肌肉松弛药的临床应用教案

姓名：职称：单位：……………………密封线肌肉松弛药的临床应用授课章节：第八章、肌肉松弛药的临床应用师资培训方向：麻醉使用教材：《临床麻醉学》第3版，人民卫生出版社，主编：郭曲练，姚尚龙。编写时间：2014年使用时间：2014年教学要求掌握内容1、掌握肌松药在麻醉中应用的目的和基本原则。2、掌握四个成串刺激（TOF）的临床应用。熟悉内容1、熟悉神经肌肉传递功能监测的常用方法。2、熟悉肌松药常见不良反应和影响肌松药作用的因素。了解内容1、了解肌松药作用的消退过程与残留肌松作用，熟悉正确应用肌松药拮抗药的指征、方法与注意事项。2、了解肌松药监测的选择及应用方法。教学重点肌松药在麻醉中应用的目的和基本原则；四个成串刺激（TOF）的临床应用。教学难点影响肌松药作用的因素；神经肌肉传递功能监测的常用方法。教学方法与手段1、通过图片和表格加深感性认识，结合临床病例加深理解，动画有助机制的理解；2、提问一些思考题，尝试课堂讨论。教学内容与组织安排概述5分钟肌松药在麻醉期间的应用15分钟肌松药的不良反应10分钟影响肌松药作用的因素15分钟肌松药的拮抗5分钟神经肌肉传递功能监测10分钟依托病例病例：患者，男，68岁，体重60kg，在气管插管全身麻醉下行食管癌根治术。病人一般情况可，术前血常规、心电图、胸透基本正常。依次静注芬太尼0.2mg、2.5％硫喷妥钠l0ml、琥珀胆碱l00mg麻醉诱导，因遇气管插管困难，10分钟后再给次静注硫喷妥钠、琥珀胆碱50mg，病人心率由62次／分骤降至30次／分。由于未备阿托品，助手急忙跑回准备室取药。此时，病人突发心跳骤停。急忙行胸外心脏按压，应用心脏复苏药，抢救成功。续页肌肉松弛药简称肌松药，能松弛骨骼肌，是全麻主要的辅助用药，主要用于全麻诱导气管插管和术中肌松维持。肌松药无镇静、麻醉和镇痛作用，因此肌松药不能在病人清醒时应用，更不能替代麻醉药和镇痛药。使用肌松药必须作辅助或控制呼吸，保证足够有效的肺通气量。肌松药也用于ICU病房，主要用于病人自主呼吸和呼吸机之间的呼吸对抗。第一节肌松药在麻醉期间的应用一、在麻醉期间的应用（一）用于气管插管麻醉诱导时要求能迅速控制呼吸道，以防止反流误吸。肌松药的起效快慢直接影响全麻诱导时的气管插管时间。去极化肌松药琥珀胆碱(1mg/kg)静注后60s即可作气管插管，是快速诱导气管插管常用的肌松药。目前用非去极化肌松药行快速诱导气管插管有增多的趋势，如维库溴铵、罗库溴铵和阿曲库铵等，一般非去极化肌松药快速诱导气管插管药量为ED95（95%的有效量）的2～3倍，其中维库溴铵心血管不良反应较后两者轻微。新药罗库溴铵是目前非去极化肌松药中起效最快者，接近琥珀胆碱的起效时间。（二）用于麻醉维持在全麻中使用肌松药维持肌松，提高了麻醉的安全系数，手术操作得以在良好肌松条件下进行，扩大了手术范围。麻醉维持多选用非去极化肌松药，且以中时效肌松药为主，便于术终拮抗。目前常用的有维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵、泮库溴铵等。