2022-2023年（备考资料）临床“三基”-医学临床三基(急诊科)历年真题精选一含答案4

2022-2023年（备考资料）临床“三基”-医学临床三基(急诊科)历年真题精选一(含答案）一.综合考核题库(共40题)1.胸部

正确答案:检查胸部时受检者取坐位或仰卧位，充分暴露胸部，男受检者暴露应下至腰部，女性受检者应在不必要暴露时遮盖乳房，但绝不能隔着衣服检查胸部。后胸部检查取坐位，不能坐起者取左侧卧位，两手交叉抱肩或抱肘，从颈部至髋部暴露背部。2.过渡语言

正确答案:是指问诊时用于两个项目之间的转换的语言，是向病人说明即将讨论的新项目及其理由。例如：“我们一直在谈论你今天来看病的目的，现在我想问你过去的病情，以便了解它与你目前的疾病有何关系，从儿童时期回忆起追溯到现在(停顿)“你小时候健康情况如何?“用了这种过渡性语言，病人就不会困惑你为什么要改变话题，以及为什么要询问这些情况。良好的过渡语言例子还有①过渡到家族史：“现在我想和你谈谈你的家族史；你也知道，有些疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，为了获得一个尽可能完整的家谱，预测和治疗未来的疾病，我们需要了解这些情况。让我们先从你的父母开始吧，他们都健在吗?“②过渡到系统回顾：“我已经问了你许多问题，你非常合作，现在我想问问你全身各个系统的情况，以免遗漏，这对我了解你的整个健康状况非常重要。“3.季肋点、上输尿管点、中输尿管点压痛检查

正确答案:1．季肋点(左、右)：检查者以右手示指、中指指端置于第十肋骨前端深压触诊，同法检查另一侧

2．上输尿管点(左、右)：以右手示指、中指指端置于脐水平线上腹直肌外缘深压触诊，同法检查另一侧

3．中输尿管点(左、右)：以右手示指、中指指端置于髂前上棘水平腹直肌外缘深压触诊，同法检查另一侧

4．询问有无疼痛4.乳房

正确答案:(1)视诊：观察乳房两侧是否对称，有无皮肤色泽异常和乳头内陷、肿起、溢液、水肿、瘘管、脱皮、裂纹及溃疡。

(2)触诊：置一小枕于受检侧的肩胛骨下，将其手臂置于枕后。检查者手指和手掌平置在乳房上，压力适当(一般要触及肋骨而不引起疼痛为宜)，按一定顺序做滑动触诊。先用右手触诊受检者左侧乳房，然后用左手触诊右侧乳房，手指掌面以圆周运动方式进行触摸，按内上、外上、尾部、内下、外下顺序触诊。用手指掌面触诊乳晕和乳头。

(3)触诊应注意乳房质感，触及包块时注意部位、外形、大小、数目、质地、活动度、有无压痛、边界是否清楚、与周围皮肤及组织粘连状况等。正常儿童及男子乳房一般不明显。妇女的乳房在青春期逐渐长大。青春女子乳房多呈半球形，固定于胸壁，而成年、老年妇女，乳房多下垂和呈袋状。正常乳房，有一种柔软或弹力感，内部常有颗粒或结节感(如妊娠时)，无压痛。

乳房红肿热痛，见于急性乳腺炎。乳房溃疡和瘘管，见于乳腺炎、结核或脓肿。乳房内肿物或包块，见于乳癌、纤维瘤、囊肿或慢性炎症、结核、乳管堵塞等。男子乳房发育，见于癌肿、慢性肺心病肝功能障碍期、肝硬化、肾上腺皮质激素分泌过多及雌激素分泌增多等。5.脑脊液压力正常为

A、40～50滴／分

B、30～40滴／分

C、50～60滴／分

D、20～30滴／分

正确答案:A6.洗胃术

正确答案:(一)目的

1．解毒。

2．减轻胃黏膜水肿，解除梗阻。

3．为某些手术做准备。

(二)用品

洗胃包、洗胃盆、漏斗洗胃管或粗胃管、压舌板、治疗碗、治疗盘：液状石蜡、弯盘、纸巾、胶布、棉签、治疗巾、橡皮围裙、注射器、量杯、开口器、舌钳、听诊器、检验标本容器。洗胃溶液：生理盐水、温开水等，按需要备10000～20000ml，温度25～38℃。

(三)操作方法

1．插胃管

(1)插胃管方法同上(胃插管术)。

(2)证实在胃内后，即可洗胃。

2．洗胃法

(1)漏斗洗胃法：①将漏斗放置低于胃部的位置，挤压橡皮球，抽尽胃内容物，必要时留标本送检验。②抬高漏斗距口腔30～50cm，徐徐倒入洗胃液300～500ml。当漏斗内尚有少量溶液时，迅速将漏斗倒转并低于胃部水平以下，利用虹吸作用引出胃内液体，使其流入污水桶。如引流不畅时，可挤压橡皮球加压吸引。③胃内溶液流完后，再抬高漏斗注入溶液，如此反复灌洗，直至流出液与灌洗液相同为止。

(2)注洗器或注射器洗胃法：①用注洗器或注射器接洗胃管吸尽胃内容物后，注入洗胃液约200ml；②再抽出弃去，反复冲洗，直至洗净为止。

(3)自动洗胃机洗胃法：①将配好的洗胃液置清洁溶液桶(瓶)内，将洗胃机上的药液管一端放入溶液桶内以下。出水管的一端放入污水桶内，胃管的一端和患者洗胃管相连。调节药量流速。②接通电源后，按“手吸“键，吸出胃内容物，再按“自动“键，机器开始对胃进行自动冲洗，待冲洗干净后，按“停机“键。③洗毕，反折胃管迅速拔出。帮助病人漱口，洗脸，整理用物。

(四)注意事项

1．吞入腐蚀性毒物，新近上消化道出血，食管或贲门狭窄或梗阻，主动脉弓瘤患者，均禁忌洗胃。

2．当中毒物性质不明时，应抽出胃内容物送验，洗胃液可用温开水或等渗盐水，待毒物性质明确后，再采用对抗剂洗胃。

3．每次灌入量不能过多，以300～500ml为限，以避免不良反应出现。

4．洗胃过程中，如有阻碍、疼痛、流出液有较多鲜血或出现休克现象，应立即停止洗胃；洗胃过程中随时观察患者呼吸、血压、脉搏的变化，并做好详细的记录。

(五)质量要求

1．患者体位正确。

2．插胃管时操作熟练、正确。

3．熟练掌握各种洗胃方法。

4．熟悉注意事项。7.问题类型

正确答案:1．一般问题常用于问诊的开始，用一般的问话获得某一方面的大量资料，让病人像讲故事一样叙述他的病情。如：“你今天来，有哪里不舒服?“或者“请告诉我你的一般健康状况吧。“待获得一些信息后，再有侧重地追问一些具体问题。

