冠脉介入新技术-课件

冠脉介入诊疗新技术的应用冠脉介入诊疗新技术的应用1冠脉评估新技术冠脉介入治疗新技术冠脉介入诊疗新技术冠脉评估新技术冠脉介入治疗新技术冠脉介入诊疗新技术2冠脉造影冠心病诊断的“金标准”？冠脉造影冠心病诊断的“金标准”？3投照角度对结果的影响LAO+CARAO+CRAP投照角度对结果的影响LAO+CARAO+CRAP4冠状动脉痉挛:弥漫痉挛误拟行PCI冠状动脉痉挛:弥漫痉挛误拟行PCI5冠脉造影的局限性及常见误区投照角度、注射量和速度对冠状动脉病变程度的影响冠状动脉功能状态的变化影响造影结果局限性狭窄往往容易漏诊将痉挛、肌桥等误认为病变对血管走形理解不够，导致误判或错判忽视临床表现的价值，导致错判急性与慢性闭塞病变冠状动脉造影正常的ACS患者，可能需要进一步行IVUS或冠脉生理检查（多普勒导丝、压力导丝等）临界病变的意义难以判断：一般需要借助IVUS或生理检查……冠脉造影的局限性及常见误区投照角度、注射量和速度对冠状动脉病6冠脉介入新技术-课件7冠脉评估新技术一IVUS冠脉评估新技术一IVUS8IVUS成像原理高频超声从血管壁反射回来并返回系统系统电路处理后形成图像IVUS成像原理高频超声从血管壁反射回来并返回系统系统电路处9IVUS准确反映冠脉血管壁组织学情况图像表现内膜病变斑块是致密的,所以表现为白色中膜由均匀的平滑肌细胞构成,不反射超声波,所以表现为圆型暗区外膜

由胶原组成,反射大量超声波,所以表现为白色IVUS准确反映冠脉血管壁组织学情况图像表现10IVUS病例IVUS病例11NCSprinterIVUS病例IVUS分辨率较低，不足以识别斑块细微结构的改变NCSprinterIVUS病例IVUS分辨率较低，不足以12冠脉评估新技术一OCTOCT是以红外光波代替声波以光回声延迟时间表示测量的组织距离和深度，光反射回声的强度表示不同的组织结构，将光束扫描组织的光信号转换成电信号，经过计算机处理后显示为二维和三维图像冠脉评估新技术一OCTOCT是以红外光波代替声波13IVUSOCT冠脉评估新技术一OCTIVUSOCT冠脉评估新技术一OCT14冠脉介入新技术-课件15冠脉评估新技术一OCT冠脉评估新技术一OCT16

OCT的分辨率可达10μm，OCT的分辨率是IVUS的10倍,可以观察到IVUS检测不到的增厚的内膜、弹力板和脂质斑块等，还可以检测到撕裂的内膜、腔内血栓、球囊引起夹层的深度、切割球囊的切口、组织脱垂和内膜增生等大量红细胞对OCT光源产生了广泛的散射,从而导致血管壁局部图像失真。OCT的穿透力差，对某些大的斑块、大的坏死核心不能被清晰成像冠脉评估新技术一OCTOCT的分辨率可达10μm，OCT的分辨率是IVUS的1017血流储备分数系统压力导丝冠脉评估新技术一FFR冠脉远端压力的测量通过一根0.014"导丝，PressureWire，距离前端3cm处的一个小孔测得。血流储备分数系统压力导丝冠脉评估新技术一FFR冠脉远端压力的18FFR=FFR

==QmaxSQmaxN最大充血状态下狭窄远端压力（Pd）最大充血状态下正常血管压力（Pa）存在狭窄病变时血管所能获得的最大血流量正常状态下时血管所能获得的最大血流量什么是FFR?（pa：主动脉压）FFR==QmaxSQmaxN最大充血状态下狭窄远端19正常值FFR=1.0Pa

PdPd=Pa100100存在狭窄病变FFR<1Pa

PdPd<Pa10070什么是FFR?正常值FFR=1.0PaPdPd=Pa1001020是否具有临床意义？“MeasurementofFractionalFlowReservetoassestheFunctionalSeverityofCoronaryArteryStenoses”,

