神经科病历书写规范课件

神经科病历书写此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。神经科病历书写此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命，如大开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！完整流程首次病程记录（首程）授权委托+交待病情+廉洁行医大病历二线医师首次查房记录（首查）48小时主任查房病程记录出院诊断证明+出院小结首页完整流程首次病程记录（首程）首程的主要组成部分病例特点定位诊断定性诊断鉴别诊断诊疗计划首程的主要组成部分病例特点病例特点1.年龄、起病形式、病程2.临床特点：提炼，不能照搬现病史3.既往史4.查体：生命体征-内科查体-神经科查体（顺序！）侧重阳性体征及有意义的阴性体征5.辅助检查：阳性的，与诊断相关的。或按时间顺序排列，或按重要性排序。病例特点1.年龄、起病形式、病程神经科查体顺序一般检查：意识、精神、高级皮层功能12对颅神经运动系统：肌容积、肌张力、肌力、共济、不自主运动、步态感觉系统：浅、深、复合感觉反射：深、浅、病理反射脑膜刺激征自主神经神经科查体顺序一般检查：意识、精神、高级皮层功能定位诊断脑梗死定血管定位诊断脑梗死定血管脑出血定部位脑出血定部位脑血管病的定性诊断——定到病因脑出血——病因SAH——病因CVT——病因脑梗死——病因——发病机制……脑血管病的定性诊断——定到病因脑出血——病因脑梗死的CISS分型脑梗死的CISS分型脑梗死——病因（大动脉粥样硬化性——发病机制）脑梗死——病因（大动脉粥样硬化性——发病机制）发病机制应写明依据发病机制应写明依据脑出血——病因脑出血——病因SAH——病因SAH——病因鉴别诊断脑血管病——病因鉴别千万不要脑梗死与脑出血鉴别非脑血管病——写明支持点与不支持点鉴别诊断脑血管病——病因鉴别脑血管病——病因鉴别脑血管病——病因鉴别脑梗死-发病机制鉴别如果检查足够完善，可以进一步深入鉴别发病机制。脑梗死-发病机制鉴别如果检查足够完善，可以进一步深入鉴别发病非脑血管病—写明支持点与不支持点非脑血管病—写明支持点与不支持点杂病—写明支持点与不支持点杂病—写明支持点与不支持点诊疗计划先诊断，后治疗根据每个患者的具体情况，如：阵发房颤的是否复律？血小板偏低的暂缓抗血小板治疗？不要套话：常规检查、相关检查、相应治疗……统统的不要诊疗计划先诊断，后治疗脑血管病-JACHO标准脑血管病-JACHO标准杂病—针对性的检查杂病—针对性的检查NO！429533NO！429533授权委托书签字1、患者本人签字或者按手印，不能由家属代签2、患者意识不清、无行为能力的无需授权委托书，可在诊疗计划中说明，意识转清要补签。授权委托书签字1、患者本人签字或者按手印，不能由家属代签神经科病历书写规范课件签字多个家属时授权委托书A签的，腰穿是B签的腰穿签字时顺手让B在授权委托上补签签字多个家属时有些签字时间不能自动生成有些签字时间不能自动生成大病历在查体、现病史、既往史、诊断等方面要与首程保持一致先写首程，写完了打印出来，对着首程逐项填写大病历大病历在查体、现病史、既往史、诊断等方面要与首程保持一致使用相应的大病历模板使用相应的大病历模板神经科病历书写规范课件首程与大病历查体不一致首程与大病历查体不一致大病历查体默认是正常大病历查体默认是正常首程和大病历的既往史不一致首程和大病历的既往史不一致主诉与现病史应匹配主诉与现病史应匹配大病历查体应逐项过一遍阳性体征心中有数与首程一致

