危重患者的血流动力学监测协和培训课件

危重患者的血流动力学监测协和基本理论容量反应性-----动态指标器官平衡------EVLWI/PVPI治疗终点----SvO2/ScvO2乳酸2危重患者的血流动力学监测协和我才不管别人说什么，我关心的是….3危重患者的血流动力学监测协和心功能评价心输出量心率前负荷后负荷心肌收缩力4危重患者的血流动力学监测协和休克的血流动力学分类低动力型休克高动力型休克MAP=CI*SVRI5危重患者的血流动力学监测协和MAP=CI*SVRISVRICI一二三四6危重患者的血流动力学监测协和休克的分类低血容量性心源性分布性梗阻性7危重患者的血流动力学监测协和各种休克的血流动力学特征分类低动力性高动力性低血容量性心源性梗阻性分布性前负荷↓↓↓↑→？？↑↑后负荷↑↑↑↑？？↓↓↓心肌收缩性↑↑↓↓↓？？↑↓顺应性→↓↓↓？？→↓8危重患者的血流动力学监测协和AContinuumtoSevereDisease9危重患者的血流动力学监测协和GoldenHourandSilverDayDetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HrsImprovesOutcomefromMajorTraumainEDsMorbidityandsurvivalversustimetocorrectocculthypoperfusion.BlowO,etal.GoldenHourandtheSilverDay:

DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HrsImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma,1999,47:96410危重患者的血流动力学监测协和血流动力学支持低血容量性休克补充循环容量梗阻性休克解除梗阻11危重患者的血流动力学监测协和心源性休克的ABC理论PAWPCIABCD12危重患者的血流动力学监测协和感染性休克的特征充足的液体负荷,仍不能纠正的休克,需要血管活性药循环高动力状态与组织缺氧共存13危重患者的血流动力学监测协和感染性休克的支持充足的液体复苏充足的氧输送血管收缩药组织水平缺氧14危重患者的血流动力学监测协和理想的血流动力学监测持续、可重复性简洁、微创人文---反应性器官平衡15危重患者的血流动力学监测协和CentralvenouscatheterThermodilutionfemoralarterialcatheter16危重患者的血流动力学监测协和跨肺热稀释法+脉波轮廓分析法RALARVLV中心静脉

冰水注射

股动脉导管持续血温监测Pulmonar肺血容积PBV

EVLWTemperatureinjectiontimeSurface=Cal.xStrokevolume17危重患者的血流动力学监测协和PICCO测定的参数脉波连续测定每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI)动脉压(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指数(SVI)每搏量变化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)热稀释法心输出量(CO)及指数(CI)胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI)全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI)血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI)心功能指数(CFI)18危重患者的血流动力学监测协和反映前负荷

----静态与动态指标staticRAP/CVPPAOPRVEDVLVEDAdynamic

inspiratorydecreaseinRAP[RAP]expiratorydecreaseinarterialsystolicpressure[∆down]respiratorychangesinpulsepressure[PP]respiratorychangesinaorticbloodvelocity[Vpeak]19危重患者的血流动力学监测协和容量反应性（FluidResponsiveness）SignificantSV/CO↑afterFluidchallengeVentricularPreloadSV/CO20危重患者的血流动力学监测协和21危重患者的血流动力学监测协和22危重患者的血流动力学监测协和单次的右房压不能预测容量反应性，反应者与无反应者数值明显交叉右房压与容量反应性23危重患者的血流动力学监测协和右室舒张末期容积指数RVEDVI<90mL/m2ahighrateofresponseRVEDVindex>138mL/m2thelackofresponse24危重患者的血流动力学监测协和肺动脉楔压所有上述研究都没有发现PAOP作为评价容量反应性的阈值25危重患者的血流动力学监测协和影响静态指标的因素PEEP三尖瓣返流血管活性药物右室功能不全心室顺应性液体分布26危重患者的血流动力学监测协和无反应组的原因高静脉系统顺应性低心室顺应性心室功能障碍27危重患者的血流动力学监测协和动态指标与容量反应性28危重患者的血流动力学监测协和

