一例多发伤患者的护理查房课件

ICU护理查房一例多发伤患者的护理查房

ICU护理查房目的掌握多发伤的护理要点了解多发伤的相关知识目的病史汇报—基本资料3床王平，男性，47岁，工人，安徽桐城人诊断：多发伤、肺挫伤、右下肢毁损伤、颈7椎体骨折病史汇报—基本资料病史汇报—既往史患者及家属否认有传染病史病史汇报—既往史病史汇报—现病史患者系“工地塌方，重物砸伤6小时余”在桐城市人民医院予以包扎处理后于3.22急诊入院，入院后积极完善相关检查，急诊在全麻下行右下肢毁损伤残段修整术，术后我科拟诊“多发伤、肺挫伤、右下肢毁损伤”收住，考虑患者术后可能出现无法拔管及多脏器衰竭甚至死亡可能，为求进一步治疗于2013.3.2215:00携气管插管接呼吸囊辅助呼吸转入我室监护治疗。病史汇报—现病史患者系“工地塌方，重物砸伤6小时余”病史汇报—现病史入室时T35，P85,BP124/56,神志深昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧5mm对光反应消失，右侧3mm对光反应灵敏，带入经口气管插管一根，距门齿24cm,带入尿管一根，引流出澄清淡黄色小便，均予妥善固定。入室后立即予心电血压氧饱和度监测，呼吸机辅助呼吸，模式：SIMV参数FiO2:60%,VT:490ml,F:14次/分，PEEP:5,保留胃管，回抽见胃液，予妥善固定，患者颜面部多处擦伤，口唇处缝线缝合，后背部及臀部大面积擦伤，表面有渗出，右下肢多处擦伤，残端敷料包扎，表面干燥，入室后皮肤压疮评分11分，管道滑脱危险评分7分。

病史汇报—现病史入室时T35，P85,BP124/56病史汇报—现病史3.23号患者出现体温高，住院期间体温一直升高最高达39.3，遵医嘱予冰块物理降温及遵医嘱用药，目前体温患者目前气管插管接呼吸机辅助呼吸,予妥善固定，可自气道内吸出中等量的粘痰略带血性，颈部颈托应用中，颈部皮肤完好，背部破损皮肤较前好转，表面有少许渗液，贝复济喷雾应用中。右下肢残端敷料包扎，有少许陈旧性的渗血。目前心电监护心率80-130次/分，血压氧饱和度基本在正常范围内。病史汇报—现病史3.23号患者出现体温高，住院期间体温一直升病史汇报—客观资料病史汇报—客观资料病史汇报—客观资料3.22.肺部CT提示：双肺挫伤3.24.颈部CT示：颈7可见骨皮质不连续，无明显移位，髓腔未见明显狭窄3.24，3.25.床边超声动态监测：腹腔肠间隙内见少许液暗区3.26.纤支镜检查：少许血性痰，气管内未见明显新生物病史汇报—客观资料3.22.肺部CT提示：双肺挫伤病史汇报—治疗原则及特殊用药治疗原则：机械通气，抗感染，镇静镇痛，营养支持、维持电解质及内环境稳态等对症支持治疗

用药：耐信、天普洛安、喘定、兰苏、益保世灵天晴甘美、维生素C、维生素B6、输血制品等对症处理特殊用药：镇静镇痛药（力月西、芬太尼）病史汇报—治疗原则及特殊用药治疗原则：机械通气，抗感染，镇静病史汇报——饮食及心理状态饮食：鼻饲流质心理状态：焦虑、恐惧病史汇报——饮食及心理状态护理体检：T:37度HR:88次/分BP:100/64mmHgSPO200%瞳孔：直径左侧5mm，对光反应消失，右侧2.5mm，对光反应迟钝，双侧眼球红浊头颅：外观无畸形，头皮及颜面部大片擦伤，上唇及右侧面部各有一处表皮缝合。鼻部外观正常。胃管：一根，刻度55cm，回抽可见少许白色胃内容物气管插管：一根，距门齿24cm，气囊饱满，插管绳索固定在位，外观清洁护理体检：T:37度HR:88次/分BP:100/64护理体检：双肺听诊：双肺呼吸音对称，可闻及少许痰鸣音左肺呼吸音稍低吸痰：少量粘痰略带血性颈部：颈托外固定，颈部皮肤完整胸廓：外观正常，皮肤完好腹部：平软，听诊肠鸣音3次/分

