到血管杂音，静脉肾盂造影、放射性肾图可发现一侧肾功能减退，肾动脉造影可确诊。根据病人肾素-血管紧张素系统活性增高，可与原醛症鉴别。20肾动脉狭窄20失盐性肾病常由慢性肾炎、慢性肾盂肾炎导致肾髓质高渗状态受损，肾脏潴钠功能障碍，引起低血钠和低血容量，继而引起继发性醛固酮增多。本病肾功能损害较严重，尿钠排泄增高，螺内酯试验不能改善低血钾和高血压。肾素-血管紧张素系统活性增高，可与原醛症鉴别。21失盐性肾病21Liddle综合征即假性醛固酮增多症，为一种家族性单基因遗传病，由于远端肾小管上皮细胞钠通道活性增高，钠重吸收增强，钠-钾、钠-氢交换过度加强，导致高血压、低血钾和碱血症。本病肾素-血管紧张素-醛固酮系统受抑制，肾上腺影像学检查无异常，用螺内酯治疗无效，而用肾小管钠重吸收抑制剂氨苯蝶啶治疗反应良好。22Liddle综合征22肾素分泌瘤多为肾小球旁细胞肿瘤，发病年龄轻，高血压严重，血浆中醛固酮水平高同时肾素水平很高，B超、CT或血管造影可显示肿瘤。皮质醇增多症根据原发病的典型症状、体征，血、尿皮质醇及其代谢产物增多，而醛固酮分泌无增高鉴别。23肾素分泌瘤23其他继发性醛固酮增多症在充血性心衰、肝硬化失代偿期、肾病综合征等状态下，由于有效血容量不足，产生继发性醛固酮增多。可根据基础疾病的存在，肾素-血管紧张素系统兴奋以及肾上腺影像学检查正常等鉴别。原发性高血压通常无血、尿醛固酮升高，普通降压药治疗有效。24其他继发性醛固酮增多症24手术治疗适于肾上腺醛固酮腺瘤、癌肿、原发性肾上腺皮质增生患者。术前应行适当准备，使血钾恢复正常，并适当降低血压。术式开腹手术腹腔镜25手术治疗25药物治疗特醛症、GRA、手术治疗疗效不佳的病人及不愿或不能耐受手术的醛固酮瘤患者。醛固酮拮抗剂螺内酯：治疗原醛症的一线药物。初始剂量200~400mg/d,当血钾正常、血压下降后可逐渐减量。在双侧肾上腺增生的病人常需加用其他降压药。26药物治疗26阿米洛利和氨苯蝶啶阿米洛利阻断肾远曲小管的钠通道，具排钠潴钾作用。服药后多能使血钾恢复正常。对特醛症病人常需联合使用其他降压药。氨苯蝶啶可减少远曲小管钠的重吸收，改善低血钾，但对血压控制无用。血管紧张素转换酶抑制剂可使特醛症病人醛固酮分泌减少，改善低钾、降低血压。27阿米洛利和氨苯蝶啶27赛庚啶血清素拮抗剂，可使特醛症病人醛固酮水平降低。地塞米松用于GRA病人，起始量2mg/d,症状及生化改变正常后渐减量至0.5mg/d,长期维持治疗。钙通道阻断剂阻断醛固酮合成药酮康唑，氨鲁米特28赛庚啶28291原发性醛固酮增多症：是一组由于肾上腺皮质本身病变（肿瘤或增生），从而自主分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留、血容量扩张、肾素-血管紧张素系统受抑制的疾病。以前报告原醛症在轻到中度高血压病人中的患病率小于1%，但目前报告原醛症在高血压人群中的患病率大于10%。继发性醛固酮增多症：由于肾上腺皮质以外的因素，如血容量减少引起肾素-血管紧张素增加，或肾素原发性增多如肾素瘤，导致继发性醛固酮分泌增多。30原发性醛固酮增多症：是一组由于肾上腺皮质本身病变（肿瘤或增生肾上腺醛固酮瘤（APA)：最多见，占原醛症的70%~80%，多为单侧腺瘤，肿瘤直径多小于3cm，有完整包膜，切面呈金黄色（图1）。肿瘤同侧和对侧肾上腺组织可以正常、增生或伴结节形成，也可发生萎缩。图131肾上腺醛固酮瘤（APA)：最多见，占原醛症的70%~80%，特发性醛固酮增多症(IHA)：约占成人原醛症的10％~20%，但在儿童原醛症中以此型最常见。病理变化为双侧肾上腺球状带增生可伴有结节。增生病因不明，推测其发生可能是由异常促分泌因子增加或肾上腺对AT-2过度敏感所致。32特发性醛固酮增多症(IHA)：约占成人原醛症的10％~20%糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GRA）：是一种常染色体显性遗传病，由于醛固酮合成酶基因与11ß-羟化酶基因5‘端调控序列（均在8号染色体）的编码序列融合（嵌合体），导致醛固酮合成酶在束状带的异位表达，并受ACTH调节。其特点是糖皮质激素可抑制醛固酮过量分泌，特有的生化异常为18-羟皮质醇和18-氧皮质酮明显增多。33糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GRA）：是一种常染色体显性原发性肾上腺皮质增生(PAH)：约占原醛症的1%，可为双侧或单侧增生。分泌醛固酮的肾上腺皮质癌：少见（<1%）。肿瘤直径多大于3cm，切面可有出血、坏死。（图2）异位醛固酮分泌腺瘤和癌：少见图234原发性肾上腺皮质增生(PAH)：约占原醛症的1%，可为双侧或高血压：主要的表现，早期即可出现。与钠潴留，血浆容量增加，血管壁内钙离子浓度增加等因素有关BP一般在170/100mmHg左右，很少呈恶性高血压表现，一般降压药治疗效果差。长期高血压可导致各种靶器官（心、脑、肾）损害。35高血压：7神经肌肉功能障碍肌无力（典型者为周期性瘫痪）：由于低血钾使神经肌肉兴奋性降低所致。通常先为双下肢受累，重者可波及四肢，甚至出现呼吸肌瘫痪。常见诱因为劳累、寒冷、高糖食物、排钾利尿剂等。肢端麻木、手足搐搦：由于低钾性碱中毒使血中游离钙减少，同时醛固酮促进钙、镁排泄，造成游离钙降低及低镁血症所致。

