三级医院等级评审迎评工作实施方案

三级医院等级评审迎评工作实施方案三级医院等级评审迎评工作实施方案

三级医院等级评审迎评工作实施方案

各科室、部门：

为促进医院加强内涵建立，保证医疗安全，持续改良效劳质量，提高医院治理水平和效劳效率，切实促进我院的进展，依据卫生部《医院评审暂行方法》（卫医管发[201*]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（201*年版）》的要求，以及201*年湖南省卫生工作会议精神，结合我院的实际状况，力争在其次周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲”医院等级。为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。

一、指导思想

坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、效劳、治理、绩效，表达以病人为中心。严格根据卫生部《医院评审暂行方法》（卫医管发[201*]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（201*年版）》的要求,从细、从实、从严加强治理，提高工作质量，增加效劳功能，推动学科建立，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续进展，全面到达三级甲等医院目标。

二、目标要求

通过建立以院长挂帅的迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及湖南省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，仔细学习，扎实培训，对比标准自查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护理，实现医院治理科学化、标准化、标准化，建立有效的医院治理持续改良体系。

三、领导机构与工作体系

为更好地组织、领导和指挥三级综合医院评审预备活动，保障迎评工作严密有序进展，医院建立“三级医院等级评审”领导机构与工作体系：

（一）领导小组组长：副组长：成员：（二）办公室

设立三级医院等级评审特地办公室，该办工作人员全脱产开展工作，各成员在领导小组的统一领导下，亲密协作，积极参加，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。

主任：副主任：成员：秘书：（三）评审办职责

1、负责制定迎评工作实施方案和详细工作规划，解读《三级综合医院评审标准》和《三级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作；

2、为院领导小组决策供应信息效劳以及迎评需要的对外联络工作；

3、负责组织、推动评审工作按规划、分步骤进展；4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作；5、组织召开迎评领导工作小组会议；

6、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并准时提出反应及整改建义；

7、催促各单位（部门）各项迎评工作的落实；

8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展状况，并就特别性问题提交争论；

9、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作；10、完成迎评领导小组交办的有关工作；11、负责专家评审工作的陪检人员安排。（四）医院评审督查专家组组长：副组长：成员：秘书：四、实施步骤（一）预备阶段

迎评工作分为宣传发动、自查整改、整改提高、督查促进、持续改良、再次自查、连续改良、再次督查、总结完善、申报评审十个阶段实施。

第一阶段（3月份）：宣传发动，提高熟悉。

高度重视三级甲等医院创立活动，做好宣传发动，提高熟悉，组织全院职工仔细学习等级医院评审标准，提高对创立活动重要性的熟悉，把握等级医院评审标准的主要内容、方法和要求。评审办依据《三级综合医院评审标准实施细则（201*年版）》的要求和我院实际状况，分解任务，落实到科室部门和责任人。

其次阶段（4月1日4月30日）：自查整改。

依据评审办分解的任务，各科室部门和责任人落实各项内容，对比评审标准，查缺补漏，健全各项制度，完善医疗标准，强化三基三严，充实技术工程。评审办组织医院评审督查专家组考核检查，形成书面报告上报领导小组，提出整改意见，针对普遍问题、薄弱环节，重点突破。向全院反应检查结果。

第三阶段（5月1日5月15日）：整改提高。

各科室部门依据检查检查反应结果，找出工作中存在的缺乏，依据评审办的整改意见，提出本科室部门详细的整改措施加以整改。重点是工程内容空缺局部，肯定要在本阶段制定规划、逐一落实解决。

第四阶段（5月16日5月31日）：督查促进。

邀请省卫生厅医政处相关领导及专家来我院指导、督查，促进各项评审预备工作的全面改善和提高。评审办依据省卫生厅专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对核心要素的实际状况，重点整改。向全院反应检查结果。

第五阶段（6月1日6月15日）：持续改良。

各科室部门依据卫生厅专家检查反应检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的缺乏，提出本科室部门详细的整改措施加以整改。重点是核心要素的落实。

第六阶段（6月16日6月30日）：再次自查。

评审办再次组织医院评审督查专家组考核检查，形成书面报告上报领导小组，重点是查缺补漏。向全院反应检查结果。

第七阶段（7月1日7月15日）：连续改良。

各科室部门依据医院评审督查专家组检查反应检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的缺乏，提出本科室部门详细的整改措施加以整改。重点是核心要素的落实。

第八阶段（7月16日7月31日）：再次督查。

再次邀请省卫生厅医政处相关领导及专家来我院指导、督查，促进各项评审预备工作的全面改善和提高。评审办依据省卫生厅专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对A类指标的实际状况，重点整改。向全院反应检查结果。

