第三章 体格检查

第一节概述体格检查的目的体格检查的注意事项基本检查的方法视诊为护士通过视觉了解病人全身或局部状态有无异常的检查方法，包括全身和局部视诊，以及呕吐物和排泄物的观察。触诊（1）、浅部触诊（2）、深部触诊a、深部滑行触诊b、双手触诊法（3）、深压触诊法（4）、反跳痛叩诊（1）、叩诊方法a、间接叩诊法b、直接叩诊法（2）、叩诊音a、清音：为正常肺部的叩诊音b、浊音：正常情况下产生于叩击被肺覆盖的心脏和肝脏的相对浊音区，病例情况下见于肺部炎症所致肺组织含气量减少时。C、实音：正常情况下见于叩击无肺组织覆盖区域的心脏和肝脏，病理状态下见于大量胸水或肺实变等。d、鼓音：正常情况下见于左前下胸部胃泡区和腹部，病理性情况下见于肺内空洞、气胸和气腹等。e、过清音：见于肺气肿。听诊嗅诊常见的异常气味及临床意义有：、汗液味：酸性汗味见于发热性疾病如风湿热;狐臭味见于腋臭病人；脚臭味见于脚癣合并感染者。呕吐物：酸臭味见于幽门梗阻；粪臭味见于肠梗阻。呼气味：浓烈的酒味见于酒后；刺激性大蒜味见于有机磷中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒；氨味见于尿毒症；腥臭味见于肝性昏迷。痰液味：血腥味见于大量咳血，恶臭味提示可能为厌氧菌感染。脓液味：恶臭提示有气性坏疽或厌氧菌感染的可能。粪臭味：腐败性粪臭味多因消化不良而引起；腥臭味见于痢疾。尿液味：浓烈的氨味见于膀胱炎、尿潴留。第二节一般检查一般检查包括全身状态检查、皮肤检查和淋巴结检查。全身状态检查检查方法以视诊为主检查内容、性别、年龄、生命征、发育与体型、营养、意识状态、面容与表情异常表现特征性面容包括急性发热面容、慢性面容、甲状腺功能亢进症面容、粘液性水肿面容、二尖瓣面容、满月面容、面具面容、贫血面容、肝病面容、肾病面容、病危面容。、体位异常表现包括被动体位和强迫体味。强迫体位包括强迫仰卧位、强迫俯卧位、强迫侧卧位、强迫坐位、强迫蹲位、强迫停立位、辗转体位、角弓反张位。、步态异常表现包括蹒跚步态、酒醉步态、共济失调步态、慌张步态、跨阈步态、剪刀步态、间歇性跛行。皮肤检查方法以视诊为主，需要时配合触诊检查内容颜色异常表现包括苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。湿度异常表现包括多汗、盗汗、冷汗、干燥无汗。温度异常表现包括全身皮肤发热、全身皮肤发冷、局部皮肤发热、肢端发冷。弹性水肿皮肤损害见于皮疹、压疮、皮下出血、蜘蛛痣和肝掌。浅表淋巴结检查检查方法视诊和触诊，以触诊为主。检查内容头面部、颈部、上肢和下肢淋巴结，注意淋巴结所在部位、大小、数目、硬度、有无压痛、活动度、界限是否清楚，以及局部皮肤有无红肿、瘢痕和瘘管等。正常浅表淋巴结呈组群分布，体积较小，直径多在0.2-0.5cm，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，通常不易触及亦无牙痛。异常表现包括局部淋巴结肿大和全身淋巴结肿大。相关护理诊断营养失调：低于机体需要量营养失调：高于机体需要量有营养失调的危险体液不足体液过多有体液不足的危险有体液失衡的危险移动能力障碍行走障碍活动无耐力有活动无耐力的危险急性意识障碍慢性意识障碍有急性意识障碍的危险皮肤完整性受损有皮肤完整性受损的危险体温过高体温过低第三节头部检查头发和头皮检查方法视诊和触诊检查内容头发颜色、疏密度，有无脱发及其特点。正常头发颜色、曲直和疏密度因种族遗传因素和年龄而已。异常表现及临床意义脱发常见于伤寒、甲状腺功能减退、腺垂体功能减退、头皮脂溢性皮炎、头癣、斑秃等疾病，或放射治疗和肿瘤化学治疗后。