Pijlsetal;TheNewEnglandJournalofMedicine;

Vol334:1703-1708(1996)FFR<0.75心肌缺血(特异度100%)FFR>0.75

心肌缺血的可能性非常小(敏感度88%)NOTsignificantSignificant1.00.800.750是否具有临床意义？“MeasurementofFract21是否行介入治疗？最佳的药物治疗PCI/血运重建1.00.800.750加大血管扩张药物的剂量，再重新测定FFR；结合其他的指标及临床情况，综合判断；目前常用的FFR临界值为0.8是否行介入治疗？最佳的药物治疗PCI/血运重建1.00.22冠脉介入新技术-课件230.700.70串联病变0.950.951.001.000.700.70串联病变0.950.951.001.002450-70%狭窄：仅凭造影会有35%的缺血病人被忽略治疗。>70%狭窄：仅凭造影会有20%的没有缺血的病人被过度治疗FFR与造影对比50-70%狭窄：仅凭造影会有35%的缺血病人被忽略治疗。F25NamCW,etal.JACCinterv2010:3:812临界病变PCI:FFRvsIVUSNamCW,etal.JACCinterv20126FFR真正的意义在于告诉我们这个病变是否需要PCI。FFR已经成为冠脉狭窄功能性评价的金标准。欧洲ESC指南规定：FFR为IA级临床证据。ESC指南建议：对于未经无创功能试验检查的病人，造影显示狭窄程度在50-90%的，建议进行FFR检查，根据检查结果决定是否进行PCI治疗，或者转到外科搭桥。无论患者是单支血管病变，多支病变，左主干或前降支近端病变。欧洲ESC指南规定：FFR为IA级临床证据。27冠脉评估新技术冠脉介入治疗新技术冠脉评估新技术冠脉介入治疗新技术28冠状动脉旋磨术

冠状动脉旋磨术采用呈橄榄型的带有钻石颗粒旋磨头，根据“差异切割”原理选择性地祛除纤维化或钙化的动脉硬化斑块，而具有弹性的血管组织在高速旋转的旋磨头通过时会自然弹开，即旋磨头不切割有弹性的组织和正常冠脉。29冠状动脉旋磨术冠状动脉旋磨术采用呈橄榄29

设备和器材操纵控制台（主机）推进器脚踏控制板高压气体罐旋磨导管旋磨导丝30设备和器材操纵控制台（主机）30设备和器材操纵控制台（主机）

驱动旋磨导管

监测和控制旋磨头的转速

为术者提供旋磨导管的工作状态的信息脚踏控制板通过控制操纵器气压涡轮的启动与关闭来控制旋磨头的旋转与停止。在脚踏板的右侧有dynaglide开关，当dynaglide处于启动状态时，旋磨头以50000～90000rpm低速旋转，用于后退旋磨导管31设备和器材操纵控制台（主机）31设备和器材推进器连接主机与旋磨导管驱动和控制旋磨导管及旋磨头的移动旋磨头控制手柄

光纤转速连接缆线压缩气体连接软管

灌注孔导丝制动器防止导丝的旋转和移动，在旋磨过程中保证导丝位置固定不变32设备和器材推进器32设备和器材高压气体罐压缩氮气(Nitrogen)或压缩空气绝对不能用氧气同时应备有范围在90psi～110psi(磅/平方英寸)，最小140L/min的气体罐调节装置33设备和器材高压气体罐33设备和器材旋磨导管由旋磨头、导管及鞘管组成旋磨头与柔软的螺旋型的导管体部（驱动轴）相连接，导管的中心腔为0.010英寸，可通过旋磨导丝导管的外部为4F（1.4mm）聚四氟乙烯材料的外鞘管旋磨导丝旋磨导丝主干直径为0.009英寸，而呈螺旋型缠绕的尖端柔软部分的直径为0.014英寸34设备和器材旋磨导管34适应证和禁忌证适应证：在血管内膜呈环形表浅严重钙化、导引钢丝已通过病变但球囊导管不能跨越，或者在支架置入前预扩张球囊不能对狭窄病变作充分扩张对某些钙化病变行DES置入术时，为了使支架均匀贴壁严重狭窄病变或CTO病变，球囊导管不能通过病变35适应证和禁忌证适应证：35适应证和禁忌证禁忌症：导丝无法通过的病变血栓性冠状动脉病变或急性心肌梗死：有溃疡或血栓的病变，旋磨可加重血栓倾向，易发生慢血流或无血流现象退行性变的大隐静脉桥病变：旋磨治疗易发生血管栓塞或无复流现象严重的成角病变(>60°)：成角病变的旋磨可能会伤及深层管壁，甚至引起冠脉穿孔36适应证和禁忌证禁忌症：36旋磨示意图旋磨示意图37药物涂层球囊药物涂层球囊382013德国共识小组的更新建议

