假体周围骨折概况课件

股骨假体周围骨折章建华教授浙江中医药大学附属第一医院骨科1股骨假体周围骨折章建华教授1股骨假体周围骨折是人工全髋关节置换术（ＴＨＡ）严重的并发症之一，也是全球髋关节重建外科医师面临的挑战之一。目前文献报道其发病率从０．１％到２．１％不等。2股骨假体周围骨折是人工全髋关节置换术（ＴＨＡ）严重的并发症之假体的存在使其治疗更为棘手，尤其是对高龄体质差、有严重骨质疏松或骨量丢失的患者，如治疗不当会给病人带来不必要的痛苦和损失，甚至是灾难性后果。

3假体的存在使其治疗更为棘手，尤其是对高龄体质差、有严重骨质疏股骨假体周围骨折的分型术中股骨假体周围骨折的分型术后股骨假体周围骨折的分型4股骨假体周围骨折的分型4术中股骨假体骨折的分型

（Ｖａｎｃｏｕｖｅｒ分型）Ａ型骨折位于假体近端。A1(穿破）；A2(未移位骨裂）；A3（不稳定骨裂）。5术中股骨假体骨折的分型

（Ｖａｎｃｏｕｖｅｒ分型）Ａ型骨折位术中股骨假体骨折的分型

（Ｖａｎｃｏｕｖｅｒ分型）Ｂ型骨折发生在假体柄周围或刚好在其下端。B1(穿破）；B2(未移位骨裂）；B3（不稳定骨裂）。6术中股骨假体骨折的分型

（Ｖａｎｃｏｕｖｅｒ分型）Ｂ型骨折发术中股骨假体骨折的分型

（Ｖａｎｃｏｕｖｅｒ分型）Ｃ型骨折发生于距假体尖端较远的部位。C1(穿破）；C2(未移位骨裂）；C3（不稳定骨裂）。7术中股骨假体骨折的分型

（Ｖａｎｃｏｕｖｅｒ分型）Ｃ型骨折发术后股骨假体骨折的分型

（Ｖａｎｃｏｕｖｅｒ分型）Ａ型骨折位于假体近端，大粗隆（ＡＧ）或小粗隆（ＡＬ）骨折。8术后股骨假体骨折的分型

（Ｖａｎｃｏｕｖｅｒ分型）Ａ型骨折位Ｂ型骨折发生在假体柄周围或刚好在其下端，Ｂ１型假体固定牢固，Ｂ２型假体松动，在Ｂ１、Ｂ２亚型中，均无明显骨量丢失。当假体松动并有严重的骨量丢失，不论是由全身性骨质减少或骨溶解引起，还是由严重的粉碎性骨折引起，都归为Ｂ３亚型。9Ｂ型骨折发生在假体柄周围或刚好在其下端，Ｂ１型假体固定牢固，Ｃ型骨折发生于距假体尖端较远的部位。

10Ｃ型骨折发生于距假体尖端较远的部位。

10股骨假体骨折的病因术中股骨假体周围骨折的病因术后股骨假体周围骨折的病因11股骨假体骨折的病因11术中股骨假体周围骨折的病因（一）股骨颈或粗隆间陈旧性骨折及髋关节脱位,髋关节周围软组织萎缩,术中髋关节脱位过程中易发生骨折。