护理体检：双肺听诊：双肺呼吸音对称，可闻及少许痰鸣护理体检：尿管：一根，固定在位，尿色淡黄澄清，尿道口清洁下肢：左下肢外观正常，右下肢小腿以下离断，残端无菌敷料包扎，外观少许陈旧性渗出，末梢循环良好皮肤检查：背部及双侧臀部大面积皮肤擦伤，表面干燥。压疮评分，管道滑脱危险因素评分。肌力：左下肢肌力5级，右下肢肌力3级，双上肢肌力5级感觉平面：正常输液通道：正常护理体检：尿管：一根，固定在位，尿色淡黄澄清，尿道口清洁护理问题和措施一.不能维持自主呼吸——与肺挫伤致呼吸功能受损有关目标：患者恢复自主呼吸护理措施：a.遵医嘱使用机械通气，根据病情变化给予合适的模式参数，观察呼吸机工作状态；b.及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。c.尽早进行脱机训练，恢复自主呼吸评价：患者肺挫伤严重，目前暂未脱机护理问题和措施一.不能维持自主呼吸——与肺挫伤致呼吸功能受损护理问题和措施二.清理呼吸道无效——与气管插管致不能自主咳嗽咳痰有关

目标：患者呼吸道分泌物较前减少，肺部听诊呼吸音清

措施：a.遵医嘱予气道湿化液应用，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；b.Q2H翻身拍背，吸痰prn；c.观察痰液的颜色、性状、量、气味；d.遵医嘱应用化痰药（像兰苏等）。评价：患者气道通畅，分泌物较前减少护理问题和措施二.清理呼吸道无效——与气管插管致不能自主咳嗽护理问题和措施三.皮肤完整性受损——与皮肤大面积擦伤有关目标：皮肤受损范围逐渐减小至愈合护理措施：a.气垫床运用，Q2h翻身，保持床单位的清洁干燥b.清洁背部皮肤后予贝复济喷雾应用c.及时清除分泌物和排泄物,温水擦洗QD评价：背部破损皮肤渗出减少，部分结痂护理问题和措施三.皮肤完整性受损——与皮肤大面积擦伤有关护理问题和措施四.自理能力丧失——与患者住院卧床，不能自主活动有关

目标：满足患者日常生活需要

护理措施：a.口腔护理Q8h，会阴擦洗BID，温水擦浴QDb.修剪指（趾）甲，胡须，保持病人清洁舒适c.

Q2H翻身，整理床单位，保持床单位清洁干燥d.加强与病人的沟通，了解病人的需要

评价：患者日常生活需要基本得到满足。护理问题和措施四.自理能力丧失——与患者住院卧床，不能自主活护理问题和措施五.体温过高：与感染有关目标：体温能恢复正常范围护理措施：a.根据病人的体温情况，采取物理降温或药物降温b.遵医嘱应用有效的抗菌药，控制感染c.定期监测血象，根据病情合理用药d.Q4h测体温e.补充营养和水分护理评价：患者目前体温波动在36.2-37.2℃护理问题和措施五.体温过高：与感染有关护理问题和措施六.疼痛——与手术及受损皮肤有关目标：疼痛得到缓解护理措施：a.遵医嘱使用镇痛镇静药b.加强心理护理，使用疼痛转移法，减轻患者疼痛c.做好皮肤护理，保证患者的舒适评价：目前未使用镇痛镇静药，患者疼痛较前缓解护理问题和措施六.疼痛——与手术及受损皮肤有关护理问题和措施七、沟通障碍——与气管插管有关目标：患者能简单的表达出自己的意愿措施：a.教病人一些简单的手语。b.指导病人以笔代口，写出自己想表达的意愿评价：患者能简单的表达出自己的意愿，日常生活需求基本得到满足

护理问题和措施七、沟通障碍——与气管插管有关护理问题和措施八.水，电解质平衡紊乱——与患者禁食水及体液消耗过多有关目标：维持水电解质平衡护理措施：a.每日监测电解质的变化，准确记录24H出入量b.根据监测结果遵医嘱用药评价：患者血钠检查基本正常。护理问题和措施八.水，电解质平衡紊乱——与患者禁食水及体液消护理问题和措施九.营养失调：低于机体需要量——与禁食水及机体消耗有关

