医保政策讲解与培训

医保政策讲解与培训第一页，共39页。第一部分

政策解读第二页，共39页。职工医保1、根本医保限额：一个年度内医保统筹基金最高限额为26万元〔含门诊特殊病种支付的统筹基金1300元〕。2、三级医院起付线：一个年度内第一次500元，第二次400元，第三次及以上300元。3、三级医院报销比例：属于医保报销范围内的医疗费用〔住院总费用扣除全自费、特种自付费用〕减去起付金后,按在职82％、退休86％的比例报销即：在职：〔住院总费用-全自费-特种自付费用-起付金〕×82%退休：〔住院总费用-全自费-特种自付费用-起付金〕×86%4、不属于医保支付范围的疾病或工程：违法犯罪、酗酒、自残自杀、交通事故、医疗事故、戒毒、性传播疾病、各种体检、美容、鉴定、企业事业职工工伤、生育所需医疗即自贡市城镇职工根本医疗保险试行方法规定的医保不予支付的诊疗工程。根本政策：第三页，共39页。职工医保5、补充医保：城镇职工补充医疗保险最高限额为30万元，分为中、高段。中段报销：即一个年度内，住院统筹比例自付部份，起付标准为1000元，起付标准以上部份，按每次住院统筹比例自付费用所在段标准进展报销；具体报销标准为1000元〔不含1000〕－5000元〔含5000〕内报销50％5000元〔不含5000〕－10000元〔含10000元〕以内报销70％10000元以上报销90％高段报销：符合城镇职工根本医疗保险，报销范围统筹基金最高支付限额以上部份，按补保相关政策进展报销。此部份报销标准已由市医保嵌入医保报销系统自动执行。6、职工医保起付金可减免情况：慢性肾功衰血透病人一年只出一次起付金。恶性肿瘤放化疗病人在一个年度内，从实施第二次化疗时可免起付金。以上情况均需办理起付金减免申请手续。根本政策：第四页，共39页。职工医保7、门诊特殊病种范围及审定根本条件：慢性肺源性心脏病〔肺心病〕符合肺心病临床诊断标准；X片、心脏彩多或超声心动图检查提示肺动脉高压、右心室扩大、右下肺动脉宽度≥15mm；心功Ⅲ级或有心衰住院病史。冠状动脉粥样硬化性心脏病〔冠心病〕有冠心病的临床病症；以下三条之一：〔1〕有急性心肌梗死的病史；〔2〕经住院确诊为心绞痛；〔3〕胸部X片、彩多或超声心动图检查提示心脏扩大；心电图提示慢性冠状动脉供血缺乏的征象或严重心律失常或陈旧性心肌梗死图形或心绞痛发作时的典型心电图。根本政策：第五页，共39页。职工医保原发性高血压符合高血压病临床诊断标准；胸部X片提示左心室肥厚或扩大、心电图提示左心室肥厚或严重心律失常；超声心动图提示左心室肥厚或扩大；CT、MRT等影像学检查提示脑损害；肾功测定提示肾脏损害。符合第1条与第2、3、4条中一个条件者。慢性风湿性心脏病〔风心病〕符合风心病临床诊断标准；彩超或超声心动图提示心脏瓣膜损害；心功能Ⅲ级或心律失常脑血管意外后遗症CT、MRI等影像学检查提示脑血管意外；肢体活动障碍，肌力在Ⅳ级及Ⅳ级以下。心脏换瓣术后、心脏起搏器手术后经审定所提供的病历复印件或近期心电图检查提示确系心脏换瓣术后及心脏起搏器手术后者。根本政策：第六页，共39页。职工医保肝、肾移植及骨髓移植术后的治疗经审定，所提供资料确系肝、肾移植、骨髓移植手术后者。糖尿病符合糖尿病临床诊断标准；合并冠心病、脑血管疾病、高血压、肾病或视网膜病变者。甲状腺功能亢进〔甲亢〕经审定甲状腺功能测定提示确系甲状腺功能亢进的参保人员。帕金森氏综合症经审定确系帕金森氏综合症的参保人员〔经手术治愈者除外〕。系统性红斑狼疮所提供的资料，经审定确系红斑狼疮的参保人员。慢性肾功能衰竭经审定，所提供肾功能测定、小便常规检查提示确系慢性肾功能衰竭者。慢性前列腺增生症B超、彩超等影像学检查提示符合慢性前列腺增生症诊断标准；年满50周岁以上的参保人员；经检查膀胱剩余尿大于40毫升或有因前列腺增生导致尿潴而治疗的资料。根本政策：第七页，共39页。职工医保恶性肿瘤的治疗经审定所提供住院治疗资料及病理检查报告〔5年以内〕提示确系恶性肿瘤的参保人员或恶性肿瘤转移复发者。肝硬化〔失代偿〕符合肝硬化临床诊断标准；肝功能试验异常或超声波提示脾肿大、腹水或胃镜提示食道、胃底静脉曲张或有上消化道出血住院史。再生障碍性贫血经审定骨髓检验提示确系再生障碍性贫血的参保人员。慢性白细胞性血液病经审定骨髓检验提示确系慢性白细胞性血液病的参保人员。重型精神病符合以下疾病诊断标准：精神分裂症；重型抑郁症；器质性精神病；难治性强迫症。根本政策：第八页，共39页。职工医保结核病经审定，相关资料提示确系结核杆菌浸润或相关部位受损的活动性结核参保人员，其门诊特殊病种待遇享受期限为两年。类风湿关节炎晨僵至少一小时〔≥6周〕；2.3个或3个以上的关节肿〔≥6周〕；腕、掌指关节或近端指间关节肿〔≥6周〕；对称性关节肿〔≥6周〕；皮下结节；手X光片改变；类风湿因子阳性；确诊类风湿关节炎需具备4条〔含4条〕以上标准。痛风急性期：突发单个关节红、肿、痛、热等急性关节炎表现，伴有血尿酸水平升高〔一般男性>420umol/L女性>350umol/L，可有波动〕、白细胞增高、血沉增快。慢性期：高尿酸血症、痛风石形成和关节畸形，累及肾脏可引起慢性间质性肾炎和尿酸性结石病，并可出现蛋白尿