2．特殊问题用于收集一些特定的有关细节。如“你何时开始腹痛呢?““你腹痛有多久了?“你的疼痛是锐痛还是钝痛?“特殊问题要求获得的信息更有针对性。

为了系统有效地获得准确的资料，询问者应遵循从一般到特殊的提问进程。以下是从一般到特殊提问的各种例子。

询问者：“请你告诉我你哪里不舒服“(一般提问)

病人：“近两周，我的胃一直在痛，就在这儿(指痛的地方)，在肚脐的上方。“

询问者：“请告诉我，你痛的情况。“(一般提问)

病人：“哦，太糟了。“

询问者：“疼痛像什么样?“(直接提问)

病人：“烧灼样“。

询问者：“痛在深处还是在表面?“(直接选择提问)

病人：“相当深。“

询问者：“痛的部位有变动吗?“(直接提问)

病人：“不“。

询问者：“哪些情况使疼痛更厉害?“(直接提问)

病人：“吃饭后疼痛加重。“

询问者：“哪些情况使疼痛减轻?“(直接提问)

病人：“空肚子时。“

开始提问时，应避免用直接或选择性问题，这样会限制病人交流信息的范围，使获取必要

的资料变得困难费时。8.麦氏点压痛、反跳痛

正确答案:1．受检者取仰卧位

2．检查者以右手示指、中指指端放于麦氏点处(脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处)逐渐深压检查压痛

3．手指于原处稍停片刻，然后迅速将手抬起检查反跳痛

4．询问有无疼痛或观察受检者有无痛苦表情9.通常检查

正确答案:一般检查的内容包括：性别、年龄、体温、脉搏、呼吸、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态、皮肤、淋巴结等。受检者取坐位或仰卧位。10.婚姻史

正确答案:包括是否结婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系。11.常规机械通气中呼吸机的使用

正确答案:(一)适应证

1．严重通气不足。各种原因(脑炎、镇静药过量、脑血管意外、脑外伤，神经肌肉疾患：颈椎骨折并高位截瘫、脊髓灰质炎、吉兰-巴雷综合征、传染性多发性神经根炎、重症肌无力等)引起的急、慢性呼吸衰竭。

2．严重换气功能障碍，如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，内科治疗无效的急性肺水肿、严重的肺部感染。

3．严重的呼吸功能消耗，如药物治疗无效的重及危重的支气管哮喘、心胸外科手术等。

4．生理学指标的显著改变也常作为常规机械通气的适应证。但包括以上适应证在内，均不机械套用，应该根据临床情况灵活掌握。下表供参考。

(二)禁忌证

1．未经引流排气的张力性气胸、纵隔气肿、大量胸腔积液。

2．巨大的肺大疱或肺囊肿。

3．活动性大咯血(已有呼吸衰竭或窒息表现者除外)。

4．低血压(未经治疗之前)。

5．食管一气管瘘等。

当必须维持呼吸以拯救生命时，禁忌证应是相对的。

(三)准备工作

1．检查呼吸机管道间的衔接是否严密，各附件是否齐全，接头是否紧密，送气或呼气管道是否通畅。

2．检查氧气压力是否达标(氧气压力大于10kg／cm[~2.gif])，有无漏气，湿化瓶是否清洁，是否在湿化瓶中按量加入无菌蒸馏水(占总容积的1／3～2／3)，加温湿化器工作是否正常。

3．检查电源及地线是否正常连接，开关打开后是否正常通电。

(四)操作方法

1．将减压表与医用氧气瓶紧密连接，然后将呼吸机的氧气输入管道与减压表连接，将减压表调到需要的压力刻度，通常为0．4～0．6：kPa。如有中央管道供氧系统，可将呼吸机的氧气输入管直接插入，则无需调整压力。

2．连接好呼吸机的吸气及呼气管道回路、湿化瓶、Y形管及模拟肺。

3．接通电源，依次打开空气压缩机、呼吸机及加温湿化器开关。

4．选择通气模式：根据病情需要，可选择控制通气、辅助通气、间歇强制指令通气+压力支持通气，确定是否加用呼气末正压等。

(1)控制通气：适用于重症呼吸衰竭的抢救。通气中，病人的呼吸频率、通气量、气道压力将完全由呼吸机自行控制。

(2)辅助通气：适用于轻症或重症病人的恢复期。在自发呼吸的基础上，呼吸机补充自主呼吸通气量的不足。

(3)呼气末正压通气：适用于急性呼吸窘迫综合征及肺水肿等。呼吸机在吸气时将气体压入肺泡腔，至呼气终末时仍保持气道及肺泡腔的压力不低于预定正压水平。当今呼吸机的模式已非传统意义上的控制与辅助了，而是始终从患者的需求出发，将控制通气与辅助通气尽可

能完美地结合起来。因此，模式的选择也不可机械套用。

5．呼吸机参数的调节

(1)通气量：潮气量(tidalvolume，TV)一般6～15ml／kg。

(2)每分钟通气量(minuteyentilation，MV)：6～10L／min或3．5～4．5L／(rain?m[~2.gif])。

(3)通气频率(frequency，f)：12～20／min。若须用同步间歇指令通气(SIMV)，则按需调节SIMV次数。

(4)吸／呼比(inspirationtimeorexpirationtimeratio，I／E)正常1：(1．5～2)；限制性通气功能障碍1：1．5；阻塞性通气功能障碍1：2；吸气末暂停顿时间(PASUETIME)最长不超过呼吸周期的20％。

(5)最大吸气压力(maximalinspiratorypressure，MIP)：正常或肺病变轻者15～20emHO；肺病变中度者20～25emHO；肺病变重度者25～30cmHO；肺广泛纤维化、肺水肿、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)患者40～50cmHO。

(6)呼气末正压(positiveend-expiratorypressure，PEEP)：3～8cmHO，通常小于20cmHO。

(7)吸入气氧浓度(fractionalconeentrationofOininspiredgas，FiO)：慢性阻塞性肺部疾患30％～35％(低浓度氧)；缺氧而二氧化碳潴留40％～60％(中浓度氧)；一氧化碳中毒、心源性休克>60％(高浓度氧)。或根据通气后血气分析进行调整，应尽量满足PaO。≥60mmHg，pH在7．35～7．45。原则上，应尽可能降低吸入气氧浓度，但不低于30％。

(8)吸气流速及波形选择：吸气峰流速为40～80L／min，通常≥60L／min；波形有方形、减速、加速、正弦波等，正弦波形最为常用。

(9)触发灵敏度：一般预调一2cmHO，使用。PEEP时，为PEEP下2cmHO流量触发时，设为5L／min。

(10)吸入气的温湿度：有效耗水量=湿／雾化器内的耗水量一沉积于管道的水量，成人有效耗水量大于10ml／h：气管内滴液量1．5～2．0ml／15min。湿化器温度为32～34℃。

