生产事故案例分析

安全生产事故案例分析1/5/202311案例分析——某市日用化工厂

1.1事故经过

1992年10月15日某市日用化工厂一台泡花碱转体锅投入试运行。上午8:50工人投料完毕，检查转体锅盖封盖无误之后，向锅内输人蒸汽，1l:30压力指示为0.41～0.42Mpa，设备运行正常。

11:40在正常压力下运行的转体锅锅盖突然失去控制，沿车间厂房东北方向450飞出，锅内约7000kg的泡花碱随蒸汽倾泻而出，致使在车间内的操作者一人重度烧伤，一人中度烧伤，二人轻度烧伤。此次事故造成直接原料损失1800元，医疗费3万元。1/5/202321.2问题1.2.1请调查此起事故原因？1.2.2如何对事故责任者进行处理？

1.2.3如何预防同类事故

？1.2.4安全生产责任制的主要内容有哪些？1/5/202331.2.1事故原因分析

(1)直接原因

转体锅盖压臂断裂。爆炸的转体锅是由甘肃某厂提供图纸，某市日化厂委托外厂加工制造的。

转体锅罐体和锅盖压臂分别由两家工厂制造。由于压臂设计不当，制造时使用的材料又不符合图纸要求，使压臂能承受的作用力成倍降低，发生断裂，造成锅盖飞出。事故发生后，经过对压力臂断裂面的观察及对材料进行的化学成分分析和力学性能试验，发现钢材本身存在裂纹，各项指标不符合要求。1/5/20234

(2)间接原因各级领导对转体锅压臂等部件同属压力容器承压部件认识不清，认为罐体已进行过强度试验，而忽视了设备的整体试验。在设备安全状况不明的情况下，盲目将具有“先天”缺陷的设备投入运行。1/5/202351.2.2事故责任者的处理

(1)厂长责任对压力容器的安全认识不足，缺乏有关的基本知识，自行套用他厂图纸委托外厂加工。加工厂家又使用不符合要求的材料制造设备部件，设备本身也带有先天性缺陷，存在事故隐患，将此设备投入试生产，必然会发生爆炸事故。因此厂长对这次事故负有主要领导管理责任，给予罚款300元的处理。1/5/20236(2)生产副厂长责任作为分管生产安全的负责人对这次事故负有重要领导管理责任，给于罚款150元处理。(3)设备主管、安全员责任在设备没有进行有关安全检验的情况下，允许车间投料生产，对这次事故负有直接管理责任，给予罚款100元的处理。1/5/20237(4)生产科长责任对安全检查不力，负有管理责任，给予罚款100元的处理。1/5/202381.2.3预防同类事故

(1)使用符合国家规范、行业规范的压力容器

压力容器的设计、制造要符合国家的规定，要由具有相应设计资格的单位进行设计和制造，不要套用他厂图纸委托无制造资格的工厂代为加工，以保证压力容器在投入使用前不存在先天性缺陷和事故隐患。(2)操作与维护方面

从工厂领导到车间工人都应该学习有关压力容器安全的基础知识和常识，提高管理水平和安全操作水平。1/5/202391.2.4安全生产责任制的主要内容(1)生产经营单位主要负责人生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产的第一责任者，对安全生产工作全面负责。其职责为：

建立、健全本单位安全生产责任制。组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程。保证本单位安全生产投入的有效实施。1/5/202310督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。及时、如实报告生产安全事故。(2)生产经营单位其他负责人

生产经营单位其他负责人在各自职责范围内，协助主要负责人搞好安全生产工作。1/5/202311(3)生产经营单位职能管理机构负责人及其工作人员

职能管理机构负责人按照本机构的职责，组织有关工作人员做好安全生产责任制的落实，对本机构职责范围内的安全生产工作负责；

职能管理机构工作人员在本人职责范围内做好有关安全生产工作。

1/5/202312

(4)班组长班组安全生产是搞好安全生产工作的关键，班组长全面负责本班组的安全生产，是安全生产法律、法规和规章制度的直接执行者。贯彻执行本单位对安全生产的规定和要求，督促本班组的工人遵守有关安全生产规章制度和安全操作规程，切实做到不违章指挥，不违章作业，遵守劳动纪律。1/5/202313