（三）用于机械通气在进行控制呼吸及辅助呼吸时，肌松药的应用可消除病人自主呼吸与机械通气之间的对抗，降低机体代谢，有利于增加心功能和呼吸功能的储备，特别适用于长时间的大手术、开胸手术和ICU危重病人。二、肌松药的应用原则（一）呼吸管理所有肌松药对呼吸肌均有程度不等的抑制，使用肌松药前必须有能力保证病人的有效通气。应用肌松药最好行气管内插管或喉罩进行辅助呼吸或控制呼吸，保证病人的呼吸通气量。术终病人必须恢复足够的通气量，能咳嗽、自行抬头，才能考虑拔出气管导管或喉罩，让病人自主呼吸。（二）起效时间与肌松强度非去极化肌松药的起效时间与强度呈反比。肌松强度弱的肌松药其起效时间快，如中时效的罗库溴铵强度低，静注1.5～3.0倍ED95量，其起效时间比等效量的维库溴铵快50%，注药后60～90s即可行气管插管；与其相反，肌松药强度最强的多库氯铵其起效最慢。适当加大药量可缩短起效时间，但进一步增加剂量并不相应加快起效时间。（三）预注量为缩短非去极化肌松药起效时间可采用预预注法，即在麻醉诱导开始时给予气管插管剂量的肌松药前，先静注诱导剂量的1/8~1/10肌松药，数分钟后静注余下的肌松药，其起效时间可以提前，预注法一般可缩短肌松药的起效时间30～60s。同时预注肌松药还可预防芬太尼等的胸壁肌僵。去极化肌松药琥珀胆碱静脉注射前3min也可预注5～10mg，起到自身制颤效果。（四）肌松的维持应根据手术对肌松的要求而追加肌松药，要保持手术期间绝对不动，肌颤搐要求100%抑制。欲抑制气管隆突受刺激而致的呛咳，要求强直刺激后单刺激肌颤搐计数在3以下。肌松药追加量一般为初量的1/5～1/3，追加药的间隔时间可参考肌松药消除半衰期的长短、肌松监测值和病人情况来决定。吸入全麻药达一定深度时也有肌松作用，并能增强肌松药的作用，辅用硫喷妥钠、麻醉性镇痛药也可加强肌松的作用。（五）肌松药的复合应用1、琥珀胆碱与非去极化肌松药此两种不同类型的肌松药合用其作用是拮抗的。临床使用有三种情况：①诱导时为减轻琥珀胆碱的不良反应，在静注琥珀胆碱前数分钟先静注小量的非去极化肌松药，其后静注琥珀胆碱的作用被减弱。此时，必须增加琥珀胆碱用量，才能达到预期的琥珀胆碱的阻滞深度。非去极化肌松药中以氯筒箭毒碱削弱琥珀胆碱作用最大，泮库溴铵因有抑制胆碱酯酶作用，使其后注射的琥珀胆碱的时间延长。②诱导用琥珀胆碱作气管插管，肌松维持用非去极化肌松药，则琥珀胆碱增强其后应用的非去极化肌松药作用，这可能是琥珀胆碱在去极化肌松消退过程中发生Ⅱ相阻滞所致。同样在琥珀胆碱出现典型的Ⅱ相阻滞时，小剂量非去极化肌松药可引起异常深的神经肌肉传导阻滞。③术中用非去极化肌松药维持，在接近术毕时为加深肌松而静注琥珀胆碱，此时琥珀胆碱的作用既拮抗非去极化肌松药，又产生去极化阻滞，且可能产生Ⅱ相阻滞，以致延长肌松时间。2、非去极化肌松药的复合应用（1）前后复合应用：两种不同时效的肌松药前后复合应用，则先用的肌松药影响其后加用的另一肌松药的时效。这是因为追加肌松药时虽然临床上肌张力已恢复，但此时神经肌接头部的大部分受体仍为先前用的肌松药所占有，此时追加另一肌松药时，其阻滞特点仍以先前用的肌松药的特性为主，需经过3～5个半衰期后，方可呈现后加用的肌松药的作用特点。