(11)窒息通气频率：16～20／分。

6．报警限的设置：包括工作压力、每分钟通气量、氧浓度等。

(1)每分钟通气量报警限：分别设置在设定每分钟通气量或平均每分通气量的上下20％～30％。

(2)气道压力报警上限：为高于患者实际气道峰值压力10～15cmHO，通常最高限不高于40emHO。

(3)吸入气氧浓度上下限：为预置浓度上、下．10％～20％。

(4)窒息报警(apnea)：通常设为15～20s。如呼吸机15s未感应到呼吸动作时，除声光报警外，还将按窒息通气频率强制通气，这是一种对患者的保护设置。

7．呼吸与患者气道连接的方式的选择：包括密封口罩、气管插管、气管套管3种方式。①面罩适用于神志清楚合作者短期或间断应用，一般为1～2h。②气管插管适用于半昏迷、昏迷的病人。③气管切开适用于长期机械通气的病人。

8．最后将Y形管与人工气道紧密连接，呼吸机的机械通气即开始，并立即听诊双肺呼吸音是否对称，呼吸音强弱是否适当，且密切观察生命体征的变化。

9．停机顺序：关闭呼吸机-关闭压缩机-关闭氧气源-关闭并拔除电源插头。

(五)注意事项

1．严密观察患者胸廓活动度、有无人机对抗、生命体征、呼吸机及气道的密闭性、患者原发病的处理情况等。

2．加强气道湿化及保持呼吸道的通畅，有分泌物时要及时吸出。

3．检查呼吸机的运转情况，根据病情及时调整参数，及时发现并纠正呼吸机的故障。

(六)质量要求

1．能够连接呼吸机的各个部件。

2．注意保持气道通畅，并注意呼吸机与气道连接的密闭性。

3．能够根据患者病情需要选择恰当的呼吸机参数及通气模式。

4．能够根据病情需要选择建立人工气道的方式，并正确连接。12.胸腔闭式引流术

正确答案:(一)适应证

1．急性脓胸。

2．胸外伤、肺及其他胸腔大手术后。

3．张力性气胸。

(二)禁忌证

1．结核性脓胸。

2．有出血倾向和凝血异常者。

(三)用品

全套水封瓶装置，瓶座1个，胸腔闭式引流包，手套、清洁盘、治疗盘(碘酒、酒精、棉签、胶

布、局部麻醉药等)，若胸腔内注射药物，须同时做准备。

(四)方法

1．病人取斜坡卧位。手术部位根据体征、X线胸片或超声检查确定，并在胸壁上做标记。

2．常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无菌巾，局部麻醉。

3．先用注射器做胸膜腔穿刺，以确定最低引流部位。做皮肤切口，用直钳分开各肌层(必要时切开)，最后分开肋间肌进入胸膜腔(壁层胸膜应注入足量局部麻醉药)，置入较大橡胶管。

引流管伸入胸腔的长度一般不超过5cm，以缝线固定引流管于胸壁皮肤上，末端连接无菌水封瓶。

(五)注意事项

1．术后静卧。保持引流管通畅，不使受压、扭转。逐日记录引流量及其性质和变化。

2．每日帮助病人起坐及变换体位，使引流充分通畅。

3．如系急性脓胸，术中宜取分泌物做常规检验、细菌培养及药物敏感度试验。如为张力性气胸，可于患侧锁骨中线第2肋间、腋前线或腋中线第4或第5肋间处置管。

4．定期胸部X线摄片，了解肺膨胀和胸膜腔积液情况。

(六)质量要求

1．熟悉胸腔闭式引流术的适应证。

2．病人体位摆放正确。

3．引流前穿刺确定最低引流位置。

4．引流管伸入胸腔之长度及固定正确。13.语颇检查(后胸部)

正确答案:1．受检者取坐位，检查者位于其背后

2．检查者以两手掌或两手掌尺侧缘轻轻平放于受检者胸壁两侧对称部位

3．嘱受检者用同样的强度重复发长音“衣“

4．由上到下，至少检查4个部位(即肩胛上区、肩胛间区×2、肩胛下区)

5．每个部位注意双手交叉一次，左右对比14.浅表淋巴结

正确答案:1．检查部位及顺序耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝。

2．检查方法被检查部位的皮肤和肌肉尽量松弛，检查者以示指和中指的指腹紧贴被检查部位进行滑动触诊，即轻轻加压，并作柔和、缓慢的滑动及旋转动作，滑动是指皮肤与其皮下结构之间滑动，而不是手指与皮肤之间滑动。

(1)耳前淋巴结：双手分别置于两侧耳前区(耳屏前方)同时触诊。

(2)耳后淋巴结：双手分别置于两侧耳后区(乳突表面、胸锁乳突肌止点处)同时触诊。

(3)枕后淋巴结：双手同时置于枕部触诊(斜方肌起点与胸锁乳突肌止点之间)。

(4)颌下淋巴结：嘱受检者头稍低，检查者双手分别置于两侧下颌骨内侧(下颌角与颏部之中间)，以屈曲的手指同时触诊两侧颌下淋巴结。．

(5)颏下淋巴结：以右手屈曲的手指置于颏下中线处触诊。

(6)颈前、颈后淋巴结：嘱受检者头稍低或偏向检查侧，检查者双手同时或先以右手检查左侧，然后左手检查右侧，触诊两侧颈前淋巴结(位于胸锁乳突肌表面及下颌角处)、颈后淋巴结(位于斜方肌前缘)。

(7)锁骨上淋巴结：嘱受检者头稍向前屈，稍耸肩，再放松，检查者以左手触受检者右侧，右手触左侧，同时检查两侧锁骨上淋巴结(位于胸锁乳突肌与锁骨之间的交角处)。

(8)腋窝5群淋巴结：①检查者以左手抬高受检者左上肢，右手置于其腋窝顶部，再将受检者手放下，触诊尖群；②然后手指掌面转向腋前壁触诊前群；③转向内侧，轻轻向下滑动触诊内侧群；④再次将受检者上肢抬高，将手重新置于腋窝顶部，然后手指掌面转向后方触诊后群；⑤转向肱骨，沿肱骨内侧面向下滑动触诊外侧群；⑥以右手抬高受检者右上肢，左手以同样方法检查右侧腋窝淋巴结。

(9)滑车上淋巴结：检查者左手扶托受检者左前臂使肘关节屈曲，看清肱二、三头肌之间的肌沟，右手示指、中指和无名指从上臂后方伸至肌沟内自上而下触摸。同样以右手扶托受检者右前臂，以左手示指、中指、无名指进行触摸(滑车上淋巴结位于肱骨内上髁上3～4cm处)。

(10)腹股沟淋巴结：双手分别置于两侧腹股沟区同时触诊沿腹股沟韧带下方排列的横组和沿大隐静脉排列的纵组。

(11)有；腘窝淋巴结：嘱受检者双下肢屈曲，检查者双手分别置于两侧腘窝处同时触诊。

3．检查内容各部位淋巴结大小、数目、硬度、压痛、活动度、粘连融合情况，局部皮肤有无红肿、瘢痕及溃疡或瘘管等。正常各部位表浅淋巴结很小，直径多在0．2～0．5cm，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。局部淋巴结肿大的原因有：非特异性淋巴结炎、淋巴结结核、恶性肿瘤淋巴结转移。全身性淋巴结肿大的原因，可见于急、慢性淋巴腺炎，传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，各型急、慢性白血病，系统性红斑狼疮，链霉素过敏反应等。15.个人史

