泌尿外科知识精简版汇总

在丁香园闲逛很久了，看到了很多的知识，看过了后很多知识就忘了，在回去找很是费解，故在此专门开一个帖子，用来记录丁香园泌尿外科一些常见有用的精华知识，大家不用跟帖子，谢谢合作！

【1】

TURP术中如何评估出血量

开放手术：浸湿纱布的数量

TURP:失血量（ml）=冲洗液中血红蛋白浓度（g/L）×冲洗液的量（L）/术前血红蛋白浓度×1000

【2】泌尿外科解除梗阻常用应急方式：

两管两造瘘两管（尿管输尿管支架管）两造瘘（膀胱造瘘肾造瘘）

【3】紫色尿袋综合征

紫色尿袋综合征（Purpleurinebagsyndrome）比较少见，主要表现是长期留置尿管后尿管、尿袋出现色素沉淀。颜色可以从淡紫色到深紫色。紫色褪色后可为蓝色。这些尿色产生原因主要是肠源性吲哚代谢终产物靛蓝（indigo）和靛玉红（indirubin）的色素所致。

【4】Fourier's坏疽

一种筋膜感染性急诊，表现为外阴、肛周区和生殖器突然发生的坏死，伴有恶臭，预后不良。

【5】留置双J管的三个作用

（一般在膀胱镜下导丝引导下留置，复杂输尿管（肿瘤，手术，炎症重等采用输尿管镜留）

A、扩张输尿管

B、立即解除梗阻（上尿路结石梗阻包括UPJ)

C、控制感染(解除梗阻，充分引流利于控制进一步控制，保护肾功）

【6】PCNL中PCN的地位

俗话说：开放手术中良好的显露是手术成功一半的体现，那么良好的肾穿刺通道的建立往往是PCNL手术成功的一半的体现

【7】结石梗阻重度积水性脓肾首选穿刺造瘘的三个原因

第一可以观察引流量评估患肾分泌功能；

第二即便以后切除，肾穿刺后肾脏萎缩降低肾切除手术难度；

第三如果是脓肾，穿刺有利于控制感染降低治疗风险

【8】盆腔的腹腔镜下解剖及应用

盆腔一般被分为前盆腔、中盆腔和后盆腔。

膀胱、尿道和阴道前壁叫前盆腔，子宫活阴道顶端叫中盆腔，阴道后壁直肠叫后盆腔。

目前，腹腔镜下盆底重建术主要用于中盆腔缺陷，即子宫脱垂或切除子宫后的阴道断端脱垂。

【9】尿道损伤治疗原则：

1、抗休克，2、抗感染，3、恢复尿道的连续性，4、尿流改道，5、充分引流。

【10】困难导尿的三种解决方案

1带内芯（钢丝，骨科钢丝，气管插管内芯）的尿道（军刀）2中空金属尿道管（前端打磨出孔）配合超滑导丝

3膀胱镜/输尿管镜直视下进入膀胱留置导丝引导导尿

【11】关于假道与真道的判断

前道是假道，后道是真道，大道是假道，小道是真道——真道在假道的后方对侧

【12】URL少见情况之一

腰硬联合麻醉下行URL,拔除尿管后患者尿失禁（腰硬联合麻醉后头痛—脑脊液外渗，每日补液3000ml后三天明显缓解，拔尿管将双j管带出尿道形成假性尿失禁）

【13】泌尿系统感染抗生素药物选择（在没有药敏的前提下—经验是大肠埃希菌最常见）

泌尿系感染以阴性菌居多，首选喹诺酮类，其次是II代以上的头孢菌素！

【14】阴茎癌手术方式选择

阴茎全切（切除阴茎海绵体至阴茎脚，为不影响排尿行尿道海绵体移位至阴囊的后方，术中行腹股沟淋巴结活检，阳性（+）行腹股沟淋巴结清扫术，阳性（—）则不行淋巴结清扫术。

【15】孕妇输尿管结石肾绞痛处理

（3个月后可留置双J管），28周前可以留置D-J管，28周后行穿刺造瘘术，黄体酮可以使用10-20mg1周

【16】感染性结石特点

感染性结石一般比较容易击碎

【17】泌尿系统结石至感染性休克常见原因

高危因素1女性2感染性结石（结石松散）3行ESWL治疗后急性石街形成导致完全梗阻

处理原则：尽快缓解梗阻解除梗阻第一处理结石第二/II期处理

【18】蛋白质对肾脏危害的形象比喻

大量红细胞破坏，出现较多蛋白，首先对于滤过膜的损害，现在只记得以前老师说蛋白对于滤过膜就好像针头对于白纸，每滤过一次就好像针扎一次；对于肾小管的损害，滤过的蛋白，在一定范围内会被肾小管重吸收，重吸收的蛋白造成肾小管玻璃样变

【19】膀胱造瘘，长期留置导尿抗生素使用指针问题

关键问题：多饮水（尿液自净）、定期换管（可更换三腔尿管）和保证引流通畅是关键！

抗生素使用：不推荐，出现以下情况可根据药敏实验使用：

若发生尿液混浊或是帮有絮状沉淀时，复查尿常规后决定口服经验用药抗生素。最好行尿培养使用敏感抗生素，降低细菌耐药性，预防多重耐药菌出现.

膀胱冲洗：不推荐理由：膀胱冲洗破坏了膀胱造瘘的封闭性，会增加感染的风险。

但临床上住院患者膀胱间断冲洗似乎效果还不错。

【20】膀胱肿瘤等离子电切术中尖部穿孔，术后化疗药物灌注的问题。

膀胱左侧壁肿瘤伴尖部卫星灶，处理尖部肿瘤，虽然感觉切得不深还是穿孔了，估计是膀胱充盈，壁薄，而且靠近尖部的地方不比水平位置，不好控制，所以致穿孔；

问题1灌洗液外渗的问题：

腹膜外脂肪可吸收外渗液，只要导尿管引流没有持续大量出血，留置尿管一周可愈合+低压、小流量生理盐水冲洗膀胱，可防止尿管血块堵塞。

问题2术后6小时可否灌注化疗药物及化疗药物选择

即刻灌注派—担心穿孔出肿瘤种植，灌注后配合较长时间的留置尿管—理由：种植壁穿孔麻烦，化疗药影响膀胱穿孔愈合无证据。

延期灌注派（术后10天）—主要是担心化疗药物副作用、影响膀胱穿孔愈合，

灌注药物对灌注时间的影响：吉西他滨，推荐剂量是1000mg膀胱灌注，而静脉用药是1000mg/m2，即便全部吸收入血，也在安全范围内用药。但丝裂霉素、比柔及表柔（表柔比星会导致创面肉芽增生，不利于创面愈合）等药物可就不同，膀胱灌注推荐剂量与静脉用药相差好多倍，即可用药应慎重

问题3电切技术问题

穿孔往往与闭孔神经反射有关：避免方法激光+全麻设备因素：等离子电切穿孔风险可能要大一点的，以前的等离子电切环有自动“打滑”的保护功能，一不小心就切深了，就算现在的改进过的等离子电切设备薄切功能也总感觉不及普通电切环。

【21】急性尿潴留困难导尿心得（左手是关键）

老年男性导尿（特别急性尿潴留时）导尿是一个尽量降低外括约肌张力的系统操作，管子头端一旦通过了尿道膜部，操作就完成了一多半。各种措施包括导尿前排空直肠、导尿时患者自选一个相对舒适的体位、局麻药物通过外括约肌近端、尿管粗细硬度适宜、润滑充分等，尽量避免因机械刺激而加重后尿道痉挛。

BPH尿潴留，F18Foley管最好，润滑后置入约10cm，予2％利多注入，数分钟后润滑再插，左手提拉力量稳定、适度。打水囊前，2个必须条件：1.插到底，2.有尿出。初次失败可选考虑：重新使用利多＋膀胱镜油注入润滑一次，再插管要注意左手在右手插管遇到阻力后、继续前进1－2cm时，固定尿道内导管阻止其回弹，第三次失败需要选用下属方案之一

