损伤患者的护理课件

第九章

损伤患者的护理1233第一节 创伤第二节 烧伤第三节 清创与换药第九章 损伤患者的护理1233第一节 创伤第二节 烧1第一节 创伤【病因病理】（一）全身反应当机体遭受各种意外创伤后，可发生一系列应激反应，这是一种非特异性反应。创伤愈严重其全身反应愈明显。突出表现在精神内分泌与代谢方面的改变。特别是交感神经-肾上腺髓质系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统以及肾素-醛固酮系统的变化，对重要器官和免疫功能有明显影响。下一页返回第一节 创伤【病因病理】下一页返回2第一节 创伤（二）局部反应创伤引起局部组织的病理改变有创伤性炎症、变性、坏死。产生上述不同的改变取决于创伤程度以及局部组织的基本病理改变，由于组织胺、缓激肽等炎性介质的释放，使创伤局部毛细血管充血、通透性增高，白细胞和血浆从血管内渗出至组织间隙，故局部产生红、肿、热、痛。大多在伤后48~72h达到高峰。上一页下一页返回第一节 创伤（二）局部反应上一页下一页返回3第一节 创伤【临床表现】（一）全身表现1.休克

严重创伤时，可并发创伤性休克。主要由于组织的严重损害和大量失血、失液所致，可有面色苍白、四肢湿冷、血压降低、脉搏快而细弱、尿少以及意识障碍等休克的临床表现。2.急性肾功能衰竭

严重创伤，尤其伤及肌肉丰富的部位，如大腿、臀部及躯干等处的广泛挤压伤，受损肌肉释放出大量的肌红蛋白，并堵塞肾小管引起急性肾功能衰竭，称为挤压综合征。主要表现为少尿或无尿和代谢性酸中毒、氮质血症、高钾血症、尿毒症的症状。上一页下一页返回第一节 创伤【临床表现】上一页下一页返回4第一节 创伤3.其他表现

可有发热，这是局部残留液或组织坏死分解产物被吸收所致，又称为吸收热。通常在38℃左右。若温度过高则提示有继发感染的可能。可有缺水、消化功能减退、肺活量减少、呼吸加快、支气管分泌物增多以及全身乏力等。（二）局部表现1.疼痛

为局部神经末梢受刺激及组织肿胀压迫所致。一般多在伤后2~3日逐渐减轻。并发感染则疼痛加重。上一页下一页返回第一节 创伤3.其他表现可有发热，这是局部残留液5第一节 创伤2.肿胀与淤斑

肿胀是由出血和组织水肿引起，淤斑则为皮下组织出血。发生在组织松弛与血管丰富的部位，如头面、颈、踝部的创伤，往往肿胀、淤斑较为明显；而组织致密的手掌或足底则不明显。深部血肿则不易被发现。3.伤口与出血

损伤后皮肤、黏膜或深层组织连续性遭受破坏而造成伤口。不同类型的损伤，其伤口大小、形状、深度各异。利器伤伤口整齐，出血可较多，周围组织损伤较轻；若伤及深部大血管或内脏，可危及生命。上一页下一页返回第一节 创伤2.肿胀与淤斑肿胀是由出血和组织水肿6第一节 创伤4.功能障碍

主要是局部组织、器官破坏或疼痛所引起的保护性反应。若合并骨、关节损伤（如骨折、脱位）或神经损伤，则其功能障碍更为显著。

【辅助检查】如X线透视或摄片可帮助了解有无骨折、异物，胸腹X线和B超检查对内脏损伤的诊断有重要意义，血红蛋白定量和红细胞计数可帮助了解失血程度，尿液检查可帮助诊断泌尿系统损伤。此外，还可根据病情应用诊断穿刺、CT及MRI等。上一页下一页返回第一节 创伤4.功能障碍主要是局部组织、器官破坏7第一节 创伤【治疗要点】1.急救

损伤后的救治必须是抢救组织管理和抢救技术的结合，使伤员及早得到合理而有效的救治。必须优先抢救的急症主要包括：心跳呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸和休克。整个救治工作应遵循保存生命第一、恢复功能第二、顾全解剖完整性第三的原则。2.处理原则

需分清轻重缓急，采取有效措施，应在确保患者生命安全的前提下，最大限度地保存组织、器官、肢体的功能和解剖完整性。上一页下一页返回第一节 创伤【治疗要点】上一页下一页返回8第一节 创伤【护理评估】1.健康史

详细了解患者受伤的经过，包括：受伤的时间、外力的性质及大小、受伤的部位、受伤当时的姿势等。评估患者伤后有无意识障碍、心跳呼吸骤停、休克、肢体活动受限、失血量多少、抢救经过（如用药种类和量、伤口包扎、骨折固定、搬运和转送等）。上一页下一页返回第一节 创伤【护理评估】上一页下一页返回9第一节 创伤2.目前身体状况（1）对于损伤患者应首先评估：神志、瞳孔、生命体征及肢体活动状况，然后评估局部有无肿胀、淤斑、血肿、疼痛，伤口的大小、深度、有无异物残留及出血情况，是否存在功能障碍。有无低血容量休克表现，有无颅脑、胸、腹等部位脏器的复合伤的相应表现，有无继发感染及其他并发症的相应表现。（2）辅助检查结果：三大常规、穿刺和导管检查、X线、CT、超声波等是否有异常。上一页下一页返回第一节 创伤2.目前身体状况上一页下一页返回10第一节 创伤3.心理、社会状况

意外性伤害发生时，患者缺乏心理准备，可能出现紧张、恐惧、焦虑等情绪变化，尤其肢体伤残、面容受损的患者，无法接受事实，可出现暴躁易怒、绝望、抑郁等，评估患者存在的心理问题。了解家属对疾病的态度、经济来源和社会支持程度。

【常见护理诊断/问题】1.恐惧和焦虑

与机体遭受创伤较重、担心预后有关。2.疼痛

与组织结构破坏和损伤性炎症有关。3.组织完整性受损

与开放性或闭合性损伤有关。4.体液不足

与伤后失血、失液或液体补充不足有关。5.潜在并发症

感染、休克等。上一页下一页返回第一节 创伤3.心理、社会状况 意外性伤害发生时，患者11第一节 创伤【护理目标】1.患者情绪稳定、恐惧心理减轻。2.患者疼痛缓解，破损的组织得到相应处理。3.患者受损组织逐渐修复，不因组织受损发生其他不良反应。4.患者体液平衡失调得到纠正，组织灌流量增加。5.患者无感染、休克等并发症的发生，或有并发症能及时发现处理。上一页下一页返回第一节 创伤【护理目标】上一页下一页返回12第一节 创伤【护理措施】1.一般护理（1）合理安置体位：损伤较重的患者除了卧床休息之外，尚应根据病情安置体位，如适当抬高患肢以利于静脉血液回流，减轻局部肿胀；半坐卧位以利于膈肌活动，改善患者的呼吸。（2）加强支持疗法：改善患者的饮食，增加营养，不能经口进食者选用肠内或肠外途径行营养支持，提高组织的愈合能力。（3）患处制动：对于疼痛较重、骨折、关节脱位的患者暂时制动，可以促进组织的修复。（4）理疗：损伤初期局部给予冷敷以减少组织内出血和液体的渗出，有效防止组织的肿胀；后期改为热敷则可以改善局部血液循环，促进渗出液体的吸收和炎症的消退。上一页下一页返回第一节 创伤【护理措施】上一页下一页返回13第一节 创伤2.密切观察病情