(4)岗位工人岗位工人对本岗位的安全生产负直接责任。岗位工人要接受安全生产教育和培训，遵守有关安全生产规章和安全操作规程，不违章作业，遵守劳动纪律。特种作业人员必须接受专门的培训，经考试合格取得操作资格证书的，方可上岗作1/5/2023142案例分析——江苏某建设集团下属公司2.1事故经过

2002年4月6日，在江苏某建设集团下属公司承接的某高层5号房工地上，项目部安排瓦工薛某、唐某拆除西单元楼内电梯井隔离防护。由于木工在支设12层电梯井时少预留西北角一个销轴洞，因而在设置十二层防护隔离时，西北角的搁置点采用一根φ48钢管从11层支撑至12层作为补救措施。由于薛某、唐某在作业时，均未按要求使用安全带操作，而且颠倒拆除程序，先拆除1l层隔离（薛某将用于补救措施的钢管亦一1/5/202315起拆掉），后拆除12层隔离。10:30，薛某在进入电梯井西北角拆除防护隔离板时，三个搁置点的钢管框架发生倾翻，人随防护隔离一起从12层（32m）高空坠落至电梯：井底。事故发生后，工地负责人立即派人将薛某急送至医院，但因薛某伤势严重，经抢救无效，于当日12:30死亡。1/5/2023162.2问题2.2.1请调查此起事故原因？2.2.2如何对事故责任者进行处理？

2.2.3如何进行整改

？2.2.4建筑施工的特点有哪些？2.2.5

拆除工程安全措施中施工组织设计的主要内容是什么？

1/5/2023172.2.1事故原因分析

(1)直接原因

安全防护隔离设施在设置时有缺陷，规定四根固定销轴只设三根，而补救钢管已先予拆除，是造成本次事故的直接原因。

(2)间接原因施工现场监督、检查不力，未能及时发现存在的隐患。劳动组织不合理，安排瓦工拆除电梯井防护隔离设施。安全教育不力，造成职工安全意识和自我防范能力差。1/5/202318

(2)主要原因施工现场监督、检查不力，未能及时发现存在的隐患。劳动组织不合理，安排瓦工拆除电梯井防护隔离设施。安全教育不力，造成职工安全意识和自我防范能力差。1/5/2023192.2.2事故责任者的处理

(1)项目经理督促管理不严，制度不够健全，职责不够明确，对本次事故负有一定责任，应给予行政处分，并处以罚款。(2)办公室主任对本次事故负有领导责任，应写出书面检查，并处以罚款。

1/5/202320(3)现场负责人违章安排瓦工拆除电梯井隔离防护，对本次事故负有主要责任，应给予行政记过处分，并处以罚款。(4)瓦工班长对施工人员检查不够，对本次事故负有一定责任，应给予经济处罚。(5)瓦工唐某违章操作，对本次事故负有主要责任，应给予经济处罚。

1/5/202321(6)瓦工薛某

违章操作，对本次事故负有主要责任，但鉴于薛某已死亡，故不予追究。2.2.3整改措施

组织全体施工人员召开事故现场会，举一反三进行系统的安全生产教育，增强安全意识及自我保护的基本能力，杜绝违章作业。组织架子工对施工现场脚手架、电梯井隔离设施、临边防护栏杆、通道防护棚等安全防护设施进行全面检查，对查出的问题按三定原则进行整改。1/5/202322预留洞口安排木工，加盖并固定。加强对现场管理人员的安全教育，提高管理人员的法制意识，严格遵守各项安全生产的法律法规，杜绝违章指挥。组织全体职工进行各工种岗位责任制、操作规程学习，确定专职监督人员。从思想上、管理上提高安全生产意识和水平，确保安全施工。

1/5/2023232.2.4建筑施工的特点

产品固定，人员流动；露天高处作业多，手工操作，繁重体力劳动；建筑施工变化大，规则性差，不安全因素随形象进度变化而改变。1/5/2023242.2.5拆除工程安全措施中施工组织设计的主要内容