冠状动脉应用DCBs的适应证公认的适应证支架内再狭窄小血管病变不宜植入支架的患者正在口服抗凝药物或者口服抗凝药物有高出血倾向风险的患者，例如心房颤动患者，置换人工心脏瓣膜的患者等有高出血风险的患者，或HAS-BLED分数>3,或有计划需要缩短双抗治疗时间，或可能需要外科介入治疗，或近期进行外科手术有出血功能异常或者可能增加出血风险的患者，例如血友病，既往出血史，胃溃疡，严重肾功能衰竭潜在的适应证有血管内皮功能障碍/血管痉挛性心绞痛的患者分支病变不宜植入支架的患者既往有亚急性支架内血栓史的患者拒绝体内植入异物的患者392013德国共识小组的更新建议

冠状动脉应用DCBs的适应可以接受的冠脉造影结果：没有夹层或A,B类夹层，和TIMI血流III级，和残余狭窄<=30%夹层类型C-F或TIMI<III级或残余狭窄>30%DCB球囊与血管参考直径比率为0.8-1.0命名压，>=30秒病变准备预扩张传统半顺应性球囊,扩张压力>命名压,球囊/血管直径比率0.8-1.0复杂病变可以使用非顺应性球囊，切割球囊，scoring球囊，其它血管成像技术（IVUS,OCT），功能测试（FFR）BMS,DES,Spot-BMS+DCB,orBVS药物涂层球囊治疗小血管病变流程

使用“DCBonly”策略可以达成最佳的结果

必须使用传统球囊进行预扩张（病变准备）40可以接受的冠脉造影结果：夹层类型C-FDCB病变准备BM全降解支架全降解支架41球囊血管成形术和金属支架

关键性挑战：血管收缩/关闭细胞增殖/再狭窄

关键性挑战：内皮细胞过度增生血管内再狭窄球囊血管成形术和金属支架关键性挑战：关键性挑战42可用于制备全降解支架的各类生物材料全降解聚合物降解时间玻璃化温度（°C）聚乳酸12-1855-60聚羟基乙酸3-1245-50聚乳酸-羟基乙酸共聚物3-28-60至60聚乳酸-已内酯共聚物12-48＞40聚酐1-12＞-60可降解聚氨酯＞3＞40聚氨基酸-酪氨酸衍生聚碳酸酯3-24可降解金属（镁合金、铁合金）可降解陶瓷可用于制备全降解支架的各类生物材料全降解聚合物降解时间玻43全降解支架发展历史及现状1980sDukestent1990sKyctoMedicalIgaki-Tamaistent强生美敦力波科雅培（铁、镁合金降解聚合物）AmaranthMedicalARTBiotrouikMagnesumstent2000sREVAstentBTIstentOrbusNeichstentElixirMedical