损伤患者尤其是合并内脏损伤者病情变化常较复杂，护理人员应注意观察患者的生命体征、意识、肢体感觉和运动、伤口、胸腹部及颅脑等情况，及时发现异常并报告医生进行处理。3.药物治疗的护理

遵医嘱合理使用镇静止痛药物，缓解患者不适症状，使其得到安静休息，以利机体康复。但对于暂时诊断不明的病例，则禁止使用强止痛剂如吗啡、哌替啶等，以免掩盖病情，造成误诊或漏诊。上一页下一页返回第一节 创伤2.密切观察病情损伤患者尤其是合并内14第一节 创伤4.体液平衡失调的护理

由于损伤造成机体失血、失液，代谢改变，常引起不同程度脱水、代谢性酸中毒以及血清钾的变化，应遵医嘱补充液体，纠正水、电解质、酸碱平衡的紊乱。5.心理护理

护理人员应关心患者的心理状态，加强与之沟通，减轻其心理压力，缓解焦虑和恐惧心理；做好患者家属的工作，使其积极配合治疗和护理。上一页下一页返回第一节 创伤4.体液平衡失调的护理由于损伤造成机15第一节 创伤6.开放性伤口的护理

积极配合医生做好伤口的清创工作，争取使伤口一期愈合；感染伤口给予换药处理，使其逐渐达到二期愈合。伤口内有异物时原则上应及时取出。7.预防感染的发生

损伤尤其是开放性损伤患者必须积极预防感染的发生，护理过程中应保持皮肤及伤口的清洁，加强营养，提高机体的抗感染能力。密切注意患者有无发热、咳嗽咳痰，伤口有无疼痛、红肿和渗液等。上一页下一页返回第一节 创伤6.开放性伤口的护理积极配合医生做好16第一节 创伤8.康复护理

损伤极易引起组织或器官的功能障碍而降低生活质量，因此在治疗和护理的过程中，不仅要修复损伤的组织器官，还要尽可能地恢复其生理功能。护士应积极向患者及其家属解释功能锻炼的意义和必要性，协助或指导患者进行各部位的锻炼，防止因长期制动、肌肉萎缩、瘢痕挛缩等引起肢体活动障碍。上一页下一页返回第一节 创伤8.康复护理损伤极易引起组织或器官的17第一节 创伤【护理评价】1.患者情绪是否稳定，恐惧心理是否减轻。2.患者疼痛是否缓解。3.患者受损组织是否逐渐修复，是否发生功能障碍。4.患者体液平衡失调是否得到纠正，组织灌流是否良好。5.是否及时发现患者感染、休克等并发症并给予了及时处理。

【健康教育】1.向患者和家属讲解易引起损伤的危险因素，介绍发生损伤时自救的常识。2.说明影响伤口愈合的因素、各项治疗措施的必要性。3.鼓励患者积极锻炼，增加饮食，加强营养，促进机体尽早康复。上一页返回第一节 创伤【护理评价】上一页返回18第二节

烧伤【病理生理】根据烧伤病理生理的特点，病程大致分为三期：休克期、感染期和修复期。1.休克期

大面积烧伤后1~2小时内，由于剧烈疼痛、精神紧张等常引起血管源性休克。随后由于大量血浆样液体从创面渗出，或形成水疱使体液聚集在组织间隙，导致有效循环血量骤然减少，出现低血容量性休克。烧伤后的体液渗出一般自伤后数分钟即开始，2~3小时最为急剧，8小时达到高峰，至48小时渐趋恢复则转为吸收。因此，烧伤后48小时内需要高度警惕休克的发生。烧伤面积越大，则体液渗出越多，休克出现越早，且越严重。下一页返回第二节 烧伤【病理生理】下一页返回19第二节

烧伤2.感染期

烧伤后皮肤失去屏障功能，创面上的渗液和坏死组织是细菌的良好培养基，加上损伤使机体抵抗力下降，因此，烧伤后极易继发感染。感染的机制为创面上的微生物侵入血液循环引起创面脓毒症，或创面坏死组织及细菌产生的毒素侵入血液循环导致毒血症。3.修复期

自烧伤后5~8天开始，浅部烧伤自行愈合，深部烧伤则需要形成肉芽组织或焦痂脱落甚至植皮方能愈合。严重的瘢痕组织挛缩后可以影响容貌或关节活动，甚至留下残疾。热力作用于机体后，其伤情与热力的温度及热力作用的时间有关。热力温度越高，作用的时间越长，则烧伤伤情越重。热力烧伤的严重程度主要取决于烧伤的面积和深度。此外，烧伤的原因、部位、有无合并伤及中毒、患者的年龄和健康状况，亦会明显影响烧伤的预后。上一页下一页返回第二节 烧伤2.感染期烧伤后皮肤失去屏障功能，创面20第二节

烧伤【临床表现和诊断】1.烧伤面积的计算

成年人的体表面积约为1.5~2m2，为了方便起见，在计算烧伤面积时常将人体体表面积按100％计。常用烧伤面积的估算方法有：（1）手掌法：患者五指并拢后其手掌面积为全身总面积的1％，此法测量简便，主要用于散在的小面积烧伤的估算。（2）中国新九分法：将人体各部位分别定为若干个9％，具体计算方法见表9-1。上一页下一页返回第二节 烧伤【临床表现和诊断】上一页下一页返回21第二节

烧伤2.烧伤深度

通常采用三度四分法，即分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°。Ⅰ°、浅Ⅱ°为浅度烧伤，深Ⅱ°和Ⅲ°则为深度烧伤。3.烧伤严重程度

主要依据烧伤面积和烧伤深度加以综合性评估，以利伤员分类治疗和评价疗效。4.吸入性损伤

既往称之为呼吸道烧伤。致病原因不仅是热力本身，还包括热力作用（燃烧）时产生的含有损害性化学物质的烟雾，后者吸入支气管和肺泡后，具有局部腐蚀和全身毒性作用，因吸入性窒息，有些甚至无体表烧伤即已死亡。上一页下一页返回第二节 烧伤2.烧伤深度 通常采用三度四分法，即分为Ⅰ°22第二节