确定现场安全监护人员名单及职责；有工程作业区周边的安全围挡及警示标牌调协要求；切断原给排水、电、暖、燃气等源头和拆除各种管道、线网的安全要求。拆除工程施工所需要的水、电应另行设计专用的临时配电线路、供水管道。根据采用的拆除方法（人工拆除或机械拆除、爆破拆除）制定有针对性的安全作业措施。高处拆除作业应设计搭设专用的脚手架或作业平台。若作业人员站在（包括电焊机、氧气瓶等设备）拟拆除的建筑物结构、部分上操作，必须确定其结构是稳固的。

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拆除建（构）筑物，应自上而下对称顺序进行，先拆除非承重结构后再拆除承重的部分。不得数层同时拆除。当拆除一部分时，另与。之相关连的其他部位应采取临时加固稳定措施，防止发生坍塌。承重结构件要等待它所承担的全部结构和荷重拆除后再进行拆除

；拆除作业要设置溜放槽，将拆下的散碎材料顺槽溜下，较大的承重材料，应用绳或起重机吊下或运走，严禁向下抛掷；拆除石棉瓦及轻型材料屋面工程时，严禁拆除作业人员直接踩踏在石棉瓦及其他轻型板材上作业。必须使用移动板梯，同时板梯上端必须挂牢，防止发生高处坠落事故。1/5/202326

遇有六级强风、大雨、大雾等恶劣天气，应暂停高处拆除工程作业。强风、雨后应检查高处作业安全设施的安全性，冬季应清除登高通道和作业的雪、霜、冰块后再进行登高作业。1/5/2023273案例分析——某煤矿3.1事故经过

某煤矿为独眼井多头生产，某日，该矿地面11kw局扇停风，约2h后机电人员买来一台5.5kw的局扇并安装好，恢复了通风。16名工人下井后，测量瓦斯浓度为5.5%.矿工小王上井找矿长，说：“井下瓦斯太高，是不是等一等再下井。”矿长说：“你们先凑合着干一班，我马上派人再去买风机。”小王说：“这事人命关天，怎么能凑合呢，我可不敢下去。”矿长说：1/5/202328“你是领导还是我是领导，听我的，先下去十活，要不就扣你这个月的奖金。”小王只好下井工作。5h后，井下发生瓦斯爆炸事故，包括小王在内的16名矿工全部遇难，直接经济损失85万元。1/5/2023293.2分析造成此起事故原因强令从业人员冒险作业引发的特大生产安全事故。

《安全生产法》第四十六条规定：“从业人员有权对本单位安全生产工作中存在的问题提出批评、检举、控告；有权拒绝违章指挥和强令冒险作业。”“生产经营单位不得因从业人员对本单位安全生产工作提出批评、检举、控告或者拒绝违章指挥、强令冒险作业而降低其工资、福利等待遇或者解除与其订立的劳动合同。”1/5/202330

由于11kw的局扇被更换为5.5kw的局扇后，送风能力不够，不能有效排放瓦斯，造成井下瓦斯严重超限，但该矿矿长赚钱心切，急于出煤，不顾工人的建议，明知井下瓦斯严重超限，达到爆炸浓度，还强令工人冒险作业。同时，当工人向矿长提出“等一等再下井”的建议时，矿长非但不接受建议，还威胁要扣发奖金。这是一种严重的违法行为，应当依法承担相应的法律责任。1/5/2023314案例分析——某电化厂液氯工段发生液氯钢瓶爆炸

4.1事故经过某年夏末秋初，某电化厂液氯工段发生液氯钢瓶爆炸。该工段414m2厂房全部摧毁，相邻的冷冻厂厂房部分倒塌，两个厂房内设备、管线全部损毁，并造成附近办公楼及厂区周围280余间民房不同程度损坏。液氯工段当班的8名工人当场死亡。更为严重的是爆炸后氯气扩散7公里，由于电化厂设在市区，与周围居民区距离较近，事故共导致千余人氯气中毒，数十人死亡。直接经济损失达63万元（时值）。1/5/202332最初爆炸的一只液氯钢瓶是由用户送到电化厂来充装液氯的。由于该用户在生产设备与液氯钢瓶连接管路上没有安装逆止阀、缓冲罐或其他防倒罐装置，致使氯化石蜡倒灌人液氯钢瓶中，这属于违章行为。而且存送来此钢瓶时也未向充装单位声明情况，留下重大事故隐患。