全降解支架发展历史及现状1980sDukestent1944生物可吸收全降解支架设计理念和目标全降解支架的功能初期像金属含药洗脱支架，然后在体内全部吸收血管重构时，没有永久金属残留物，从而恢复血管对生理刺激的自然反应，有助于血管晚期扩张改建，并有助于今后的再介入手术去除了长期炎症的刺激源，从而有可能减免长期服用抗血小板药与非侵入型诊断照影技术（MR/CT）相容，允许非侵入型的随访研发过程不含药物涂层的全降解支架（1980s-2007）含药物涂层的全降解支架（2003至目前）生物可吸收全降解支架设计理念和目标45生物可降解聚合物支架的局限性其强度不如金属支架，从而导致支架置入后早期回缩;局部炎症反应较强;生物降解速度较慢，仍然可以造成再狭窄;支架的透光性造成操作时定位困难;多聚物支架要求特殊的保存条件，保质期较短;某些聚合物支架要求特殊的输送系统。生物可降解聚合物支架的局限性其强度不如金属支架，从而导致支架46可降解支架展望完全可降解支架被称为冠脉介入的“第四次革命”，预计将有可能主导未来10年的冠脉支架市场。尚需解答的问题：支架降解的时间为多久才合适过早，则无法达到抵抗PTCA术后血管急性回缩的目的，且由于此时“正性血管重构”尚未完全，支架降解产物极有可能造成血管狭窄。过迟，则生物降解支架的临床应用价值将大打折扣。支架降解及其降解产物对靶血管和人体的影响，完全生物可降解支架的长期有效性和安全性等，也需要更多的学习与工作予以解决。可降解支架展望完全可降解支架被称为冠脉介入的“第四次革命”，47冠脉介入诊疗新技术的应用冠脉介入诊疗新技术的应用48冠脉评估新技术冠脉介入治疗新技术冠脉介入诊疗新技术冠脉评估新技术冠脉介入治疗新技术冠脉介入诊疗新技术49冠脉造影冠心病诊断的“金标准”？冠脉造影冠心病诊断的“金标准”？50投照角度对结果的影响LAO+CARAO+CRAP投照角度对结果的影响LAO+CARAO+CRAP51冠状动脉痉挛:弥漫痉挛误拟行PCI冠状动脉痉挛:弥漫痉挛误拟行PCI52冠脉造影的局限性及常见误区投照角度、注射量和速度对冠状动脉病变程度的影响冠状动脉功能状态的变化影响造影结果局限性狭窄往往容易漏诊将痉挛、肌桥等误认为病变对血管走形理解不够，导致误判或错判忽视临床表现的价值，导致错判急性与慢性闭塞病变冠状动脉造影正常的ACS患者，可能需要进一步行IVUS或冠脉生理检查（多普勒导丝、压力导丝等）临界病变的意义难以判断：一般需要借助IVUS或生理检查……冠脉造影的局限性及常见误区投照角度、注射量和速度对冠状动脉病53冠脉介入新技术-课件54冠脉评估新技术一IVUS冠脉评估新技术一IVUS55IVUS成像原理高频超声从血管壁反射回来并返回系统系统电路处理后形成图像IVUS成像原理高频超声从血管壁反射回来并返回系统系统电路处56IVUS准确反映冠脉血管壁组织学情况图像表现内膜病变斑块是致密的,所以表现为白色中膜由均匀的平滑肌细胞构成,不反射超声波,所以表现为圆型暗区外膜

由胶原组成,反射大量超声波,所以表现为白色IVUS准确反映冠脉血管壁组织学情况图像表现57IVUS病例IVUS病例58NCSprinterIVUS病例IVUS分辨率较低，不足以识别斑块细微结构的改变NCSprinterIVUS病例IVUS分辨率较低，不足以59冠脉评估新技术一OCTOCT是以红外光波代替声波以光回声延迟时间表示测量的组织距离和深度，光反射回声的强度表示不同的组织结构，将光束扫描组织的光信号转换成电信号，经过计算机处理后显示为二维和三维图像冠脉评估新技术一OCTOCT是以红外光波代替声波60IVUSOCT冠脉评估新技术一OCTIVUSOCT冠脉评估新技术一OCT61冠脉介入新技术-课件62冠脉评估新技术一OCT冠脉评估新技术一OCT63