烧伤【处理原则】烧伤后急救的方法和措施直接影响治疗和预后，因此在现场应正确实施急救。（一）现场急救1.迅速使伤员脱离致热源

迅速扑灭伤员身上的火焰或协助脱掉着火的衣服，可用冷水冲淋、跳入水中、浸湿的毯子包裹、就地翻滚压灭火焰等。2.保持呼吸道通畅

火焰、烟雾可致呼吸道烧伤，注意保持呼吸道通畅，必要时及时行气管插管或气管切开，给予氧气吸入。合并一氧化碳中毒时应将伤者移至空气流通处，并及时给氧。上一页下一页返回第二节 烧伤【处理原则】上一页下一页返回23第二节

烧伤3.保护创面

用清洁的布单或衣物包扎创面，避免污染。避免用有色药物涂抹，以免影响烧伤深度的判断。烧伤后局部有水疱时注意进行保护，避免弄破，防止造成创面感染。4.镇静止痛

安慰和鼓励患者，使其情绪稳定，诊断明确后可以酌情使用镇静止痛剂。呼吸道烧伤、小儿患者以及合并颅脑损伤时禁止使用吗啡类制剂，以免抑制呼吸。上一页下一页返回第二节 烧伤3.保护创面 用清洁的布单或衣物包扎创面，避24第二节

烧伤（二）烧伤处理1.创面处理

创面处理的原则是保护创面、减轻损害和疼痛、防止感染。（1）初期处理：目的是清除创面上沾染的异物和细菌，有休克的患者必须在休克得到控制后方可实施。包括修剪掉创面周围的毛发；擦洗其周围正常的皮肤；拭去创面上的黏附物；以无菌生理盐水或消毒液冲洗创面直至清洁。上一页下一页返回第二节 烧伤（二）烧伤处理上一页下一页返回25第二节

烧伤（2）创面包扎与暴露：包扎主要适用于四肢、不合作者或门诊患者的Ⅱ度~Ⅲ度烧伤，以达到保护创面、减少污染、吸收渗液等院外治疗的目的。暴露疗法适用于Ⅲ度、特殊部位（头面部、颈部、会阴部）烧伤以及特殊感染的创面（铜绿假单胞菌感染、真菌感染等）。（3）感染创面的处理：创面感染后，不仅影响愈合，而且可导致脓毒血症和其他并发症，必须认真处理。对于创面的脓性分泌物可选用湿敷、半暴露疗法，使感染创面生长新鲜的肉芽组织，以利植皮或自行愈合。上一页下一页返回第二节 烧伤（2）创面包扎与暴露：包扎主要适用于四肢、不合26第二节

烧伤2.焦痂的处理

治疗时应保持焦痂的干燥，可用碘伏涂抹，每4小时一次；避免焦痂部位受压。一旦痂下有积脓，则需要及时引流。3.全身治疗

大面积烧伤患者，应积极抗休克，控制脓毒症，防治并发症和加强全身支持。（1）防止休克：早期应镇静、止痛，防止发生神经源性休克；之后应积极补液，扩充血容量，防止发生低血容量性休克。（2）防治全身性感染：烧伤发生感染可引起脓毒症，后果极为严重。致病菌主要为来自创面的金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、厌氧菌等。上一页下一页返回第二节 烧伤2.焦痂的处理治疗时应保持焦痂的干燥，27第二节

烧伤（3）全身支持疗法：由于患者长时间处于高代谢状态，导致负氮平衡，全身营养状况和抵抗力低下，创面延迟愈合，因此应尽可能经胃肠道补给高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。（4）预防并发症：预防烧伤后并发症的基本方法是及时纠正低血容量和休克、预防和减轻感染。烧伤患者常发生的并发症有肺部感染、急性肾衰竭、消化道出血以及皮肤感染。上一页下一页返回第二节 烧伤（3）全身支持疗法：由于患者长时间处于高代谢状28第二节

烧伤【护理评估】1.健康史

向患者、家属或护送人员了解烧伤的时间、热源种类以及接触时间、烧伤现场情况、烧伤后急救措施以及既往身体健康状况等。2.目前身体状况（1）患者呼吸功能：有无吸入性损伤的表现，如呼吸困难、交谈障碍等。（2）患者有无血容量减少的表现：意识障碍、口渴、少尿无尿、面色苍白或发绀、肢体温度下降、血压下降、脉搏细速等。上一页下一页返回第二节 烧伤【护理评估】上一页下一页返回29第二节

烧伤（3）烧伤的面积和深度：根据中国新九分法判断烧伤的面积，但应注意呼吸道烧伤面积虽然不记录在内，但需要特殊注明。（4）烧伤严重程度：主要根据烧伤面积、深度，以及有无合并吸入性损伤和休克进行判断。（5）有无创面和全身感染：创面和全身感染时可出现寒战高热、创面有脓性分泌物、食欲下降、意识障碍等表现。（6）有无并发症出现：如消化道出血、肺部感染、压疮以及血栓性静脉炎等。（7）患者营养状况：指标有体重、血清蛋白、氮平衡检测、皮下脂肪厚度测量等。（8）辅助检查结果：三大常规检查、X线、血气分析等。上一页下一页返回第二节 烧伤（3）烧伤的面积和深度：根据中国新九分法判断烧30第二节

烧伤3.心理、社会状况

头面部烧伤以及大面积烧伤，不仅给患者带来生命的威胁，同时因瘢痕的形成可能给患者造成容貌的破坏或功能障碍，给患者带来巨大的痛苦，患者表现焦虑、抑郁，甚至绝望。此外，烧伤还会给患者家属带来经济问题和心理创伤。所以要评估患者及家属的心理状态、对烧伤治疗及康复知识的了解程度，患者是否配合治疗以及家庭经济状况等。上一页下一页返回第二节 烧伤3.心理、社会状况头面部烧伤以及大面积31第二节

烧伤【常见护理诊断/问题】1.恐惧和焦虑

与烧伤场面刺激、病情较重、担心治疗和预后等有关。2.有窒息的危险

与吸入性呼吸道烧伤有关。3.皮肤完整性受损

与烧伤导致皮肤组织破坏有关。4.有感染的危险

与烧伤时皮肤组织受损、创面污染、免疫力下降有关。5.体液不足

与烧伤后创面渗出大量血浆样液体有关。6.疼痛

与组织破坏、局部痛觉敏感以及烧伤后炎症反应有关。7.自我形象紊乱

与烧伤后局部瘢痕形成、肢体畸形、活动障碍有关。上一页下一页返回第二节 烧伤【常见护理诊断/问题】上一页下一页返回32第二节

烧伤【护理目标】1.患者情绪稳定，能够积极配合治疗和护理。2.患者呼吸道通畅，未发生窒息。3.损伤的皮肤愈合或得到妥善处理。4.患者平稳度过感染期，无全身性感染发生。5.患者体液平衡，循环血量充足，组织灌注良好。6.患者疼痛逐渐缓解。7.患者认同自我，能正确面对烧伤引起的瘢痕或畸形。上一页下一页返回第二节 烧伤【护理目标】上一页下一页返回33第二节