目标：患者体重未减轻，生化指标正常

护理

措施：a.每日检查皮下脂肪厚度，查看患者的生化指标，必要时遵医嘱补充白蛋白b.禁食期间应遵医嘱静脉营养输注，脂肪乳，氨基酸等以改善营养状况。c.遵医嘱尽早给予肠内营养支持评价：患者目前予鼻饲流质护理问题和措施九.营养失调：低于机体需要量——与禁食水及机体护理问题和措施十、舒适的改变——与强迫体位有关目标：患者不适感减轻，日常生活需求得到满足措施：a.Q2h翻身，协助取舒适体位，及时更换污床单、病员服保持床单位清洁干燥b.及时清除气道及口腔分泌物c.保持病室安静，光线适宜，以利于休息评价：患者不适感较前减轻护理问题和措施十、舒适的改变——与强迫体位有关护理问题和措施十一.焦虑与恐惧

与ICU环境陌生及担心疾病预后有关护理目标

患者情绪稳定。护理措施：a.主动关心病人，有针对性的进行心理疏导b.介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感c.讲解疾病的相关知识，增强患者战胜疾病的信心护理评价

患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗护理问题和措施十一.焦虑与恐惧与ICU环境陌生及担心潜在并发症1）出血的可能措施：a.加强右下肢残端肢体的观察b.发现渗血要及时换药c.注意观察患者的循环情况评价：无出血的发生潜在并发症1）出血的可能潜在并发症2）有继发感染的危险措施：a.定时检测血象的变化b.右下肢有渗血渗液及时更换c.加强皮肤的护理，保持背部及臀部皮肤清洁d.医护人员严格无菌操作，注意手消毒，做好保护性隔离。评价：面部及背部臀部破损皮肤未见明显的脓性渗出，右下肢残端无红肿，皮温正常潜在并发症2）有继发感染的危险潜在并发症3)多脏器功能衰竭的危险措施：a,持续心电，血压，氧饱和度监测，机械通气治疗b.密切观察病情变化，发现异常立即汇报医生，必要时配合医生抢救c.准确记录24H出入量评价：暂未出现脏器衰竭潜在并发症3)多脏器功能衰竭的危险疾病的相关知识多发伤定义：指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。病因：多由车祸、爆炸、高处坠落、塌方等所致各部位创伤的发生率以头部、四肢最多，其次为胸部、腹部损伤。疾病的相关知识多发伤主要损伤部位：头颅伤：颅骨骨折合并颅脑损伤颈椎部：如颈椎损伤、大血管损伤等。胸部：多发性多段肋骨骨折、心包损伤、血气胸肺挫裂伤、大血管损伤、气管损伤、膈肌破裂等腹部：腹腔大出血或内脏器官破裂骨盆：骨折伴休克，椎体骨折伴神经系统损伤软组织：广泛撕裂伤主要损伤部位：头颅伤：颅骨骨折合并颅脑损伤临床特点：1.伤情变化快、死亡率高主要死亡原因大多是严重的颅脑外伤和胸部损伤2.伤情严重、休克率高伤及多处、损伤范围大、出血多，甚至可直接干扰呼吸和循环系统功能而威胁生命3.伤情复杂、容易漏诊4.伤情复杂、处理矛盾5.抵抗力低、容易感染临床特点：多发伤的三个死亡高峰：第一死亡高峰：出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂第二死亡高峰：出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。这类病人是抢救的主要对象。第三死亡高峰：出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。多发伤的三个死亡高峰：紧急救护原则（一）先处理后诊断、边处理边诊断（二）可迅速致死而又可逆转的严重情况先处理紧急救护原则护理要点：保持呼吸道通畅：上呼吸道堵塞建立静脉通道：外周，中心静脉重症监护：生命体征，神志瞳孔的观察，出入量，出血的观察，循环系统的监护，皮肤的护理，骨折部位护理等辅助检查：协助医生完善相关检查，配合各项治疗做好术前准备：配血，皮试，备皮，保留胃管，尿管等手术部位护理及异常情况的预防和处理措施并发症的预防和处理术后恢复期的功能训练重视心理支持，提高急救护理效应护理要点：保持呼吸道通畅：上呼吸道堵塞护理要点：呼吸系统监测：上呼吸道堵塞最常见。取出假牙，清除口鼻腔分泌物和填塞物吸氧，鼓励咳嗽咳痰，必要时给予吸痰不能维持自主呼吸的予呼吸机辅助呼吸，保持气道通畅护理要点：呼吸系统监测：上呼吸道堵塞最常见。护理要点：循环系统监测：护理要点：循环系统监测：讨论如何做好面部及背部臀部

