中风康复治疗

中风康复治疗1【概述】一、定义

中风是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口舌喎斜，语言不利为主症的病证，病轻者可无昏仆而仅见口舌喎斜或伴及半身不遂等症状。2二、文献摘要《内经》没有中风的病名，但对中风的病因和临床表现论述，如：仆击、大厥、薄厥----昏迷；偏枯、偏风、痱风----半身不遂《素问．调经论》“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不返则死。”3《素问．生气通天论》“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。有伤于筋，纵，其若不容。汗出偏沮，使人偏枯。”

《素问·通评虚实论》“仆击、偏枯……肥贵人则膏粱之疾也。”4张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治》首创中风的病名及临证分类法，“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”5

“唐宋”年代是对病因重新。唐宋以前：认为“正虚邪中”以外风立论,治疗主要以疏风散邪，扶助正气为法，如小续命汤及大秦艽汤为代表。唐宋以后：以“内风”立论。金元：刘河间：“心火暴甚”，“风本生于热，以热为本，以风为标。”

李东垣：“正气自虚”，

《医学发明·中风有三》说：“中风者，非外来风邪，乃本气自病也。凡人年逾四旬，多有此疾。”朱丹溪：“湿痰生热”，“东南之人，有风病者，非风也，皆湿土生痰，痰生热，热生风也。”王履：“真中风”、“类中风”6明代：张景岳：“内伤积损”李中梓：“闭证、脱证”清代：叶天士明确提出以“中风”立论，“肝阳化风”；王清任：“气虚血瘀”创立补阳还五汤治疗偏瘫。晚清：张伯龙、张山雷、张锡纯中西贯通，认识到中风是因年老体衰，阴阳失调,气血逆乱，直充犯脑。7三、与现代医学关系

急性脑血管病缺血类出血类短暂性脑缺血发作脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血

891011【病因病机】一、病因1.积损正衰素体阴亏血虚，阳盛火旺，风火易炽，年老体衰，肝肾阴虚，肝阳偏亢，复因将息失宜，致使阴虚阳亢，气血上逆，上蒙神窍，突发本病。122.情志失调五志过极，心火暴甚，可引动内风而发卒中，中以郁怒伤肝为多。平素忧郁恼怒，情志不畅，肝气不舒，气郁化火，则肝阳暴亢，引动心火，气血上冲于脑，神窍闭阻，遂致卒倒无知。或长期烦劳过度，精神紧张，虚火内燔，阴精暗耗，日久导致肝肾阴虚，阳亢风动。此外，素体阳盛，心肝火旺之青壮年，亦有遇怫郁而阳亢化风，以致突然发病者。133.劳欲过度烦劳过度，耗气伤阴，易使阳气暴张，引动风阳上旋，气血上逆，壅阻清窍；纵欲过度，房事不节，亦能引动心火，耗伤肾水，水不制火，则阳亢风动。144.饮食不节嗜食肥甘厚味，辛香炙煿之物，或饮酒过度，致使脾失健运，聚湿生痰，痰湿生热，热极生风，终致风火痰热内盛，窜犯络脉，上阻清窍。1516二、病机▲基本病机总属阴阳失调，气血逆乱。▲病位在脑，与心肝肾密切相关。▲病理基础为气血不足或肝肾阴虚，因肝肾之阴下虚，则肝阳易于上亢，复加饮食起居不当情志刺激或感受外邪，气血上冲于脑，神窍闭阻，故卒然昏仆，不省人事。17▲病理因素主要为风、火、痰、瘀，为发病之标，其形成与脏腑功能失调有关。如肝肾阴虚，阳亢化火生风；或五志化火动风。脾失健运，痰浊内生；或火热炼液为痰。暴怒血菀于上，或气虚无力推动，皆可致瘀血停滞。四者之间可互相影响或兼见同病，如风火相煸，痰瘀互结等。严重时风阳痰火与气血阻于脑窍，横窜经络，出现昏仆、失语、喎僻不遂。18▲病理性质多属本虚标实。肝肾阴虚，气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标，两者可互为因果。发病之初，邪气鸱张，风阳痰火炽盛，气血上菀，故以标实为主；如病情剧变，在病邪的猛烈攻击下，正气急速溃败，可以正虚为主，甚则出现正气虚脱。后期因正气未复而邪气独留，可留后遗症。

19由于病位浅深、病情轻重的不同，又有中经络和中脏腑之别。轻者中经络，重者中脏腑。若肝风夹痰，横窜经络，血脉瘀阻，气血不能濡养机体，则见中经络之证，表现为半身不遂，口眼歪斜，不伴神志障碍；若风阳痰火蒙蔽神窍，气血逆乱，上冲于脑，则见中脏腑重证，络损血溢，瘀阻脑络，而致卒然昏倒，不省人事。20