烧伤【护理措施】1.严密观察病情

严重烧伤患者病情变化迅速而复杂，护理过程中应注意患者烧伤创面、生命体征、意识状态、尿量、末梢循环等变化，及时发现异常情况，报告医生作相应处理。2.遵医嘱补液，迅速纠正血容量不足和休克

首先尽快建立静脉通路，低血容量时由于静脉塌陷常使末梢静脉穿刺困难，必要时可进行大隐静脉切开或中心静脉穿刺。补液方法有口服烧伤饮料（水100ml+NaCl0.3g+NaHCO30.15g+苯巴比妥0.005g）和静脉补液，必须尽早实施、加强监测，原则为先晶后胶、先盐后糖、先快后慢。上一页下一页返回第二节 烧伤【护理措施】上一页下一页返回34第二节

烧伤3.吸入性损伤护理

吸入性损伤后由于水肿和组织破坏，易引起呼吸困难或窒息，对生命构成威胁。护理过程中必须及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；鼓励患者深呼吸和咳嗽咳痰，协助其翻身并拍背；痰液黏稠不易咳出时，可进行超声雾化吸入；必要时气管插管、切开或机械辅助呼吸。4.创面护理

目的是保护创面、防治感染、促进愈合，最大限度恢复功能。上一页下一页返回第二节 烧伤3.吸入性损伤护理吸入性损伤后由于水肿35第二节

烧伤5.预防感染①采取保护性隔离措施，严格实施消毒灭菌制度和烧伤病房管理规定，保持床单位、患者用具和病房的清洁，定时消毒病房空气，防止交叉感染；②做好口腔和会阴部护理，防止创面污染；③加强各种治疗性导管护理，严格无菌操作；④尽早、足量、联合交替使用抗生素；⑤加强全身支持疗法，提高机体抗感染能力；⑥密切监测感染征象，注意观察创面色泽、渗液、肿胀、气味及痂下积脓等情况，如出现局部创面萎陷、肉芽色暗无光泽，坏死组织增多，并出现出血或淤血斑点，提示有创面脓毒症。上一页下一页返回第二节 烧伤5.预防感染①采取保护性隔离措施，严格36第二节

烧伤6.营养支持

烧伤患者呈高代谢状态，应补充足够的热量、蛋白质和维生素。根据患者饮食习惯，合理安排饮食。除休克患者外尽量鼓励患者经口进食。对进食困难或昏迷患者可给予管饲饮食，必要时通过静脉补充营养，提高机体的抵抗力。

7.心理护理

加强与患者的沟通，使其情绪稳定，正确面对烧伤以及由此引发的畸形、伤残等后遗症；对需要多次植皮的患者更应做好解释和护理工作，使其树立战胜疾病的信心，积极地配合治疗和护理。上一页下一页返回第二节 烧伤6.营养支持烧伤患者呈高代谢状态，应补37第二节

烧伤8.疼痛的护理

烧伤会导致较剧烈的疼痛，应给予安慰和鼓励，使其情绪稳定，病房环境要安静，光线适宜，减少对患者的刺激。疼痛剧烈时遵医嘱给予镇痛药物。吗啡类药物有较强的止痛效果，但有呼吸抑制作用，对吸入性烧伤、老年人和小儿禁用。9.康复护理

根据病情制定合理的康复计划，加强肢体功能的锻炼。指导患者正确的活动，维持肢体功能位，预防或矫正肢体挛缩畸形。

上一页下一页返回第二节 烧伤8.疼痛的护理烧伤会导致较剧烈的疼痛，38第二节

烧伤【护理评价】1.患者情绪是否稳定，能否积极配合治疗和护理。2.呼吸困难症状是否缓解，窒息的危险是否被解除。3.创面处理是否得当，有无疼痛或感染；是否达到预期愈合目的。4.患者是否平稳度过感染期，有无全身性感染和创面感染发生，如发生是否及时发现和正确处理。上一页下一页返回第二节 烧伤【护理评价】上一页下一页返回39第二节

烧伤5.患者体液是否平衡，循环血量是否充足，组织灌注是否良好。6.患者疼痛是否减轻。7.患者能否自我认同，能否正确面对烧伤引起的瘢痕或畸形。

【健康教育】

1.加强防火安全教育及灭火、自救知识。2.与患者及其家属共同制定长期康复计划，协助和指导功能锻炼。3.鼓励并协助患者参与家庭和社会活动，提高其自理能力。上一页返回第二节 烧伤5.患者体液是否平衡，循环血量是否充足，组织40损伤患者的护理课件41第三节

清创与换药一、清创术【目的】（1）查明伤情，以便做出明确诊断并为处理伤口做好准备。（2）彻底止血，清除伤口内异物及污染组织。（3）使污染伤口转变为清洁伤口，开放伤变为闭合伤。（4）修复破损的神经、血管以及组织器官。下一页返回第三节 清创与换药一、清创术下一页返回42第三节

清创与换药【步骤】清创须在适当麻醉下进行。其步骤如下：1.认真消毒伤口及其周围皮肤

以无菌敷料覆盖伤口后用洗手刷或棉球蘸肥皂液洗净伤口周围皮肤，局部有毛发者先剃毛，有油污时可用汽油等脱尽；然后揭去覆盖伤口的敷料，用大量生理盐水或新洁尔灭反复冲洗伤口，冲走异物、血块、离散的坏死组织等；擦干后皮肤用碘酒、酒精消毒，铺无菌巾。上一页下一页返回第三节 清创与换药【步骤】上一页下一页返回43第三节

清创与换药2.彻底清理伤口

由浅入深探查伤口情况，必要时可扩大创口。剪去创缘1~2mm的皮肤，充分显露创口，清除异物、血块、组织碎片以及失活的组织，咬除明显污染的骨断端，大块游离的骨片清洗后放回原处。由于皮下组织抗感染能力弱，清创时应适当多切除。清创、止血结束后，以无菌生理盐水再次冲洗伤道。3.仔细修复损伤组织

修复前应重新铺消毒巾，更换手套和用过的手术器械，根据各种组织的特点进行修复。神经、血管、肌腱等须待病情稳定后，接受专科处理。上一页下一页返回第三节 清创与换药2.彻底清理伤口由浅入深探查伤口情44第三节

清创与换药【注意事项】

1.时间要求

受伤后早期细菌只是黏附在伤口表面，用一般的方法即可达到清创目的。2.操作要求（1）一般应待休克纠正后再进行清创，若伤口不处理无法控制休克时，则须在快速扩容的同时，紧急清创、止血。（2）严格无菌操作，即使伤口污染较重，仍然需要按无菌技术进行。（3）动作轻柔，避免进一步加重组织的损伤和患者的痛苦。（4）选择合适的麻醉方法，如上肢损伤选用臂丛神经麻醉、下肢损伤选用腰麻等。（5）清创彻底，以利组织愈合和预防感染。上一页下一页返回第三节 清创与换药【注意事项】