肾上腺皮质功能亢进或长期使用肾上腺皮质激素可致毛发异常增多。头颅检查方法视诊、触诊与头围测量异常表现（1）、头颅大小与外形改变a、小颅b、方颅c、巨颅见于脑积水d、尖颅e、长颅（2）、头部运动异常a、头部运动受限，见于颈椎疾病；b、头部不随意颤动，见于帕金森病；c、与颈动脉搏动一致的点头运动，见于严重主动脉瓣关闭不全。颜面及其器官眼视功能检查眼睑结膜眼球异常表现包括a、眼球突出：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症；单侧眼球突出多见于框内占位性病变或局部炎症，偶见于颅内病变。b、眼球下陷：双侧眼球下陷见于严重脱水或慢性消耗性疾病；单侧眼球下陷见于Horner综合症。C、眼球运动异常：麻痹性斜视多由颅脑外伤、鼻咽癌、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等病变所致；自发的眼球震颤见于耳源性眩晕、小脑疾患和视力严重低下。眼压角膜巩模瞳孔正常瞳孔直径2-5mm，双侧等大、等圆，对光反射敏捷，表现为受光线刺激后双侧瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。异常表现及其意义：a瞳孔形状与大小：双侧瞳孔大小不等见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等颅内疾病，双侧瞳孔大小不等且变化不定，多为中脑功能损害的表现。b瞳孔对光反射：瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人；两侧瞳孔散大并伴对光反射消失为濒死状态的表现；c集合反射：集合反射消失见于动眼神经功能损害。眼底检查耳鼻口、口唇异常表现包括口唇颜色改变：口唇苍白常见于贫血、虚脱、主动脉瓣关闭不全，口唇发绀见于心肺功能不全；口唇干燥并皲裂见于严重脱水；口唇疱疹；口角糜烂；口唇肥厚增大；口角歪斜。口腔黏膜异常表现包括口腔黏膜色素沉着；口腔黏膜损害：粘膜疹见于猩红热、风疹及某些药物中毒；黏膜上有白色或灰白色凝乳块状物为白色念珠菌感染所致，多见于重病衰弱者或长期使用广谱抗生素和抗肿瘤药物者；口腔黏膜溃疡见于口腔炎症。牙齿牙龈异常表现包括牙龈水肿；牙龈缘出血；牙龈游离缘出现蓝灰色点线：称铅线，为铅中毒的特征；牙龈溢脓。舌异常表现包括干燥舌；草莓舌；牛肉舌；裂纹舌；镜面舌；毛舌；地图舌；舌体增大。舌运动的异常：伸舌有细微舌震颤，见于甲状腺功能亢进；伸舌偏向一侧，见于舍下神经麻痹。咽及扁桃体腮腺相关护理诊断体液不足体液过多有体液不足的危险有体液失衡的危险急性意识障碍慢性意识障碍体像紊乱牙齿受损口腔黏膜受损有跌倒的危险第四节颈部检测颈部检查包括颈部外形与运动、颈部血管、甲状腺及气管。颈静脉正常:去枕平卧时颈静脉可充盈，但在坐位或半坐位（即上身与水平面成45度角）时，颈静脉多不显露，亦看不到颈静脉搏动。（2）异常表现及临床意义坐位或半坐位时颈静脉明显充盈，程颈静脉怒张，提示静脉压增高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻赛综合征等。颈静脉搏动可见于三尖瓣关闭不全等。颈动脉正常：安静状态下不宜看到颈动脉搏动异常表现及临床意义：惊喜状态下出现明显的颈动脉搏动多见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进症及严重贫血者。