36神经肌肉功能障碍8肾脏表现慢性失钾肾小管上皮细胞空泡变性浓缩功能减退多尿、夜尿增多烦渴、多饮、低比重尿醛固酮增多尿钙、尿酸排泄增多尿路感染、肾石病发生增多长期高血压肾动脉硬化蛋白尿、肾功能不全37肾脏表现9内分泌系统表现低血钾胰岛B细胞释放胰岛素减少糖耐量减低醛固酮增多尿钙排泄增多PTH分泌增多38内分泌系统表现10低血钾：一般在2~3mmol/L之间。但最近的研究显示仅有9%~37%的病人有低血钾，低血钾作为诊断原醛症的敏感性、特异性和诊断阳性率均很低。高血钠：血钠一般正常高限或略高于正常。碱血症：血PH值和co2cp正常高限或略高于正常。39低血钾：一般在2~3mmol/L之间。但最近的研究显示仅有尿PH值中性或偏碱性，尿比重减低而较固定（1.010~1.018),可有少量尿蛋白。不适当的尿钾增多血钾<3.5mmol/L,尿钾>30mmol/24h;血钾<3.0mmol/L,尿钾>25mmol/24h。由于钠、钾代谢受盐摄入量、药物及疾病活动程度等多种因素的影响，因此在检测前须停用2~4周利尿剂，饮食中钠摄入量每日不应低于100mmol。