1.膀胱造瘘简单好用。

2.尿道膀胱镜把尿放掉解除痉挛，留置导丝引导插管，或直接放婴儿饲管。

未参与初次插管，接手时已插得尿道出血了，宜换用小尿管试插，不行即造瘘

切记勿行尿道扩张。尿道扩张靠感觉，高手例外：尿道扩张的优点：1.排除尿道结石或狭窄可能2.扩张尿道括约肌。扩张失败可采用，尿道狭窄导尿失败后采用方式：50ml空针耻骨上两横指穿刺抽尿后+尿道内注入dxm10mg+庆大8万u+NS10ml，等待2~3小时后再行试插或尿扩）。

尿道中的基本知识：

1尿道表面麻醉

丁卡因的局麻效果应该强于利多卡因

2橡胶（红）尿管不用液体石蜡，可以考虑络合碘，根据有机物相溶的原理：橡胶尿管特别是气囊部分容易被石蜡油相融而产生破裂

【22】留置三月的输尿管导管不能拔出原因及处理方案

拔管前KUB不显影，可能为阴性结石，主要的原因为：结石附着于输尿管的狭窄处，形成类似于刺猬样结构导致不能拔出引流管，或者双J管的肾端附着一层膜样的细密结石到时双J管的肾端顺应性差，变形差，无法变形拔出。

处理策略：1缓慢拔管，2CT明确结石位置后行ESWL后拔管，3ESWL后麻醉下拔管，4麻醉后URL后拔管

预防措施：术后使用抑制结石形成药物，可能有一定效果。多喝水最重要

【23】CKD临床分期

G1>90肾损伤伴GFR正常或升高

G260-89肾损伤伴GFR轻度下降

G3a45-59GFR轻-中度下降

G3b30-44GFR中-重度下降

G415-29GFR严重下降

G5<15

肾衰竭(D：透析患者)

【24】睾丸的动脉血液供应于临床应用（在临床上发现睾丸引带内有供应睾丸的动静脉，因此保留睾丸引带对维持睾丸的血液供应也不容忽视）

1睾丸动脉←精索内动脉2提睾肌动脉←腹壁下动脉3输精管动脉←膀胱上动脉

a输精管动脉血液供应的分布范围：整个输精管，附睾头、体、尾及部分睾丸实质

b睾丸动脉血液供应整个睾丸

c提睾肌动脉在精索内筋膜的表面，供应很少的血供给内部结构。然而，一些终末支可能到达睾丸下极与附睾输精管襻吻合，同时供应睾丸的鞘膜脏层

在睾丸扭转，缺血坏死的进展过程中，对于睾丸而言最重要的是睾丸的实质结构（睾丸曲精小管以及sertoli/lydig等细胞结构），就重要性而言睾丸动脉＞输精管动脉＞提睾肌动脉（提睾肌动脉供应的主要是睾丸的脏层鞘膜及周边结构，而且是通过侧枝吻合供应）

睾丸扭转时因为精索内筋膜的结构都扭转了，故睾丸动脉＞输精管动脉＞提睾肌动脉都受影响，而出现缺血坏死，而这个缺血坏死往往是睾丸中心最明显。

睾丸扭转缺血坏死最致命与具有本质意义的就是：睾丸实质的血供over了，而不是边缘，鞘膜的血供都over了.

睾丸扭转的病理学：睾丸逐渐进入类似干性坏疽的阶段，而早期静脉受阻和晚期炎性物质鞘膜腔、周边组织释放，充血引起水肿，缺血继续水肿，共同导致了临床上阴囊区的局部炎性表现

临床在睾丸扭转案例看到的常见现象是：睾丸附睾缺血坏死,周围组织相应发生炎性反应,血供增多,超声\ECT都可以看到这种现象,手术时更明显,睾丸鞘膜壁层及以外的组织均充血水肿。

应用1故此可以解释为什么部分睾丸扭转坏死后彩超提示：睾丸的中心血供减少，而阴囊肿胀，睾丸周边存在部分血流信号，这其实不是睾丸的血供没有完全over，而是睾丸坏死后周围组织的炎症反应而已。

应用2因为输精管动脉及睾提肌动脉的起始处都在内环口以下，故在内环口上方的髂窝及腹腔镜行精索内静脉的高位（内环口上方2cm，结扎了精索内静脉时候即使损伤精索内动脉患者睾丸萎缩的几率也是及其罕见的）PCNL专题

【1】PCNL中PCN的地位

俗话说：开放手术中良好的显露是手术成功一半的体现，那么良好的肾穿刺通道的建立往往是PCNL手术成功的一半的体现

【2】感染性结石特点

感染性结石一般比较容易击碎

【3】PCNL中的一些基本常识(一）

标准李逊肾镜F18微创李逊肾镜F8.5/12

截石位下术前留置F5-7输尿管导管的目的：

（1）注水增加肾盂内压力，利于穿刺成功；适当注入造影剂可使目标肾盏显影；引导穿刺方向—穿刺。（2）可以作为辨别肾盂输尿管的标志—辨认；（3）碎石过程中防止碎石进入输尿管—碎石；（4）通过导管加压注水，利于碎石从操作鞘中排出—排石

经皮肾穿刺/操作的体位：俯卧位，将腹部垫高；

目标肾盏的选择原则：最好选择中、下肾盏的后组。经过下盏的穿刺，可以治疗下盏、肾盂、中上盏的结石；经过中盏的穿刺，可以治疗中盏、肾盂、上下盏、输尿管上段的结石、UPJ狭窄。

穿刺注意事项：穿刺的路径从肾脏的外侧缘偏后位置进入肾实质，沿肾盏轴线方向进入肾盏，避免直接穿刺肾盂，没有经过肾实质的窦道，容易发生灌注液外渗，造成肾脏的移位，窦道的改变，操作失败。术后容易引起尿囊肿。

穿刺过程：穿刺针进入肾被膜后，随呼吸上下移动，此时再进1.5-2cm，可进入肾盏，有尿液溢出。将导丝经穿刺针送入肾盏、肾盂、输尿管。导丝前端软的部分要完全进入肾盂。否则，不能正确引导扩张器进入肾盂。

PCNL的关键：建立并维持合理的经皮肾造瘘通道

【4】PCNL术后残余结石的处理方式

（1）通过窦道能取的残余结石，5-7天后二期取石；

（2）通过窦道不易取的小结石，行ESWL;（

（3）通过窦道不易取的大残余结石，可穿刺第二通道碎石；

（4）残余的胱氨酸、尿酸结石，通过瘘管溶石。

【5】PCNL留置造瘘管的要求

造瘘管放入合适深度或使用气囊导管，利于其维持

1周内造瘘管脱落，难以放回，应重新置管。1周以上造瘘管脱落，当时常可经原窦道放回。

一期手术后造瘘保持3-4日，以达到止血目的（估计出血较多的患者，注意留置F20以上的硅胶三腔导尿管并行持续膀胱冲洗为妥）

二期手术成功，当日夹闭造瘘管1日，患者如无发热、腰痛、尿外渗，则可以拔除。

【6】PCNL并发症及处理方案

1出血:是I期经皮肾镜的常见合并症。术中肾实质出血可通过操作鞘压迫控制，如术中出血严重，应停止手术，用气囊导管压迫。出血较多需输血、出血控制不好者行动脉造影检查，必要时行选择性肾动脉栓塞，甚至开放手术探查。

2肾孟穿孔:器械移动幅度过大容易造成，可注入造影剂明确。发现肾孟穿孔立即停止手术.放置输尿管支架管及肾造瘘管，充分引流。Ⅱ期治疗结石。

3稀释性低钠血症:水吸收过多所致。停止手术，急查电解质，予高渗盐水、利尿、吸氧等治疗。

4肾周积脓:重在预防。术前准备充分，术后保持输尿管导管、肾造瘘管通畅。

5邻近脏器损伤:11肋间穿刺可能损伤胸膜，利用超声引导穿刺可以避免。一旦发现患者气胸，立即停止手术。按气胸的处理原则治疗。损伤肠管，保守治疗常有效。

【7】初期开展PCNL的注意事项

MPCNL比电切、输尿管镜及腹腔镜的风险大，并发症多，特别在手术开展的初期阶段。所以，在开展PCNL时，一定要把握手术的适应症，从易到难，从简单到复杂，要有风险防范意识。

【8】初期开展PCNL的体会

关于定位：

CT定位CT定位的优势在于能看到穿刺通道经过的组织,从而减少损伤腹腔和胸腔脏器的可能性.