ArterialPressurePPmaxPPmin29危重患者的血流动力学监测协和AmJRespirCritCareMed2000;162:134-8

respondersn=16non-respondersn=24PPV(%)beforefluidinfusion13%13%30危重患者的血流动力学监测协和血管外肺水与液体复苏earlyresuscitationofhaemorrhagicshockwithNSorLRhaslittleimpactonoxygenationwhenresuscitationvolumeislessthan250ml/kg.31危重患者的血流动力学监测协和评价肺水肿原因心源性、肺源性？肺毛细血管静水压脑利钠肽（BNP）

肺血管通透性指数(PVPI)32危重患者的血流动力学监测协和33危重患者的血流动力学监测协和34危重患者的血流动力学监测协和Pcishydrostaticpulmonarycapillarypressure….butisnotwedgepressure(PAOP)35危重患者的血流动力学监测协和36危重患者的血流动力学监测协和Chest2007;131;964-97137危重患者的血流动力学监测协和38危重患者的血流动力学监测协和Inflammatoryvscardiogenic

pulmonaryedema39危重患者的血流动力学监测协和PVPI=EVLWI/PBV40危重患者的血流动力学监测协和Aclinician,armedwiththesepsisbundles,attacksthethreeheadsofseveresepsis:hypotension,hypoperfusionandorgandysfunction.CritCareMed2004;320(Suppl):S595-S597SurvivingSepsisCampaign41危重患者的血流动力学监测协和感染性休克中与预后相关的血流动力学参数Varpula.IntensiveCareMed(2005)31:1066–107142危重患者的血流动力学监测协和43危重患者的血流动力学监测协和早期集束化治疗

早期血清乳酸水平测定抗生素使用前留取病原学标本急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗如果有低血压或血乳酸>4mmol/L，立即给予液体复苏(20ml/kg)，如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP≥65mmHg；液体复苏使CVP≥8mmHg，ScvO2≥70%。积极的血糖控制糖皮质激素应用机械通气患者平台压<30cmH2O44危重患者的血流动力学监测协和隐匿性低灌注

血压不是复苏的终点尽管血压等生命体征正常，乳酸升高仍提示隐匿性低灌注，预示患者的预后不良在手术患者中，改善隐匿性低灌注改善患者预后46危重患者的血流动力学监测协和治疗终点CVPMAPCOSvO2

LACTATETissueO2&CO2

47危重患者的血流动力学监测协和SvO2的含义SvO2=SaO2VO2CO*Hb*13.448危重患者的血流动力学监测协和↓SvO2=缺氧低张性组织性等张性循环性49危重患者的血流动力学监测协和50危重患者的血流动力学监测协和51危重患者的血流动力学监测协和氧输送

death

life

阈值氧需氧需与氧输送52危重患者的血流动力学监测协和VO2DO2SvO2OptimalEO2=OptimalEO2=30%OptimalEO2=40%SvO2indicatoroftheVO2/DO2balanceCriticalDO2&EO253危重患者的血流动力学监测协和血乳酸范围重症患者乳酸正常值<2mmol/l高乳酸血症定义为2–5mmol/l乳酸性酸中毒>5mmol/l伴有代谢性酸中毒54危重患者的血流动力学监测协和乳酸性酸中毒的原因及分类代谢紊乱组织缺氧药物、毒素或先天性疾病导致的糖代谢异常CohenandWoodsTypeApoortissueperfusionTypeBnoclinicalevidenceofpoortissueperfusion55危重患者的血流动力学监测协和早期乳酸清除率从初始发现到６hr乳酸下降的百分比119ptswithseveresepsisorsepticshockSurvivors&nonsurvivors38.1±34.6vs.12.0±51.6%(p=.005)乳酸清除率明显与预后负相关(p=.04)CriticalCareMedicine.32(8):1637-1642,CriticalCareMedicine.32(8):1637-164256危重患者