上一页下一页返回45第三节

清创与换药【护理措施】1.密切观察伤口情况

包括伤口引流，敷料有无脱落或被渗液湿透，伤口有无疼痛、红肿等。2.安置合适的体位

骨、关节损伤或神经、肌腱、血管修补者，除患处固定、制动外，适当抬高患肢，以利于引流，减轻肢体肿胀。3.预防感染和破伤风

遵医嘱使用抗生素和破伤风抗毒素，预防感染和破伤风的发生。4.术后锻炼

术后指导患者进行功能锻炼，促进功能恢复，防止肌肉萎缩和关节僵硬等并发症的发生。上一页下一页返回第三节 清创与换药【护理措施】上一页下一页返回46第三节

清创与换药二、换药【目的】1.动态观察伤口的生长和愈合情况。2.保持伤口引流通畅。3.及时清除伤口内的异物、脓液和过剩的肉芽组织，防止附加损伤和污染。4.为促进伤口愈合提供良好的局部条件。上一页下一页返回第三节 清创与换药二、换药上一页下一页返回47第三节

清创与换药【步骤】1.换药的准备（1）操作者的准备：换药前操作者应戴好口罩和工作帽，认真用肥皂和流动水洗净双手。（2）物品准备：根据伤口类型准备相应物品，如换药碗或弯盘、组织镊、剪刀、纱布或绷带、碘酊、乙醇棉球、冲洗伤口的药液，必要时需备探针、刮匙等。（3）患者准备：向患者解释清楚换药的目的、程序以及可能出现的不适，取得其合作；放好屏风；患者身体下面铺油布，以防消毒液湿透患者的被褥；协助患者取舒适的体位，并充分显露换药部位以便于操作。上一页下一页返回第三节 清创与换药【步骤】上一页下一页返回48第三节

清创与换药2.去除伤口原有的敷料

其操作方法是由内向外撕开胶布，顺伤口的长轴方向慢慢取下敷料，防止用力揭开，引起疼痛、渗血或肉芽组织损伤。3.清洁、消毒和处理伤口（1）清洁伤口换药：揭去敷料，观察伤口情况，无感染者则用乙醇棉球擦拭伤口和缝线，然后由内而外消毒伤口周围的皮肤，再以无菌敷料覆盖即可。（2）感染伤口换药：浅部感染伤口以酒精棉球消毒伤口周围皮肤，除去伤口表面脓苔，然后以0.1％氯己定（洗必泰）、过氧化氢溶液的拧干棉球清洗。遇有创面较大、久治不愈而肉芽组织鲜红的伤口，可选择点状植皮促进愈合。（3）无菌敷料覆盖伤口：彻底处理伤口后，用70％乙醇再次消毒周围皮肤一次，以无菌纱布覆盖创面或伤口，胶布或绷带固定。上一页返回第三节 清创与换药2.去除伤口原有的敷料其操作方法是49谢谢观赏谢谢观赏50表9-1中国九分法各部位烧伤面积计算返回表9-1中国九分法各部位烧伤面积计算返回51第九章

损伤患者的护理1233第一节 创伤第二节 烧伤第三节 清创与换药第九章 损伤患者的护理1233第一节 创伤第二节 烧52第一节 创伤【病因病理】（一）全身反应当机体遭受各种意外创伤后，可发生一系列应激反应，这是一种非特异性反应。创伤愈严重其全身反应愈明显。突出表现在精神内分泌与代谢方面的改变。特别是交感神经-肾上腺髓质系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统以及肾素-醛固酮系统的变化，对重要器官和免疫功能有明显影响。下一页返回第一节 创伤【病因病理】下一页返回53第一节 创伤（二）局部反应创伤引起局部组织的病理改变有创伤性炎症、变性、坏死。产生上述不同的改变取决于创伤程度以及局部组织的基本病理改变，由于组织胺、缓激肽等炎性介质的释放，使创伤局部毛细血管充血、通透性增高，白细胞和血浆从血管内渗出至组织间隙，故局部产生红、肿、热、痛。大多在伤后48~72h达到高峰。上一页下一页返回第一节 创伤（二）局部反应上一页下一页返回54第一节 创伤【临床表现】（一）全身表现1.休克

严重创伤时，可并发创伤性休克。主要由于组织的严重损害和大量失血、失液所致，可有面色苍白、四肢湿冷、血压降低、脉搏快而细弱、尿少以及意识障碍等休克的临床表现。2.急性肾功能衰竭

严重创伤，尤其伤及肌肉丰富的部位，如大腿、臀部及躯干等处的广泛挤压伤，受损肌肉释放出大量的肌红蛋白，并堵塞肾小管引起急性肾功能衰竭，称为挤压综合征。主要表现为少尿或无尿和代谢性酸中毒、氮质血症、高钾血症、尿毒症的症状。上一页下一页返回第一节 创伤【临床表现】上一页下一页返回55第一节 创伤3.其他表现

可有发热，这是局部残留液或组织坏死分解产物被吸收所致，又称为吸收热。通常在38℃左右。若温度过高则提示有继发感染的可能。可有缺水、消化功能减退、肺活量减少、呼吸加快、支气管分泌物增多以及全身乏力等。（二）局部表现1.疼痛

为局部神经末梢受刺激及组织肿胀压迫所致。一般多在伤后2~3日逐渐减轻。并发感染则疼痛加重。上一页下一页返回第一节 创伤3.其他表现可有发热，这是局部残留液56第一节 创伤2.肿胀与淤斑

肿胀是由出血和组织水肿引起，淤斑则为皮下组织出血。发生在组织松弛与血管丰富的部位，如头面、颈、踝部的创伤，往往肿胀、淤斑较为明显；而组织致密的手掌或足底则不明显。深部血肿则不易被发现。3.伤口与出血

损伤后皮肤、黏膜或深层组织连续性遭受破坏而造成伤口。不同类型的损伤，其伤口大小、形状、深度各异。利器伤伤口整齐，出血可较多，周围组织损伤较轻；若伤及深部大血管或内脏，可危及生命。上一页下一页返回第一节 创伤2.肿胀与淤斑肿胀是由出血和组织水肿57第一节 创伤4.功能障碍

主要是局部组织、器官破坏或疼痛所引起的保护性反应。若合并骨、关节损伤（如骨折、脱位）或神经损伤，则其功能障碍更为显著。

【辅助检查】如X线透视或摄片可帮助了解有无骨折、异物，胸腹X线和B超检查对内脏损伤的诊断有重要意义，血红蛋白定量和红细胞计数可帮助了解失血程度，尿液检查可帮助诊断泌尿系统损伤。此外，还可根据病情应用诊断穿刺、CT及MRI等。上一页下一页返回第一节 创伤4.功能障碍主要是局部组织、器官破坏58第一节 创伤【治疗要点】1.急救