第九阶段（8月1日8月31日）：总结完善。

各科室部门依据卫生厅专家再次检查反应检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的缺乏，提出本科室部门详细的整改措施加以整改。重点是持续不断改良。

第十阶段（9月1日9月30日）：申报评审。

评审办依据卫生部《医院评审暂行方法》，预备评审申请材料上报领导小组审查，审查通过后上报卫生厅医政处。

四、工作方法

1.全面自查：各职能部门及科室，依据本部门、科室的工作状况，根据评审标准的要求，逐条对比检查，对没有做到位的工作准时完善，对自己的确难以完成、需要医院支持的以书面形式报评审办，由评审办与医院领导协调解决。各职能部门及科室工作要连接，各种资料要相互对应。

2.医院评审督查专家组检查：评审办定期组织医院评审督查专家组进展检查，对存在的普遍问题、薄弱环节，重点突破。

3.邀请卫生厅专家督查：邀请省卫生厅医政处领导以及省评审专家进展指导和督查。

4.持续改良：各科室部门要依据每次检查、督查的结果提出详细的整改措施，并仔细落实整改。

5.全部评审过程的自查、检查、整改都要保存原始记录。六、详细措施

（一）针对薄弱环节重点突破。以学习、创立、建立、实践、完善、提高为主线，以质量、安全、效劳为主题。

1、学习和把握三级综合医院评审标准：自学和组织集中学习两

种方式，医院和科室或部门两个层次，治理人员和非治理人员两种要求。

2、学习治理学问：全院职工统一思想，把握评审标准的主题和内涵，以治理人员为主体，结合自身岗位，刻苦钻研和学习治理学问。3、学习业务学问：加强医务人员根本理论、根本学问、根本技能的培训、学习和考核，夯实医务人员自身素养，以高于三级甲等医院要求的业务力量迎接等级医院的评审。

4、建立院科两级的质量安全治理体系：各科室及部门，总结和组织学习本专业或部门的标准及治理标准，建立各专业或部门的质量安全治理标准，根据本专业或部门的标准和要求建立院科两级治理组织，通过实践、督查、改正即“PDCA”循环，不断丰富和完善质量安全治理体系。

5、分析和总结普遍性、薄弱性、重点性、关键性问题（如临床技能、病历书写等），成立机构或指派专人按时间和要求完成任务。

（二）实行责任追究制度，严格有关评审工作组织、治理、实施奖惩罚法（详细措施另行制定）。

七、工作要求

（一）统一熟悉，明确目标。

医院各科室要进一步提高对三级综合性医院等级评审重要性的熟悉，要克制松懈心情，以评审三级甲等医院为抓手，全面提高医院效劳的力量和水平。

（二）加强领导，完善措施。

部门及科室负责人为执行的第一责任人，开展发动组织部署，调动部门及科室医务人员的积极性，制定完善措施和制度，确保评审工作顺当进展。

（三）突出重点，持续改良。

针对医院治理中的薄弱环节做好整改工作，改良思维模式和治理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建立为主、内涵与外延相结合的进展道路，持之以恒地予以推动。

二○一二年三月十二日

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三级医院等级评审工作实施方案

为促进医院加强内涵建立，保证医疗安全，持续改良效劳质量，提高医院治理水平和效劳效率，切实促进我院的进展，依据卫生部《医院评审暂行方法》（卫医管发[201*]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（201*年版）》的要求，以及201*年湖南省卫生工作会议精神，结合我院的实际状况，力争在其次周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲”医院等级。为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。

一、指导思想

坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、效劳、治理、绩效，表达以病人为中心。严格根据卫生部《医院评审暂行方法》（卫医管发[201*]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（201*年版）》的要求,从细、从实、从严加强治理，提高工作质量，增加效劳功能，推动学科建立，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续进展，全面到达三级甲等医院目标。

二、目标要求

通过建立以院长挂帅的迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及湖南省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，仔细学习，扎实培训，对比标准自查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护理，实现医院治理科学化、标准化、标准化，建立有效的医院治理持续改良体系。

三、领导机构与工作体系

为更好地组织、领导和指挥三级综合医院评审预备活动，保障迎评工作严密有序进展，医院建立“三级医院等级评审”领导机构与工作体系：

（一）领导小组组长：副组长：成员：（二）办公室

设立三级医院等级评审特地办公室，该办工作人员全脱产开展工

作，各成员在领导小组的统一领导下，亲密协作，积极参加，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。

主任：副主任：成员：秘书：（三）评审办职责

1、负责制定迎评工作实施方案和详细工作规划，解读《三级综合医院评审标准》和《三级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作；