、高血压、肾功能不全。根本政策：第九页，共39页。居民医保根本医保限额：一个年度内医保统筹基金最高限额为15万元。三级医院起付线：一个年度内按每次住院400元。三级医院报销比例：属于医保报销范围内的医疗费用〔住院总费用扣除全自费、特种自付费用〕减去起付金后按成人50％，学生及儿童55％的比例报销。即：成人：〔住院总费用-全自费-特种自付费用-起付金〕×50%学生及儿童：〔住院总费用-全自费-特种自付费用-起付金〕×55%除以上报销外，居民医保还可以享受二次报销政策，即比例自付部份在三级医院还可以再报销40％，该部份报销标准已由市医保嵌入医保报销系统自动执行。根本政策：第十页，共39页。居民医保根本政策：不属于医保支付范围疾病或项目：违法犯罪、酗酒、斗殴、自残自杀、交通事故、医疗事故、戒毒、性传播疾病、各种体检、美容、鉴定，企业事业职工工伤以及无方案生育住院医疗费用不予支付。出院超量带药和与病情不符合的药品费用。四川省根本医疗保险和工伤保险药品目录、自贡市城镇职工根本医疗保险试行方法规定的医保基金不予支付的费用。第十一页，共39页。新农合2021年1月1日起，各区县在市级医疗机构住院起付线均为800元，报销比例为55%，封顶线为10万。即住院报销费用＝〔住院总费用-不予报销范围费用-起付金800元〕×55%。0—7岁儿童起付线为300元，报销比例60%。即住院报销费用＝〔住院总费用-不予报销范围费用-起付金300元〕×60%。第十二页，共39页。新农合贡井区取消外伤只报销15%的规定，改为按普通疾病报销。自流井区实行保底补偿政策：在市级定点医疗机构就医保底补偿不低于30%。何为保底补偿？即〔住院总费用-不予报销范围费用-起付金800元〕×55%后的金额，假设低于住院总费用的30%，则按住院总费用的30%补偿。2021年政策较2021年的变化第十三页，共39页。新农合1、基层首诊当参合农民看病时，在以下医疗机构就诊均视为基层首诊：乡镇卫生院、乡镇中心卫生院〔社区卫生效劳中心〕、区县级公立医院、二级甲等及以下新农合民营定点医疗机构。2、双向转诊因病情需要须转入上级定点医院住院治疗，应由下级定点医院出具转院证明；病情缓解后，经上级定点医院出具转院证明转入下级定点医院康复。第十四页，共39页。新农合关于双向转诊制度参合农民生病就医〔含外出务工、旅游、探亲人员〕住院应做到基层首诊，如因病情需要须转入上级医院治疗，则由基层首诊医院负责转入上级定点医院，越级诊治未履行转院手续的新农合不予报销〔特殊情况除外〕。何为特殊情况？第十五页，共39页。新农合何为特殊情况？需要特殊陪护才能就医的特殊人群〔65岁以上老年人、0—6岁婴幼儿、重度残疾人等〕、急危重症患者、同类疾病需再次入院治疗患者(肿瘤放化疗、传染病、血液透析〕、孕产妇、精神病等专科患者，可根据病情需要自主选择首次就诊医院。门诊急危重症患者〔分为常见急危重综合征和各系统急危重症〕关于各急危重症的问题在下一环节单独说明