正确答案:1．社会经历包括出生地、居住地和居住时间、受教育程度、经济生活及业余爱好等。

2．职业及工作条件包括工种、劳动环境、过去及目前的职业、对工业毒物的接触情况及时间。

3．习惯和嗜好包括起居及卫生习惯、饮食习惯。烟酒嗜好程度及持续时间，以及其他异常嗜好和麻醉药品、毒品等。

4．冶游史有无不洁性交史、有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。16.肺部叩诊(后胸部)

正确答案:1．受检者取坐位，两手交叉抱肩或抱肘，检查者位于其背后

2．叩肩胛上区及肩胛下区时叩诊扳指与肋间平行

3．叩肩胛间区时，扳指与脊柱平行

4．由上而下，从外向内，从左到右，按对称部位进行双侧对比叩诊

5．自肩胛间区上部开始，左右两侧叩诊至少6个部位(即肩胛上区2个点，左右各1，肩胛间区4个点，左表各2个)

6．肩胛下区叩诊3个肋间，每个肋间至少应叩诊1个部位

7．左手中指第2指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起勿与体表接触

8．右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第2指骨的前端叩击方向应与叩诊部位的体表垂直

9．叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参加运动

10．叩击动作要灵活、短促、富有弹性

11．叩击后右手中指应立即抬起

12．叩击力量均匀17.巴宾斯基征

正确答案:1．受检者取仰卧位，双下肢伸直

2．检查者左手持受检者踝部上方

3．右手用钝头竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节处，再转向趾侧，观察足趾变化

4．同法检查另一侧18.现病史

正确答案:是病史中的主要组成部分，指病人从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变和诊治经过的全过程。可在病人主诉的基础上进一步详细询问。主要内容有以下几个方面。

1．起病情况与患病的时间起病情况包括起病时间、地点、环境、起病缓急。患病时间是指起病到就诊或入院的时间，时间长短可按数年、数月、数日计算，起病急者可按数小时、数分钟计。

2．主要症状的特点要详细询问主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素。这些特点的了解有助于探索疾病所在的系统或器官以及病变部位、范围及性质。

3．病因与诱因尽可能了解发病的有关病因，如外伤、中毒、感染等。以及有无诱因，如情绪、气候变化、饮食失调等。

4．病情的发展与演变要询问病人患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现。

5．伴随症状了解病人在主要症状的基础上有无同时出现一系列的其他症状，这些伴随症状常常是鉴别疾病的依据。与鉴别诊断有关的阴性症状亦应询问。

6．诊治经过此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，诊断为什么病，做过何种治疗，所用药物的名称、剂量、用法以及效果如何，有无不良反应等。

7．病程中的一般情况简要了解病人起病后的精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便等情况。这些内容对全面估计预后及制订辅助治疗是十分有用的。19.胸部体表划线

正确答案:(1)前正中线：通过胸骨正中所做的垂直线。

(2)锁骨中线(左、右)：通过锁骨肩峰端与胸骨端两者中点所做的垂直线。正常男子和儿童此线常通过乳头。

(3)腋前线(左、右)：通过腋窝前皱襞的垂直线。

(4)腋后线(左、右)：通过腋窝后皱襞的垂直线。

(5)腋中线(左、右)：为腋前线与腋后线等距离的平行线，即由腋窝顶部向下的垂直线。

(6)肩胛线(左、右)：通过肩胛下角所做的垂直线。

(7)后正中线：为通过脊椎棘突所做的垂直线。20.外生殖器、肛门、直肠

正确答案:外生殖器、肛门和直肠的检查是全面体格检查的一部分，对临床诊断具有重要意义。由于环境条件因素或病人对此项检查缺乏认识，检体时往往被省略，以致造成延误诊断的后果。因此，对有指征的病人应说明检查的目的、方法和重要性，务求做到全面检查。女性外生殖器必要时请妇产科检查。

(一)男性生殖器

1．阴茎

(1)包皮：检查有无包茎或包皮过长。成人包皮不应掩盖尿道口，上翻后可露出阴茎头。如包皮上翻后不能露出尿道口或阴茎头称包茎。包皮长过阴茎头但上翻后能露出尿道口和阴茎头，称包皮过长。

(2)阴茎头与冠状沟：观察有无硬结、溃疡等。正常阴茎头与冠状沟红润光滑。如有硬结并伴有暗红色溃疡、易出血者应怀疑阴茎癌，晚期融合后呈菜花状。冠状沟处如发现单个椭圆形硬质溃疡称为下疳，愈后遗留瘢痕，见于梅毒。

(3)尿道口：检查者以中指和环指挟持阴茎，用拇指和示指将尿道日分开，检查有无发红、分泌物、狭窄等。正常尿道口黏膜红润、清洁、无分泌物黏附。尿道口发红、附着有分泌物并有尿道触痛，见于尿道炎。如有狭窄，见于先天性畸形或炎症后粘连。

(4)阴茎大小：正常成人阴茎7～10cm，阴茎过小，见于性腺功能减退；儿童外生殖器呈成人型，见于性早熟。

2．阴囊受检者取立位，两腿稍分开，检查者将两手拇指放在受检者阴囊前面，其余四指放在阴囊后面，双手同时触诊，以资对比。

(1)阴囊：有无水肿。如有水肿可为全身水肿的一部分，也可由局部因素引起，如炎症、过敏反应、下腔静脉阻塞等。

(2)精索：有无挤压痛、串珠样肿胀、硬结、精索静脉曲张等。正常时精索为柔软的索条，无挤压痛。精索有挤压痛及局部皮肤红肿时，多为精索的急性炎症；精索呈串珠样肿胀，见于输精管结核；附睾附近的精索触及硬结，多为丝虫病所致。精索触诊有蚯蚓团样感觉时则为精索静脉曲张。

(3)睾丸：有无发育不全、肿大、压痛、结节等。正常睾丸左右各一，微扁，表面光滑柔韧。睾丸急性肿痛多为外伤、流行性腮腮炎、淋病等所致；慢性肿痛多为结核。一侧睾丸肿大、坚硬并有结节应考虑为睾丸肿瘤：睾丸摸不到，可为睾丸未发育，见于先天性睾丸发育不全症；也可为睾丸位置异常，如隐睾，睾丸未能降人阴囊内，可能位于腹腔、腹股沟管、阴茎根部等处。睾丸过小见于肥胖性生殖无能症。睾丸萎缩可为流行性腮腺炎的后遗症，也可为外伤引起。阴囊胀大，触诊有水囊感，见于睾丸鞘膜积液。