X线定位在开展经皮肾镜的初期,选择X线定位是最安全的.因为术者对穿刺和扩张这个关键步骤还不熟练,特别是扩张的深度把握不准,这时在X线监控在可以很清楚的看到扩张的深度和导丝的位置.减少因扩张过深产生的出血等并发症.

B超定位使用B超定位时最好有个定位架.(熟练后可以不用)应在熟练掌握B超的使用基础之上在进行穿刺.这样才能保证手术的安全,对于初学者用B超定位的难度远远大于X线定位.

初期病例选择：选择输尿管上段肾盂口处结石肾积水较多病例为妥

开展PCNL手术初期的借鉴选择：CT室行I期肾造瘘术,5-7天后再行2期取石术

【9】术前影像资料准备及阅片心得

B超引导穿剌后组盏应该是先看CT作参照

【10】穿刺过程中容易出现的问题

“宁浅勿深”的理解：—初期手术经常发生的问题是：建立经皮肾通道时多次发生进镜后发现通道迷失，好象肾镜短鞘还在肾实质外，或者视野内都是脂肪，不知是穿刺过甚还是过浅，手术常常失败，总掌握不好扩张时的“宁浅勿深”

视野里全是脂肪既可能是过深，看到了肾窦脂肪，也可以是过浅，看到的是肾周脂肪。

宁浅勿深也是要有标准的，准确测量进针深度，根据确切的深度扩张，而不是追求手感，这对于初学者以及超声引导时尤为重要。因为初学者谈不上手感，而超声引导下导丝的位置往往不能完全确认，根据进针深度扩张，此时鞘往往位于肾周，再沿导丝进镜（进入收集系统）确认导丝位置，继而推入外鞘，这是比较稳妥的方法。

如果采取上述方法，术者对于是过深还是过浅应该心里有数，如果不能确认，应该保留导丝退鞘，如果看见肾实质，就是过深，如果看见肌肉筋膜自然是过浅了，保留好导丝可以方便下一步继续操作。初学时还容易把导丝带出，进去发现导丝在肾周盘曲，这通常是扩张角度与穿刺角度差异过大造成的。

【11】超声原理与PCN经验之谈

超声探头发出的波束形成一个2~3毫米的平面，类似于CT的断层厚度，穿刺针只有在这个断面上才可能显示，要使穿刺针沿断面进入而不是穿越断面，才可能显示。通常一台好的超声机在80%以上的病人可在肾外显示针道，几乎所有病人可在肾内显示针道。显示情况与操作经验、超声机分辨率、穿刺针类型、病人体内背景回声情况有关。

最初用穿刺引导探头，现在用普通探头。成功建立通道需要注意以下几点：

首先，需要看清肾周及肾内结构，能区分结肠、肝、脾、肺等主要结构。

其次，穿刺针要沿超声声束平面进入，穿刺针在肾实质外时，就应该通过摆动探头确认穿刺针位置，并在肾实质外调整进针方向、角度，进而准确穿入目标盏。

穿刺针应沿目标盏长轴穿入，既方便置入导丝，又可尽可能经乳头穿入收集系统，减少大出血可能。

因为超声引导对于导丝的位置有时难以确认，扩张时更需要注意“宁浅勿深”。经皮肾穿刺（PCN)B超引导专题

【1】超声原理与PCN经验之谈

超声探头发出的波束形成一个2~3毫米的平面，类似于CT的断层厚度，穿刺针只有在这个断面上才可能显示，要使穿刺针沿断面进入而不是穿越断面，才可能显示。通常一台好的超声机在80%以上的病人可在肾外显示针道，几乎所有病人可在肾内显示针道。显示情况与操作经验、超声机分辨率、穿刺针类型、病人体内背景回声情况有关。

最初用穿刺引导探头，现在用普通探头。成功建立通道需要注意以下几点：

首先，需要看清肾周及肾内结构，能区分结肠、肝、脾、肺等主要结构。

其次，穿刺针要沿超声声束平面进入，穿刺针在肾实质外时，就应该通过摆动探头确认穿刺针位置，并在肾实质外调整进针方向、角度，进而准确穿入目标盏。

穿刺针应沿目标盏长轴穿入，既方便置入导丝，又可尽可能经乳头穿入收集系统，减少大出血可能。

因为超声引导对于导丝的位置有时难以确认，扩张时更需要注意“宁浅勿深”。

【2】使用仪器设备

超声诊断仪及配套的穿刺引导架。GELOGIQ200PROSERIES图像较好。手提GELOGIQα100，较方便，但图像较小且清晰度稍逊一筹。18GPTC穿刺针，F3.5斑马导丝。筋膜扩张器一套（F6~F16）。

【3】肾脏的系统及局部解剖

肾脏的冠状切面与人体冠状面呈30°-50°角。从CT片中，可以清楚看到，位于腰大肌上的肾脏，其前面稍向前外侧，后面稍后内侧，两肾门在腰大肌上向前方旋转，因此，肾脏的冠状切面与人体冠状切面成30°-50°角。

肾脏位于脊柱两侧贴附于腹后壁，其纵轴并非垂直，而是斜向下外，肾倾斜角是指肾脏长径的延长线与躯干正中线相交所形成的角度，右肾稍大于左肾，一般位于第十一胸椎与第三腰椎之间，右肾稍低于左肾，右肾门平对第二腰椎横突，左肾门平对第一腰椎横突；在正常情况下，肾脏的位置随体位和呼吸而略有改变。

右肾后面上部，左肾后面中部有12肋骨斜行越过。右肾前上2/3与肝紧贴，前下1/3与结肠肝曲相邻；内侧缘与十二指肠降部相邻，左肾与胃、脾、胰、空肠及结肠脾曲相邻。胸膜界线在脊柱的外侧越过十二肋，肾脏中上盏位于12肋上或为其覆盖。因此，在12肋上缘或12肋下进行经皮肾穿刺，胸膜损伤的机会较少，不易发生气胸。

【肾的被膜】

肾被膜从里到外由肾包膜、肾周脂肪和肾周筋膜三部分组成，肾包膜是肾的固有被膜，是一层紧贴肾实质表面很薄的纤维膜，在肾包膜与肾实质之间有十分丰富的毛细血管、淋巴管和神经末梢。肾周脂肪位于肾包膜和肾周筋膜之间，由淡黄色、多纤维丝的脂肪样组织构成，肾周筋膜由一层胶原样纤维结缔组织包膜构成，在肾的外侧缘分为二叶，前叶内侧延伸与肾血管腹主动脉和下腔静脉等血管外膜融合，后叶与椎体前的肌肉肌膜合并；外侧的前后叶融合一起，上端与膈肌筋膜相连，下端延伸至输尿管中段与髂窝腹膜外组织融合。经皮肾镜手术中尿和血液可以通过此间隙外渗至髂窝或对侧。

【4】肾脏的腔内解剖

从人体解剖学和器官发生学来看，肾脏分为两部分；分泌部和导管部；分泌部是指肾实质的皮质，包括分泌结构的肾小球、近曲小管、Henle’氏襻，远曲小管。导管部是指肾实质的髓质，包括排泄结构的集合管、肾乳头、肾小盏、肾大盏和肾盂。对于经皮肾穿刺取石术，详细了解肾盏结构排列，对皮肾穿刺位置的选择、皮肾通道的设计是十分重要的。