相关护理诊断体像紊乱体液过多体液不足第五节胸部检查胸部的体表标志骨骼标志胸骨上切迹胸骨柄胸骨角剑突肋骨肋间隙腹上角肩胛骨脊柱棘突肋脊角自然陷窝和解剖区域胸骨上窝肋骨上窝肋骨下窝腋窝肩胛上区肩胛下区肩胛间区人工划线前正中线锁骨中线（左、右）胸骨线（左、右）胸骨旁线（左、右）腋前线（左、右）腋后线（左、右）腋中线（左、右）肩胛线（左、右）后正中线胸壁、胸廓与乳房异常表现及临床意义胸壁静脉充盈或曲张皮下气肿胸壁压痛：胸骨下端明显压痛和叩痛多见于急性白血病胸廓形态异常a、扁平胸b、桶状胸c、佝偻病胸d、一侧胸廓变形e、胸廓局部隆起f、脊柱畸形乳房对称性改变乳房皮肤异常乳头异常肺和胸膜视诊正常：两侧呼吸运动对称，成年男子和儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。成人安静状态下呼吸频率为16-20次/分，呼吸与脉搏之比为1：4，深浅适度，均匀而规整。异常表现及临床意义呼吸运动异常：包括：a、胸式呼吸增强而腹式呼吸减弱b、胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强c、呼吸运动减弱或消失d、呼吸运动增强呼吸困难：包括：a、吸气性呼吸困难b、呼气性呼吸困难c、混合性呼吸困难呼吸频率和深度异常：包括：a、呼吸过速：呼吸频率超过24次/分。B、呼吸过缓：呼吸频率低于12次/分。C、呼吸浅快d、呼吸深快e、呼吸深慢：又称为库斯莫尔呼吸（Kussmaul）呼吸，主要见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等。呼吸节律异常：包括：a、潮式呼吸b、间停呼吸c、叹息样呼吸触诊异常表现及临床意义胸廓扩张度改变：包括：a、一侧胸廓扩张度增强b一侧胸廓扩张度降低c双侧胸廓扩张度降低语音震颤改变：包括：a、语音震颤增强b、语音震颤减弱或消失胸膜摩擦音叩诊胸部叩诊音的分类：清音、浊音、实音、鼓音和过清音正常肺部叩诊为清音，于锁骨中线、腋中线和肩胛线上分别位于第六、第八和第十肋间隙。肺下界移动范围为6-8cm。异常表现及临床意义肺界叩诊异常：包括：1）肺上界2）肺前界3）肺下界肺下界移动范围改变1）肺下界移动范围减小2）肺下界及其移动范围消失胸部叩诊音异常1）浊音或实音2）过清音3）鼓音听诊异常表现及临床意义异常肺泡呼吸音：包括1)肺泡呼吸音增强2）肺泡呼吸音减弱或者消失3）呼吸音延长4）粗糙性呼吸音5）断续性呼吸音异常支气管呼吸音1）肺组织实变2）肺内大空腔3）压迫性肺不张异常支气管肺泡呼吸音干啰音湿罗音语音共振增强、减弱或消失，其临床意义同语音震颤。胸膜摩擦音心脏1、视诊异常表现及临床意义心前区局部隆起：心前区饱满见于成人大量心包积液心尖搏动位置变化：见于：1）心脏疾病2）胸部疾病3）腹部疾病心尖搏动强度及范围改变1）减弱2）减弱或消失3）增强、范围增大心前区其他部位的搏动：1）胸骨左缘第二肋间搏动，多见于肺动脉高压；2）胸骨左缘第三、四肋间搏动，见于右心室肥大；3）剑突下搏动，见于肺气肿或肺气肿伴右心室肥大，或腹主动脉瘤。触诊异常表现及临床意义抬举性心尖搏动：为左心室肥大的重要体征。心前区震颤心包摩擦感叩诊异常表现及临床意义心脏病变：包括：1）左心室增大：心浊音界呈薛形(主动脉型心)，见于主动脉瓣关闭不全，亦可见于高血压性心脏病。2）右心室增大3）双心室增大4）左心房与肺动脉段扩大5）心包积液心外因素听诊心脏瓣膜听诊区：心脏瓣膜听诊区有5个：1）二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，心脏大小正常时，多位于第五肋间左锁骨中线稍内侧；心脏增大时，心尖搏动向左或左下移位，听诊部位也随之移位。2）肺动脉瓣区：位于胸骨左缘第二肋间。3）主动脉瓣区：位于胸骨右缘第二肋间。