(4)附睾：位于睾丸的后外侧，上端膨大，下端细缩如囊锥状。检查有无触痛、结节、硬块等。慢性睾丸炎时，附睾肿大，触诊能摸到结节，稍有压痛。附睾结核时附睾肿胀，触诊有结节状硬块，一般无挤压痛，常伴有输精管增粗，呈串珠状，晚期的结核病灶破溃后，可形成经久不愈的瘘管。急性睾丸炎时，附睾肿痛。

3．前列腺为附属性腺，位于膀胱下方、耻骨联合后约2cm，包绕在尿道根部，左右各一，紧密相连。通过肛门指检可扪及。受检者取肘膝位。检查者示指带指套，涂适量润滑油，徐徐插入肛门，向腹侧触诊。正常前列腺大小如栗，质韧有弹性，两叶之间可触及正中沟。检查时注意正中沟有无消失、触痛，腺体有无坚硬、表面呈结节状。前列腺触诊时可同时做前列腺按摩，采取前列腺液标本，方法为用探查的示指做向前、向内的方向左右各按摩3～4次，再沿中间沟顺尿道方向滑行挤压，即可有前列腺液由尿道中流出，收集的标本应立即送检。前列腺肥大时正中沟消失。前列腺肿大并有明显压痛见于急性前列腺炎；腺体坚硬、表面不平呈结节状应考虑为前列腺痛。

(二)女性生殖器

分为外生殖器及内生殖器两部分，必要时由专科检查。

1．外生殖器包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂及前庭。

2．内生殖器包括阴道、子宫、输卵管及卵巢。

(三)肛门与直肠

1．视诊受检者取左侧卧位。检查者以双手拇指将受检者两侧臀部轻轻分开，主要观察有无以下改变。

(1)肛门闭锁或狭窄：肛门闭锁或狭窄常见于新生儿先天性畸形。

(2)肛门外伤与感染：肛门有创口或瘢痕见于外伤与术后。肛门周围红肿及压痛，见于肛门周围脓肿。

(3)肛门裂：肛门黏膜有狭长裂伤，可伴有梭形或圆形多发性小溃疡，疼痛剧烈。

(4)痔：外痔时可见肛门外口有紫红色柔软肿块。内痔时可见肛门内口静脉曲张，在黏膜下形成紫红色包块，随排便可突出肛门口外。

(5)肛门瘘：在肛门内外可见瘘管开口。可由于结核或直肠脓肿所致。

(6)直肠脱垂：检查时嘱病人取蹲位，用力屏气做排便动作，如在肛门外看到紫红色球状突出物，即为直肠部分脱垂；如膨出部分呈椭圆形块状物，表面有环形皱襞，即为直肠完全脱垂。

2．触诊

(1)体位：①左侧卧位。左下肢伸直、右下肢屈曲贴近腹部、臀部靠近检查台的边缘。此体位适用于女病人和衰弱病人。②肘膝位。两肘关节屈曲，使胸部俯于床面，两膝关节呈直角屈曲跪于检查台上。此体位肛门暴露清楚，示指进入直肠较深，检查易成功。用于检查直肠前部，并可检查前列腺。③仰卧位。仰卧，臀部垫高，两腿屈曲、抬高并外展。此种体位适用于重症体弱病人和膀胱直肠窝的检查。同时也可进行直肠双合诊，即右手示指在直肠内，左手在下腹部，双手配合，检查盆腔疾患。

(2)方法：检查者戴好手套或指套，涂上适量润滑油，以右手示指先在肛门口轻轻按摩，使括约肌放松，然后将示指逐渐插入肛门，触摸肛门口及直肠的四壁，注意有无触痛、肿块、波动感等。退出后观察指套上有无脓血和黏液。检查小儿，一般用小指指检。有剧烈触痛见于肛裂；触及波动感见于肛门、直肠周围脓肿；触到柔软光滑而有弹性的包块为直肠息肉；触到坚硬凸凹不平的包块应考虑直肠癌。指诊后指套带有黏液、脓液或血说明存在炎症并有组织破坏。21.既往史

正确答案:1．过去健康状况及患过的疾病。

2．传染病史及传染病接触史。

3．外伤及手术史。

4．预防接种史。

5．过敏史。22.中心静脉压测定

正确答案:(一)适应证

1．原因不明的急性循环衰竭患者，测定中心静脉压借以鉴别是否血容量不足抑或心功能不全。

2．大手术或其他需要大量输血、补液时，借以监测血容量的动态变化，防止发生循环负荷过重的危险。

3．血压正常但伴有少尿或无尿时，借以鉴别少尿原因为肾前性因素抑或为肾性因素。

(二)用品

清洁盘，静脉切开包1个，无菌深静脉导管，穿刺针，导引钢丝，中心静脉压装置(包括带刻度的测压管、三通开关等)以及输液导管。

(三)方法

1．途径：可经锁骨下静脉、颈内静脉穿刺插管至上腔静脉，也可经股静脉穿刺插管至下腔静脉。但在腹内压增高等情况下，应选择上腔静脉测压。

2．备好中心静脉测压装置，固定测压管使零点与右心房中点在同一水平面上。

3．插管前将连接管及静脉导管内充满液体，排空气泡，测压管内充满液体，使液面高于预计的静脉压。

4．行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺(参见锁骨下静脉穿刺术)。无论是经锁骨下静脉、颈内静脉，还是股静脉插管，导管尖端均应达胸腔处。导管置入后再次用注射器回抽，确认导管在静脉内，连接至中心静脉测压管，排尽气泡，转动三通开关使测压管与静脉导管相通即可测压。

不测压时，转动三通开天使输液瓶与静脉导管相通，用于补充液体并保持静脉导管的通畅。

(四)注意事项

1．操作时必须严格无菌。

2．测压管零点必须与右心房中部在同一平面，体位变动后应重新调零点。

3．导管应保持通畅，否则会影响测压结果。

4．中心静脉导管保留的时间长短与感染的发生率有密切关系，在病情允许的情况下应尽快拔除导管。通常中心静脉导管的放置时间为1周左右，如仍需要，可在其他部位重放一根新的导管。

5．低血压时如中心静脉压低于5cmHO(1cmHO=0．098kPa)，提示有效血容量不足，可

快速补液，使中心静脉压升高；低血压但中心静脉压高于12cmHO，应考虑有心功能不全的可能。中心静脉压高于15cmHO，提示有明显的右心功能不全，且有发生肺水肿的可能。必须指出，评价中心静脉压高低的意义，应当从血容量、心功能及血管状态三方面考虑。

(五)质量要求

1．熟悉适应证。

2．熟悉4个穿刺部位。

3．插管前测压装置准备正确。

4．消毒、铺洞巾、局部麻醉、无菌操作正确、规范。

5．操作严格执行无菌操作。

6．熟悉注意事项。23.布鲁金斯基征

正确答案:布鲁金斯基征

1．受检者取仰卧位去枕，双下肢伸直

2．左手托扶受检者枕部，右手置于其胸前

3．使头部前屈

4．观察双下肢变化24.气管切开术

正确答案:(一)适应证

1．咽喉部或者气管上段发生阻塞、水肿、痉挛或烧伤等引起明显的呼吸困难。

2．下呼吸道由于外伤、神经系统病变、烧伤等引起的分泌物堵塞。

3．下颌、口腔、咽、喉等部做大手术时，常常需要切开气管，防止血液、分泌物或呕吐物进入下呼吸道，保持手术中呼吸道的通畅，避免术后因喉部水肿或气管塌陷而发生呼吸困难。