【5】肾脏的穿刺解剖

肾盂为一漏斗状结构，位于肾动脉后，分肾内型肾盂和肾外型肾盂，容量一般为8-15ml，超过15ml为积水。而积水较大的肾盂，对穿刺、金属导丝置入和扩张皮肾通道是有利的。较大的肾外型肾盂，穿刺针易直接进入肾盂而不通过肾实质，因肾盂壁薄，容易产生尿漏、造瘘管脱落。

通常肾小盏集合成肾上、中、下三个大盏，肾大盏再汇集成肾盂，出肾门方移行于输尿管。上、下盏通常呈单个向上、下极投射，其余肾盏分为前后二排（前组肾盏和后组肾盏），从IVP和CT扫描断层片上可见前排肾盏靠外，呈杯口状，后排肾盏靠内，呈环形断面观。

肾盏的排列分为两种类型，

一种为多见和典型的Br?del型肾，后排肾盏结构拉长，向外与肾冠状切面成20°角，前排肾盏较短，与肾冠状切面成70°角。

另一种少见的肾盏排列为Hodson型，其前后盏排列与Br?del型肾相反。

前后肾盏并不直接相对，经皮穿刺前排肾盏不易进入后排肾盏，穿刺最好选择在后排肾盏，尤以中、下后肾盏较安全，但术前弄清楚前后肾盏有困难，需作IVP、CT片对比，在手术前逆行插管，术中（俯卧位）沿导管注入空气和造影剂，有空气为后组肾盏，有造影剂为前组肾盏。

【6】穿刺超声仪器准备

术前一定要做一次B超，做到时心中有数。同时一定要看IVP片。这对你有益无害探头消毒：

一般用环\o"查看“氧”说明书"氧乙烷或甲醛等气雾消毒,有些穿刺探头允许浸泡者,可用1%新洁而灭或75%酒精浸泡消毒。有的无菌腔镜塑料护套来外套探头。二种方法我们都用过。后一种方法图像欠佳，探头滑行过程中有一种涩的感觉，不流畅，易拉动皮肤移位，使定位不准。针具及穿刺架可沉泡消毒。

【7】术中具体操作

术中操作原则:宁浅勿深、有利于手术。

患者硬膜外麻醉成功后,先取截石位,常规消毒后行患侧输尿管逆行插管,直至肾盂或输尿管结石处，留置输尿管导管。有二个重要作用：一是通过输尿管导管注入无菌生理盐水，使集合系统分离,形成“人工肾积液”。二是在术中见到输尿管导管，可确定输尿管镜在输尿管内，确定输尿管的位置。随后患者改俯卧位，肾区腹侧垫高。肾区腹部垫起能相对固定肾脏位置，尽量减少腹式呼吸对肾脏的影响，使肾脏处于相对静止状态。垫得太高患者很不舒服。

腹侧肾区用枕头垫高10-15cm。皮肤消毒铺巾后，然后用消毒穿刺探头从多方位，取得多切面，仔细观察，全面分析。患者俯卧位时可以很好地取得肾脏的纵、横切面，但不能取得肾的额状面。检查时探头多采取顺腰背肋弓放置，位于腋后线处，探头上侧稍偏后，尾部稍前。检查时要求了解整个肾脏的结构状况，明确结石的位置、结石与周围肾盏的关系、肾脏周围的组织毗邻关系。实时超声显示肾集合系统，寻找合适的穿刺点，常以十二肋缘下或十一肋间隙腋后线到肩胛下线范围内，皮肤至肾盂距离最短径路为宜，穿刺角度以冠状切面成30-50度角，纵轴切面成60-80度角，穿刺针垂直于肾盂为佳。常以后组中盏为进针的目标。有利于输尿管镜到达中、上、下盏及输尿管内。有时为手术的要求，可以建立二个通道。中盏定位提供二种方法供大家参考：一种方法是用50ml的注射器由输尿管导管注入无菌生理盐水，见有含有汽泡的水流冲出的地方，即是肾盂输尿管移行处，这是中盏处。注意这里一定要先观察输尿管导管前端的位置。另一种方法是先纵切肾的长轴，确定中盏的位置，以一东西为参照物，如结石、特定的解剖结构、输尿管导管等。再顺时针旋转90角。注意这里一定要先观察输尿管导管前端的位置。为什么中盏定位重要？探头是横切定位。横切中盏定位不如纵切容易。要是达不到指定的盏，对手术的影响很大。我们有这样的经验和教训。进针过程中可见针及针道周围组织移动,密切注意针尖位置,见穿刺针进入命中目标肾盏后,拔除针芯，可见尿液及注入输尿管导管的生理盐水引出，置入导丝。以“宁浅勿深”的原则测量皮肤致针尖距离，此为扩张器进入的深度，避免扩张过深损害肾盏对侧壁，引起出血，防碍手术视野。至此我们可以写卸下探头。筋膜扩张器从F6-F16间号沿导丝扩张，最后放置鞘。通道就已经建立。明天写术中操作注意的几个问题

1探头较小的,定位穿刺时更容易,更灵活。

2定位时一定要摸准位置。

3一定要和临床医生多交流。

4定位前一定要阅读KUB和IVP片。

5一定要看到针尖才可嘱医生是否进针。

6认真总结每次操作的经验和教训。

方法:患者硬膜外麻醉成功后,先取截石位,常规消毒后行患侧输尿管逆行插管,直至肾盂或输尿管结石处，留置输尿管导管。随后患者改俯卧位，肾区腹侧垫高。若肾内无积水，可以用50ml的注射器由输尿管导管注入无菌生理盐水，使集合系统分离,形成“人工肾积液”①。超声探头应常规消毒。超声探测结石肾，了解肾积水和结石情况，并测量十二肋缘下或十一肋间腋后线到肩胛下线范围内经皮至结石，经皮至肾盏的距离，为穿刺点的设计和选择提供依据。根据肾位置及结石在肾内的部位选择穿刺点及进针方向，刺点常定在腋后线到肩胛下线范围内十二肋缘下或第十一肋间隙，冠状切面成30-50度角，纵轴切面成60-80度角。常以后组中盏为进针的目标。进针过程中可见针道周围组织移动,密切注意针尖位置,见穿刺针进入命中目标肾盏后,拔除针芯，可见尿液及注入输尿管导管的生理盐水引出，置入导丝。以“宁浅勿深”的原则测量皮肤致针尖距离，此为扩张器进入的深度，避免扩张过深损害肾盏对侧壁，引起出血，防碍手术视野。【T1】盆腔脂肪增多症（PL)—Foggl和Smith在1968年正式命名