损伤后的救治必须是抢救组织管理和抢救技术的结合，使伤员及早得到合理而有效的救治。必须优先抢救的急症主要包括：心跳呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸和休克。整个救治工作应遵循保存生命第一、恢复功能第二、顾全解剖完整性第三的原则。2.处理原则

需分清轻重缓急，采取有效措施，应在确保患者生命安全的前提下，最大限度地保存组织、器官、肢体的功能和解剖完整性。上一页下一页返回第一节 创伤【治疗要点】上一页下一页返回59第一节 创伤【护理评估】1.健康史

详细了解患者受伤的经过，包括：受伤的时间、外力的性质及大小、受伤的部位、受伤当时的姿势等。评估患者伤后有无意识障碍、心跳呼吸骤停、休克、肢体活动受限、失血量多少、抢救经过（如用药种类和量、伤口包扎、骨折固定、搬运和转送等）。上一页下一页返回第一节 创伤【护理评估】上一页下一页返回60第一节 创伤2.目前身体状况（1）对于损伤患者应首先评估：神志、瞳孔、生命体征及肢体活动状况，然后评估局部有无肿胀、淤斑、血肿、疼痛，伤口的大小、深度、有无异物残留及出血情况，是否存在功能障碍。有无低血容量休克表现，有无颅脑、胸、腹等部位脏器的复合伤的相应表现，有无继发感染及其他并发症的相应表现。（2）辅助检查结果：三大常规、穿刺和导管检查、X线、CT、超声波等是否有异常。上一页下一页返回第一节 创伤2.目前身体状况上一页下一页返回61第一节 创伤3.心理、社会状况

意外性伤害发生时，患者缺乏心理准备，可能出现紧张、恐惧、焦虑等情绪变化，尤其肢体伤残、面容受损的患者，无法接受事实，可出现暴躁易怒、绝望、抑郁等，评估患者存在的心理问题。了解家属对疾病的态度、经济来源和社会支持程度。

【常见护理诊断/问题】1.恐惧和焦虑

与机体遭受创伤较重、担心预后有关。2.疼痛

与组织结构破坏和损伤性炎症有关。3.组织完整性受损

与开放性或闭合性损伤有关。4.体液不足

与伤后失血、失液或液体补充不足有关。5.潜在并发症

感染、休克等。上一页下一页返回第一节 创伤3.心理、社会状况 意外性伤害发生时，患者62第一节 创伤【护理目标】1.患者情绪稳定、恐惧心理减轻。2.患者疼痛缓解，破损的组织得到相应处理。3.患者受损组织逐渐修复，不因组织受损发生其他不良反应。4.患者体液平衡失调得到纠正，组织灌流量增加。5.患者无感染、休克等并发症的发生，或有并发症能及时发现处理。上一页下一页返回第一节 创伤【护理目标】上一页下一页返回63第一节 创伤【护理措施】1.一般护理（1）合理安置体位：损伤较重的患者除了卧床休息之外，尚应根据病情安置体位，如适当抬高患肢以利于静脉血液回流，减轻局部肿胀；半坐卧位以利于膈肌活动，改善患者的呼吸。（2）加强支持疗法：改善患者的饮食，增加营养，不能经口进食者选用肠内或肠外途径行营养支持，提高组织的愈合能力。（3）患处制动：对于疼痛较重、骨折、关节脱位的患者暂时制动，可以促进组织的修复。（4）理疗：损伤初期局部给予冷敷以减少组织内出血和液体的渗出，有效防止组织的肿胀；后期改为热敷则可以改善局部血液循环，促进渗出液体的吸收和炎症的消退。上一页下一页返回第一节 创伤【护理措施】上一页下一页返回64第一节 创伤2.密切观察病情

损伤患者尤其是合并内脏损伤者病情变化常较复杂，护理人员应注意观察患者的生命体征、意识、肢体感觉和运动、伤口、胸腹部及颅脑等情况，及时发现异常并报告医生进行处理。3.药物治疗的护理

遵医嘱合理使用镇静止痛药物，缓解患者不适症状，使其得到安静休息，以利机体康复。但对于暂时诊断不明的病例，则禁止使用强止痛剂如吗啡、哌替啶等，以免掩盖病情，造成误诊或漏诊。上一页下一页返回第一节 创伤2.密切观察病情损伤患者尤其是合并内65第一节 创伤4.体液平衡失调的护理

由于损伤造成机体失血、失液，代谢改变，常引起不同程度脱水、代谢性酸中毒以及血清钾的变化，应遵医嘱补充液体，纠正水、电解质、酸碱平衡的紊乱。5.心理护理

护理人员应关心患者的心理状态，加强与之沟通，减轻其心理压力，缓解焦虑和恐惧心理；做好患者家属的工作，使其积极配合治疗和护理。上一页下一页返回第一节 创伤4.体液平衡失调的护理由于损伤造成机66第一节 创伤6.开放性伤口的护理

积极配合医生做好伤口的清创工作，争取使伤口一期愈合；感染伤口给予换药处理，使其逐渐达到二期愈合。伤口内有异物时原则上应及时取出。7.预防感染的发生

损伤尤其是开放性损伤患者必须积极预防感染的发生，护理过程中应保持皮肤及伤口的清洁，加强营养，提高机体的抗感染能力。密切注意患者有无发热、咳嗽咳痰，伤口有无疼痛、红肿和渗液等。上一页下一页返回第一节 创伤6.开放性伤口的护理积极配合医生做好67第一节 创伤8.康复护理

损伤极易引起组织或器官的功能障碍而降低生活质量，因此在治疗和护理的过程中，不仅要修复损伤的组织器官，还要尽可能地恢复其生理功能。护士应积极向患者及其家属解释功能锻炼的意义和必要性，协助或指导患者进行各部位的锻炼，防止因长期制动、肌肉萎缩、瘢痕挛缩等引起肢体活动障碍。上一页下一页返回第一节 创伤8.康复护理损伤极易引起组织或器官的68第一节 创伤【护理评价】1.患者情绪是否稳定，恐惧心理是否减轻。2.患者疼痛是否缓解。3.患者受损组织是否逐渐修复，是否发生功能障碍。4.患者体液平衡失调是否得到纠正，组织灌流是否良好。5.是否及时发现患者感染、休克等并发症并给予了及时处理。

【健康教育】1.向患者和家属讲解易引起损伤的危险因素，介绍发生损伤时自救的常识。2.说明影响伤口愈合的因素、各项治疗措施的必要性。3.鼓励患者积极锻炼，增加饮食，加强营养，促进机体尽早康复。上一页返回第一节 创伤【护理评价】上一页返回69第二节