不要前后自相矛盾意识障碍患者的内科查体部分也有些不合作的地方，如压痛、叩痛等大病历查体应逐项过一遍阳性体征心中有数心源性栓塞、持续性房颤心源性栓塞、持续性房颤意识障碍患者的内科查体意识障碍患者的内科查体大病历的初步诊断尽可能使用规范的ICD-10编码诊断路径纳入单病种统计大病历的初步诊断尽可能使用规范的ICD-10编码诊断二线医师首次查房记录基本格式同首程：病例特点、定位、定性、鉴别诊断、诊疗计划但不能直接copy首程，要灵活，必要时可求助二线善于整合二线医师零散的语言和指示二线医师首次查房记录基本格式同首程：病例特点、定位、定性、鉴398997，二线的首次查房398997，二线的首次查房48小时主任查房及时、如实记录体现教学意识呈现最新进展、文献报道……48小时主任查房及时、如实记录好！好！好！好！48小时主任查房48小时主任查房病程内容包括：（1）患者一般情况，有无新的病情变化；（2）查体：最好能体现出意识、肌力的改变，不要每个病程都重复一样的，可在顺序、详略上做些改变，如……（3）化验及检查结果回报，该分析的分析，该处理的处理，不能单纯的罗列！（4）会诊意见（如果有的话）；（5）上级大夫查房意见。病程内容包括：（1）患者一般情况，有无新的病情变化；（2）查日常病程每三天记一个，主治查房和主任查房间隔记录；病重患者每日记病程任何情况下如有病情变化随时记录出院当天或前一天需一个病程记录，写明“今日出院”或“明日出院”；日常病程每三天记一个，主治查房和主任查房间隔记录；病程记录及时完成，别拖太长时间如实反映病情变化避免空话、套话重要医嘱的调整：抗血小板、脱水、激素使用抗生素必须写明依据，必要时报院感涉及到药物的都写剂量，而非片数、支数医保病人用药尤其要证据充分病程记录及时完成，别拖太长时间特别提醒输血患者一定要写输血记录，在病历模板中有危急值处理也有特定的模板有模板的都要用模板，否则质控不能识别特别提醒特别提醒很多电脑上不能导入的结果，如：眼震平衡检查、血栓弹力图、血压及心电Holter、TCD、汉密尔顿焦虑抑郁评价、语言吞咽评价，一定要记入病程中并分析。特别提醒很多电脑上不能导入的结果，如：出院诊断证明出院诊断不同于入院诊断时要特别注意诊断写全面：源于化验、检查、医嘱用药出院建议：1.饮食、康复、戒烟限酒2.血压、血糖、血脂等危险因素控制3.服药及主要事项4.合并症及就诊科室5.上班上学的写“全休一月”出院诊断证明出院诊断不同于入院诊断时要特别注意神经科病历书写规范课件神经科病历书写规范课件出院小结的诊疗经过检查——明确诊断——治疗——病情转归出院小结的诊疗经过检查——明确诊断——治疗——病情转归这个诊疗经过写得好这个诊疗经过写得好左右自相矛盾左右自相矛盾首页诊断尽可能应用ICD-10编码首页诊断尽可能应用ICD-10编码编码关系到病种统计、路径纳入、单病种质控编码关系到病种统计、路径纳入、单病种质控文字要严谨音叉振动觉文字要严谨音叉振动觉锥体束锥体束心率心律心率心律正确应用标点符号正确应用标点符号共勉写病历soeasy，用心是关键！任何不懂的地方都可以请教同事或上级医师花同样的ATP，何不把活干的漂亮一些！共勉写病历soeasy，用心是关键！谢谢大家谢谢大家神经科病历书写此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。神经科病历书写此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命，如大开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！完整流程首次病程记录（首程）授权委托+交待病情+廉洁行医大病历二线医师首次查房记录（首查）48小时主任查房病程记录出院诊断证明+出院小结首页完整流程首次病程记录（首程）首程的主要组成部分病例特点定位诊断定性诊断鉴别诊断诊疗计划首程的主要组成部分病例特点病例特点1.年龄、起病形式、病程2.临床特点：提炼，不能照搬现病史3.既往史4.查体：生命体征-内科查体-神经科查体（顺序！）侧重阳性体征及有意义的阴性体征5.辅助检查：阳性的，与诊断相关的。或按时间顺序排列，或按重要性排序。病例特点1.