定义为直肠和膀胱周围的盆腔空间内的正常脂肪组织过度生长。

【分类】

I型（年轻组）

体型矮胖的年轻男性

表现为：明显的LUTS、盆腔不适、高血压—倾向于出现进行性加重的双侧输尿管梗阻

II型（老年组）偶发老年男性

症状不明显、病情进展缓慢

【临床表现】个体化（病变的部位和范围不同临床表现不同）

1LUTS+血尿（50%），其中尿频＞夜尿增多＞排尿困难，原因：脂肪组织在膀胱周围增生导致的BOO并增生性膀胱炎相关。

2.便秘（25%）

3高血压（30%）

【诊断标准】CT，MRI发现盆腔脂肪异常增多（金标准，可直接诊断）—可合并以下情况

1膀胱受压变形呈梨形、泪滴状或香蕉状2腺性膀胱炎表现;3直肠-乙状结肠明显受压拉直，结肠袋消失;4肾积水

检查手段：

IVP三联征（1膀胱变形伸长—“倒梨形”、“泪滴形”、“葫芦形”外压性拉长改变，2位置抬高—膀胱底部抬高，3输尿管向正中移位—上尿路积水）——膀胱造影

CT

膀胱周围大量脂肪增生(以膀胱和直肠周围分布最多—盆腔内大量均匀低密度影，CT值-100HU左右）；

膀胱壁均匀增厚；

局部脏器受压变形，以膀胱和直肠为明显；

MRI(最有价值）

盆腔T1期MRI示膀胱和直肠周围被大量脂肪组织包绕；膀胱压缩变形；膀胱被挤压变形

盆腔T2期MRI盆腔周围脂肪信号；膀胱壁局限不规则增厚；形成膀胱小梁向膀胱突起

矢状面T1W1膀胱形态指数和膀胱精囊角（PL变大）的测量对本症的定量诊断最有价值

MRU

肾盂输尿管积水扩张；输尿管迂曲；下段输尿管狭窄；膀胱颈拉

膀胱镜检（PL合并腺性膀胱炎）—（24%的患者膀胱镜插入困难；18%的患者膀胱镜无法插入）

脂肪堆积造成前列腺尿道延长、膀胱颈抬高、盆腔固定

病理诊断：

75%膀胱粘膜病理为增生性膀胱炎性改变（腺性膀胱炎（40%)—可能与盆腔脂肪增多造成不同程度的淋巴回流受阻有关、膀胱黏膜囊肿、滤泡性膀胱炎、慢性炎性息肉状膀胱炎等）

【治疗手段】

年轻组—早期干预老年组—密切随访（肾功/半年尿路造影/两年）

保守治疗效果十分差

手术治疗

1盆腔脂肪清除、输尿管周围松解、输尿管膀胱再植；

2膀胱颈口电切术

3重症者实施尿流改道；

手术治疗的关键：保护输尿管血运，以免输尿管血供不足造成尿瘘和输尿管损伤。

难点：增多的脂肪组织血运丰富且与盆腔脏器粘连致密，存在广泛，难以找到剥离空隙剔除干净，手术难度大

术后：双侧D-J管，留置盆腔引流，

【T2】特发性腹膜后纤维化（RPF)

【曾用名】纤维性后腹膜炎、格罗它筋膜炎、后腹膜血管炎（脉管炎）、硬化性后腹膜肉芽肿、输尿管周围炎性纤维化及慢性输尿管周围炎

【定义】罕见病，最常表现：后腹膜纤维化使输尿管受压，可伴静脉阻塞

【病因】

1过敏学说（RPF常常伴随

输尿管梗阻，腹主动脉瘤样扩张，严重的主动脉壁钙化，主动脉周围炎）

证据：动脉粥样硬化血管周围及动脉粥样硬化斑块含有IgG及少量IgM提示自身免疫反应—对类固醇激素治疗有效.

2麦角化合物学说

易感患者，5-羟色胺可引起类癌综合征样的异常纤维化反应

麦角生物碱作为半抗原引起过敏或自身免疫反应（证据不充分）

3其他原因（止痛药物？β-肾上腺素能受体阻滞剂？）

【临床表现】（特点：隐匿非特异性强容易延误诊断可见于任何年纪）

1疼痛，开始是模糊疼痛不适（不能定位），数月数年后给出非特异性的下腹部（下腹外侧），腰骶部疼痛不适的主诉）

2消化系统（厌食、消瘦及疲劳←尿毒症）

3肿胀包块（一侧或双侧腿肿、阴囊肿胀←后腹膜腔淋巴、静脉或小动脉受压或梗阻，腹部或盆腔偶能触到包块）

4受压器官相关疾病

4.1输尿管狭窄—近端感染或扩张，能产生腰部或肋脊角痛、尿频及夜尿增多

4.2双侧输尿管侵犯—突然无尿

4.3肾阻塞性肾病→高血压→头痛

4.4门静脉或脾静脉→门脉高压

4,5胆管，胰管→纵隔胆管，出现硬化性胆管炎等

4.6阴茎—Peyronie病（佩罗尼病，阴茎海绵体硬结，产生纤维性痛性阴茎勃起，即纤维性海绵体炎）

【辅助检查】

1实验室检查：血沉增快，不同程度的贫血及白细胞计数增多，尿常规多正常（尿液正常（或少量红白细胞）的尿毒症患者需要警惕此病）

2X线（特征表现：一侧或双侧输尿管移位，有诊断意义的表现是输尿管中段逐渐变细伴节段性狭窄：鉴别肿瘤结石原因：无逐渐变细而仅有不规则狭窄）

其他器官受累表现：

消化道受累时X线双重对比造影可发现受累肠道如十二指肠有节段性狭窄，

骨盆纤维化能致直肠狭窄和变直，伴膀胱抬高呈泪滴状。

静脉造影能显示下腔静脉或髂部静脉狭窄。

3CT/MRI(首选CT)

直接征象：可发现纤维性斑块或异常软组织包块，增强扫描呈较浓的纤维组织征象

间接征象：主动脉与左腰大肌、下腔静脉与右腰大肌之间角度改变（纤维化侧面发展的所致）也能显示近端输尿管扩张

MRI优势：其可显示血管流速的变化

4B超

特征：低回声或无回声影像包块，无特征性表现。

价值：观察尿路梗阻与肾盂积水的程度

【诊断要求】

诊断要求—加强认识，提高警惕

高危因素：

1服药史—经常服用止痛药、甲麦角新碱等药，

2未明原因背痛、腹痛、腰骶部或下腹部钝痛以及门脉高压、腹水、蛋白丢失性肠病者

【鉴别诊断】

腹膜后淋巴瘤、增生性淋巴结炎、转移瘤、原发性肿瘤、主动脉周围血肿及\o"查看“淀粉”说明书"淀粉样变

【治疗原则】

1药物治疗

糖皮质激素—早期应用，几周见效，甚至可使肿块明显缩小或消失。

强的松类药物（轻中度泌尿道病变、年老体弱或有全身疾病的患者）

有时亦用来作术前准备或术后预防复发。最初剂量每日30～60mg强的松或强的松龙，待病情稳定后剂量逐渐减少至最低有效维持量，最少3个月。

有人联合使用激素和硫唑嘌呤取得较好效果，放疗疗效尚不肯定。

2外科手术（谨慎使用）

手术指针：

1大量纤维化（激素疗法作用甚微）

2脏器受压影响功能

手术方式：

1

单纯松解术（复发率高）

2

双侧输尿管松解术（可用大网膜包裹尿管，并将输尿管移向外侧）可获较好的持续性缓解

3

经皮肾造瘘引流术（晚期严重梗阻病例）—及时减轻症状，便于直接取造瘘尿监测肾功能，血透几率下降

4

逆行输尿管插管或支撑术（效果不及经皮肾造瘘引流术）

【预后】

有一定自限性而进展较缓慢，治疗有效果时预后尚好。

最好的案例：偶可遇炎性过程自发消退。

药物引起者停药后有可能逐渐恢复（需数月到数年不等）

病死率：9%，死因—肾功能不全，原因—延误诊断【T3】阴茎折断—闭合性阴茎海绵体破裂

1青壮年，阴茎勃起状态下性交（女上位多见）或手淫多见

2诊断：临床表现和病史，很少需阴茎海绵体造影，B超可见阴茎海绵体白膜有缺损，其内回声不均，膜下见液性暗区；

3治疗原则：急诊手术—消除血肿，彻底止血、修补海绵体裂口。

阴茎折断的保守疗法并发症发生率高达10％～53％，目前较少采用。

4手术切口有两种方法，可在海绵体破裂的局部作纵切口，也可作冠状沟下环形切口。

1)受伤部位明确可行局部纵切口，如果受伤部位不明确行冠状沟近端环形切口。缝合后阴茎外观好．瘢痕较隐敝且软。

2)冠状沟环形切口：能够提供充分的暴露，使修补更加满意，还能探查双侧阴道海绵体及尿道。

3)目前认为冠状沟下方的环形脱套式切口比较好，因环形切口时损伤部位暴露良好，视野清晰，可检查3条海绵体的状况。此切口解剖层次清晰，可将阴茎皮肤呈袖筒状退至阴茎根部，充分探查两侧海绵体及尿道海绵体，对损伤裂口暴露较血肿局部切口好。对阴茎损伤的部位和程度就可以做到精确定位和评估，从而避免了术前为进一步确诊损伤部位而进行的复杂检查；同时能有效地清除血肿、处理尿道损伤。切开皮肤和Buck筋膜，将血肿清除后即可找到海绵体裂口；