负责充装钢瓶的电化厂液氯工段工人违章操作，在充装液氯前没有按照操作规程对欲充装的钢瓶进行检查和清理，就进行液氯充装。充装时，钢瓶内的氯1/5/202333化石蜡和液氯发生化学反应，温度、压力升高，致使钢瓶发生爆炸，并导致周围相继钢瓶爆炸，造成严重后果，影响恶劣。经调查：双方工人均未经特种作业人员培训和考核。当地政府和化工厂均没有书故应急救援预案或措施。1/5/2023344.2问题4.2.1请分析该起书故的直接原因和间接原因

？4.2.2根据《安全生产法》，试提出处理建议

？

4.2.3试提出防范此类事故发生的措施

？1/5/2023354.2.1事故原因分析

(1)直接原因用户方违章在液氯钢瓶内混入氯化石蜡，且未向充装方说明此情况，形成事故隐患；充装方工人违章操作，在充装前未按规定检查和清理，就进行充装作业。

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(2)间接原因用户方的生产设施存在缺陷（缺少必要的防倒灌设施）；压力容器灌装工属于特种作业人员，应经培训和考核，持证上岗。用户方和充装方的工人都属违章操作，也未经特种作业人员培训和考核。说明双方单位安全管理和教育培训不足；无论何种原因，化工厂建在居民区都是不符合有关安全规定要求的。政府和厂方也没有应急救援预案或措施。1/5/2023374.2.2提出的处理建议

化工厂为化学危险品生产单位。根据《安全生产法》第八十、八十二、八十五条，追究该厂主要负责人的法律责任；追究该厂相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任；1/5/2023384.2.3防止此类事故发生的防范措施

安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规，对化工厂的安全生产情况进行有效监督检查；按照有关规定要求，加强化工厂安全管理，包括建立及健全安全生产责任制及其他必要的安全规章制度、安全操作规程等，并教育、督促所有从业人员严格执行；双方单位应当对有缺陷的生产设施进行整改，消除这一事故隐患；按照有关规定要求，加强主要负责人、特种作业人员及所有从业人员的安全教育培训。1/5/2023395案例分析——某化学品经营企业5.1事故经过某化学品经营企业从化工厂购进一批（10t）氢氧化钠（固碱），存放在一座年久失修的库房中。一天晚上，大雨倾盆而下，库房进水，氢氧化钠泡在水中，部分泡在水中韵氢氧化钠开始深入水中并顺水流人地沟。仓库保管员发现后，及时报告了单位主管领导。1/5/2023405.2问题

如果你是国家安全生产监督检查人员，当检查到这一现场，你要重点检查什么？1/5/202341

作为国家安全生产监督检查人员，当检查到这一现场，要重点检查：

是否制定了这种危急情况下的应急预案；

仓库保管员报告后，主管领导是否及时启动应急预案，组织抢救；

在应急抢救的同时，是否及时向上级领导机关（主管上级、当地安全生产监管管理部门、公安、环境保护、质检等部门）报告。

1/5/2023426案例分析——皮包厂苯中毒事故

6.1事故经过张某与王某合伙投资建设一旅行用皮包生产厂，但资金不足。因当时市场上该品种皮包的销路很好，为抓住商机，尽快获取经济利益，二人经商议后，决定砍掉计划用于购买通风设备的资金，先投产再说。结果生产过程中，因生产车间通风不好，苯的含量严重超标，发生严重苯中毒事故。1/5/2023436.2问题6.2.1引起这起事故的根本原因有哪些

？6.2.2根据《安全生产法》，指出违法之处

？

6.2.3从这起事故获得什么教训

？1/5/2023446.2.1事故根本原因皮包在生产过程中需要使用含剧毒化学品苯的粘合剂，苯易挥发，因此使用这种粘合剂要求生产车间必须有良好的通风设备，这是保证从业人员生命健康安全必须具备的条件。本案中，皮包厂投资人张某和王某为了获取一时的经济利益，置职工的生命健康于不顾，砍掉用于购买通风设备的资金，致使从业人员因生产车间通风不好，苯含量严重超标，发生严重苯中毒，作为投资人张某和王某应当承担法律责任。1/5/2023456.2.2违法之处