12术中股骨假体周围骨折的病因（一）术中股骨假体周围骨折的病因（二）年迈或并发髋关节等疾病造成严重骨质疏松的患者,术中轻微的外力即可导致骨折13术中股骨假体周围骨折的病因（二）术中股骨假体周围骨折的病因（三）髋臼边缘的骨赘增生或髋臼内突畸形或关节内有纤维粘连,在髋关节脱位过程中易造成骨折14术中股骨假体周围骨折的病因（三）术中股骨假体周围骨折的病因(四）④扩大股骨髓腔不当也可引起股骨骨折⑤假体选择及安装不当可发生骨折⑥复位困难的情况下,强行使用暴力将股骨头纳入髋臼也会引起骨折15术中股骨假体周围骨折的病因(四）15术后股骨假体骨折的病因（一）１．外伤：导致ＴＨＡ后股骨骨折的外伤绝大多数是微小创伤，如摔倒或扭伤。由于人工关节置换患者多为老年患者，其反应能力较差，容易跌倒。高能量创伤并不多见，因其能量大，常致粉碎性骨折。16术后股骨假体骨折的病因（一）１．外伤：导致ＴＨＡ后股骨骨折术后股骨假体骨折的病因（二）２．各种原因导致的骨质疏松：骨质疏松降低了骨的机械力量，容易导致低能量骨折。原发性骨质疏松如老年病人的骨质疏松另外绝大多数患者在人工关节置换前都有长期非手术治疗过程，患者因疼痛而活动量少，患肢已存在废用性骨质疏松。17术后股骨假体骨折的病因（二）２．各种原因导致的骨质疏松：骨股骨假体骨折的病因（三）３．假体松动：有广泛或局部骨溶解的患者，如假体松动，假体的末端会撞击外侧骨皮质，使局部应力增加，在轻微外力下即可造成骨折。如骨溶解严重，也可在行走中自发骨折。Ｂｅｔｈｅａ报道７５％骨折前有假体松动。

18股骨假体骨折的病因（三）３．假体松动：有广泛或局部骨溶解的股骨假体骨折的病因（四）４．骨皮质缺损：皮质骨缺损一直被认为是术后假体周围骨折的重要原因之一，尤其是翻修术中未发现或未正确处理的皮质缺损是翻修术后股骨骨折的主要原因19股骨假体骨折的病因（四）４．骨皮质缺损：皮质骨缺损一直被认治疗原则

假体周围骨折与一般股骨骨折比较起来具有以下特点：（１）人工假体的存在使一些常规固定方法无法应用；（２）骨折部位常合并有不同程度骨丢失与骨缺损；（３）处理假体周围骨折时必须充分考虑到假体的稳定性。

因此，在处理ＴＨＡ股骨假体周围骨折时要兼顾骨折、假体以及骨量三方面。一般原则是：移位的骨折需要进行内固定，松动的假体需要进行翻修，骨缺损明显者需植骨

20治疗原则假体周围骨折与一般股骨骨折比较起来具有以下特点治疗分类术中假体周围骨折的治疗假体稳定骨折的治疗假体松动骨折的治疗术后假体周围骨折的治疗21治疗分类术中假体周围骨折的治疗21术中假体周围骨折的治疗

A1

碎屑骨移植Ａ型骨折A2

钢丝环扎（或加骨移植）

A3

配合骨干的假体柄和钢丝环扎22术中假体周围骨折的治疗A术中假体周围骨折的治疗

B1

碎屑骨移植假体柄稳定钢丝环扎B型骨折B2

假体柄不稳定长柄假体加异体骨板环扎假体柄稳定异体骨板环扎

B3假体柄不稳定长柄假体加异体骨板环扎

23术中假体周围骨折的治疗23术中假体周围骨折的治疗C1

碎屑骨移植C型骨折C2

环扎或异体骨板环扎

C3

切开复位内固定24术中假体周围骨折的治疗术后假体稳定骨折的治疗Ａ型骨折：如为单纯的撕脱骨折，骨折线未延伸到近端股骨皮质，不影响假体的稳定性，可以采用卧床、限制活动并密切观察。必要时可切开复位张力带固定大粗隆25术后假体稳定骨折的治疗Ａ型骨折：如为单纯的撕脱骨折，骨折线术后假体稳定骨折的治疗Ｂ型骨折：最理想的选择是切开复位内固定术。

切开复位内固定术一般可采用钢丝钢缆、钢板螺丝钉、异体皮质骨板，经常是几种内固定材料联合使用，还有一些特殊钢板如锁定钢板。26术后假体稳定骨折的治疗Ｂ型骨折：最理想的选择是切开复位内固定术后假体稳定骨折的治疗Ｃ型骨折：因骨折距假体比较远，可同一般骨折的处理方法。可以采用的治疗方法包括髋人字石膏固定、牵引、切开复位内固定术。考虑到现在处理一般股骨干骨折和髁上骨折的原则，建议对此型骨折采用切开复位内固定治疗。27术后假体稳定骨折的治疗Ｃ型骨折：因骨折距假体比较远，可同一术后假体松动骨折的治疗对假体松动的骨折进行内固定的同时行翻修术已达成共识。翻修假体的选择长柄非骨水泥型远端固定型假体长柄骨水泥型假体肿瘤型假体28术后假体松动骨折的治疗对假体松动的骨折进行内固定的同时行翻修在翻修术中，由于髓腔内广泛硬化，骨水泥很难获得很好的交锁，因此使用骨水泥型假体翻修的临床结果要远不如初次置换那么好。而且当选用骨水泥型假体时，骨水泥有可能从骨折端渗出，继而会影响骨水泥的加压效果和骨折的愈合。而使用非骨水泥型假体进行翻修，可获得良好临床结果。对于股骨假体周围骨折来说，假体的长度至少要超过骨折端两倍于股骨直径的距离以减少应力集中，因此非骨水泥型长柄远端固定型假体是处理股骨假体周围骨折的首选假体。