中脏腑者因邪正虚实的不同，而有闭脱之分及由闭转脱的演变。闭证之中腑者，因肝阳暴亢或痰热腑实，风痰上扰，见喎僻不遂，神志欠清，大便不通；闭证之中脏者，风阳痰火内闭神窍，脑络瘀阻，则见昏仆，不省人事，肢体拘急等症。因于痰火瘀热者，为阳闭；因于痰湿瘀阻者为阴闭。若风阳痰火炽盛，进一步耗灼阴精，阴虚及阳，阴竭阳亡，阴阳离决，则出现脱证，表现为口开目合，手撒肢冷，气息微弱等虚脱症状。21中风的发生，病机虽然复杂，但归纳起来不外虚（阴虚、血虚）、火（肝火、心火）、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆、气滞）、血（血瘀）六端。2223【诊查要点】一、诊断依据1.具有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，言语謇涩等特定的临床表现。轻症仅见眩晕，偏身麻木，口眼歪斜，半身不遂等。2.常有眩晕，头痛，心悸等病史，病发多有情志失调，饮食不当或劳累等诱因。3.发病前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状。4.多急性起病，好发于40岁以上年龄。24二、病证鉴别1.中风与癎证癎证发作时突然昏仆倒地，与中风相似。癎证为阵发性神志异常的疾病，卒发仆地时常口中作声，如猪羊啼叫，四肢频抽而口吐白沫；中风则仆地无声，一般无四肢抽搐及口吐涎沫的表现。癎证之神昏多为时短暂，移时可自行苏醒，醒后一如常人，但可再发；中风患者昏仆倒地，其神昏症状严重持续时间长，难以自行苏醒，需及时治疗方可逐渐清醒。多伴有半身不遂，口眼歪斜等症，亦与癎证不同。252.中风与厥证厥证也有突然昏仆，不省人事之表现；一般而言，厥证神昏时间短暂，发生时常伴有四肢逆冷，移时多可自行苏醒，醒后无半身不遂，口眼歪斜，言语不利等表现。263.中风与口僻口僻俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，但常伴耳后疼痛，口角流涎，言语不清，而无半身不遂或神志不清等表现，多因正气不足，风邪入脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可患此病。274.中风与痉证痉证以四肢抽搐，项背强直，甚至角弓反张为主症，发病时也可伴有神昏，需与中风闭证相鉴别。但痉证之神昏多出现在抽搐之后，而中风患者多在起病时即有神昏，而后可以出现抽搐。痉证抽搐时间长，中风抽搐时间短。痉证患者无半身不遂，口眼歪斜等症状。285.中风与痿证痿证可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之表现；中风后半身不遂日久不能恢复者，亦可见肌肉瘦削，筋脉驰缓，两者应予以区别。但痿证一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪，或肌肉萎缩，筋惕肉瞤为多见；而中风的肢体瘫痪多起病急骤，且以偏瘫不遂为主。痿证起病时无神昏，中风则常有不同程度的神昏。29【辨证论治】一、辨证要点1.辨病期根据病程长短，分为三期。急性期为发病后二周内，中脏腑可至一个月；恢复期指发病二周后或一个月至半年内；后遗症期指发病半年以上。302.辨中经络、中脏腑