《安全生产法》第18条正是针对这种情况，作出明确规定：“生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。”本案中，皮包厂投资人的行为显然违反了安全生产法的这一规定。1/5/2023466.2.3教训要保证安全生产，必须有一定的物质条件和技术措施加以支持，这就要求生产经营单位对安全生产方面必须有相应的资金投入。实行市场经济以来，我国生产经营单位的经济成分越来越复杂，国有生产经营单位、集体生产经营单位、私营生产经营单位、外资生产经营单位、个体户并存，就其数量而言，私营生产经营单位、外资生产经营单位和个体户占了绝大多数，其中很多生产经营单位为了追求一时的经济利益，安全生产投入严重不足甚至根本不投入，致使不1/5/202347具备起码的安全生产条件，要钱不要职工的命，因此导致事故多发。从表面上看，安全生产方面的资金投入与单位追求的经济效益之间是相互矛盾的;实则不然，因为发生一起大的事故，往往给单位带来巨大的经济损失，有的甚至能将一个单位多年的经济效益毁于一旦。1/5/202348苯的物化性质

别名：纯苯、苯查儿

分子量：78.11

熔

点：5.51℃

沸

点：80.1℃

液体密度(20℃

)：879.4kg/m3

燃点：562.2℃

毒性级别：2

易燃性级别：

3

常温常压下：芳香味无色透明挥发性液体。能放出有毒蒸气，能与空气形成爆炸性的混合物，苯蒸气能扩散很远，遇到火源就着燃，并能把火焰沿气流引回来。1/5/202349分解性：不易分解化学反应：与氧化剂接触反应激烈，与其它化学物质发生反应时，其基本结构不变，仅仅是苯环中的氢原子被其它基团取代而已。液体苯比水轻，但其蒸气比空气重。遇到高热或明火极容易引起燃烧和爆炸。苯容易产生和积聚静电。溶解性：难溶于水，易溶于酒精、乙醚等有机溶剂。1/5/2023507案例分析——某家具厂火灾爆炸7.1事故经过某家具厂厂房是一座四层楼的钢筋混凝土建筑物。第一层楼的一端是车间，另一端为原材料库房，库房内存放了木材、海绵和油漆等物品。车间与原材料库房用铁栅栏和木板隔离。搭在铁栅栏上的电线没有采用绝缘管穿管绝缘，原材料库房电闸的保险丝用两根铁丝替代。第二层楼是包装、检验车间及办公室。第三层楼为成品库。第四层楼为职工宿舍。由于原材料库房电线短路产生火花引燃库房内的易燃物，发生了火灾爆炸事故，导致17人死亡，20人受伤，直接经济损失80多万元。1/5/2023517.2问题7.2.1引起这起事故的原因？7.2.2该厂负责人接到事故报告后，应当做什么、不得做什么？7.2.3事故调查组应由哪些部门组成？7.2.4调查组的主要职责是什么？7.2.5事故调查的基本程序是什么？1/5/2023527.2.1事故原因根据《中华人民共和国安全生产法》第三十四条规定，生产、经营、储存、使用危险化学物品的车间、商店、仓库不得与员工宿舍在同一座建筑物内，并应当与员工宿舍保持安全距离。因此，主要发生此起事故的原因是由于企业生产过程中，对于职工宿舍与厂房，没有合理布局，违反了相关规定。1/5/2023537.2.2该厂负责人接到事故报告后

应该做：按照《安全生产法》第七十条的规定，单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员作伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门；

不得做：隐瞒不报、谎报或者拖延不报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。1/5/2023547.2.3事故调查组组成部门省级安全生产监督管理局省公安厅（消防总队）省监察厅省总工会省检察院企业的主管部门（视其隶属关系而定）有关技术专家组成事故调查组。1/5/2023557.2.4调查组的主要职责查明事故发生的原因、人员伤亡及财产损失情况；查明事故的性质和责任；提出事故处理及防止类似事故再次发生所应采取措施的建议；提出对事故责任者的处理建议；检查控制事故的应急措施是否得当和落实；写出事故调查报告。1/5/2023567.2.5事故调查的基本程序1/5/2023578案例分析——某高级烟花厂“6·30”特大爆炸事故8.1事故经过