29在翻修术中，由于髓腔内广泛硬化，骨水泥很难获得很好的交锁，因异体皮质骨板在处理假体周围骨折时无论是联合钢板使用，还是联合翻修假体使用，均显示了良好的临床结果。由于其具有增加骨量、促进骨折愈合的优点，在处理有骨缺损的假体周围骨折时是必不可少的。但异体皮质骨板在其与宿主骨整合过程中，会有不同程度的骨密度减弱，其机械力量最薄弱时发生在４～６个月，如在此期间骨折仍未愈合，会有异体骨板骨折的危险。30异体皮质骨板在处理假体周围骨折时无论是联合钢板使用，还是联合异体皮质骨板捆绑31异体皮质骨板捆绑31术中骨折病例32术中骨折病例32病例一患者，男，40岁，股骨颈骨折术后5年并发股骨头坏死，行全髋置换术。术中脱位时并发

A3型骨折33病例一行环扎术34行环扎术34病例二患者，女，78岁，因股骨颈骨折行人工股骨头置换术，术中发生B1型骨折35病例二患者，女，78岁，因股骨颈骨折行人工股骨头置换术，术中大段异体骨移植36大段异体骨移植36大段异体骨移植37大段异体骨移植37术后38术后38病例三患者，男，60岁，股骨头坏死，行全髋置换术，术中打入假体时发生B3型骨折39病例三患者，男，60岁，股骨头坏死，行全髋置换术，术中打入假采用环抱器固定40采用环抱器固定40术中C臂机透视效果41术中C臂机透视效果41病例四患者，女，50岁，因股骨头坏死行全髋置换术，术中并发C3型骨折，行DCS固定病例四42病例四患者，女，50岁，因股骨头坏死行全髋置换术，术中并发C术后假体周围骨折病例43术后假体周围骨折病例43病例一患者，女，74岁，人工股骨头置换术后七年，不慎扭伤致左髋疼痛。VANCOUVERB3型44病例一患者，女，74岁，人工股骨头置换术后七年，不慎扭伤致左手术入路手术入路:后外侧延长入路45手术入路手术入路:后外侧延长入路45取出假体46取出假体46显露骨折端47显露骨折端47处理骨折远端48处理骨折远端48处理骨折近端49处理骨折近端49骨折复位50骨折复位50髓腔处理51髓腔处理51加长型假体普通假体髓腔锉打入加长型假体52加长型假体普通假体髓腔锉打入加长型假体52加用Cable-Ready系列钢板及钢缆53加用Cable-Ready系列钢板及钢缆53植如入纳米骨54植如入纳米骨54术后55术后55病例二患者，男，70岁，人工髋关节置换术后五年，不慎跌伤致左髋疼痛。VANCOUVERB2型56病例二患者，男，70岁，人工髋关节置换术后五年，不慎跌伤致左术后57术后57病例三患者，女，72岁，人工髋关节置换术后五年，不慎跌伤致右髋疼痛。VANCOUVERB1型58病例三患者，女，72岁，人工髋关节置换术后五年，不术中59术中59术后LISS钢板单皮质固定60术后LISS钢板单皮质固定60病例四患者，女，67岁，人工髋关节置换术后三年，不慎跌伤致右大腿疼痛。VANCOUVERC型61病例四患者，女，67岁，人工髋关节置换术后三年，不慎跌伤致右术后DCS固定62术后DCS固定62病例五患者，女，80岁，人工髋关节置换术后十五年，不慎跌伤致右大腿疼痛。VANCOUVERB3型63病例五患者，女，80岁，人工髋关节置换术后十五年，不慎跌伤致6464肿瘤髋翻修65肿瘤髋翻修65病例六