(二)术前准备

1．了解病情，进行颈部触诊，了解气管位置、颈前有无影响手术的肿块。必要时拍颈部正、侧位X线片，了解气管位置及病变情况。

2．儿童或严重呼吸道阻塞者，可预先插入麻醉插管或气管镜。

3．手术需要良好的照明，有效的吸引器，完整的手术器械包。特殊器械包括气管套管、气管扩张器和弧形尖刀。

(三)操作步骤

1．体位通常取仰卧位，垫肩、头后仰，使下颏、喉结和胸骨上切迹在一条直线上，以保证气管在中间位置。

2．麻醉一般采用局部麻醉，自甲状软骨的下缘至胸骨上切迹处的正中线行局部浸润麻醉。窒息的病人可以不经麻醉直接进行手术。

3．切口有直切口和横切口两种，通常取直切口，直切口于颈前正中部位，自环状软骨下缘到胸骨上切迹上一横指处切开皮肤、皮下和筋膜组织。横切口在颈前软骨下3cm处沿颈前皮肤前皮纹做4～5cm切口。

4．分离气管前组织于正中线上将胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌分开，甲状腺拉钩要用同等力量牵开，术中保证气管的正中位置不会被牵拉移位。

5.处理甲状腺峡部如果甲状腺峡部影响气管的暴露，可以在甲状腺前筋膜下缘与气管前筋膜之间稍加分离，然后向上牵开峡部。若牵开峡部有困难或暴露气管环仍然不满意，可用血管钳在完全分离的峡部两旁钳夹，自中间断开并缝扎。

6．切开气管在非紧急情况下，可用注射器经气管环间隙刺入，回抽为气体时注入数滴1％丁卡因，以防止气管受刺激后剧烈咳嗽。用尖刀片从正中自下而上挑开2～4气管环。

7．插入套管用气管扩张器或弯血管钳撑大气管切口，将合适的带管芯气管套管，沿扩张器弧形自气管切口插入气管内，迅速取出扩张器，拔去管芯。用棉絮检查是否从套管内呼出气体，在确定套管位于气管内后，将内管放入套管。

8．创口处理在缝合切口时应固定好套管，防止脱出。切口过长时可用丝线缝合上端1～2针；切口下端无须缝合，以减少皮下气肿的发生以及引流的不畅。将套管系带在颈部打死结，其松紧度以可放置1～2个手指为宜。

(四)注意事项

1．对于非急危病人，应摆好合适的体位，便于术中操作。

2．对于病情特殊或危重，气管切开有一定难度时，最好在气管插管后再行手术。

3．分离组织要居中，防止偏斜，双侧的拉钩用力应均匀，气管前筋膜不应分离过度。

4．在套管系带未固定前，应始终用受固定套管，防止脱出。

(五)质量要求

1．熟悉适应证。

2．患者体位正确。

3．消毒、局部麻醉操作正确、规范。

4．切开操作方法正确。

5．术后处理正确。

6．熟悉注意事项。25.生育史

正确答案:包括妊娠分娩次数、流产(人工流产或自然流产)次数，以及有无早产、死产、手术产、计划生育状况等。26.时间顺序

正确答案:是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。询问者应问清症状开始的确切时间。跟踪自首发至目前的演变过程，根据时间顺序追溯症状的演进，可避免遗漏重要的资料。建议询问者可用以下方式提问，例如：“以后怎么样?然后又……“这样在核实所得资料的同时，可以了解事件发展的先后顺序。如有几个症状同时出现，有必要确定其先后顺序。27.组织安排

正确答案:组织安排指整个问诊的结构与组织，包括引言、问诊的主体(主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、家族史)和结束语。询问者应按项目的序列系统地问病史，对交谈的目的、进程、预期结果应心中有数。28.问诊的职业态度及行为

正确答案:问诊的目的是为了全面地了解疾病的发生、发展、病因、诊治经过及既往健康状况。因此，医生必须取得病人的信任，要具有良好的职业态度及行为。

一、仪表和礼节

医生的外表形象非常重要，整洁的衣着、谦虚礼貌的行为有助于促进医患关系的和谐，从而获得病人的信任，使病人愿意同医生谈论敏感的问题，亦能启发和鼓励病人提供有关医疗的客观、真实的资料。因此，询问者在接触病人时要做到衣冠整洁，文明礼貌，使病人感到亲切温暖，值得信赖。粗鲁傲慢，不仅会丧失病人对询问者的信任感，而且会产生担忧或恐惧。

二、自我介绍

问诊开始时，询问者要作自我介绍，说明自己的身份和问诊的目的。询问病人姓名一般应称××先生、××同志，不宜直呼其名。通过做简短而随和的交谈，使病人情绪放松。

三、举止和态度

在问诊的过程中，问诊者要举止端庄，态度和蔼，例如视线、姿势、面部表情、语言等都要注意给病人留下友善感，非语言交流或体语适当地发挥，可以消除与病人之间的障碍，增进关系和谐，使病人感到轻松自如，易于交流。

四、赞扬和鼓励

病人身患疾病，必然存在心理和情绪上的变化，如胡思乱想，情绪低落、反常，这对病情和诊治都是极为不利的。在问诊过程中，询问者要注意妥善地运用一些语言行为，间断地给予肯定和鼓励，自然地调节病人的心理和情绪，使病人受到启发鼓舞，而积极提供信息，促进病人的合作，这对增进与病人的关系大有益处。

五、关心与帮助

询问者应在关心和帮助病人时采集必要、详细、可靠的病史资料，这不仅对诊断而且对治疗都有很重要作用。关心病人对疾病的看法，了解病人对病因的担心和对诊断治疗的理解，启发诱导出隐藏的忧虑；关切疾病对病人本身、家庭成员生活方式和自我形象的影响，以消除病人的顾虑；关心病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求，以正确判断病人最感兴趣、最需要解决的问题，必要时应根据其兴趣给予适当的教育；关心病人现有的资助来源情况，鼓励病人设法寻找资助。总之，在问诊过程中应关切病人的疾苦及其相关问题，积极为病人排忧解难。29.肝脏穿刺术的常用部位是

A、右侧锁骨中线第8、9肋间

B、右侧腋后线第8、9肋间

C、右侧腋中线第8、9肋间

D、右侧腋前线第8、9肋间

正确答案:C30.口

正确答案:(1)口唇：观察受检者口唇是否干燥或皲裂，有无苍白、深红、发绀或斑片；有无口唇疱疹、口角糜烂等。正常人口唇红润光泽。口唇苍白见于贫血、虚脱。口唇发绀见于心、肺功能不全等。口唇干燥并有皲裂见于严重脱水。口唇疱疹常为单纯疱疹病毒感染，见于大叶性肺炎、感冒、流脑、疟疾等。

