子宫内膜异位症讲解培训课件

子宫内膜异位症讲解有功能的子宫内膜生长在子宫腔以外的身体各部位，受卵巢激素影响，随月经周期而变化子宫内膜异位症（EM）2子宫内膜异位症讲解疾病特点·良性疾病、恶性行为

侵润，扩散，蔓延，转移·治疗不是针对病因，因而有不彻底性

复发率高，疗效不稳定，恢复妊娠率不是十分满意·发病率高，已成为生育年龄妇女的常见病、多发病·病因不是十分确切经血逆流，子宫内膜种植学说被公认，但不能解释所有部位的子宫内膜异位淋巴转移学说、免疫遗传学说等相继出现当前研究较多，认为是“激素依赖性疾病，免疫性疾病，遗传性疾病，出血性疾病，炎症性疾病……”均有充分证据·症状与体征并不完全相符·不育症与子宫内膜异位症有关系3子宫内膜异位症讲解症状疼痛：痛经、原发继发慢性盆腔痛、性交痛、反复发作的急性腹痛及排便痛不育：40％的EM患者患有不孕症月经失调：经量增多、经期延长、点滴出血便秘或腹泻：20～30％无症状、肛门下坠，里急后重4子宫内膜异位症讲解体征病变常在盆腔后下方、子宫直肠窝某部位，伴明显触痛，常累及卵巢一侧占80％，累及双侧占50％，可查到一侧或双侧囊实性肿物粘连在子宫后方5子宫内膜异位症讲解诊断B超一侧或双侧卵巢增大，呈单房或多房，边界欠清，包膜模糊不均，内为囊性，其内为均匀点状或细小颗粒状光点，与子宫关系密切6子宫内膜异位症讲解腹腔镜不明原因的下腹痛，继发痛经，不育（不育症患者，40％为内膜异位症），临床高度怀疑并准备药物保守治疗，均可行腹腔镜诊断最新鲜的病灶为黄色小泡，继之可见火焰状出血灶，生物活性最强，随病变进展可见咖啡色或紫色斑点，可因结缔组织增生及包绕形成紫蓝色结节卵巢表面常可见种植结节，卵巢内膜异位囊肿大小不等，随出血囊内压力增加，反复破裂粘连，卵巢表面可呈灰蓝色，粘连在阔韧带后叶，子宫后方盆腔粘连，后陷窝粘连穿刺卵巢可见粘稠巧克力样液体流出，不孕症患者可同时行美蓝同液，了解输卵管是否畅通7子宫内膜异位症讲解血CA125测定CA125可以作为内膜异位症的辅助诊断，评定疗效监测复发CA125是大分子糖蛋白抗原，是内膜异位症的标记物80年代McBean在培养子宫内膜时，发现异位的比在位的子宫内膜有较强的分泌CA125的功能，异位是正常的2～3倍。CA125高低与病变程度呈正相关，其敏感性为80％，特异性94％，准确性93％正常值为35u/ml以下，内膜异位症升高不超过200u/ml卵巢上皮性肿瘤CA125值远比内膜异位症高，两者有一定范围的重叠，应注意加以鉴别8子宫内膜异位症讲解抗子宫内膜抗体的诊断应用EMAb

是子宫内膜异位症的标志抗体，经血逆流被腹腔内吞噬细胞吞噬后诱发免疫反应，异位内膜刺激免疫系统巨细胞、TB淋巴细胞，产生免疫活性抗体，导致免疫内环境失衡EMAb作为内膜异位症的诊断，特异性高，采用间接免疫荧光测定，以Nikon镜判断荧光强弱（0－＋＋＋），＋－＋＋＋为阳性，＋以下为阴性。其EMAb滴度高低与EDM的病期有关，和病变成正相关，也可用于评价疗效9子宫内膜异位症讲解ER，PR监测的意义ER，PR的含量可用于监测疗效在位与异位子宫内膜比较异位内膜ER，PR的含量极低异位内膜无明显的周期变化因而部分患者对激素治疗的疗效并不十分满意10子宫内膜异位症讲解治疗原则未婚、已婚、年轻、要求生育可行腹腔镜检查。在腹腔镜下行保守性手术，包括电凝异位病灶，卵巢巧囊剥除，分离粘连，恢复解剖关系，术后可采用围手术期药物治疗育龄妇女无生育要求根据病灶轻重、累及范围，行保守及半保守手术。依情况选择手术途径，术后行围手术期药物治疗近绝经期根据病情行半保守或根治手术，除根治外加以围手术期药物治疗盆腔生殖器以外脏器受累，肺、泌尿道、肠道等可先行药物治疗，有功能障碍者可以考虑加以手术治疗11子宫内膜异位症讲解治疗目的明确诊断，除外恶性，长期试验治疗不可取切除，破坏，减灭病灶，尽量减少卵巢的损伤，减少术后粘连分离粘连，恢复解剖，助于妊娠减轻症状，减少复发的可能12子宫内膜异位症讲解药物治疗的必要性