5术中注意：

1)探查有无多个裂口存在，可通过触摸海绵体的完整性，或用注射器向阴茎海绵体内注入生理盐水观察修补是否严密或有无遗漏的破裂口；即术中可行人工阴茎勃起，能检测白膜修补是否满意，或双侧或多处的裂口；

2）由于血肿压迫等可导致解剖位置的改变，为防止尿道损伤，术中可留置尿管作为导向，术后保留还可引流尿液，防止尿液污染伤口；

3）缝线：白膜修补用可吸收缝线，注意是内翻，减少丝线对海绵体组织的刺激，可减少术后阴茎硬结等并发症。【A1】筋膜学解剖

【NO1】腹横筋膜其相关结构的解剖学研究

在腹前下壁弓状线以下自壁层腹膜到腹直肌共有７层结构，分别是壁层腹膜、腹膜前筋膜、疏松腹膜外筋膜（腹膜外脂肪层）、膜样腹膜外筋膜（腹横筋膜后层）、腹壁下血管及其周围脂肪、腹横筋膜前层、腹直肌等。

腹横筋膜可分为两层，后层将腹膜前间隙分隔成两个外科间隙

壁层间隙（内含腹壁下血管、输精管、提睾肌动静脉、生殖股神经生殖支等—也叫第三间隙）

脏层间隙（内含腹膜外脂肪、脐中间韧带、脐内侧韧带、膀胱等—脏层间隙可细分为第一，第二间隙）

在脐内侧韧带处，上述筋膜会粘合附着，而两个间隙相互融合

一般的腹膜前入路疝修补术就是在脏层间隙内进行。

【NO2】腹内筋膜

腹内筋膜是被覆在腹壁各部肌肉深面的一层筋膜，由于其被覆的部位不同而有不同的名称。

位于腹前外侧壁（腹横肌）深面的部分称为腹横筋膜，

位于膈下的部分称膈下筋膜，

位于腹后壁的部分称为腰方肌筋膜、腰大肌筋膜和肾筋膜，

位于髂窝的部分称髂腰筋膜，

位于盆腔内的部分称为盆筋膜。

由此可见，相邻各部位的腹内筋膜是互相延续的。

【NO3】腹横筋膜的附着范围

P后面——腹横筋膜消失在肾周脂肪的背侧面；

D下方——它与以下结构相附着

①后外侧，附着于髂嵴全长，界于腹横肌和髂肌附着处之间；

②在髂前上棘和股血管之间，它与腹股沟韧带后下缘连接，并与髂筋膜相连续；

③在股血管内侧，腹横筋膜较薄，附着于耻骨和耻骨肌线，在此区域，腹横筋膜位于腹股沟镰的后方，股血管的前方，并沿后者下行构成股血管前鞘；

S上方——腹横筋膜与膈筋膜相连续；

F前面——它与对侧腹横筋膜相连续。

腹横筋膜仅仅在腹股沟区是双层的，但对于它在其他部位的层次以及它在腹股沟区分层的界限起止则较少报道

【NO4】腹横筋膜在腹股沟区的特化结构

腹横筋膜在腹上区较为薄弱，在腹股沟区增厚而强韧，在腹股沟区域的加强特化结构主要来自于腹壁肌尤其是腹横肌及其腱膜纤维的加入和融合。

髂耻束（股深弓）腹横筋膜在腹股沟韧带后下方形成一强化的纤维组织带，是行疝修补术的重要结构

吊索状结构：在内环处呈环绕内环口；

精索内筋膜：在精索穿过内环处由腹横筋膜延续而成

血管鞘：容纳腹壁下血管穿行并形成腹壁下血管鞘，在股血管前方沿其下行形成股血管前鞘

纤维带：在白线位置与对侧腹横筋膜纤维相互缠绕形成纤维带

四处呈柱状向头端伸延的增厚隆起结构：白线位置、腹直肌鞘外侧区、腹壁下血管起始处和内环内侧

凹间韧带：内环内侧腹横筋膜呈柱状向头端伸延的增厚隆起结构四大结构之一，对内环口有加固作用

【NO5】髂耻束

髂耻束是腹横筋膜的增厚部分，厚度是腹横筋膜的２倍。在腹股沟韧带深面与其平行走行。

髂耻束内侧直接起源于耻骨体上面的内侧部，位于耻骨结节腔隙韧带与耻骨结合处的后方，呈扇状向外侧延伸与腹横筋膜和髂筋膜相交织，髂耻束全程与髂骨嵴并无直接相连。

许多腹股沟疝的外科修补术式涉及到髂耻束，重要性主要体现在：

⑴切开腹膜时它提供了一个看得见并可触及的标界；

⑵它可以作为直疝修补的材料之一；

(3)它可作为缝合或打钉固定网片的安全结构。

【NO6】腹横筋膜后层

腹横筋膜包括前层和后层

腹横筋膜前层菲薄，在外科领域应用较少，因此很少文献提及

腹横筋膜后层坚韧，具有重要的外科价值（腹腔镜从脐部经腹直肌后鞘进入腹股沟区，可清晰观察到腹横筋膜后层，该层位于腹壁下血管深部，腹膜外脂肪之浅面）

a腹横筋膜前层形成的内环口是假疝囊颈，真疝囊颈就位于腹横筋膜后层，高位结扎到此层面可以减少复发的几率。

bTEP手术要进入腹膜前间隙到达正确的手术层面必须切开腹横筋膜后层，否则手术空间难以建立，并容易造成出血。

c腹横筋膜后层与腹直肌后鞘下延的纤维是密切相联的——在腹直肌后鞘弓状线以下，有不恒定的逐渐减少的腹直肌后鞘纤维，有时候这些纤维能到达相当低的位置，甚至插入到Cooper`s韧带故弓状线或称半月线的高度是可变的，有时候在脐水平，有时候能下移到腹股沟区很低的位置

【NO7】腹膜前筋膜

腹膜前筋膜是位于腹膜前的一层十分薄弱的结构，薄弱无力，就在腹膜前的浅表层，与腹横筋膜有着不同的血供。

腹股沟内环口水平，——可观察到腹膜前筋膜形成圆锥形的鞘包绕着疝囊和精索

壁层腹膜和腹膜前筋膜之间有少量脂肪组织及纤维插入（第一间隙），在腹前下壁这两层较易分离，而接近脐水平，两层间脂肪组织减少甚至不存在，腹膜和腹膜前筋膜接近融合（间隙消失）。

【NO8】腹膜前筋膜的筋膜延续与腹膜前三个外科间隙

腹膜前筋膜向下与脐膀胱筋膜相连续

腹横筋膜后层向下与膀胱前筋膜相连续

第一间隙

壁层腹膜与腹膜前筋膜内含脐正中韧带、脐内侧韧带，向下还有膀胱

第二间隙

腹膜前筋膜与腹横筋膜后层此间隙向下与膀胱前间隙（Retzius间隙）相通，就是外科作腹膜前疝修补术的常用间隙

第三间隙

两层腹横筋膜构成之间隙内含腹壁下血管等结构

【NO9】Retuiz间隙与Bogras间隙

【NO10】Toldt‘s筋膜与间隙

术中牵拉乙状结肠右侧与后腹膜会形成一个“沟”，在此沟髂骨岬处切开后腹膜，即可找到黄白相间疏松的toldt间隙。

【NO11】Gerota筋膜（肾筋膜）

Gerota筋膜又称肾筋膜，由腹膜外组织移行而来，质较坚韧，分前后两层，前层为肾前筋膜，后层为肾后筋膜。两层筋膜从前后方包绕肾和肾上腺。在肾和肾上腺的上端及肾的外侧，两层筋膜相互融合，并分别与膈下筋膜及腹横筋膜相连续。