2000年6月30日8:05，江门市土出高级烟花厂发生特大爆炸事故，死亡37人(男7人，女30人)，重伤12人；损毁厂房、民房、仓库10200m2和一批设备、原材料，直接经济损失3000万元。

经事故现场勘察和调查询问及专家组调查、实验分析，此次事故是包装二车间装配工万某(男，24岁)操作不当所致。当天8:5，万某用气动枪对一枚火箭烟花进行装配时，连打两钉都错位，意外引燃所装配的火箭烟花，火箭烟花引燃手推车上的原料，并引爆了包装二车间内大量待组装的火箭烟花半成品及成品，致使大量火箭烟花四处飞窜，从而引爆装配车间的成品、半成品，巨大冲击波又引爆了原料库和半成品库内的易燃易爆物品，形成殉爆。1/5/2023588.2问题—分析此起事故原因8.2.1直接原因装配工万某某操作不当。擅自扩建厂方，改变部分厂房用途。厂内原料和成品、半成品存放量过大。盲目扩大生产规模，超编制招用大批工人。江门“6·30”特大爆炸事故是江门市土出高级烟花厂、江门市土产进出口公司及有关职能部门违反有关法规和制度而酿成的重大责任事故。1/5/2023598.2.2间接原因厂方安全生产制度不健全，责任不到位。江门土出公司有关领导严重失职，租赁后长期放弃对烟花厂生产经营、安全生产的监管。有关职能部门把关不严，监督检查不力。江门市委、市政府没有全面贯彻落实今年3月国务院和省委省政府明传电报的要求，对烟花爆竹企业的清理整顿措施不力。1/5/2023609案例分析——偷换保险电弧烧灼伤9.1事故经过

2005年2月23日11:30，某化工厂电位车间维修班维护电工鄢某，在检修二级中控配电室低压电容柜时，在未断电的情况下，直接用手钳拔插式保险。因操作不当，手钳与相邻的保险搭接引起短路，形成的电弧将面对电容柜的鄢某的双手、脸、颈脖部大面积严重灼伤。幸亏被送进医院及时救治，鄢某才脱离了生命危险。但电气短路烧毁了电容柜上不少电气元件，造成该柜联接系统单体停车长达3.5h，给生产造成了较大损失。1/5/2023619.2问题9.2.1引起这起事故的原因？9.2.2应采取咋样的预防措施？9.2.3有何教训与启示？1/5/2023629.2.1事故原因

(1).鄢某带电检修作业鄢某严重违反《电气安全检修规程》中“不准带电检修作业”的规定。心存侥幸，冒险蛮干，在该电容柜完全可以断电检修的情况下，却带电检修作业，是发生事故的主要原因。1/5/202363(2).鄢某习惯性违章作业

在拔插式保险时，本来可以用岗位上配备的专用工具——保险起拔器。可是，他自以为经验十足．懒得去拿，却用手钳直接带电拔保险，而导致电容柜短路并产生电弧致自己灼伤和系统停车，是发生事故的直接原因。鄢某在检修前，未编制设备检修方案，未填写检修任务书，未办理设备检修许可证，更没有与岗位操作人员取得联系，趁操作人员中午买饭的时候，想偷偷地把保险换掉，使自己的违章行为神不知鬼不觉。结果，习惯性违章终于使他在小河沟内翻了船，是发生事故的一个重要原因。1/5/202364(3).岗位当班操作工海某严重失职失责本来已发现鄢某在岗位上转来转去不愿离去，已意识到他可能有什么事情要做，但不闻、不问、不沟通、不追查、不提醒，结果他去买饭的短短几分钟，却给鄢某违章行为造成可趁之机。1/5/202365(4).电仪车间安全管理不到位，不严格，有死角规章制度制定的不少，讲的也多，但落实的不够，违章行为没有真正得到有效消除。电仪车间安全教育不到位，流于形式，没有深入到员工特别是违章者的思想上。1/5/2023669.2.2预防措施

(1).鄢某习惯性违章行为给电仪车间的安全管理敲响了警钟

车间领导经过深刻反思，决定发动全体员工进行一次深刻的事故剖析，首先从领导开始。车间主要领导亲自带队，副职、管理人员、技术员、班组长来到受伤住院的鄢某的病榻前，用实际案例接受事故危害教育。