（2）同时复合应用：复合的结果取决于肌松药的化学结构。目前使用的肌松药有甾类和苄异喹啉类，如化学结构为同一类的两种肌松药复合应用其作用相加，不同类的两种肌松药复合应用其作用协同。第二节肌松药的不良反应（一）自主神经系统作用肌松药的不良反应，主要通过兴奋或抑制周围自主神经，或组胺释放以及可能产生的血管活性物质导致血流动力学的显著变化。去极化肌松药如琥珀胆碱在去极化时产生的高钾血症，均是引起心血管反应的常见原因。肌松药或多或少地兴奋或阻断神经肌接头以外的胆碱能受体。如自主神经节的烟碱样受体、副交感神经节后纤维的毒蕈碱样受体，产生迷走阻滞作用。琥珀胆碱兴奋自主神经节，对其前已使用阿托品的病人可引起血压升高和心动过速，反之则引起血压下降和心动过缓，后者多见于儿童。非去极化肌松药一般阻滞胆碱能受体。在临床应用剂量范围，氯筒箭毒碱有交感神经节阻滞作用。泮库溴铵与氟烷复合可致心律紊乱增加，如在其前应用了三环类抑郁药可引起心动过速和房室分离。（二）组胺释放氯筒箭毒碱的组胺释放作用较强，可引起血压下降和心动过速。阿曲库铵的组胺释为氯筒箭毒的1/3，琥珀胆碱、阿曲库铵、泮库溴铵、阿库氯铵、戈拉碘铵等在临床应用剂量，组胺释放量均甚微，极少引起不良反应。维库溴铵、罗库溴铵和顺式阿曲库铵几乎不释放组胺。控制肌松药用量和缓慢静注可降低血浆组胺浓度和减少与组胺有关的心血管系统不良反应。使用组胺受体（Ｈ第三节影响肌松药作用的因素（一）影响肌松药的药代动力学凡影响肌松药在体内分布和消除者均可影响肌松药作用。增加与蛋白的结合量，增加细胞外液量，均可增加肌松药在体内分布容积，延缓由肾排泄。肝或肾功能损害，使肌松药在体内消除延缓，作用时效延长。非典型性假性胆碱酯酶影响琥珀胆碱和米库氯铵在体内分解，使其作用延长。肝疾病由于增加了肌松药的分布容积和与蛋白的结合量，肌松药的初量可能较正常人大。经胆汁排泄或在肝内代谢的肌松药如泮库溴铵等在肝疾病时消除延缓，追加量应减少，追加间隔时间宜延长。肾功能衰竭病人不宜使用经肾脏排泄的肌松药，如拉碘铵、阿库氯铵等，泮库溴铵部分经肾排泄，时效也延长。琥珀胆碱和阿曲库铵在体内消除不依赖于肾功能。（二）影响肌松药的药效动力学1、水、电解质和酸碱平衡呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒均增加氯筒箭毒和泮库溴铵的肌松作用，且使其作用不易为新斯的明拮抗；低钾血症和高钠血症可增强非去极化肌松药作用；低钙血症和高镁血症减少乙酰胆碱释放，增强非去极化肌松药作用；钙剂可拮抗肌松药与镁的协同作用。2、低温低温对肌松药作用的影响与低温程度有关。由于低温延迟了泮库溴铵和氯筒箭毒碱从尿和胆汁排泄，致两者肌松作用延长；低温延迟了泮库溴铵的代谢，其肌松作用延长；低温同样延长维库溴铵和阿曲库铵的时效。3、年龄婴儿和成人比较，维库溴铵的作用延长；新生儿对氯筒箭毒碱的用量与成人相似，因其消除半衰期延长，追加次数应减少；老年人因体液量减少和肾排泄减慢，肌松药用量应减少，但对肝、肾功能正常或应用不依靠肾功能消除的非去极化肌松药，其用量与成年人相似。4、神经肌肉疾病重症肌无力病人对非去极化肌松药非常敏感而对去极化肌松药相对不敏感，但后者易发生Ⅱ相阻滞。