【NO12】Denonvilliers筋膜(腹会阴筋膜）—盆底最坚硬的筋膜板

男性：直肠膀胱隔

女性：直肠阴道隔（RVS）是直肠子宫陷凹腹膜粘合而成。

胚胎第4或第5个月陷凹腹膜可深达会阴皮下，随着胎儿发育，陷凹的前后壁由下而上互相靠近并融合为额状位的筋膜板，此即外科上著名的Denonvillier′s筋膜。

成人RVS上、中、下段的厚度，分别为：4.8±3.6mm、8.1±3.2mm、5.5±2.2mm。

RVS的上端起自直肠子宫陷凹的底部，向下至远端融入会阴体；RVS的前面与阴道后壁紧贴，可视为阴道的一部分，但可被钝性分离，因而也可视为直肠阴道间隙的前界，从而使直肠和阴道分别具有各自的功能。【25】长期导尿患者（特别是女性）尿管周围漏尿原因及处理策略

a导尿管堵塞—用生理盐水高压推注，将尿管尿液通道推通

b尿管型号选择不合适—国产的尿管气囊一般都是偏心气囊，打气囊严重偏离尿管纵轴的方向，硅胶尿管气囊位于尿管纵轴的正中位置，尿管型号小可以选择稍大号的硅胶气囊尿管

c膀胱痉挛—按照膀胱痉挛/OAB处理即可

【26】成功尿道需要注意的几个基本问题

（1）解除患者尿道外括约肌痉挛的因素：

包括烦躁不安，哇哇大叫因为患者紧张故此时外括约肌痉挛——安定处理

膀胱极度充盈情况下，患者因排尿管强烈，而会反射性引起尿道外括约肌痉挛——穿刺抽尿

（2）尿道粘膜充分地润滑及麻醉，男性尿道需要充分麻醉至后尿道，故丁卡因胶浆的量要充足，膀胱镜检查2只丁卡因充分麻醉后效果较好，导尿术一支可，尿道粘膜麻醉后用阴茎夹夹持数分钟效果好。

（3）尿管也要充分润滑，尖头尿管为佳，如用直尿管其内最好有内导丝做成尿道探子的尖端预成型效果好。

（4）尿管的置入方法及原则：紧贴尿道12点前壁是核心内容所在，不管是导尿还是尿道扩张都应该遵循这个原则！

【27】战友经验

1.记得刚开始搞泌尿外科时，当时条件特别艰苦，什么都没有。不幸的是自己的妹妹患输尿管结石了，这是我第一个行输尿管切开取石的，术中探查结石上、下端输尿管通畅，未放内支架，缝合输尿管，切口旁留置胶管引流，术后由于梗阻解除后反应性的尿液增多，3~5天内引流管引出尿液比排出的尿液都多，4~5天时尿液突然无，1周后拔出创腔引流，切口愈合良好。此后经历过多个类似病人，未出现过长时间尿漏的。

行输尿管切开取石，探查输尿管是否通畅。个人喜欢用那种粉红色的F6或F8的一次性橡胶导尿管，偶尔用F6输尿管导管，基本不用F4或F5输尿管导管。优点是该导管柔软、光滑性略差，略有梗阻，就无法通过，引起你的注意。需要明确无法通过的原因。

2.BPH行TURP，尿道外口略有狭窄，无法通过F27电切镜，因狭窄不明显，未行冷刀切开，直接强行置入电切镜，导致系带处尿道外口有少量出血，未经处置，术后留置F20三腔尿管9天，10天后出院。出院后3周患者因再次出现排尿困难来院就诊，查体见尿道口针尖大小，行尿道扩张，间隔1周，2次扩张至F16，2周后再次来院时尿道外口只有f5大小，行尿道外口成形术，痊愈出院。

【28】泌尿外科几句经典话

1肾外肾盂适合开放手术（基层不具备微创手术条件医院）肾内肾盂适合微创手术

2同侧肾结核对侧肾积水（因为结核累及对侧输尿管开口，原理跟巨输尿管病变巨结肠一样，表现在近端，病变在远端）

【29】棒状水囊前列腺扩裂导管

【30】PCNL发现白色冰糖一样结石2cm—结石成分分析：六水磷酸铵镁

【31】后腹腔镜手术5mmTrocar愈合不良的可能因素

1.切口过小或皮肤切开不完全，刺入Trocar压迫皮肤使其缺血。

2.切口的方向问题，有人认为后腹腔镜手术浅表切口应与身体长轴平行切口,可以减轻手术中切口的张力,减轻水肿。个人认为按皮肤皱折线选切口比较好。

3.缝合时打结过紧使切口缺血。个人认为打结使切口对合为宜，避免打结后缝线周围苍白。

4.手术动作大，间接使切口损伤过大。

5.拆线时间适当延长。

6.伴有影响切口愈合的因素：营养不良，糖尿病等

【32】左侧肾盂肿瘤，右侧肾功能不全（LGFR14RGFR24SCr：158umol/L）处理方案！

肾盂占位一般无法行部分切除术，如果是低风险的肿瘤，可以行腔内治疗—需慎重，如无禁忌一般选择根治性切除+输尿管全长切除！

对于健肾的功能，我们认为15-25的一般都可以代偿的。在实际操作经验中21-25的病人，术后均代偿，没有出现肾衰。

肾盂肿瘤对化疗疗效很差

【33】异位肾—双肾异位到一侧呈现上下位置关系（并且似乎有融合，两套血管系统及集合系统）

双肾同位于右侧？没见过-丁香园论坛几种常见的外阴阴茎畸形

【S1】蹼状阴茎（阴茎腹侧异常）（/bbs/topic/15118874）

阴茎阴囊融合又名蹼状阴茎(webbedpenis)，指阴囊中缝皮肤与阴茎腹侧皮肤相融合，使阴茎与阴囊未完全分离(图13—6)。

病因学

A先天性—阴茎腹侧皮肤与阴囊相连，阴茎阴囊角消失

(此类患者的蹼状皮肤较为富余，则尽量选择沿阴茎边缘纵行切开，或者阴茎阴囊蹼状皮肤楔形切除，使缝合后的外形尽量保持自然美观）

B继发性—包皮手术阴茎腹侧皮肤切除过多，术后愈合过程中阴囊皮肤向龟头的方向牵拉延伸，形成蹼状阴茎

（此类患者蹼状皮肤并不太过富余，或者包皮环切术后在愈合过程中阴囊皮肤向龟头的方向牵拉延伸所形成蹼状阴茎，可以选择行简单的横切纵缝术式、倒“V-Y”成形）

C尿道下裂并蹼状阴茎（发病率3.5%）

（有些表现为蹼状阴茎的实际上是一种“尿道下裂”，患者的尿道短，尽管是正位的尿道开口，如果你简单地横切纵缝就收不了场了，应当按照尿道下裂处理

临床表现：蹼状阴茎的外观表现也是五花八门，各不相同，治疗方式也统一，根据各手术者习惯及经验决定。

治疗

治疗目的：消除蹼状畸形+尽量保持阴茎外形的美观

手术时机：治疗最好在儿童期完成

手术适应症选择：

是否手术取决于蹼状皮肤的松紧程度是否会影响阴茎的发育，如果影响不大，可暂时观察，

成人蹼状阴茎不影响性生活，可不手术

心理因素：蹼状阴茎时由于阴茎腹侧皮肤缺少，阴囊皮肤被牵拉向阴茎头方向延伸，这样会掩盖了阴茎的真实大小，外观上感觉阴茎较小，这对青春期和青春期后的男孩来讲有一定的心理影响，会产生不必要的自卑感，可学龄前手术。