皮肤护理讨论我们目前的努力：背部及臀部：气垫床应用，Q2h翻身温水擦洗QD即时清除分泌物和排泄物，保持床单位清洁干燥使用纯棉布类中单清洁背部皮肤后予贝复济喷雾应用，促进表皮因子增生修复我们目前的努力：背部及臀部：我们目前的努力：眼部：受伤后，立即以0.9%NS或大量洁净清水（凉水为宜）冲洗受伤眼。禁忌擦拭或按压受伤眼球。涂抗生素眼药水或眼药膏，并以冷水毛巾敷眼无菌辅料（凡士林纱布）覆盖双眼遵医嘱使用抗炎抗病毒药物，外涂眼药膏保持环境清洁安静，房间温湿度适宜，忌辛辣饮食，保证充足睡眠等损伤较重者，炎症控制半年以后，应考虑整形或复明手术

我们目前的努力：眼部：建议和意见：建议和意见：提问：多发伤的三个死亡高峰分别在什么时间段？多发伤的护理要点？提问：多发伤的三个死亡高峰分别在什么时间段？总结：非常感谢各位各位护士长和老师们在百忙之中挤出宝贵的时间来参与指导此次护理查房！通过此次查房，我们共同回顾了多发伤的相关知识，结合具体病例，具体问题具体对待，更好地指导我们的护理工作。由于技术和条件有限，我们的工作还有很多不足和亟需改进的地方，希望大家共同努力，将工作做得更好更完善！总结：非常感谢各位各位护士长和老师们在百忙之中挤出宝贵的时间谢谢！谢谢！

ICU护理查房一例多发伤患者的护理查房

ICU护理查房目的掌握多发伤的护理要点了解多发伤的相关知识目的病史汇报—基本资料3床王平，男性，47岁，工人，安徽桐城人诊断：多发伤、肺挫伤、右下肢毁损伤、颈7椎体骨折病史汇报—基本资料病史汇报—既往史患者及家属否认有传染病史病史汇报—既往史病史汇报—现病史患者系“工地塌方，重物砸伤6小时余”在桐城市人民医院予以包扎处理后于3.22急诊入院，入院后积极完善相关检查，急诊在全麻下行右下肢毁损伤残段修整术，术后我科拟诊“多发伤、肺挫伤、右下肢毁损伤”收住，考虑患者术后可能出现无法拔管及多脏器衰竭甚至死亡可能，为求进一步治疗于2013.3.2215:00携气管插管接呼吸囊辅助呼吸转入我室监护治疗。病史汇报—现病史患者系“工地塌方，重物砸伤6小时余”病史汇报—现病史入室时T35，P85,BP124/56,神志深昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧5mm对光反应消失，右侧3mm对光反应灵敏，带入经口气管插管一根，距门齿24cm,带入尿管一根，引流出澄清淡黄色小便，均予妥善固定。入室后立即予心电血压氧饱和度监测，呼吸机辅助呼吸，模式：SIMV参数FiO2:60%,VT:490ml,F:14次/分，PEEP:5,保留胃管，回抽见胃液，予妥善固定，患者颜面部多处擦伤，口唇处缝线缝合，后背部及臀部大面积擦伤，表面有渗出，右下肢多处擦伤，残端敷料包扎，表面干燥，入室后皮肤压疮评分11分，管道滑脱危险评分7分。

病史汇报—现病史入室时T35，P85,BP124/56病史汇报—现病史3.23号患者出现体温高，住院期间体温一直升高最高达39.3，遵医嘱予冰块物理降温及遵医嘱用药，目前体温患者目前气管插管接呼吸机辅助呼吸,予妥善固定，可自气道内吸出中等量的粘痰略带血性，颈部颈托应用中，颈部皮肤完好，背部破损皮肤较前好转，表面有少许渗液，贝复济喷雾应用中。右下肢残端敷料包扎，有少许陈旧性的渗血。目前心电监护心率80-130次/分，血压氧饱和度基本在正常范围内。病史汇报—现病史3.23号患者出现体温高，住院期间体温一直升病史汇报—客观资料病史汇报—客观资料病史汇报—客观资料3.22.肺部CT提示：双肺挫伤3.24.颈部CT示：颈7可见骨皮质不连续，无明显移位，髓腔未见明显狭窄3.24，3.25.床边超声动态监测：腹腔肠间隙内见少许液暗区3.26.纤支镜检查：少许血性痰，气管内未见明显新生物病史汇报—客观资料3.22.肺部CT提示：双肺挫伤病史汇报—治疗原则及特殊用药治疗原则：机械通气，抗感染，镇静镇痛，营养支持、维持电解质及内环境稳态等对症支持治疗