肌无力综合征病人对去极化和非去极化肌松药均十分敏感。肌强直综合征病人对非去极化肌松药反应虽正常，但较正常人易发生术后呼吸抑制；而对去极化肌松药，可能引起全身性肌肉痉挛性收缩而影响气道通畅和通气。家族性周期性麻痹病人，应尽可能避免使用肌松药。１和Ｈ２受体）阻滞药，可防止肌松药的组胺释放。对上、下运动神经元损害疾病，非去极肌松药作用增强，而琥珀胆碱可能引起高钾血症。5、假性胆碱酯酶异常假性胆碱酯酶由肝合成，肝疾病、饥饿、妊娠末期及产褥期，此酶量减少或活性降低；新斯的明、单胺氧化酶抑制药和某些抗癌药均可抑制该酶的活性；此外，该酶系的改变是由于遗传上的缺陷引起。总之，假性胆碱酯酶量和质的改变均可影响琥珀胆碱的分解而使其肌松时效延长。（三）药物相互作用1、吸入全麻药吸入麻醉药氟烷、安氟醚、异氟醚、七氟醚和地氟醚与非去极化肌松药合用时，非去极化肌松药的用量减少，时效延长且存在量效关系。吸入麻醉药增强非去极化肌松药作用的顺序是：最强为异氟醚、安氟醚和地氟醚，其次是氟烷，最弱为氧化亚氮。吸入麻醉药增强长时效非去极化肌松药的作用（氟烷可减少肌松药药量1/3，安氟醚可减少1/2～1/3）。吸入麻醉药对中时效非去极化肌松药维库溴铵和阿曲库铵的增强作用较弱，仅减少肌松药药量的1/4。吸入麻醉药对去极化肌松药的相互作用较弱，异氟醚增强琥珀胆碱的作用较氟烷强，安氟醚和异氟醚可促使琥珀胆碱较早演变为Ⅱ相阻滞。2、局麻药和抗心律失常药局麻药能增强肌松药作用，如普鲁卡因增强氯筒箭毒碱和琥珀胆碱作用，利多卡因、布比卡因增强阿库氯铵作用。用于抗心律失常的奎尼丁具有局麻药作用，因此对非去极化肌松药和去极化肌松药有协同作用，能增强肌松药的强度和时效。β-受体阻滞药、钙通道阻断药也均可增强非去极化肌松药作用。3、抗生素许多抗生素能增强肌松药作用，但其增强机制因药而异。在氨基甙抗生素中以新霉素和链霉素抑制神经肌肉传导功能最强，庆大霉素、丁胺卡那霉素均可增强去极化与非去极化两类肌松药作用。其增强作用有接头前和接头后的双重作用。多粘菌素对神经接头作用最强，林可霉素和氯洁霉素增强非去极化肌松药，而不增强去极化肌松药，青霉素和先锋霉素在临床剂量范围无明显增强肌松药作用。4、抗惊厥药和精神病药已证明用苯妥英钠治疗的病人对泮库溴铵、氯二甲箭毒和维库溴铵等有拮抗，但对氯筒箭毒碱及阿曲库铵无拮抗。对用锂治疗的躁狂抑郁病人，泮库溴铵和琥珀胆碱的阻滞增强，但锂不增强氯筒箭毒和戈拉碘铵的作用。第四节肌松药的拮抗肌松药在体内不断消除，血药浓度逐步降低，肌松药由神经肌肉接头部向血内转移，使乙酰胆碱在该部位的相对浓度不断提高，而使更多的胆碱受体从与肌松药结合状态中解离出来而恢复正常功能。增加乙酰胆碱浓度或延长乙酰胆碱作用时间，均可拮抗非去极化肌松药的作用。抗胆碱酯酶药新斯的明、吡啶斯的明和依酚氯铵抑制乙酰胆碱酯酶，使较多的乙酰胆碱与非去极化肌松药竞争受体。此外，新斯的明又可作用于接头前增加乙酰胆碱释放，且对胆碱受体有直接兴奋作用。钾通道阻滞药4-氨基吡啶可延长神经的去极化作用，增加神经内Ca2+，从而增加乙酰胆碱释放量和延长乙酰胆碱释放时间。