(2).在全车间范围内开展为期1周的事故案例教育发动全体员工学习讨论鄢某为什么会违章，为什么会受伤害，展开深刻的剖析。要求员工在自查的同时，查找身边的隐患，以此达到对员工的警示教育的目的。1/5/202367(3).安全管理制度重新修订车间安全管理制度，不但要大力宣传宣讲，而且要求员工们都必须认真地落实到工作中，执行在行动上。采取联防制的方法，一人违章，全体受罚。达到事前讲到，事中互相提醒、互相监督、全员制约的效果。(4).安全零制度在全车间范围内开展学业务、学技术、学规程、学制度活动。比学习、比思想、比技能、比遵章、比零违章的零事故目标。1/5/2023689.2.3教训与启示鄢某伤愈出院归来，车间让他在全车间范围内以班组为单位进行为期1周的现身说法巡回演讲，展开对习惯性违章行为的宣战。纠正违章，首先从思想上去认识违章行为的极大危害性，让员工去认识违章行为是自己的敌人，你不消灭它，它就会伤害你的基本常理，从而达到人人自觉规范自己的行为，自觉遵章守法，自觉遵守规程，自觉遵守制度，安全操作，安全检修作业。1/5/20236910案例分析——卸酸不穿戴防护用品遇险受伤10.1事故经过

2000年夏，安徽省某铁路货运场，3名装卸工卸危险化学品硫酸。按正常程序，他们先将槽车的上出料管与输送管法兰连接好，对槽内加压。当压力达到要求后硫酸仍没流出，随后采取放气减压打开槽口大盖，进行检查，发现槽内出料管堵塞。于是3人将法兰拆开，用钢管插入出料管进行疏通。当出料管被捣通时管内喷出白色泡沫状液体，高达3m多，溅到站在槽上的3人身上和面部。由于3人均没戴防护面罩，当时3人眼前一片漆黑，眼睛疼痛难忍，经用水清洗后送往医院，检查为碱伤害。经半年多的治疗，3人视力均低于0.2不等，且泪腺受损。1/5/20237010.2问题---引起这起事故的原因

经调查了解，该硫酸槽之前用于盛装液碱，此次装硫酸前经过清洗。分析认为，该槽上出料管没有清洗到位，附着干枯的液碱堵塞在出料管下部，当被疏通后由于硫酸压力作用，使碱、反应盐水、酸等先后喷出。

此事故一方面原因是槽车清洗不到位，另一方面原因是卸酸工未按规定穿戴防护面罩。遇此险情，得不到防护。1/5/20237111案例分析——广东省汕头市华南宾馆“6.10”特大火灾11.1事故经过

2005年6月10日11:40左右，广东省汕头市潮南区峡山街道华南宾馆突发大火，过火总面积2800m2，43间房间遭火焚毁，31人在火灾中丧生。这起火灾是广东省1994年以来最严重的群死群伤伤大事故和2005年国内最大的一起火灾事故。1/5/20237211.2问题—事故原因(1)报警迟缓延误了救援最佳时机

自6月10日11:40起火，直到12:15汕头消防指挥中心才接到现场群众的报警电话，中间有35分钟的逃生时间。

(2)大量使用易燃材料装修酒店装修中采用多种可燃材料，使得火势发展迅猛。1/5/202373(3)火灾发生后没有及时级织疏散宾馆经营者之一切断了宾馆的电力，并指挥人员前去救火，此时的2楼走道里，已经开始有烟雾蔓延。直到2楼开始燃起明火，仍没有想到要去疏散3、4楼住宿的客人，以及在楼上租住的宾馆陪唱服务员。

(4)住客缺乏消防常识和逃生技能

有些人因为跳楼，腰椎、腿、手臂多处骨折。火灾中受伤住院的人员几乎全部都是从楼上跳下导致的颅脑损伤和骨折。有一位女孩从3楼的窗口跳下逃生，被摔成颅骨粉碎性凹陷性骨折，还有一个是腹部、腹部脾脏破裂和肠穿孔。1/5/202374(5)火灾现场消防设施不足，缺乏消防水源扑救中由于缺乏必备的消防救援器材和装