女，３７岁跌伤致左髋痛一周．Ｂ３型66病例六女，３７岁跌伤致左髋痛一周．66

术中取出环抱器及假体，运用钢缆钢板翻修67术中取出环抱器及假体，运用钢缆钢板翻修67术后68术后68欢迎讨论！！！69欢迎讨论！！！69患者，男性，77岁，三年前行全髋置换术。现因“跌伤致左大腿肿痛，畸形5天”X线提示1左股骨中上段粉碎性骨折2左全髋关节置换术后70患者，男性，77岁，三年前行全髋置换术。现因“跌伤致左大腿肿第一次术后71第一次术后71半年后因行走时出现大腿疼痛72半年后因行走时出现大腿疼痛72再次术后加患处植骨73再次术后加患处植骨73住院卧床恢复期间，发觉手术处肿痛，经拍片确认，钢板螺丝脱出引起再次骨折。

74住院卧床恢复期间，发觉手术处肿痛，经拍片确认，钢板螺丝脱出引一，反复断裂原因?二，下一步如何处理？75一，反复断裂原因?75谢谢!

76谢谢!

2023/1/877.2023/1/877.股骨假体周围骨折章建华教授浙江中医药大学附属第一医院骨科78股骨假体周围骨折章建华教授1股骨假体周围骨折是人工全髋关节置换术（ＴＨＡ）严重的并发症之一，也是全球髋关节重建外科医师面临的挑战之一。目前文献报道其发病率从０．１％到２．１％不等。79股骨假体周围骨折是人工全髋关节置换术（ＴＨＡ）严重的并发症之假体的存在使其治疗更为棘手，尤其是对高龄体质差、有严重骨质疏松或骨量丢失的患者，如治疗不当会给病人带来不必要的痛苦和损失，甚至是灾难性后果。

80假体的存在使其治疗更为棘手，尤其是对高龄体质差、有严重骨质疏股骨假体周围骨折的分型术中股骨假体周围骨折的分型术后股骨假体周围骨折的分型81股骨假体周围骨折的分型4术中股骨假体骨折的分型

（Ｖａｎｃｏｕｖｅｒ分型）Ａ型骨折位于假体近端。A1(穿破）；A2(未移位骨裂）；A3（不稳定骨裂）。82术中股骨假体骨折的分型

（Ｖａｎｃｏｕｖｅｒ分型）Ａ型骨折位术中股骨假体骨折的分型

（Ｖａｎｃｏｕｖｅｒ分型）Ｂ型骨折发生在假体柄周围或刚好在其下端。B1(穿破）；B2(未移位骨裂）；B3（不稳定骨裂）。83术中股骨假体骨折的分型

（Ｖａｎｃｏｕｖｅｒ分型）Ｂ型骨折发术中股骨假体骨折的分型

（Ｖａｎｃｏｕｖｅｒ分型）Ｃ型骨折发生于距假体尖端较远的部位。C1(穿破）；C2(未移位骨裂）；C3（不稳定骨裂）。84术中股骨假体骨折的分型

（Ｖａｎｃｏｕｖｅｒ分型）Ｃ型骨折发术后股骨假体骨折的分型

（Ｖａｎｃｏｕｖｅｒ分型）Ａ型骨折位于假体近端，大粗隆（ＡＧ）或小粗隆（ＡＬ）骨折。85术后股骨假体骨折的分型

（Ｖａｎｃｏｕｖｅｒ分型）Ａ型骨折位Ｂ型骨折发生在假体柄周围或刚好在其下端，Ｂ１型假体固定牢固，Ｂ２型假体松动，在Ｂ１、Ｂ２亚型中，均无明显骨量丢失。当假体松动并有严重的骨量丢失，不论是由全身性骨质减少或骨溶解引起，还是由严重的粉碎性骨折引起，都归为Ｂ３亚型。86Ｂ型骨折发生在假体柄周围或刚好在其下端，Ｂ１型假体固定牢固，Ｃ型骨折发生于距假体尖端较远的部位。