抗胆碱酯酶药作用有一定极限药量，如新斯的明、吡啶斯的明和依酚氯铵的药量分别达到0.07mg/kg、0.28mg/kg和1mg/kg，拮抗效果仍不明显时，必须考虑是否有其他原因（如影响肌松药作用的药物相互作用时间和肌松药在体内消除的因素），进一步加大药量不仅不能取得拮抗效果，相反可能增加不良反应。当四个成串刺激的T1为25％时，拮抗效果较好。呼吸性酸中毒加强非去极化肌松药的作用，且影响抗胆碱酯酶的作用。当PaCO2＞50mmHg时，抗胆碱酯酶药失去拮抗残余肌松能力；代谢性碱中毒、低钾血症和高镁血症时残余肌松作用也同样难抗胆碱酯酶药所逆转。低温时肌松药不易从神经肌肉接头部移出，抗胆碱酯酶药也就难以进入神经肌肉接头。为消除抗胆碱酯酶所引起的毒蕈碱样不良反应，常需伍用抗胆碱药，如阿托品或格隆溴铵，阿托品起效快和时效短，而格隆溴铵的起效和时效在时间上和新斯的明和吡啶斯的明相一致。格隆溴铵7μg/kg与新斯的明0.035～0.07mg/kg合用可减少心动过缓或心脏停搏的危险。依酚氯铵起效快，毒蕈碱样不良反应也较轻，与阿托品合用（依酚氯铵0.5～1mg/kg与阿托品7μg/kg）较好，但为安全起见，阿托品应先于依酚氯铵静注。老年人应用抗胆碱酯酶药应谨慎，尤其应用了洋地黄、β-受体阻滞药等心血管药物和三环类抑制药的病人，抗胆碱酯酶药易引起心动过缓和心律紊乱。抗胆碱酯酶药不能拮抗去极化肌松药作用，但当去极化肌松药作用发展为Ⅱ相阻滞时，则抗胆碱酯酶药有拮抗作用。对去极化肌松药引起的去极化阻滞，应该进行有效的呼吸支持，避免呼吸性酸中毒和维护循环系统功能稳定，待肌张力自然恢复。对非典型假性胆碱酯酶缺乏病人，可输新鲜血或胆碱酯酶制剂等加速琥珀胆碱分解。针对罗库溴铵和维库溴铵，有一新的拮抗剂为Suggamadex，该药主要结构为经修饰的r-环糊精，可与罗库溴铵特异性结合，有望应用于临床。第五节神经肌肉传递功能监测目前临床上监测肌松药的最佳方法是使用神经刺激器，这是通过神经刺激器刺激周围神经干，诱发该神经支配肌群的收缩，根据肌收缩效应评价肌松药作用程度、时效与阻滞性质。除神经刺激器外，监测肌松药作用还可靠直接测定随意肌的肌力（如抬头、握力、睁眼、伸舌）以及呼吸运动功能（如潮气量、肺活量，每分钟通气量和吸气产生最大负压等）。但这些方法的缺点是：①受多种因素影响，如全麻深浅；②病人需清醒合作；③不能精确地进行定量或定性评估。（一）不同神经刺激模式的临床意义神经刺激器是一个脉冲发生器，其产生刺激的基本单位是一个矩形脉冲波，脉冲波以不同的频率与方式组合就构成不同种类的刺激。1、单次肌颤搐刺激简称单刺激。常用频率为0.1Hz和1.0Hz，肌松药消退过程中，肌颤搐的幅度由25%恢复到75%的时间称恢复指数，它反映肌颤搐恢复速率。肌颤搐抑制90%以上可顺利完成气管插管；腹部手术需要求肌颤搐保持90%以上；拮抗非去极化肌松药作用一般应在肌颤搐恢复到25%以上才可应用。2、强直刺激临床上将强直刺激引起的衰减与其后的易化用于鉴别肌松药阻滞的性质和判断阻滞的程度。常用频率为50Hz，持续刺激时间为5s，如不出现衰减，可作为临床上随意肌张力恢复的指标。3、成串刺激（T