OCT的分辨率可达10μm，OCT的分辨率是IVUS的10倍,可以观察到IVUS检测不到的增厚的内膜、弹力板和脂质斑块等，还可以检测到撕裂的内膜、腔内血栓、球囊引起夹层的深度、切割球囊的切口、组织脱垂和内膜增生等大量红细胞对OCT光源产生了广泛的散射,从而导致血管壁局部图像失真。OCT的穿透力差，对某些大的斑块、大的坏死核心不能被清晰成像冠脉评估新技术一OCTOCT的分辨率可达10μm，OCT的分辨率是IVUS的1064血流储备分数系统压力导丝冠脉评估新技术一FFR冠脉远端压力的测量通过一根0.014"导丝，PressureWire，距离前端3cm处的一个小孔测得。血流储备分数系统压力导丝冠脉评估新技术一FFR冠脉远端压力的65FFR=FFR

==QmaxSQmaxN最大充血状态下狭窄远端压力（Pd）最大充血状态下正常血管压力（Pa）存在狭窄病变时血管所能获得的最大血流量正常状态下时血管所能获得的最大血流量什么是FFR?（pa：主动脉压）FFR==QmaxSQmaxN最大充血状态下狭窄远端66正常值FFR=1.0Pa

PdPd=Pa100100存在狭窄病变FFR<1Pa

PdPd<Pa10070什么是FFR?正常值FFR=1.0PaPdPd=Pa1001067是否具有临床意义？“MeasurementofFractionalFlowReservetoassestheFunctionalSeverityofCoronaryArteryStenoses”,

Pijlsetal;TheNewEnglandJournalofMedicine;

Vol334:1703-1708(1996)FFR<0.75心肌缺血(特异度100%)FFR>0.75

心肌缺血的可能性非常小(敏感度88%)NOTsignificantSignificant1.00.800.750是否具有临床意义？“MeasurementofFract68是否行介入治疗？最佳的药物治疗PCI/血运重建1.00.800.750加大血管扩张药物的剂量，再重新测定FFR；结合其他的指标及临床情况，综合判断；目前常用的FFR临界值为0.8是否行介入治疗？最佳的药物治疗PCI/血运重建1.00.69冠脉介入新技术-课件700.700.70串联病变0.950.951.001.000.700.70串联病变0.950.951.001.007150-70%狭窄：仅凭造影会有35%的缺血病人被忽略治疗。>70%狭窄：仅凭造影会有20%的没有缺血的病人被过度治疗FFR与造影对比50-70%狭窄：仅凭造影会有35%的缺血病人被忽略治疗。F72NamCW,etal.JACCinterv2010:3:812临界病变PCI:FFRvsIVUSNamCW,etal.JACCinterv20173FFR真正的意义在于告诉我们这个病变是否需要PCI。FFR已经成为冠脉狭窄功能性评价的金标准。欧洲ESC指南规定：FFR为IA级临床证据。ESC指南建议：对于未经无创功能试验检查的病人，造影显示狭窄程度在50-90%的，建议进行FFR检查，根据检查结果决定是否进行PCI治疗，或者转到外科搭桥。无论患者是单支血管病变，多支病变，左主干或前降支近端病变。欧洲ESC指南规定：FFR为IA级临床证据。74冠脉评估新技术冠脉介入治疗新技术冠脉评估新技术冠脉介入治疗新技术75冠状动脉旋磨术

冠状动脉旋磨术采用呈橄榄型的带有钻石颗粒旋磨头，根据“差异切割”原理选择性地祛除纤维化或钙化的动脉硬化斑块，而具有弹性的血管组织在高速旋转的旋磨头通过时会自然弹开，即旋磨头不切割有弹性的组织和正常冠脉。76冠状动脉旋磨术冠状动脉旋磨术采用呈橄榄29

设备和器材操纵控制台（主机）推进器脚踏控制板高压气体罐旋磨导管旋磨导丝77设备和器材操纵控制台（主机）30设备和器材操纵控制台（主机）

驱动旋磨导管

监测和控制旋磨头的转速

为术者提供旋磨导管的工作状态的信息脚踏控制板通过控制操纵器气压涡轮的启动与关闭来控制旋磨头的旋转与停止。在脚踏板的右侧有dynaglide开关，当dynaglide处于启动状态时，旋磨头以50000～90000rpm低速旋转，用于后退旋磨导管78设备和器材操纵控制台（主机）31设备和器材推进器连接主机与旋磨导管驱动和控制旋磨导管及旋磨头的移动旋磨头控制手柄