手术治疗只能缩小病灶，不能抑制病情

手术治疗不能改变EM复发的病理生理基础

病灶与周围组织形成严重粘连或腹膜下的病变腹腔镜无法看到，使手术治疗不彻底容易复发

复发性病变的多次手术，患者承受力问题

手术并发症

手术粘连可能导致不孕13子宫内膜异位症讲解治疗方法的选择期待疗法中药及对症治疗激素类药物治疗手术＋激素类药物治疗激素类药物＋手术治疗14子宫内膜异位症讲解药物治疗的进展假孕疗法

单纯孕激素，孕激素＋雌激素假绝经疗法

丹那唑、孕三烯酮药物性卵巢切除

GnRH－a激动剂15子宫内膜异位症讲解假孕疗法

孕激素类安宫黄体酮（甲孕酮）月经第1～3天内开始用药，8～10mg/d，连服3～6个月16子宫内膜异位症讲解醋酸甲羟孕酮（depo-provera，狄波普维拉）17α羟孕酮的衍生物（长效避孕针）月经第1天开始用药，300mg，每3个月一次，用药6个月副作用

无雄激素作用，肝损害不明显，突破性出血明显，抑制排卵疗效

症状缓解率可达60～90％，妊娠率可达20～40％，停药后复发率为68％17子宫内膜异位症讲解炔诺酮（norethintdrone,妇康片）

19去甲基睾酮的衍生物（孕激素＋1/6睾酮）用法

月经第3～5天开始用药，5～10mg/d连服3～6个月适应症

适用于年龄较大的患者疗效

症状缓解率75～100％，停药2个月后恢复排卵，恢复妊娠率可达26％，复发率较高副反应

突破性出血，肝功异常，男性化反应18子宫内膜异位症讲解避孕药（孕激素＋雌激素）

可改善症状，抑制排卵，使异位子宫内膜蜕膜化，萎缩，吸收适应症

对轻度病变不愿生育者适用用法

月经第5天开始用药，1～2＃/d，连服3个月后改为间断周期服用3～6月疗效

症状缓解率可达90～100％副作用

与避孕药副反应相同，停药后1～2个月恢复排卵，短时间内受孕易造成胎儿畸形19子宫内膜异位症讲解三苯氧胺（tamoxifen，TAM）1987年Harber报道用于治疗子宫内膜异位症非甾体类雌激素拮抗剂，卵巢功能低下时，表现为弱雌激素作用作用机制

抗雌激素作用、弱雌激素作用用法

月经后1～3天内服用，10mgBid，连续服用3～6个月副作用

潮热，恶心，水肿，长期应用注意弱雌激素作用导致的子宫内膜癌20子宫内膜异位症讲解假绝经疗法

丹那唑

17α-乙炔睾酮的衍生物口服吸收快，代谢快，半衰期4～5小时，肝脏代谢肾排出作用作用于下丘脑－－垂体轴，抑制FSH，LH峰值，降低两者的基础水平，性激素周期变化消失，抑制排卵，雌激素水平内膜萎缩、吸收与PR、AR结合AR进入细胞核，促进RNA合成雄激素，与性激素结合球蛋白结合，使其与雄激素结合力下降，游离睾酮21子宫内膜异位症讲解用法

月经第1～3天内开始服用，400～800mg/d连服3～6个月疗效

症状及体征改善率87.5~100%，停药后6～8周内恢复月经，妊娠率可达50％，而多数发生在1/2~1年，停药后3年复发率39％副作用

体重增加明显，肝功异常约20％，雄激素反应，痤疮，多毛，溢脂，声音改变，阴道出血常发生在用药的前3个月22子宫内膜异位症讲解米非司酮（Ru486）孕激素受体拮抗剂1984年后用于治疗子宫内膜异位症使异位内膜萎缩、吸收，造成闭经，改善疼痛作用机制Ru486是作用在受体水平的新型抗孕酮药物，能取代体内孕酮与孕酮受体相结合，而抑制孕酮的活性引起内源性前列腺素释放在下丘脑－－垂体水平导致LH下降，抑制排卵，黄体溶解经B超观察明显减少子宫动脉血流23子宫内膜异位症讲解用法

月经第1～3天开始，12.5~25mg/d，连用6个月疗效

症状缓解率可达90～100％副作用

食欲下降，乏力，恶心,体重下降，低血K，停药后症状反弹明显24子宫内膜异位症讲解孕三烯酮（R2323）19去甲基睾酮衍生物，口服吸收好，经肝脏代谢，肾排泄，半衰期26～28小时，长期服用体内无蓄积70年代作为周服避孕药应用于临床，80年代广泛用于治疗内膜异位症作用抑制FSH、LH释放，不出现排卵前的峰值，进而引起卵巢分泌功能抑制，血中雌、孕激素水平下降与子宫内膜及异位子宫内膜ER、PR及AR受体相结合发挥抗雌激素、孕激素的作用，使子宫内膜及异位子宫内膜萎缩25子宫内膜异位症讲解用法