第十六页，共39页。新农合3.住院起付金问题：转入上级新农合定点医院治疗的患者，住院起付金仅补差额局部；转入下级新农合定点医院治疗的患者，住院起付金不再另外支付。(转入转出抵减起付金需在持转诊单24小时内办理〕〔1〕自流井区：住院时间需超过48小时〔转院、死亡除外〕〔2〕沿滩区：住院时间需72小时〔输液三天也可报，转院、死亡除外〕〔3〕贡井区、大安区、富顺县、荣县：无时间限制5.报账期限〔原则上出院即报账〕〔1〕自流井区、大安区、沿滩区：出院3个月内报帐有效〔外伤、换证除外〕〔2〕贡井区：以出院日期30天内报帐有效〔3〕富顺县、荣县:以出院日期1年内报帐有效第十七页，共39页。新农合6、相关重点人群或大额医疗费用特殊补偿参合农民为低保户、五保户，住院实行零起付线。〔需提供有效证明及近三个月领款记录，自流井区不执行此项政策〕。百岁以上老人，住院实行零起付线，政策范围内住院费用实行100%比例报销〔自流井区不执行此项政策〕。恶性肿瘤〔化学治疗和放射治疗〕、肾功能不全、透析的市内住院病人一个参合年度内只收取一次住院起付金。精神病人住院补偿提高5%的补偿标准。住院用药中药、基药补偿提高5%的补偿比例。第十八页，共39页。新农合孕妇顺产定额补助450元〔贡井区需提供生育效劳证，自流井区需提供结婚证，沿滩区需年满20岁以上〕，剖宫产或合并其它疾病按住院补偿执行，起付金为1300元，报销比例提高5%，农村孕产妇住院分娩工程补助资金为500元/人〔限贡井区、自井区〕。持有方案生育家庭特别扶助证者报销比例提高5%。有再生育意愿的独生子女伤残死亡参合家庭，在定点医疗机构承受取环、输卵〔精〕管复通等方案生育手术及再生育效劳的医疗费用纳入支付范围。当年出生的婴儿可随母〔父〕报销〔贡井区需提供生育效劳证、上户；自流井、荣县在3月1日之前出生的婴儿需自行购置本年度新农合保险〕。第十九页，共39页。〔1〕自流井区：单项100-500内费用自付20%〔含500元〕；单项500-5000内费用自付50%〔含5000元〕；单项费用超5000以上全部全自费。〔2〕大安区：单价500-1000以内费用自付20%〔不含500、含1000元〕；单价1000-5000以内费用自付50%〔含5000元〕；费用超5000以上局部全自费。〔3〕贡井区：单价100-1000以内费用自付50%〔含100、1000元〕；单价1000-5000以内费用自付70%〔含5000元〕；费用超5000以上局部全自费〔注明：高于5000元的单项费用对5000元以内的局部自付70%后纳入报销，超出5000元的局部全自付，即只要高于5000元最多只能1500元纳入报销，其余局部自付〕。新农合第二十页，共39页。〔4〕沿滩区：单价100-1000以内费用自付20%〔含100、1000〕；单价1000-5000以内费用自付50%〔含5000〕；费用5000元以上局部全自费。〔5〕富顺县：单价260-1000以内费用自付20%〔含260、1000元〕；单价1000-5000以内费用自付50%〔含5000元〕；单价在5000元以上的费用自付60%；进口材料费用5000元以上局部全自费(不再剔除比例自付)。〔6〕荣县：单价100-500元以内费用自付20%〔含500元〕；单价在500-5000元以内费用自付40%〔含5000元〕；单价在5000元以上的费用自付60%。新农合第二十一页，共39页。新农合诊疗工程的报销情况举例：