光纤转速连接缆线压缩气体连接软管

灌注孔导丝制动器防止导丝的旋转和移动，在旋磨过程中保证导丝位置固定不变79设备和器材推进器32设备和器材高压气体罐压缩氮气(Nitrogen)或压缩空气绝对不能用氧气同时应备有范围在90psi～110psi(磅/平方英寸)，最小140L/min的气体罐调节装置80设备和器材高压气体罐33设备和器材旋磨导管由旋磨头、导管及鞘管组成旋磨头与柔软的螺旋型的导管体部（驱动轴）相连接，导管的中心腔为0.010英寸，可通过旋磨导丝导管的外部为4F（1.4mm）聚四氟乙烯材料的外鞘管旋磨导丝旋磨导丝主干直径为0.009英寸，而呈螺旋型缠绕的尖端柔软部分的直径为0.014英寸81设备和器材旋磨导管34适应证和禁忌证适应证：在血管内膜呈环形表浅严重钙化、导引钢丝已通过病变但球囊导管不能跨越，或者在支架置入前预扩张球囊不能对狭窄病变作充分扩张对某些钙化病变行DES置入术时，为了使支架均匀贴壁严重狭窄病变或CTO病变，球囊导管不能通过病变82适应证和禁忌证适应证：35适应证和禁忌证禁忌症：导丝无法通过的病变血栓性冠状动脉病变或急性心肌梗死：有溃疡或血栓的病变，旋磨可加重血栓倾向，易发生慢血流或无血流现象退行性变的大隐静脉桥病变：旋磨治疗易发生血管栓塞或无复流现象严重的成角病变(>60°)：成角病变的旋磨可能会伤及深层管壁，甚至引起冠脉穿孔83适应证和禁忌证禁忌症：36旋磨示意图旋磨示意图84药物涂层球囊药物涂层球囊852013德国共识小组的更新建议

冠状动脉应用DCBs的适应证公认的适应证支架内再狭窄小血管病变不宜植入支架的患者正在口服抗凝药物或者口服抗凝药物有高出血倾向风险的患者，例如心房颤动患者，置换人工心脏瓣膜的患者等有高出血风险的患者，或HAS-BLED分数>3,或有计划需要缩短双抗治疗时间，或可能需要外科介入治疗，或近期进行外科手术有出血功能异常或者可能增加出血风险的患者，例如血友病，既往出血史，胃溃疡，严重肾功能衰竭潜在的适应证有血管内皮功能障碍/血管痉挛性心绞痛的患者分支病变不宜植入支架的患者既往有亚急性支架内血栓史的患者拒绝体内植入异物的患者862013德国共识小组的更新建议

冠状动脉应用DCBs的适应可以接受的冠脉造影结果：没有夹层或A,B类夹层，和TIMI血流III级，和残余狭窄<=30%夹层类型C-F或TIMI<III级或残余狭窄>30%DCB球囊与血管参考直径比率为0.8-1.0命名压，>=30秒病变准备预扩张传统半顺应性球囊,扩张压力>命名压,球囊/血管直径比率0.8-1.0复杂病变可以使用非顺应性球囊，切割球囊，scoring球囊，其它血管成像技术（IVUS,OCT），功能测试（FFR）BMS,DES,Spot-BMS+DCB,orBVS药物涂层球囊治疗小血管病变流程

使用“DCBonly”策略可以达成最佳的结果

必须使用传统球囊进行预扩张（病变准备）87可以接受的冠脉造影结果：夹层类型C-FDCB病变准备BM全降解支架全降解支架88球囊血管成形术和金属支架

关键性挑战：血管收缩/关闭细胞增殖/再狭窄

关键性挑战：内皮细胞过度增生血管内再狭窄球囊血管成形术和金属支架关键性挑战：关键性挑战89可用于制备全降解支架的各类生物材料全降解聚合物降解时间玻璃化温度（°C）聚乳酸12-1855-60聚羟基乙酸3-1245-50聚乳酸-羟基乙酸共聚物3-28-60至60聚乳酸-已内酯共聚物12-48