2、为院领导小组决策供应信息效劳以及迎评需要的对外联络工作；

3、负责组织、推动评审工作按规划、分步骤进展；4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作；5、组织召开迎评领导工作小组会议；

6、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并准时提出反应及整改建义；

7、催促各单位（部门）各项迎评工作的落实；

8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展状况，并就特别性问题提交争论；

9、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作；10、完成迎评领导小组交办的有关工作；11、负责专家评审工作的陪检人员安排。（四）医院评审督查专家组组长：副组长：成员：秘书：四、实施步骤（一）预备阶段

迎评工作分为宣传发动、自查整改、整改提高、督查促进、持续

改良、再次自查、连续改良、再次督查、总结完善、申报评审十个阶段实施。

第一阶段（4月份）：宣传发动，提高熟悉。

高度重视三级甲等医院创立活动，做好宣传发动，提高熟悉，组织全院职工仔细学习等级医院评审标准，提高对创立活动重要性的熟悉，把握等级医院评审标准的主要内容、方法和要求。评审办依据《三级综合医院评审标准实施细则（201*年版）》的要求和我院实际状况，分解任务，落实到科室部门和责任人。

其次阶段（5月1日5月30日）：自查整改。

依据评审办分解的任务，各科室部门和责任人落实各项内容，对比评审标准，查缺补漏，健全各项制度，完善医疗标准，强化三基三严，充实技术工程。评审办组织医院评审督查专家组考核检查，形成书面报告上报领导小组，提出整改意见，针对普遍问题、薄弱环节，重点突破。向全院反应检查结果。

第三阶段（6月1日6月15日）：整改提高。

各科室部门依据检查检查反应结果，找出工作中存在的缺乏，依据评审办的整改意见，提出本科室部门详细的整改措施加以整改。重点是工程内容空缺局部，肯定要在本阶段制定规划、逐一落实解决。

第四阶段（6月16日6月31日）：督查促进。

邀请省卫生厅医政处相关领导及专家来我院指导、督查，促进各项评审预备工作的全面改善和提高。评审办依据省卫生厅专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对核心要素的实际状况，重点整改。向全院反应检查结果。

第五阶段（7月1日7月15日）：持续改良。

各科室部门依据卫生厅专家检查反应检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的缺乏，提出本科室部门详细的整改措施加以整改。重点是核心要素的落实。

第六阶段（7月16日7月30日）：再次自查。

评审办再次组织医院评审督查专家组考核检查，形成书面报告上报领导小组，重点是查缺补漏。向全院反应检查结果。

第七阶段（8月1日8月15日）：连续改良。

各科室部门依据医院评审督查专家组检查反应检查结果和整改

意见，进一步找出工作中存在的缺乏，提出本科室部门详细的整改措施加以整改。重点是核心要素的落实。

第八阶段（9月16日9月31日）：再次督查。

再次邀请省卫生厅医政处相关领导及专家来我院指导、督查，促进各项评审预备工作的全面改善和提高。评审办依据省卫生厅专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对A类指标的实际状况，重点整改。向全院反应检查结果。

第九阶段（10月1日11月31日）：总结完善。

各科室部门依据卫生厅专家再次检查反应检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的缺乏，提出本科室部门详细的整改措施加以整改。重点是持续不断改良。

第十阶段（12月1日12月30日）：申报评审。

评审办依据卫生部《医院评审暂行方法》，预备评审申请材料上报领导小组审查，审查通过后上报卫生厅医政处。

四、工作方法

1.全面自查：各职能部门及科室，依据本部门、科室的工作状况，根据评审标准的要求，逐条对比检查，对没有做到位的工作准时完善，对自己的确难以完成、需要医院支持的以书面形式报评审办，由评审办与医院领导协调解决。各职能部门及科室工作要连接，各种资料要相互对应。

2.医院评审督查专家组检查：评审办定期组织医院评审督查专家组进展检查，对存在的普遍问题、薄弱环节，重点突破。

3.邀请卫生厅专家督查：邀请省卫生厅医政处领导以及省评审专家进展指导和督查。

4.持续改良：各科室部门要依据每次检查、督查的结果提出详细的整改措施，并仔细落实整改。

5.全部评审过程的自查、检查、整改都要保存原始记录。六、详细措施

（一）针对薄弱环节重点突破。以学习、创立、建立、实践、完善、提高为主线，以质量、安全、效劳为主题。

1、学习和把握三级综合医院评审标准：自学和组织集中学习两种方式，医院和科室或部门两个层次，治理人员和非治理人员两种要

求。

2、学习治理学问：全院职工统一思想