40尿PH值中性或偏碱性，尿比重减低而较固定（1.010~1.0血浆醛固酮、肾素活性测定：

醛固酮增高，肾素活性受抑，有助于诊断。原醛症患者肾素活性在低钠饮食，利尿剂及直立等刺激因素下也不能明显升高。在测定血浆肾素、AT-2及醛固酮之前，须停服螺内酯（拮抗醛固酮）和雌激素（拟盐皮质激素）6周以上，停服噻嗪类利尿剂（引起低血钾），吲哚美辛、赛庚定（阻断血清素）2周以上，停服ACEI及钙拮抗剂（减少醛固酮合成，升高血钾），拟交感神经药、肾上腺素能阻滞剂（减少血浆肾素活性）1周以上。41血浆醛固酮、肾素活性测定：13血电解质，同步24h尿电解质；立、卧位血醛固酮；立、卧位血浆肾素、AT-2;

立位血醛固酮与肾素活性比值（A/PRA)若该比值>30，提示可能存在原醛症，但还不能确诊；若该比值存在的同时，结合血浆醛固酮>200pg/ml,该实验诊断原醛的敏感性和特异性分别提高到90%和91%；该值+肾素活性低于0.2ng/mlperh则意义更大。42血电解质，同步24h尿电解质；14卡托普利抑制试验（确诊实验）

原理：卡托普利是血管紧张素转换酶抑制剂，可抑制AT-2的产生，使醛固酮水平降低。方法：清晨抽血查血浆肾素活性及醛固酮，之后服用卡托普利25mg,2小时后抽血复测血浆肾素活性及醛固酮。整个过程需坐位。结果：正常人血浆肾素活性增加而醛固酮水平降低。原醛症则两项指标无明显变化。43卡托普利抑制试验（确诊实验）15螺内酯（安体舒通）试验原理：螺内酯为醛固酮受体拮抗剂，可对抗醛固酮的潴钠排水作用，从而纠正水盐代谢、降低血压。但尿中醛固酮的排出量仍明显升高。方法：螺内酯60-80mgQ.I.D×5d.服药前钠、钾定量饮食7天。服药前2日及服药后第4~5日分别查血钠、钾、PH值、co2cp及24h尿钠、钾。结果：醛固酮增多患者尿钾排出减少，血钾上升，高血压症状有不同程度改善，但不能区别醛固酮增多是原发性还是继发性。失钾性肾病患者服药前后无变化。44螺内酯（安体舒通）试验16经过上述检查，如能证实高血压患者具备低血钾伴不适当的尿钾排泄增多，血浆肾素活性降低且不受兴奋，血、尿醛固酮水平增高且不被抑制，则原醛症诊断可以成立。45经过上述检查，如能证实高血压患者具备低血钾伴不适B超：无创性，可检出直径>1.3cm的肿瘤。CT:首选，MRI:放射性碘化胆固醇肾上腺扫描：46B超：无创性，可检出直径>1.3cm的肿瘤。18是否存在高醛固酮血症？

病因诊断。47是否存在高醛固酮血症？19肾动脉狭窄由于肾缺血，刺激肾素-血管紧张素系统，导致继发性醛固酮增多。在肾区可听到血管杂音，静脉肾盂造影、放射性肾图可发现一侧肾功能减退，肾动脉造影可确诊。根据病人肾素-血管紧张素系统活性增高，可与原醛症鉴别。48肾动脉狭窄20失盐性肾病常由慢性肾炎、慢性肾盂肾炎导致肾髓质高渗状态受损，肾脏潴钠功能障碍，引起低血钠和低血容量，继而引起继发性醛固酮增多。本病肾功能损害较严重，尿钠排泄增高，螺内酯试验不能改善低血钾和高血压。肾素-血管紧张素系统活性增高，可与原醛症鉴别。49失盐性肾病21Liddle综合征即假性醛固酮增多症，为一种家族性单基因遗传病，由于远端肾小管上皮细胞钠通道活性增高，钠重吸收增强，钠-钾、钠-氢交换过度加强，导致高血压、低血钾和碱血症。本病肾素-血管紧张素-醛固酮系统受抑制，肾上腺影像学检查无异常，用螺内酯治疗无效，而用