烧伤【病理生理】根据烧伤病理生理的特点，病程大致分为三期：休克期、感染期和修复期。1.休克期

大面积烧伤后1~2小时内，由于剧烈疼痛、精神紧张等常引起血管源性休克。随后由于大量血浆样液体从创面渗出，或形成水疱使体液聚集在组织间隙，导致有效循环血量骤然减少，出现低血容量性休克。烧伤后的体液渗出一般自伤后数分钟即开始，2~3小时最为急剧，8小时达到高峰，至48小时渐趋恢复则转为吸收。因此，烧伤后48小时内需要高度警惕休克的发生。烧伤面积越大，则体液渗出越多，休克出现越早，且越严重。下一页返回第二节 烧伤【病理生理】下一页返回70第二节

烧伤2.感染期

烧伤后皮肤失去屏障功能，创面上的渗液和坏死组织是细菌的良好培养基，加上损伤使机体抵抗力下降，因此，烧伤后极易继发感染。感染的机制为创面上的微生物侵入血液循环引起创面脓毒症，或创面坏死组织及细菌产生的毒素侵入血液循环导致毒血症。3.修复期

自烧伤后5~8天开始，浅部烧伤自行愈合，深部烧伤则需要形成肉芽组织或焦痂脱落甚至植皮方能愈合。严重的瘢痕组织挛缩后可以影响容貌或关节活动，甚至留下残疾。热力作用于机体后，其伤情与热力的温度及热力作用的时间有关。热力温度越高，作用的时间越长，则烧伤伤情越重。热力烧伤的严重程度主要取决于烧伤的面积和深度。此外，烧伤的原因、部位、有无合并伤及中毒、患者的年龄和健康状况，亦会明显影响烧伤的预后。上一页下一页返回第二节 烧伤2.感染期烧伤后皮肤失去屏障功能，创面71第二节

烧伤【临床表现和诊断】1.烧伤面积的计算

成年人的体表面积约为1.5~2m2，为了方便起见，在计算烧伤面积时常将人体体表面积按100％计。常用烧伤面积的估算方法有：（1）手掌法：患者五指并拢后其手掌面积为全身总面积的1％，此法测量简便，主要用于散在的小面积烧伤的估算。（2）中国新九分法：将人体各部位分别定为若干个9％，具体计算方法见表9-1。上一页下一页返回第二节 烧伤【临床表现和诊断】上一页下一页返回72第二节

烧伤2.烧伤深度

通常采用三度四分法，即分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°。Ⅰ°、浅Ⅱ°为浅度烧伤，深Ⅱ°和Ⅲ°则为深度烧伤。3.烧伤严重程度

主要依据烧伤面积和烧伤深度加以综合性评估，以利伤员分类治疗和评价疗效。4.吸入性损伤

既往称之为呼吸道烧伤。致病原因不仅是热力本身，还包括热力作用（燃烧）时产生的含有损害性化学物质的烟雾，后者吸入支气管和肺泡后，具有局部腐蚀和全身毒性作用，因吸入性窒息，有些甚至无体表烧伤即已死亡。上一页下一页返回第二节 烧伤2.烧伤深度 通常采用三度四分法，即分为Ⅰ°73第二节

烧伤【处理原则】烧伤后急救的方法和措施直接影响治疗和预后，因此在现场应正确实施急救。（一）现场急救1.迅速使伤员脱离致热源

迅速扑灭伤员身上的火焰或协助脱掉着火的衣服，可用冷水冲淋、跳入水中、浸湿的毯子包裹、就地翻滚压灭火焰等。2.保持呼吸道通畅

火焰、烟雾可致呼吸道烧伤，注意保持呼吸道通畅，必要时及时行气管插管或气管切开，给予氧气吸入。合并一氧化碳中毒时应将伤者移至空气流通处，并及时给氧。上一页下一页返回第二节 烧伤【处理原则】上一页下一页返回74第二节

烧伤3.保护创面

用清洁的布单或衣物包扎创面，避免污染。避免用有色药物涂抹，以免影响烧伤深度的判断。烧伤后局部有水疱时注意进行保护，避免弄破，防止造成创面感染。4.镇静止痛

安慰和鼓励患者，使其情绪稳定，诊断明确后可以酌情使用镇静止痛剂。呼吸道烧伤、小儿患者以及合并颅脑损伤时禁止使用吗啡类制剂，以免抑制呼吸。上一页下一页返回第二节 烧伤3.保护创面 用清洁的布单或衣物包扎创面，避75第二节

烧伤（二）烧伤处理1.创面处理

创面处理的原则是保护创面、减轻损害和疼痛、防止感染。（1）初期处理：目的是清除创面上沾染的异物和细菌，有休克的患者必须在休克得到控制后方可实施。包括修剪掉创面周围的毛发；擦洗其周围正常的皮肤；拭去创面上的黏附物；以无菌生理盐水或消毒液冲洗创面直至清洁。上一页下一页返回第二节 烧伤（二）烧伤处理上一页下一页返回76第二节

烧伤（2）创面包扎与暴露：包扎主要适用于四肢、不合作者或门诊患者的Ⅱ度~Ⅲ度烧伤，以达到保护创面、减少污染、吸收渗液等院外治疗的目的。暴露疗法适用于Ⅲ度、特殊部位（头面部、颈部、会阴部）烧伤以及特殊感染的创面（铜绿假单胞菌感染、真菌感染等）。（3）感染创面的处理：创面感染后，不仅影响愈合，而且可导致脓毒血症和其他并发症，必须认真处理。对于创面的脓性分泌物可选用湿敷、半暴露疗法，使感染创面生长新鲜的肉芽组织，以利植皮或自行愈合。上一页下一页返回第二节 烧伤（2）创面包扎与暴露：包扎主要适用于四肢、不合77第二节

烧伤2.焦痂的处理

治疗时应保持焦痂的干燥，可用碘伏涂抹，每4小时一次；避免焦痂部位受压。一旦痂下有积脓，则需要及时引流。3.全身治疗

大面积烧伤患者，应积极抗休克，控制脓毒症，防治并发症和加强全身支持。（1）防止休克：早期应镇静、止痛，防止发生神经源性休克；之后应积极补液，扩充血容量，防止发生低血容量性休克。（2）防治全身性感染：烧伤发生感染可引起脓毒症，后果极为严重。致病菌主要为来自创面的金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、厌氧菌等。上一页下一页返回第二节 烧伤2.焦痂的处理治疗时应保持焦痂的干燥，78第二节

烧伤（3）全身支持疗法：由于患者长时间处于高代谢状态，导致负氮平衡，全身营养状况和抵抗力低下，创面延迟愈合，因此应尽可能经胃肠道补给高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。（4）预防并发症：预防烧伤后并发症的基本方法是及时纠正低血容量和休克、预防和减轻感染。烧伤患者常发生的并发症有肺部感染、急性肾衰竭、消化道出血以及皮肤感染。上一页下一页返回第二节 烧伤（3）全身支持疗法：由于患者长时间处于高代谢状79第二节