中经络者虽有半身不遂，口眼歪斜，语言不利，但神志清楚；中脏腑者则昏不知人，或神志昏糊，迷蒙，伴见肢体不用。313.中脏腑闭证与脱证闭证属实，因邪气内闭清窍所致，症见神志昏迷，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，肢体强痉等。脱证属虚，乃为五脏真阳散脱，阴阳即将离决之候，临床可见神志昏愦无知，目合口开，四肢松懈瘫软，手撒肢冷汗多，二便自遗，鼻息低微等。此外，还有阴竭阳亡之分，并可相互关联。闭证常见于骤起，脱证则由闭证恶变转化而成。并可见内闭外脱之候。324.辨病势顺逆1）中脏腑，神志转清，半身不遂未加重或有恢复者，为顺；2）中脏腑危侯，神昏瘫痪在急性期，属顺；3）如见呃逆频频，或突然神昏，四肢抽搐不已，或背腹骤然灼热而四肢发凉甚至手足青至节，或见戴阳证及血证，均属病势为逆。33二、治疗原则1.分清病期，兼顾标本缓急中经络以平肝熄风、化痰祛瘀通络为主。中脏腑闭证，治当熄风清火，豁痰开窍，通腑泄热；脱证急宜救阴回阳固脱；对内闭外脱之证，则须醒神开窍与扶正固脱兼用。恢复期及后遗症期，多为虚实兼夹，当扶正祛邪，标本兼顾，平肝熄风，化痰祛瘀与滋养肝肾，益气养血并用。342.正确使用通下之法1）中腑者，因瘀热内阻，腑气不通，邪热上扰，神机失灵，及时应用通下之法；2）阳闭者，风阳痰火炽盛，神昏者，出现腹满、便秘、苔黄腻、脉弦实有力，配合通下之法。35三、证治分类（一）中经络1.风痰瘀阻症状：头晕、头痛，手足麻木，突然发生口舌歪斜，口角流涎，舌强语蹇，半身不遂，或手足拘挛，苔薄白或紫暗，或有瘀斑，脉弦涩或小滑。证机概要：风痰上扰，肝阳化风，痹阻经脉。治法：熄风化痰，活血通络。代表方：半夏白术天麻汤和桃仁红花煎加减。常用药：半夏、茯苓、陈皮、甘草健脾益气；白术燥湿化痰；桃仁、红花活血；香附、青皮、穿山甲、元胡理气行血天麻熄风；生姜、大枣调和营卫。36加减：痰湿盛者，加泽泻、桂枝利湿化饮；肝阳亢者，加钩藤、代赭石潜阳熄风。372.风阳上扰症状：平素头晕头痛，耳鸣面赤，腰膝酸软，突然发生口舌喎斜，舌强语謇，半身不遂，苔薄黄，脉弦细数或脉滑。证机概要：肝肾阴虚，痰热内蕴，风阳上扰，经脉痹阻。治法：镇肝熄风，育阴潜阳。代表方：镇肝熄风汤或天麻钩藤饮加减。前方镇肝熄风，后方平肝、熄风、振潜。常用药：龙骨、牡蛎、代赭石、珍珠母、石决明、龟板镇肝潜阳；天麻、钩藤、菊花平肝熄风；白芍、玄参养阴柔肝；牛膝引血下行；桑叶菊花清泻肝热。38加减：1）阳火亢盛，头痛较重，面红目赤者，加羚羊角、夏枯草以清肝熄风；2）肝风内动，肢体抽搐者，加僵蚕、地龙熄风止痉；3）痰热甚者，加胆星、竹沥、川贝清热化痰；4）心烦燥热者，加黄芩、山栀、茯神清热除烦；5）痰蒙心神，语言不清，神情呆滞者，加菖蒲、远志化痰开窍；6）肾阴不足，腰膝酸软者，加当归、首乌、枸杞、寄生、熟地补益肝肾。39（二）中脏腑1.闭证闭证的主要症状是突然昏仆、不省人事、牙关紧闭，口噤不开，两手握固，半身不遂，拘急，抽搐，大小便闭。由于有痰火和痰湿的不同，分为阳闭和阴闭。40（1）阳闭症状：除闭证的主要症状外，兼有面红气粗身热，口臭，躁动不安，舌红苔黄，脉弦滑有力。证机概要：肝阳暴张，气血上逆，痰火壅盛，清窍被扰。治法：清肝熄风，豁痰开窍。代表方：先服或鼻饲安宫牛黄丸或至宝丹以清心开窍，后用羚角钩藤汤。常用药：羚羊角、钩藤、珍珠母、石决明平肝熄风；胆星、竹沥、半夏、天竺黄、黄连清热化痰；菖蒲、郁金化痰开窍。41加减：1）若痰热阻于气道，喉间痰鸣辘辘，可服竹沥水、猴枣散以豁痰镇惊；2）肝火旺盛，面红目赤，脉弦劲有力，宜酌加龙胆草、山栀、夏枯草、代赭石、磁石等清热镇摄之品；3）腑实热结，腹胀便秘，苔黄厚，宜加生大黄、元明粉、枳实以清热通腑；4）痰热伤津，舌质干红，苔黄糙者，宜加沙参、麦冬、生地、石斛滋阴清热。42（2）阴闭症状：除闭证的主要症状外，兼有面白唇紫或黯，四肢不温，静卧不烦，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑。证机概要：痰浊偏盛，风痰上扰，内闭心神。治法：豁痰熄风，辛温开窍。代表方：急用苏合香丸温水灌服或鼻饲以芳香开窍，后用涤痰汤化痰开窍。常用药：半夏、茯苓、橘红、竹茹化痰；郁金、菖蒲、胆星豁痰开窍；天麻、钩藤、僵蚕熄风化痰。432.脱证症状：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉沉细微欲绝或浮大无根。证机概要：元气衰微，精去神脱，阴竭阳亡。治

法：回阳救阴，益气固脱。代表方：大剂量参附汤合生脉散加减。参附汤补气回阳，用于阳气衰微，汗出肢冷欲脱；生脉散益气养阴，用于津气耗竭。两方同用功能益气回阳，救阴回脱，主治阴竭阳亡之证。亦可用参麦注射液或生脉注射液静滴。常用药：人参、附子补气回阳；麦冬、五味子、山萸肉滋阴敛阳。44加减：1）阴不恋阳，阳浮于外，津液不能内守，汗泄过多者，可加煅龙骨、煅牡蛎敛汗回阳；2）阴精耗伤，舌干，脉微者，加玉竹、黄精以救阴护津。45【恢复期及后遗症期】1.痰瘀阻络症状：口舌歪斜，舌强语謇或失语，半身不遂，肢体麻木，苔滑腻，舌暗紫，脉弦滑或涩。证机概要：痰瘀互结，脉络痹阻。治法：化痰祛瘀，活血通络。代表方：温胆汤合四物汤加减。常用药：熟地