以材料500元举例：以材料2000元举例：自井：纳入报销400元自井：纳入报销1000元大安：纳入报销500元大安：纳入报销1000元贡井：纳入报销250元贡井：纳入报销600元沿滩：纳入报销400元沿滩：纳入报销1000元富顺：纳入报销400元富顺：纳入报销1000元荣县：纳入报销400元荣县：纳入报销1200元以材料5500元举例：自井：纳入报销0元大安：纳入报销2500元贡井：纳入报销1500元沿滩：纳入报销2500元富顺：纳入报销2500元荣县：纳入报销2200元第二十二页，共39页。新农合8.20种重大疾病：按病种限价补偿，补偿比例不低于70%艾滋病时机性感染：限价8000元耐药多肺结核：限价15300元唇腭裂：唇裂限价4800元；腭裂限价6000元肺癌：限价30400元宫颈癌：限价17800元乳腺癌：改进根治术限价21900元；保乳术限价20000元食道癌：限价33600元结肠癌：限价32000元直肠癌：腹会阴联合切除手术限价37000元；低位前切术限价34000元胃癌：根治术限价37800元；联合脏器切除术限价40000元终末期肾病：限价54600元血友病：限价33600元重性精神病：限价5000元一型糖尿病：限价6000元甲亢：限价6000元脑梗死：限价12000元急性心肌堵塞：限价12000元慢性粒细胞白血病：限价72000元另外儿童白血病和儿童先天性心脏病是定点一、四医院医保严禁分解住院！！！第二十三页，共39页。城乡居民大病保险134保障对象:我市城镇居民根本医疗保险和新农合的参保〔合〕人。合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用。大病医疗保险由中国人寿保险〔集团〕公司承办。保障范围:在参保〔合〕人患大病发生高额医疗费用的情况下，对报销根本医疗保险医疗费用后需个人承担的合规医疗费用给予保障。

起付标准:我市城乡居民大病保险起付标准为0.75万元。第二十四页，共39页。城乡居民大病保险57在1个保单年度内住院费用按根本医疗保险政策报销后，累计个人自付的合规医疗费用到达0.75万元以上的，由大病保险承办机构按分段支付标准支付。支付比例:大病保险实行分段支付支付比例为：按根本医疗保险政策报销后累计个人自付合规医疗费用在0.75万元—2万元的局部按50%支付，2万元〔含2万元〕—5万元的局部按60%支付，5万元及以上的局部按70%支付。