用药：耐信、天普洛安、喘定、兰苏、益保世灵天晴甘美、维生素C、维生素B6、输血制品等对症处理特殊用药：镇静镇痛药（力月西、芬太尼）病史汇报—治疗原则及特殊用药治疗原则：机械通气，抗感染，镇静病史汇报——饮食及心理状态饮食：鼻饲流质心理状态：焦虑、恐惧病史汇报——饮食及心理状态护理体检：T:37度HR:88次/分BP:100/64mmHgSPO200%瞳孔：直径左侧5mm，对光反应消失，右侧2.5mm，对光反应迟钝，双侧眼球红浊头颅：外观无畸形，头皮及颜面部大片擦伤，上唇及右侧面部各有一处表皮缝合。鼻部外观正常。胃管：一根，刻度55cm，回抽可见少许白色胃内容物气管插管：一根，距门齿24cm，气囊饱满，插管绳索固定在位，外观清洁护理体检：T:37度HR:88次/分BP:100/64护理体检：双肺听诊：双肺呼吸音对称，可闻及少许痰鸣音左肺呼吸音稍低吸痰：少量粘痰略带血性颈部：颈托外固定，颈部皮肤完整胸廓：外观正常，皮肤完好腹部：平软，听诊肠鸣音3次/分

护理体检：双肺听诊：双肺呼吸音对称，可闻及少许痰鸣护理体检：尿管：一根，固定在位，尿色淡黄澄清，尿道口清洁下肢：左下肢外观正常，右下肢小腿以下离断，残端无菌敷料包扎，外观少许陈旧性渗出，末梢循环良好皮肤检查：背部及双侧臀部大面积皮肤擦伤，表面干燥。压疮评分，管道滑脱危险因素评分。肌力：左下肢肌力5级，右下肢肌力3级，双上肢肌力5级感觉平面：正常输液通道：正常护理体检：尿管：一根，固定在位，尿色淡黄澄清，尿道口清洁护理问题和措施一.不能维持自主呼吸——与肺挫伤致呼吸功能受损有关目标：患者恢复自主呼吸护理措施：a.遵医嘱使用机械通气，根据病情变化给予合适的模式参数，观察呼吸机工作状态；b.及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。c.尽早进行脱机训练，恢复自主呼吸评价：患者肺挫伤严重，目前暂未脱机护理问题和措施一.不能维持自主呼吸——与肺挫伤致呼吸功能受损护理问题和措施二.清理呼吸道无效——与气管插管致不能自主咳嗽咳痰有关

目标：患者呼吸道分泌物较前减少，肺部听诊呼吸音清

措施：a.遵医嘱予气道湿化液应用，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；b.Q2H翻身拍背，吸痰prn；c.观察痰液的颜色、性状、量、气味；d.遵医嘱应用化痰药（像兰苏等）。评价：患者气道通畅，分泌物较前减少护理问题和措施二.清理呼吸道无效——与气管插管致不能自主咳嗽护理问题和措施三.皮肤完整性受损——与皮肤大面积擦伤有关目标：皮肤受损范围逐渐减小至愈合护理措施：a.气垫床运用，Q2h翻身，保持床单位的清洁干燥b.清洁背部皮肤后予贝复济喷雾应用c.及时清除分泌物和排泄物,温水擦洗QD评价：背部破损皮肤渗出减少，部分结痂护理问题和措施三.皮肤完整性受损——与皮肤大面积擦伤有关护理问题和措施四.自理能力丧失——与患者住院卧床，不能自主活动有关

目标：满足患者日常生活需要

护理措施：a.口腔护理Q8h，会阴擦洗BID，温水擦浴QDb.修剪指（趾）甲，胡须，保持病人清洁舒适c.

Q2H翻身，整理床单位，保持床单位清洁干燥d.加强与病人的沟通，了解病人的需要

评价：患者日常生活需要基本得到满足。护理问题和措施四.自理能力丧失——与患者住院卧床，不能自主活护理问题和措施五.体温过高：与感染有关目标：体温能恢复正常范围护理措施：a.根据病人的体温情况，采取物理降温或药物降温b.遵医嘱应用有效的抗菌药，控制感染c.定期监测血象，根据病情合理用药d.Q4h测体温e.补充营养和水分护理评价：患者目前体温波动在36.2-37.2℃护理问题和措施五.体温过高：与感染有关护理问题和措施六.疼痛——与手术及受损皮肤有关目标：疼痛得到缓解护理措施：a.遵医嘱使用镇痛镇静药b.加强心理护理，使用疼痛转移法，减轻患者疼痛c.做好皮肤护理，保证患者的舒适评价：目前未使用镇痛镇静药，患者疼痛较前缓解护理问题和措施六.疼痛——与手术及受损皮肤有关护理问题和措施七、沟通障碍——与气管插管有关目标：患者能简单的表达出自己的意愿措施：a.教病人一些简单的手语。b.指导病人以笔代口，写出自己想表达的意愿评价：患者能简单的表达出自己的意愿，日常生活需求基本得到满足