4）主动脉瓣第二听诊区：位于胸骨左缘第三、四肋间。5）三尖瓣区：位于胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第四、五肋间。听诊顺序：通常按逆时针方向自二尖瓣区开始，然后依次为肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区和三尖瓣区。听诊内容：心率、心律、心音，有无额外心音、杂音及心包摩擦音。正常：成人心率为60-100次/分，女性稍快，老人偏慢，小于3岁儿童多在100次/分以上。异常表现及临床意义心动过速：病理情况下见于发热、贫血、甲状腺功能亢进、心力衰竭和休克等。心动过缓：病理情况下见于甲状腺功能减退、颅内压增高、胆汁淤积性黄疸、房室传导阻滞或普萘洛尔等药物。心律失常：听诊能发现的最常见的心律失常是期前收缩（早搏）和心房颤动。心音强度改变心音性质改变心音分裂额外心音心脏杂音：1）二尖瓣区收缩区杂音2）主动脉瓣区收缩期杂音3）肺动脉瓣区收缩期杂音4）三尖瓣区收缩期杂音5）胸骨左缘第三、四肋间收缩期杂音6）二尖瓣区舒张期杂音7）主动脉区舒张期杂音8）肺动脉瓣区舒张期杂音9）连续性杂音心包摩擦音第六节血管检查脉搏1脉率异常：包括：a、脉率增快或减慢：临床意义同心率增快或减慢。b、脉搏短绌：表现为脉率少于心率，常见于心房颤动、频发室性期前收缩。2脉律不整3紧张度与动脉壁状态改变4脉搏强弱改变：包括:a、洪脉：见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等。b、细脉：见于心功能不全、休克、主动脉瓣狭窄等。5脉波异常：包括：a、水冲脉见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血等。b、交替脉见于高血压性心脏病、急性心肌梗死和主动脉关闭不全等。C、奇脉：见于心包积液和缩窄性心包炎d、无脉血压正常成人血压<120/80mmHg,脉压30-40mmHg。下肢血压较上肢血压高20-40mmHg。异常改变及临床意义、高血压：血压大于等于140/90mmHg,或仅舒张压大于等于90mmHg。低血压：血压低于90/60mmHg。双上肢血压差别显著：两上肢血压相差大于10mmHg。上下肢血压差异常脉压改变：脉压大于40mmHg为脉压增大。脉压下于30mmHg为脉压减小。第七节腹部检查腹部检查的体表标志与分区体表标志、肋弓下缘剑突腹上角脐髂前上棘腹直肌外缘腹中线耻骨联合肋脊角分区、四区分法分别命名为：右上腹、右下腹、左上腹、左下腹九区分法分别命名为：左右上腹部（左右季肋部）、左右侧腹部（左右腰部）、左右下腹部（左右髂部）、上腹部、中腹部（脐部）和下腹部（耻骨上部）。视诊异常表现及临床意义腹部外形改变全腹膨隆：a、腹腔积液b、腹内积气c、腹腔巨大包块局部膨隆全腹凹陷局部凹陷呼吸运动异常腹式呼吸减弱腹式呼吸增强腹壁静脉曲张胃肠型与蠕动波腹部皮肤异常腹部皮疹腹部皮肤颜色改变腹纹疝听诊异常表现及临床意义肠鸣音活跃肠鸣音亢进肠鸣音减弱肠鸣音消失振水音叩诊异常表现及临床意义腹部鼓音范围改变肝浊音界改变触诊异常表现及临床意义腹壁紧张度改变压痛和反跳痛肝脏触诊异常脾大胆囊触诊异常第八节肛门、直肠与男性生殖器检查肛门与直肠检查体位、肘膝位左侧卧位仰卧位或截石位蹲位视诊异常表现肛门外伤及感染肛裂痔疮肛门直肠瘘直肠脱垂触诊异常表现触痛触痛伴波动感触及柔软、光滑而有弹性的包块，多为直肠息肉触及坚硬凹凸不平的包块，提示直肠癌可能指诊后指套表面带有粘液、脓液或血液，提示有炎症或伴有组织破坏。男性生殖器1、外生殖器异常表现包皮包茎尿道口阴囊睾丸附睾精索内生殖器异常表现前列腺精囊