合规医疗费用：即可报费用减去已补偿费用后的余额第二十五页，共39页。

第二部分注意事项提醒第二十六页，共39页。一、及时注册医保类型信息病人入院时，科室应先审核病人与医疗证上照片是否一致，并在入院登记卡上签字确认，同时告知病人在48小时之内持相关手续【住院卡、医保证、身份证〔户口簿〕、双向转诊单〔急诊证明〕】等办理医保登记手续。及时办理医保注册登记，既有利于医生在治疗过程中辨识医保病人类型，同时也防止出现医保注册通道关闭而病人尚未注册引起的予盾。第二十七页，共39页。二、身份证或医保证复印件附病历内医保病人病历资料内须附病人身份证复印件是医保中心的明确要求，也是医保年度考核指标之一，请各科室严格执行。三、新农合病人的逐级转诊只分等级、不分地域新农合病人的就诊实行逐级转诊制度，不属特殊情况的病人来我院住院须持转诊单，但转诊单可不分地域。如贡井新农合病人可持贡井以外任何区县下级医院的转诊单就诊住院，其他区县亦同理。第二十八页，共39页。四、省内异地病人的转诊和报销1、威远职工、居民医保病人来我院住院均须持转诊单，如病人持有二代社保卡并已激活的，可在我院联网结算。2、威远新合病人住院后，须及时回当地卫生院备案，是否须开转诊单视当地卫生院意见而定。出院时全自费结算后回当地卫生院报账。3、全省异地医保〔职工、居民〕，病人持有二代社保卡并已激活的，可在我院联网结算〔办理异地安置人员、急诊〕。第二十九页，共39页。五、关于外伤首诊医师和住院医师在门诊、急诊病历和住院病历、入出院记录中必须如实、详细写明受伤时间、地点、受伤原因.〔门、急诊病历和住院病历尽量一致〕〔1〕自流井区：报新合中心调查属实后，提供住院病历复印件、外伤证明、免责书。〔2〕贡井区、大安区、荣县、沿滩区：外伤证明与住院病历复印件一致方可按疾病报销。〔3〕富顺县：住院病历复印件、外伤证明需村镇和卫生院签字盖章、一万元以上的需县新合办盖章。第三十页，共39页。六、关于急危重症

门诊急危重症患者可越级诊治，出院时可凭急诊病历和急诊证明报销，但哪些属于急危重症呢？1、常见急危重综合征：休克；昏迷；惊厥；脑疝；心博呼吸骤停；弥漫性血管内凝血；严重水电解质紊乱及酸碱失衡。2、各系统急危重症：消化系统急危重症：急性消化道大出血；胃十二指肠溃疡急性穿孔；胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻；急性胃扩张；急性坏死性肠炎；急性肠梗阻或肠套叠；急性肠扭转；胰腺炎急性发作或急性坏死性胰腺炎；急性肝功能衰竭；肝性脑病；急性梗阻性化脓性胆管炎；胆囊、胆管结石症急性发作；嵌顿疝。第三十一页，共39页。六、关于急危重症消化泌尿系统急危重症：急性肾功能衰竭；慢性肾功能衰竭伴高血钾症；急性尿潴留。内分泌代谢系统急危重症：糖尿病酮症酸中毒；高渗性非酮症糖尿病昏迷；甲状腺功能亢进危象；肾上腺皮质功能减退危象。血液系统急危重症：急性再生障碍性贫血；急性溶血；凝血机制障碍致组织或器官大出血。妇科急危重症：子宫功能性大出血；异位妊娠大出血；卵巢肿瘤蒂扭转。烧伤急危重症：成人烧伤面积在30%以上或III度烧伤面积在10%以上；小儿烧伤面积在15%以上或III度烧伤面积在5%以上；呼吸道烧伤；烧伤合并休克或内脏并发症；烧伤并发败血症。中枢神经系统及脑血管系统急危重症：急性颅内高压或慢性颅内高压急性加重；各种原因所致的急性脑出血、蛛网膜下腔出血；急性大面积脑堵塞、急性脑干堵塞；急性颅脑外伤引起的硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、颅内多发血肿和脑室内血肿、广泛严重脑挫裂伤、开放性颅脑损伤及颅脑火器伤；癫痫持续状态。第三十二页，共39页。六、关于急危重症心脏血管系统急危重症：急性冠脉综合征：急性心力衰竭或慢性心力衰竭心功能IV级；严重心律失常；包括阵发性室上性心动过速、阵发性室性