护理问题和措施七、沟通障碍——与气管插管有关护理问题和措施八.水，电解质平衡紊乱——与患者禁食水及体液消耗过多有关目标：维持水电解质平衡护理措施：a.每日监测电解质的变化，准确记录24H出入量b.根据监测结果遵医嘱用药评价：患者血钠检查基本正常。护理问题和措施八.水，电解质平衡紊乱——与患者禁食水及体液消护理问题和措施九.营养失调：低于机体需要量——与禁食水及机体消耗有关

目标：患者体重未减轻，生化指标正常

护理

措施：a.每日检查皮下脂肪厚度，查看患者的生化指标，必要时遵医嘱补充白蛋白b.禁食期间应遵医嘱静脉营养输注，脂肪乳，氨基酸等以改善营养状况。c.遵医嘱尽早给予肠内营养支持评价：患者目前予鼻饲流质护理问题和措施九.营养失调：低于机体需要量——与禁食水及机体护理问题和措施十、舒适的改变——与强迫体位有关目标：患者不适感减轻，日常生活需求得到满足措施：a.Q2h翻身，协助取舒适体位，及时更换污床单、病员服保持床单位清洁干燥b.及时清除气道及口腔分泌物c.保持病室安静，光线适宜，以利于休息评价：患者不适感较前减轻护理问题和措施十、舒适的改变——与强迫体位有关护理问题和措施十一.焦虑与恐惧

与ICU环境陌生及担心疾病预后有关护理目标

患者情绪稳定。护理措施：a.主动关心病人，有针对性的进行心理疏导b.介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感c.讲解疾病的相关知识，增强患者战胜疾病的信心护理评价

患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗护理问题和措施十一.焦虑与恐惧与ICU环境陌生及担心潜在并发症1）出血的可能措施：a.加强右下肢残端肢体的观察b.发现渗血要及时换药c.注意观察患者的循环情况评价：无出血的发生潜在并发症1）出血的可能潜在并发症2）有继发感染的危险措施：a.定时检测血象的变化b.右下肢有渗血渗液及时更换c.加强皮肤的护理，保持背部及臀部皮肤清洁d.医护人员严格无菌操作，注意手消毒，做好保护性隔离。评价：面部及背部臀部破损皮肤未见明显的脓性渗出，右下肢残端无红肿，皮温正常潜在并发症2）有继发感染的危险潜在并发症3)多脏器功能衰竭的危险措施：a,持续心电，血压，氧饱和度监测，机械通气治疗b.密切观察病情变化，发现异常立即汇报医生，必要时配合医生抢救c.准确记录24H出入量评价：暂未出现脏器衰竭潜在并发症3)多脏器功能衰竭的危险疾病的相关知识多发伤定义：指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。病因：多由车祸、爆炸、高处坠落、塌方等所致各部位创伤的发生率以头部、四肢最多，其次为胸部、腹部损伤。疾病的相关知识多发伤主要损伤部位：头颅伤：颅骨骨折合并颅脑损伤颈椎部：如颈椎损伤、大血管损伤等。胸部：多发性多段肋骨骨折、心包损伤、血气胸肺挫裂伤、大血管损伤、气管损伤、膈肌破裂等腹部：腹腔大出血或内脏器官破裂骨盆：骨折伴休克，椎体骨折伴神经系统损伤软组织：广泛撕裂伤主要损伤部位：头颅伤：颅骨骨折合并颅脑损伤临床特点：1.伤情变化快、死亡率高主要死亡原因大多是严重的颅脑外伤和胸部损伤2.伤情严重、休克率高伤及多处、损伤范围大、出血多，甚至可直接干扰呼吸和循环系统功能而威胁生命3.伤情复杂、容易漏诊4.伤情复杂、处理矛盾5.抵抗力低、容易感染临床特点：多发伤的三个死亡高峰：第一死亡高峰：出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂第二死亡高峰：出现在伤后6-8h