(2)口腔黏膜、牙齿、牙龈：①嘱受检者张口，检查者左手持手电筒，右手持压舌板依次检查两侧颊黏膜、牙齿、牙龈；也可在自然光线下进行。②观察口腔黏膜有无出血点、瘀斑、溃疡、麻疹斑或色素沉着斑等。③观察受检者有无龋齿、残根、缺齿或义齿等，并注意牙龈有无出血、肿胀及牙龈缘有无铅线等。正常口腔黏膜光洁呈粉红色。慢性肾上腺皮质功能减退时出现蓝黑色色素沉着斑片，各种出血性疾病或维生素C缺乏时可见大小不等的黏膜下出血点或瘀斑。

在相当于第二磨牙的颊黏膜处出现针头大小白色斑点，称为麻疹黏膜斑，为早期麻疹的特征。

正常牙龈色粉红，质坚韧与牙颈部紧密贴合。牙龈水肿及溢脓，见于慢性牙周炎；牙龈缘出血可见于牙石或全身性疾病如维生素C缺乏病(坏血病)、血液系统疾病等。牙龈的游离缘出现蓝灰色点线称为铅线，是铅中毒的特征。

(3)牙齿疾患记录格式。

1．中切牙；2．侧切牙；3．尖牙；4．第一前磨牙；5．第二前磨牙；6.第一磨牙；7．第二磨牙；8．第三磨牙

(4)咽部及扁桃体：①嘱受检者口张大并发“啊“音；②检查者右手持压舌板，将压舌板置于舌前2／3与后1／3交界处迅速下压，软腭即上抬；③左手持手电筒，在照明的配合下观察咽部有无充血、红肿、分泌物，扁桃体是否肿大、腭垂是否居中。咽部黏膜充血、红肿、黏液腺分泌增多，多见于急性咽炎。慢性咽炎时，咽部充血、表面粗糙，并可见淋巴滤泡增殖。扁桃体肿大分为三度：不超过咽腭弓者为Ⅰ度；超过咽腭弓者为Ⅱ度；肿大的扁桃体达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。

(5)舌：嘱受检者张口伸舌，观察舌质、舌苔、运动有无异常，舌体有无增大，是否居中。正常人舌质淡红，上布有少量唾液。舌质发绀见于心肺功能不全。缺铁性贫血、恶性贫血及伴有胃酸缺乏的慢性胃肠疾病，表现舌乳头萎缩、舌面平滑。猩红热病人舌乳头肿胀凸出，颜色鲜红类似草莓称草莓舌。维生素B缺乏时，舌上皮可有不规则隆起，称为地图舌。伸舌震颤见于甲状腺功能亢进，偏斜见于舌下神经麻痹。31.股静脉、股动脉穿刺术

正确答案:(一)股静脉穿刺术

1．适应证周围静脉穿刺困难，但须采血标本；急救时静脉内注药或快速输液、输血；经股静脉插管做下腔静脉造影检查或监测中心静脉压等。

2．禁忌证出血倾向，下肢有静脉血栓。

3．用品治疗盘内放皮肤消毒剂、无菌持物钳、棉签、弯盘、10ml无菌干燥注射器及7～8号针头、各种试管、输血或输液用物等。

4．方法

(1)携用物至病人床旁，向病人做好解释以取得合作。病人仰卧，将穿刺侧大腿放平外旋、外展与身体长轴呈45°，小腿屈曲与大腿呈90°，穿刺侧臀下垫一小枕或小沙袋。

(2)术者位于穿刺侧。常规消毒穿刺部位皮肤及操作者左手示指，以左示指在腹股沟韧带下方中部扪清股动脉搏动最明显处并予固定局部皮肤。

(3)右手持注射器，值针头和皮肤呈直角或30°～45°，在腹股沟韧带下2～3cm、股动脉内侧0．5cm处刺入。在刺入过程中，要经常抽吸，如无回血，可缓慢回撤，边抽边退，或稍变方向及深度，继续探试。如抽得静脉血，表示进入股静脉，再进针0．5cm，即用左手固定针头的深度，进行采血或插管。

(4)采血则取下针头，将血顺标本管壁缓慢注入，贴标签送检。

(5)术后重新消毒皮肤，以无菌棉球压穿刺处，嘱病人大腿屈曲继续压迫或盖以无菌纱布，手指压迫3～5min，观察局部无出血为止。

(二)股动脉穿刺术

1．适应证抢救病人时经股动脉输血、血浆、高渗糖；经股动脉插管用药施行一些疾病的诊断或介入治疗等。

2．方法

(1)病人仰卧，将穿刺侧下肢放平稍外旋、外展。

(2)术者带无菌手套或用碘酊、乙醇消毒左手示指。

(3)在腹股沟韧带内、中1／3交界下方2～3cm处，即股动脉搏动最明显处作为穿刺点。皮肤消毒，局部浸润麻醉。

(4)术者位于病人一侧，以示指或中指扪清股动脉搏动。另一手持连接针头的注射器或穿刺针与皮肤呈30°～40°逆血流方向刺入至股动脉，有鲜血回流时，再缓慢进针0．3～0．5cm，即可进行采血、注药或插管。

(5)术后以无菌棉球压迫穿刺点处5～10min，或加压包扎压迫局部，以防止血肿形成。

(三)注意事项

1．局部必须严格消毒，不要选择有感染或损伤的部位做穿刺。

2．避免反复多次穿刺，以免形成血肿。

3．若须向静脉内输注液体时，穿刺角度为30°～45°斜刺，不可垂直刺针，以免穿破血管；

刺入静脉后应将针头固定好。

4．股静脉穿刺时，如抽出鲜红色血液，即表示穿入股动脉，应拔出针头，紧压穿刺处数分

钟，直至无出血为止。

5．如为婴幼儿患者，助手固定肢体时勿用力过猛，以防损伤组织。

(四)质量要求

1．患者体位正确。

2．消毒、无菌操作正确规范。

3．穿刺的部位、角度正确。

4．术后处理正确。32.触诊

正确答案:触诊是医生通过手的感觉进行判断的一种检查方法。常用下列几种方法：

(一)触感法

是将手指的指腹、手掌的掌面或尺侧缘轻贴于被检部位，以感知震动、搏动和温度等的检查，常用以检查震颤、摩擦感、心尖搏动和皮肤温度等。

(二)按压法

是以手指按压被检部位，试其有无压痛和搏动强弱的检查法，常用于检查压痛点或脉搏触诊。检查浅部脓肿或关节腔积液等也用按压法，但须双手配合。

(三)触摸法

是用手触摸脏器或肿物的边缘、质地和表面等的检查法。根据检查目的的不同，手法不

一，常用的方法如下。

1．浅部触诊法①用右手轻轻平放在被检查部位，下压约1cm深度；②利用掌指关节和腕关节的协调动作柔和地进行滑动触摸。

2．深部触诊法用手指或手掌(一手或两手重叠)由浅入深，逐渐加压以达深部，分为以下几种。

(1)深部滑行触诊法：①检查时嘱受检者张口平静呼吸，或与病人谈话以转移其注意力，使腹肌松弛；②检查者以并拢的二、三、四指末端逐渐压向腹腔的脏器或包块，并连同该处的腹壁皮肤一起，在被触及的脏器或包块上做上下左右的滑动触摸。