月经第1～3天开始服用，每周两次，每次2.5mg，用药3～6个月疗效

症状缓解改善率100％，体征改善50～80％，停药后两年内均有妊娠的希望，妊娠率可达56～64％，1年后复发率25％，3年后复发率32％副作用

体重增加一般3～5公斤，低于丹那唑，药物引起的肝功上升少于丹那唑，特别是在男性化方面表现不明显26子宫内膜异位症讲解（GnRH－a）用药后，雌孕激素水平下降至绝经后水平，故称药物性卵巢切除GnRH－a是长效缓释剂，比天然GnRH-a活性强100倍。用药后2～3天，血LH及FSH水平有一过性上升，随后垂体敏感性下降，出现降调节，LH及FSH水平迅速下降至基础值以下，并在疗程中持续被抑制促性腺激素释放激素激动剂27子宫内膜异位症讲解GnRH在丘脑下部以脉冲式每90分钟释放一次，与垂体GnRH受体结合，导致FSH、LH释放，促使卵泡发育和排卵GnRH治疗原理28子宫内膜异位症讲解用法

月经周期第1～3天开始，每4周注射一次，每次一支，疗程3～6个月诺雷德3.75mg/支抑那通3.75mg/支达菲林3.75mg/支副反应

雌激素水平低下所引起的类似绝经期综合症的表现，潮热、多汗、乳房缩小、阴道干燥等，严重的雌激素减少可引发骨质疏松29子宫内膜异位症讲解特点疗效优于丹那唑、孕三烯酮有效缓解疼痛，性交痛，肛门坠痛等病灶缩小或消失较明显E2下降至绝经期水平，但很少出现雄激素反应12个月内重复治疗率明显下降停药后很快恢复排卵，复发率可达60％以上，体重增加不明显30子宫内膜异位症讲解不影响疗效，可以延长其原定疗程6个月以上。是否需要反向添加、选用哪种方案迄今尚无确定和常规方案，需针对不同个体反向添加治疗在治疗的同时补充甾体激素，以减轻低雌激素引起绝经期反应及骨质疏松副作用倍美力0.625mg/d＋甲孕酮5mg/d或倍美力0.3mg/d＋甲孕酮2mg/d利维爱Livial2.5mg/d或1.25mg/d31子宫内膜异位症讲解选择病人

多次手术复发，病灶深，侵入后腹膜，病变早但不育，特殊部位难行手术用药时必须确定诊断

经腹腔镜或手术证实用药期间严密观察

必要时给予反向添加，适当补钙用药注意事项32子宫内膜异位症讲解33子宫内膜异位症讲解34子宫内膜异位症讲解

C

CHOHOD－18甲基－17α－乙炔基－17β羟－4、9、11－雌甾三烯－3－酮化学名：孕三烯酮结构式35子宫内膜异位症讲解

抗促性腺激素活性极强抗孕激素活性中等抗雌激素、孕激素活性较弱雌激素、雄激素活性孕三烯酮的生物活性36子宫内膜异位症讲解

孕三烯酮的双重作用下丘脑垂体轴孕三烯酮使子宫内膜及异位病灶萎缩LHFSH

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PE

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PEP受体37子宫内膜异位症讲解----第一剂药六个月后的最后一剂药0.515105018482472服药后的时间(小时)孕三烯酮的血浆浓度(pg/ml)..................................安全性高毒性小无蓄积38子宫内膜异位症讲解术前月经第1天开始服用，每周2次，每次2.5mg，用药3~6个月术后

每周2次，每次2.5mg，用药3~6个月使用方法月经第1天开始服用，每周2次，每次2.5mg，用药3~6个月

40子宫内膜异位症讲解症状缓解率可达100％体征改善率达50～80％停药后平均21天恢复月经治疗结束妊娠率达56～64％临床效果41子宫内膜异位症讲解

孕三烯酮对FSH、E2的影响E2

pg/mlFSH

IU/l42子宫内膜异位症讲解

主观症状改善情况明显改善中度改善43子宫内膜异位症讲解

体征改善情况明显消退中度消退无变化43.530.426.123.828.647.6异位内膜囊肿20406080100后陷凹节44子宫内膜异位症讲解

孕三烯酮的副反应

副作用是轻度的和可逆的不同程度体重增加（一般<3Kg）

部分患者出现一过性肝功上升45子宫内膜异位症讲解

孕三烯酮对肝功的影响过性肝功异常发生率为27.1%(ALT>40IU)服用保肝药物后均能降至正常范围46子宫内膜异位症讲解

治疗期间完全闭经发生率为18.8%

每月均有月经样出血或突破性出血而完全不闭经者发生率20.8%治疗期间出血情况

出血不妨碍治疗47子宫内膜异位症讲解

孕三烯酮对骨密度的影响孕三烯酮治疗子宫内膜异位症半年后，骨密度未见明显变化48子宫内膜异位症讲解

复发率低孕三烯酮治疗后时间半年1年2年3年复发率12～17％23%32%32%49子宫内膜异位症讲解国产孕三烯酮胶