87Ｃ型骨折发生于距假体尖端较远的部位。

10股骨假体骨折的病因术中股骨假体周围骨折的病因术后股骨假体周围骨折的病因88股骨假体骨折的病因11术中股骨假体周围骨折的病因（一）股骨颈或粗隆间陈旧性骨折及髋关节脱位,髋关节周围软组织萎缩,术中髋关节脱位过程中易发生骨折。

89术中股骨假体周围骨折的病因（一）术中股骨假体周围骨折的病因（二）年迈或并发髋关节等疾病造成严重骨质疏松的患者,术中轻微的外力即可导致骨折90术中股骨假体周围骨折的病因（二）术中股骨假体周围骨折的病因（三）髋臼边缘的骨赘增生或髋臼内突畸形或关节内有纤维粘连,在髋关节脱位过程中易造成骨折91术中股骨假体周围骨折的病因（三）术中股骨假体周围骨折的病因(四）④扩大股骨髓腔不当也可引起股骨骨折⑤假体选择及安装不当可发生骨折⑥复位困难的情况下,强行使用暴力将股骨头纳入髋臼也会引起骨折92术中股骨假体周围骨折的病因(四）15术后股骨假体骨折的病因（一）１．外伤：导致ＴＨＡ后股骨骨折的外伤绝大多数是微小创伤，如摔倒或扭伤。由于人工关节置换患者多为老年患者，其反应能力较差，容易跌倒。高能量创伤并不多见，因其能量大，常致粉碎性骨折。93术后股骨假体骨折的病因（一）１．外伤：导致ＴＨＡ后股骨骨折术后股骨假体骨折的病因（二）２．各种原因导致的骨质疏松：骨质疏松降低了骨的机械力量，容易导致低能量骨折。原发性骨质疏松如老年病人的骨质疏松另外绝大多数患者在人工关节置换前都有长期非手术治疗过程，患者因疼痛而活动量少，患肢已存在废用性骨质疏松。94术后股骨假体骨折的病因（二）２．各种原因导致的骨质疏松：骨股骨假体骨折的病因（三）３．假体松动：有广泛或局部骨溶解的患者，如假体松动，假体的末端会撞击外侧骨皮质，使局部应力增加，在轻微外力下即可造成骨折。如骨溶解严重，也可在行走中自发骨折。Ｂｅｔｈｅａ报道７５％骨折前有假体松动。

95股骨假体骨折的病因（三）３．假体松动：有广泛或局部骨溶解的股骨假体骨折的病因（四）４．骨皮质缺损：皮质骨缺损一直被认为是术后假体周围骨折的重要原因之一，尤其是翻修术中未发现或未正确处理的皮质缺损是翻修术后股骨骨折的主要原因96股骨假体骨折的病因（四）４．骨皮质缺损：皮质骨缺损一直被认治疗原则

假体周围骨折与一般股骨骨折比较起来具有以下特点：（１）人工假体的存在使一些常规固定方法无法应用；（２）骨折部位常合并有不同程度骨丢失与骨缺损；（３）处理假体周围骨折时必须充分考虑到假体的稳定性。

因此，在处理ＴＨＡ股骨假体周围骨折时要兼顾骨折、假体以及骨量三方面。一般原则是：移位的骨折需要进行内固定，松动的假体需要进行翻修，骨缺损明显者需植骨

97治疗原则假体周围骨折与一般股骨骨折比较起来具有以下特点治疗分类术中假体周围骨折的治疗假体稳定骨折的治疗假体松动骨折的治疗术后假体周围骨折的治疗98治疗分类术中假体周围骨折的治疗21术中假体周围骨折的治疗

A1

碎屑骨移植Ａ型骨折A2

钢丝环扎（或加骨移植）

A3

配合骨干的假体柄和钢丝环扎99术中假体周围骨折的治疗A术中假体周围骨折的治疗

B1

碎屑骨移植假体柄稳定钢丝环扎B型骨折B2

假体柄不稳定长柄假体加异体骨板环扎假体柄稳定异体骨板环扎

B3假体柄不稳定长柄假体加异体骨板环扎

100术中假体周围骨折的治疗23术中假体周围骨折的治疗C1

碎屑骨移植C型骨折C2

环扎或异体骨板环扎

C3

切开复位内固定101术中假体周围骨折的治疗术后假体稳定骨折的治疗Ａ型骨折：如为单纯的撕脱骨折，骨折线未延伸到近端股骨皮质，不影响假体的稳定性，可以采用卧床、限制活动并密切观察。必要时可切开复位张力带固定大粗隆102术后假体稳定骨折的治疗Ａ型骨折：如为单纯的撕脱骨折，骨折线术后假体稳定骨折的治疗Ｂ型骨折：最理想的选择是切开复位内固定术。