(2)双手触诊法：将左手置于被检查脏器或包块的后部，并将被检查部位推向右手方向，这样可以起到固定作用，同时又可使被检查脏器或包块更接近体表以利于右手触诊。

(3)深压触诊法：①以一个或两个并拢的手指逐渐深压，以确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等；②在检查反跳痛时，即在深压的基础上迅速将手抬起，并询问受检者是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。

(4)冲击触诊法：以右手并拢的示、中、环三个手指，取70°～90°，置放于腹壁上相应的部位，做数次急速而较有力的冲击动作。在冲击时即会出现腹腔内脏器在指端浮沉的感觉。这种方法一般只使用于大量腹腔积液、肝、脾难以触及时。避免用力过猛。33.通常项目

正确答案:包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、地址、电话号码、工作单位、职业、入院日

期、记录日期、病史陈诉者及可靠程度等。34.周围静脉压测定

正确答案:(一)适应证

心脏压塞、缩窄性心包炎、心力衰竭、疑有腔静脉阻塞或受压者。

(二)用品

无菌注射器及针头，有刻度的弯行及直形玻璃测压管，生理盐水或2％枸橼酸钠溶液。

(三)方法

1．直接法

(1)患者静卧休息，至少15min。

(2)臂伸直垫平外展，与躯干成45°～60°，使与右心房等高，松弛紧贴上身的衣着。

(3)将连有测压管(盛满无菌生理盐水或先用无菌的2％枸橼酸钠溶液冲洗)的9号针头刺入肘部静脉，测量水柱或血柱的高度，即为静脉压。

2．重力法

(1)患者仰卧，臂下垂，使静脉怒张。

(2)慢慢将手举起，至手背怒张的静脉塌陷。

(3)测量手背静脉高出右心房的毫米数，即为静脉压的毫米数。

注：重力法不如直接法准确。

(四)质量要求

1．熟悉适应证。

2．患者体位正确。

3．操作正确、规范。35.胸膜腔穿刺术

正确答案:(一)准备工作

1．用物准备治疗盘、胸腔穿刺包1个(内有12或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、5ml注射器及针头、30～50ml注射器、纱布、孔巾和换药碗)、手套、无菌管4只(留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时酌加抗凝药)，如需胸膜腔内注药，应准备好所需药品。

2．患者准备嘱患者取坐位，面向椅背，两手前臂放于椅背上缘，前额伏在前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举抱于枕部，或患侧臂伸过头顶，以张大肋间隙。

3．医师准备熟记操作方法，戴好口罩及帽子。

(二)操作方法

1．穿刺部位穿刺点选在胸部叩诊实音最明显的部位进行，一般取肩胛下线或腋后线第7～8肋间；有时也选腋中线第5～7肋间。包裹性积液可结合X线或B超检查定位。气胸抽气减压的穿刺部位一般选在患侧锁骨中线第2肋间或腋中线第4～5肋间。

2．消毒常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。

3．局部麻醉用2％利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点做自皮肤至胸膜壁层的局部麻醉。

4．穿刺①检查穿刺针是否畅通，如畅通用止血钳夹住穿刺针后的乳胶管。以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手持穿刺针，沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖进入胸膜腔，接上30～50ml注射器。由助手松开止血钳，同时协助用止血钳固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，防止空气进入胸膜腔。抽吸胸腔液体，记量并送化验检查。②若用三通活栓式穿刺针穿刺，穿刺前先将活栓转到与胸膜腔关闭处，进入胸膜腔后接上注射器，转动三通活栓，使注射器与胸膜腔相通，然后进行抽液。注射器抽满液体后，转动三通活栓，使注射器与外界相通，排出液体。③如需要胸膜腔内注药，在抽液完成后，将药液抽于注射器中接在穿刺针后的胶管，回抽少量胸水稀释，再缓慢注入胸膜腔。

5．术后处理拔出穿刺针，盖以无菌纱布，稍用力压迫穿刺点并按摩局部，以闭合穿刺针眼，胶布固定，嘱患者卧床休息。注意观察术后反应及并发症，如气胸、肺水肿等。

(三)注意事项

1．术前向患者说明穿刺的目的及大致过程，以消除顾虑，取得配合。

2．穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘的神经血管。

3．抽液时不可过多过快，以防发生负压性肺水肿。以诊断为目的，抽液量50～100ml；以减压为目的，抽液量首次不应超过600ml，以后每次不应超过1000ml。如为脓胸，每次尽量抽净。

4．穿刺过程中患者应避免咳嗽及转动，必要时事先服用可待因等。术中如发生连续性咳嗽或出现头晕、面色苍白、出汗、胸闷甚至晕厥等现象，应立即停止抽液，并拔出穿刺针。使患者平卧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素0．3～0．5ml。

5．有严重的肺气肿、广泛肺大疱或病变邻近心脏大血管以及胸腔积液量较少者，胸腔穿刺时应慎重。

6．穿刺与抽液时，防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

7．避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌使腹腔脏器受损。

(四)质量要求

1．患者的体位正确。

2．穿刺部位选择正确。

3．消毒、铺巾、无菌操作正确、规范。

4．局部麻醉、穿刺操作正确、规范。

5．术后处理及指导病人正确。36.胃插管术及胃肠减压术

正确答案:(一)准备工作

1．治疗盘内置鼻饲包(治疗碗、压舌板、镊子、胃管、30～50ml注射器、纱布、治疗巾)、液状石蜡、棉签、胶布、夹子或橡皮圈、安全别针、弯盘、听诊器、适量开水。

2．检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰。

(二)操作方法

1．备齐用物携至病床边，查对并向病人解释。

2．视病情协助病人取坐位、半卧位或平卧位，昏迷病人取左侧卧位(有活动义齿者应取下)，将治疗巾铺于颌下，清洁鼻腔，并检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。

3．用液状石蜡纱布润滑胃管前端，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前端，沿一侧鼻孔轻轻向前推进插入到咽喉部时(14～16cm)，清醒病人嘱其做吞咽动作，昏迷病人，将头略前倾，同时将胃管送下，插入长度为45～55cm(相当于患者前额发际到剑突的长度)。

4．在插入过程中，如发现呛咳、呼吸困难、发绀等情况表示误入气管，应立即拔出，休息片刻后重插。

5．插入至所定长度后，检查胃管是否在胃内，用注射器抽取胃内容物，抽出胃液，即证明管在胃中，如无胃液可用以下方法检查：①将听诊器放剑突下，用注射器向胃内注入10ml空气，如