年龄、起病形式、病程神经科查体顺序一般检查：意识、精神、高级皮层功能12对颅神经运动系统：肌容积、肌张力、肌力、共济、不自主运动、步态感觉系统：浅、深、复合感觉反射：深、浅、病理反射脑膜刺激征自主神经神经科查体顺序一般检查：意识、精神、高级皮层功能定位诊断脑梗死定血管定位诊断脑梗死定血管脑出血定部位脑出血定部位脑血管病的定性诊断——定到病因脑出血——病因SAH——病因CVT——病因脑梗死——病因——发病机制……脑血管病的定性诊断——定到病因脑出血——病因脑梗死的CISS分型脑梗死的CISS分型脑梗死——病因（大动脉粥样硬化性——发病机制）脑梗死——病因（大动脉粥样硬化性——发病机制）发病机制应写明依据发病机制应写明依据脑出血——病因脑出血——病因SAH——病因SAH——病因鉴别诊断脑血管病——病因鉴别千万不要脑梗死与脑出血鉴别非脑血管病——写明支持点与不支持点鉴别诊断脑血管病——病因鉴别脑血管病——病因鉴别脑血管病——病因鉴别脑梗死-发病机制鉴别如果检查足够完善，可以进一步深入鉴别发病机制。脑梗死-发病机制鉴别如果检查足够完善，可以进一步深入鉴别发病非脑血管病—写明支持点与不支持点非脑血管病—写明支持点与不支持点杂病—写明支持点与不支持点杂病—写明支持点与不支持点诊疗计划先诊断，后治疗根据每个患者的具体情况，如：阵发房颤的是否复律？血小板偏低的暂缓抗血小板治疗？不要套话：常规检查、相关检查、相应治疗……统统的不要诊疗计划先诊断，后治疗脑血管病-JACHO标准脑血管病-JACHO标准杂病—针对性的检查杂病—针对性的检查NO！429533NO！429533授权委托书签字1、患者本人签字或者按手印，不能由家属代签2、患者意识不清、无行为能力的无需授权委托书，可在诊疗计划中说明，意识转清要补签。授权委托书签字1、患者本人签字或者按手印，不能由家属代签神经科病历书写规范课件签字多个家属时授权委托书A签的，腰穿是B签的腰穿签字时顺手让B在授权委托上补签签字多个家属时有些签字时间不能自动生成有些签字时间不能自动生成大病历在查体、现病史、既往史、诊断等方面要与首程保持一致先写首程，写完了打印出来，对着首程逐项填写大病历大病历在查体、现病史、既往史、诊断等方面要与首程保持一致使用相应的大病历模板使用相应的大病历模板神经科病历书写规范课件首程与大病历查体不一致首程与大病历查体不一致大病历查体默认是正常大病历查体默认是正常首程和大病历的既往史不一致首程和大病历的既往史不一致主诉与现病史应匹配主诉与现病史应匹配大病历查体应逐项过一遍阳性体征心中有数与首程一致

不要前后自相矛盾意识障碍患者的内科查体部分也有些不合作的地方，如压痛、叩痛等大病历查体应逐项过一遍阳性体征心中有数心源性栓塞、持续性房颤心源性栓塞、持续性房颤意识障碍患者的内科查体意识障碍患者的内科查体大病历的初步诊断尽可能使用规范的ICD-10编码诊断路径纳入单病种统计大病历的初步诊断尽可能使用规范的ICD-10编码诊断二线医师首次查房记录基本格式同首程：病例特点、定位、定性、鉴别诊断、诊疗计划但不能直接copy首程，要灵活，必要时可求助二线善于整合二线医师零散的语言和指示二线医师首次查房记录基本格式同首程：病例特点、定位、定性、鉴398997，二线的首次查房398997，二线的首次查房48小时主任查房及时、如实记录体现教学意识呈现最新进展、文献报道……48小时主任查房及时、如实记录好！好！好！好！48小时主任查房48小时主任查房病程内容包括：（1）患者一般情况，有无新的病情变化；（2）查体：最好能体现出意识、肌力的改变，不要每个病程都重复一样的，可在顺序、详略上做些改变，如……（3）化验及检查结果回报，该分析的分析，该处理的处理，不能单纯的罗列！（4）会诊意见（如果有的话）；（5）上级大夫查房意见。病程内容包括：（1）患者一般情况，有无新的病情变化；（2）查日常病程每三天记一个，主治查房和主任查房间隔记录；病重患者每日记病程任何情况下如有病情变化随时记录出院当天或前一天需一个病程记录，写明“今日出院”或“明日出院”；日常病程每三天记一个，主治查房和主任查房间隔记录；病程记录及时完成，别拖太长时间如实反映病情变化避免空话、套话重要医嘱的调整：抗血小板、脱水、激素使用抗生素必须写明依据，必要时报院感涉及到药物的都写剂量，而非片数、支数医保病人用药尤其要证据充分病程记录及时完成，别拖太长时间特别提醒输血患者一定要写输血记录，在病历模板中有危急值处理也有特定的模板有模