切开复位内固定术一般可采用钢丝钢缆、钢板螺丝钉、异体皮质骨板，经常是几种内固定材料联合使用，还有一些特殊钢板如锁定钢板。103术后假体稳定骨折的治疗Ｂ型骨折：最理想的选择是切开复位内固定术后假体稳定骨折的治疗Ｃ型骨折：因骨折距假体比较远，可同一般骨折的处理方法。可以采用的治疗方法包括髋人字石膏固定、牵引、切开复位内固定术。考虑到现在处理一般股骨干骨折和髁上骨折的原则，建议对此型骨折采用切开复位内固定治疗。104术后假体稳定骨折的治疗Ｃ型骨折：因骨折距假体比较远，可同一术后假体松动骨折的治疗对假体松动的骨折进行内固定的同时行翻修术已达成共识。翻修假体的选择长柄非骨水泥型远端固定型假体长柄骨水泥型假体肿瘤型假体105术后假体松动骨折的治疗对假体松动的骨折进行内固定的同时行翻修在翻修术中，由于髓腔内广泛硬化，骨水泥很难获得很好的交锁，因此使用骨水泥型假体翻修的临床结果要远不如初次置换那么好。而且当选用骨水泥型假体时，骨水泥有可能从骨折端渗出，继而会影响骨水泥的加压效果和骨折的愈合。而使用非骨水泥型假体进行翻修，可获得良好临床结果。对于股骨假体周围骨折来说，假体的长度至少要超过骨折端两倍于股骨直径的距离以减少应力集中，因此非骨水泥型长柄远端固定型假体是处理股骨假体周围骨折的首选假体。

106在翻修术中，由于髓腔内广泛硬化，骨水泥很难获得很好的交锁，因异体皮质骨板在处理假体周围骨折时无论是联合钢板使用，还是联合翻修假体使用，均显示了良好的临床结果。由于其具有增加骨量、促进骨折愈合的优点，在处理有骨缺损的假体周围骨折时是必不可少的。但异体皮质骨板在其与宿主骨整合过程中，会有不同程度的骨密度减弱，其机械力量最薄弱时发生在４～６个月，如在此期间骨折仍未愈合，会有异体骨板骨折的危险。107异体皮质骨板在处理假体周围骨折时无论是联合钢板使用，还是联合异体皮质骨板捆绑108异体皮质骨板捆绑31术中骨折病例109术中骨折病例32病例一患者，男，40岁，股骨颈骨折术后5年并发股骨头坏死，行全髋置换术。术中脱位时并发

A3型骨折110病例一行环扎术111行环扎术34病例二患者，女，78岁，因股骨颈骨折行人工股骨头置换术，术中发生B1型骨折112病例二患者，女，78岁，因股骨颈骨折行人工股骨头置换术，术中大段异体骨移植113大段异体骨移植36大段异体骨移植114大段异体骨移植37术后115术后38病例三患者，男，60岁，股骨头坏死，行全髋置换术，术中打入假体时发生B3型骨折116病例三患者，男，60岁，股骨头坏死，行全髋置换术，术中打入假采用环抱器固定117采用环抱器固定40术中C臂机透视效果118术中C臂机透视效果41病例四患者，女，50岁，因股骨头坏死行全髋置换术，术中并发C3型骨折，行DCS固定病例四119病例四患者，女，50岁，因股骨头坏死行全髋置换术，术中并发C术后假体周围骨折病例120术后假体周围骨折病例43病例一患者，女，74岁，人工股骨头置换术后七年，不慎扭伤致左髋疼痛。VANCOUVERB3型121病例一患者，女，74岁，人工股骨头置换术后七年，不慎扭伤致左手术入路手术入路:后外侧延长入路122手术入路手术入路:后外侧延长入路45取出假体12