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文档简介
2022年-2023年挂号分诊登记本挂号分诊登记表日期姓名体温身份证号现住址联系来时乘坐交通工具近期有无发热、乏力、干咳、鼻塞、流感、腹泻等不适病症14天内有无疫情中高风险地区居住史、旅行史、接触史等发病日期分诊科室
医务人员健康监测记录2022年2023年所在科室姓名性别身份证号身份证上户籍地址目前家庭常住地址详细地址联系区县街办小区门牌号检测日期身体状况体温测量是否有异常发热、咳嗽、呼吸困难等可病症是否与新冠肺炎确诊患者或疑似患者接触否出二外外出地点外出事由外出时间返回时间上午下午
2022年-2023年
2022年-2023年外地返回
人员情况
说明,滞留天,，于月日时返本人于2022年月日，乘坐（交通工具），于月日到达外地返回
人员情况
说明,滞留天,，于月日时返期间（有/没有）接触过新冠肺炎确诊患者或疑似患者，于月日，乘坐（交通工具）回西安市。监护人承诺：每日主动检测学生自身健康情况，填写的各项信息均真实、准确，不存在谎报、漏报、瞒报病史、外出史与新冠肺炎确诊患者或疑似患者接触史的情况，并对故意
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