烧伤【护理评估】1.健康史

向患者、家属或护送人员了解烧伤的时间、热源种类以及接触时间、烧伤现场情况、烧伤后急救措施以及既往身体健康状况等。2.目前身体状况（1）患者呼吸功能：有无吸入性损伤的表现，如呼吸困难、交谈障碍等。（2）患者有无血容量减少的表现：意识障碍、口渴、少尿无尿、面色苍白或发绀、肢体温度下降、血压下降、脉搏细速等。上一页下一页返回第二节 烧伤【护理评估】上一页下一页返回80第二节

烧伤（3）烧伤的面积和深度：根据中国新九分法判断烧伤的面积，但应注意呼吸道烧伤面积虽然不记录在内，但需要特殊注明。（4）烧伤严重程度：主要根据烧伤面积、深度，以及有无合并吸入性损伤和休克进行判断。（5）有无创面和全身感染：创面和全身感染时可出现寒战高热、创面有脓性分泌物、食欲下降、意识障碍等表现。（6）有无并发症出现：如消化道出血、肺部感染、压疮以及血栓性静脉炎等。（7）患者营养状况：指标有体重、血清蛋白、氮平衡检测、皮下脂肪厚度测量等。（8）辅助检查结果：三大常规检查、X线、血气分析等。上一页下一页返回第二节 烧伤（3）烧伤的面积和深度：根据中国新九分法判断烧81第二节

烧伤3.心理、社会状况

头面部烧伤以及大面积烧伤，不仅给患者带来生命的威胁，同时因瘢痕的形成可能给患者造成容貌的破坏或功能障碍，给患者带来巨大的痛苦，患者表现焦虑、抑郁，甚至绝望。此外，烧伤还会给患者家属带来经济问题和心理创伤。所以要评估患者及家属的心理状态、对烧伤治疗及康复知识的了解程度，患者是否配合治疗以及家庭经济状况等。上一页下一页返回第二节 烧伤3.心理、社会状况头面部烧伤以及大面积82第二节

烧伤【常见护理诊断/问题】1.恐惧和焦虑

与烧伤场面刺激、病情较重、担心治疗和预后等有关。2.有窒息的危险

与吸入性呼吸道烧伤有关。3.皮肤完整性受损

与烧伤导致皮肤组织破坏有关。4.有感染的危险

与烧伤时皮肤组织受损、创面污染、免疫力下降有关。5.体液不足

与烧伤后创面渗出大量血浆样液体有关。6.疼痛

与组织破坏、局部痛觉敏感以及烧伤后炎症反应有关。7.自我形象紊乱

与烧伤后局部瘢痕形成、肢体畸形、活动障碍有关。上一页下一页返回第二节 烧伤【常见护理诊断/问题】上一页下一页返回83第二节

烧伤【护理目标】1.患者情绪稳定，能够积极配合治疗和护理。2.患者呼吸道通畅，未发生窒息。3.损伤的皮肤愈合或得到妥善处理。4.患者平稳度过感染期，无全身性感染发生。5.患者体液平衡，循环血量充足，组织灌注良好。6.患者疼痛逐渐缓解。7.患者认同自我，能正确面对烧伤引起的瘢痕或畸形。上一页下一页返回第二节 烧伤【护理目标】上一页下一页返回84第二节

烧伤【护理措施】1.严密观察病情

严重烧伤患者病情变化迅速而复杂，护理过程中应注意患者烧伤创面、生命体征、意识状态、尿量、末梢循环等变化，及时发现异常情况，报告医生作相应处理。2.遵医嘱补液，迅速纠正血容量不足和休克

首先尽快建立静脉通路，低血容量时由于静脉塌陷常使末梢静脉穿刺困难，必要时可进行大隐静脉切开或中心静脉穿刺。补液方法有口服烧伤饮料（水100ml+NaCl0.3g+NaHCO30.15g+苯巴比妥0.005g）和静脉补液，必须尽早实施、加强监测，原则为先晶后胶、先盐后糖、先快后慢。上一页下一页返回第二节 烧伤【护理措施】上一页下一页返回85第二节

烧伤3.吸入性损伤护理

吸入性损伤后由于水肿和组织破坏，易引起呼吸困难或窒息，对生命构成威胁。护理过程中必须及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；鼓励患者深呼吸和咳嗽咳痰，协助其翻身并拍背；痰液黏稠不易咳出时，可进行超声雾化吸入；必要时气管插管、切开或机械辅助呼吸。4.创面护理

目的是保护创面、防治感染、促进愈合，最大限度恢复功能。上一页下一页返回第二节 烧伤3.吸入性损伤护理吸入性损伤后由于水肿86第二节

烧伤5.预防感染①采取保护性隔离措施，严格实施消毒灭菌制度和烧伤病房管理规定，保持床单位、患者用具和病房的清洁，定时消毒病房空气，防止交叉感染；②做好口腔和会阴部护理，防止创面污染；③加强各种治疗性导管护理，严格无菌操作；④尽早、足量、联合交替使用抗生素；⑤加强全身支持疗法，提高机体抗感染能力；⑥密切监测感染征象，注意观察创面色泽、渗液、肿胀、气味及痂下积脓等情况，如出现局部创面萎陷、肉芽色暗无光泽，坏死组织增多，并出现出血或淤血斑点，提示有创面脓毒症。上一页下一页返回第二节 烧伤5.预防感染①采取保护性隔离措施，严格87第二节

烧伤6.营养支持

烧伤患者呈高代谢状态，应补充足够的热量、蛋白质和维生素。根据患者饮食习惯，合理安排饮食。除休克患者外尽量鼓励患者经口进食。对进食困难或昏迷患者可给予管饲饮食，必要时通过静脉补充营养，提高机体的抵抗力。

7.心理护理

加强与患者的沟通，使其情绪稳定，正确面对烧伤以及由此引发的畸形、伤残等后遗症；对需要多次植皮的患者更应做好解释和护理工作，使其树立战胜疾病的信心，积极地配合治疗和护理。上一页下一页返回第二节 烧伤6.营养支持烧伤患者呈高代谢状态，应补88第二节

烧伤8.疼痛的护理

烧伤会导致较剧烈的疼痛，应给予安慰和鼓励，使其情绪稳定，病房环境要安静，光线适宜，减少对患者的刺激。疼痛剧烈时遵医嘱给予镇痛药物。吗啡类药物有较强的止痛效果，但有呼吸抑制作用，对吸入性烧伤、老年人和小儿禁用。9.康复护理

根据病情制定合理的康复计划，加强肢体功能的锻炼。指导患者正确的活动，维持肢体功能位，预防或矫正肢体挛缩畸形。

上一页下一页返回第二节 烧伤8.疼痛的护理烧伤会导致较剧烈的疼痛，89第二节

烧伤【护理评价】1.患者情绪是否稳定，能否积极配合治疗和护理。2.呼吸困难症状是否缓解，窒息的危险是否被解除。3.创面处理是否得当，有无疼痛或感染；是否达到预期愈合目的。4.患者