手术方式：

术式一：沿阴茎边缘纵行切开，5-0可吸收线缝合

术式二：阴茎阴囊角横切纵缝

1横向切开阴囊阴茎之间的蹼；2游离阴茎与阴囊；3纵缝切口；4手术完成

术式三：阴茎阴囊蹼状皮肤楔形切除

术式四：蹼状皮肤倒“V-Y”成形术

术式五：蹼状阴茎Z字形修复术（菱形对称四个三角形，切除对角线相对两个三角形剩下的皮瓣重建缝合）

1.阴茎与腹部和阴囊皮肤延伸示意图，2.菱形标记，3.将皮瓣分解成三角形，4.皮瓣重组后的效果图（图中的黑色区域是要切除的部分）

术式六：蹼状阴茎“W”形修复术

1术前做W形皮肤切口标记；2行包皮环切和蹼状阴茎矫术

注意事项

1：有不少蹼状阴茎患者同时合并隐匿阴茎，如单纯行蹼状阴茎手术，术后外观改善并不明显，需要同时行隐匿阴茎矫正术。在行隐匿阴茎矫正时，需要将阴茎皮下纤维化的肉膜组织予以游离切除，将阴茎解放出来，同时在阴茎根部两侧还需要缝合两针，将其缝至真皮，以保持阴茎外形。

2：蹼状阴茎整形术后尿瘘原因及分析：:一，阴茎腹侧慎用电刀;二，对于重度蹼状阴茎或蹼状相连处可疑有尿道（海绵体)发育异常的，更应慎之又慎（术中插入尿管作为安全触摸屏障）

3：蹼状阴茎患儿的纤维板比正常的厚实一些，单纯的蹼状阴茎，不合并有隐匿性阴茎的患者，也有必要适当游离松解阴茎根部的纤维板石

4：对于第3点有争议，对于蹼状阴茎患者在术中是否需要同时行肉膜松解或切除，这要看患者的具体情况来定。如阴茎皮肤在阴茎耻骨处与阴茎体固定良好，仅仅在阴茎阴囊角处皮肤呈蹼状，则无需同时行肉膜处理。因为，对于肉膜松解与否是否影响阴茎的发育，目前还存在争议，临床上绝大多数隐匿阴茎患者在青春期后阴茎海绵体发育良好，性生活正常

【S2】隐匿性阴茎（阴茎背侧异常）

小儿泌尿外科关于隐匿阴茎的特点：外观短小，外观呈塔尖或鸟嘴样，伴有包茎，多伴有蹼状阴茎，阴茎背侧皮肤相对缺乏。病理上通常认为是阴茎皮肤肉膜发育问题，导致与阴茎体的附着点前移。

鉴于阴茎背侧皮肤相对缺乏，因此单纯行包皮环切是禁忌的

隐匿阴茎的分类

Crawford将其分为：隐匿阴茎，部分或全部埋藏阴茎和蹼状阴茎（他认为埋藏阴茎与蹼状阴茎是同一病变的不同程度的表现形式）

也有人将其分为

先天性隐匿阴茎（患者无手术史，阴茎皮肤在阴茎耻骨与阴茎阴囊角处与阴茎体固定不牢）

束缚阴茎（有阴茎手术史，术后瘢痕形成限制阴茎外伸）

埋藏阴茎（患者存在严重的肥胖）

蹼状阴茎（患者于阴茎阴囊角处皮肤呈蹼状）

诊断需要符合下列条件：

（1）阴茎外观短小；

（2）隐匿在皮下的是发育正常的阴茎体；

（3）用力向后推挤阴茎根部的皮肤见有正常阴茎体显露，松开后阴茎体迅速回缩；

（4）除外其他伴发的阴茎畸形，如尿道下裂或上裂、特发性小阴茎等。

解剖特点：

1.阴茎筋膜的脂肪层在会阴部没有象正常男性那样变薄消失，而是象女性一样，脂肪层续向阴茎的根部，甚至阴茎体部；

2.会阴部campers筋膜与深筋膜之间相连的疏松组织中有异常的脂肪组织堆积；

3.由于阴茎肉膜与阴茎筋膜之间存在脂肪组织层，使肉膜无法从阴茎根部附着于阴茎体上，而是直接附着于阴茎体的前端，这样阴茎肉膜就与阴茎体和耻骨联合之间呈三角形，从而造成了隐匿性阴茎的锥状外形；

4.阴茎肉膜发育不良，变成索条状的纤维组织，弹性纤维增厚，弹性差，导致阴茎皮肤与肉膜深面得深筋膜不能疏松附着，阴茎无法在皮下自由滑动，限制阴茎伸缩，将其固定于耻骨联合下方。

手术注意要点

1.充分补偿过短的阴茎皮肤。2.脱套拉出后固定3.必要时切除脂肪垫4.阴囊皮瓣转移和阴茎皮肤做埋藏缝合。

【S3】包皮口狭窄

常见现象

a：包皮口粘连，狭窄b：包皮龟头粘连c：包皮腔尿垢d：包茎

e：包皮龟头炎（单纯的包皮龟头炎可以用\o"查看“高锰酸钾”说明书"高锰酸钾水泡洗+\o"查看“莫匹罗星软膏”说明书"莫匹罗星软膏外用）

包皮口狭窄处理方式：因为伴有包茎，而在小儿3-6岁不好掌握包皮环切的长度，故采用包皮口狭窄扩张术比较合适

①器械扩张法qd扩张一周后每日自动上翻包皮一次后涂抹\o"查看“红霉素软膏”说明书"红霉素软膏后回复包皮缺点：痛苦，难以坚持—反复扩张容易加重包皮外口狭窄

②自主扩张法洗澡时拔包皮往下挎（逐渐挎，挎了就复位—避免包皮嵌顿）一般1周可完全露出龟头

③激素软膏外用——抑制局部炎症反应，减少粘连和瘢痕形成；雌激素软膏外用——主要是为了抑制阴茎勃起，降低术后出血的发生率

类固醇软膏外用（曲安奈德、氢化可的松等等都可以，一天两次，涂抹10min），大概2-4周大概80%左右小儿包茎能够回退而显露龟头

④Icoolda（爱阔尔达）包茎矫形扩张器—重量0.3g缓慢温和的包皮矫形扩张器

【S4】包皮狭窄环

【S5】包皮过长它山之石可以攻玉—整形外科基本皮瓣设计及理念

局部皮瓣的设计原则：由简单到复杂，由单一到组合，完全根据临床实际需要。

皮瓣设计种类：推进、旋转和易位三种及其组合衍变。

合理皮瓣设计要求：只要能够覆盖创区，皮瓣安全成活，而供区瘢痕又尽可能小而隐蔽的话，都是合理的设计

局部皮瓣改型要靠皮肤的弹性，所以任何的改型都要牵拉皮肤。

松解缝合是最简单的改型，皮肤牵拉力方向单一。

以牵拉为主的局部皮瓣（VY成形术为代表）牵拉皮肤的各个力的方向成锐角，这种皮瓣对于皮肤弹性的依赖要大一些

以充填为主的皮瓣（眼外侧舌型瓣修复下睑缺损为代表）各个力的方向彼此接近90度角，这样就会产生比较明显的“充填作用”后腹腔镜下输尿管切开取石术相关问题

大致手术步奏：

常规从腰部置入3个5～10mm的穿刺套管，放入腔内操作器械，纵行切开肾周筋膜，在肾下极水平找到输尿管，根据定位片游离含结石段输尿管，并于结石段上方用Babcock钳固定，以免结石滑入肾脏，以电刀于结石处及其近段切开输尿管并取出结石，同时处理原发病变。经输尿管切口置入双J管，将两段3F输尿管导管分别插入双J管的膀胱端和肾盂端，自输尿管切口将双J管置入输尿内，近端达肾盂，远端进入膀胱腔内，再拔除输尿管导管。以5/0可吸收线缝合切口。腹膜后放置橡胶引流管。

trocar位置选择

张旭教授经典的位置：A、腋中线髂嵴上一横指，10mm；B、腋后线12肋下，10mm；C、腋前线2肋下，5mm。——同肾癌根治术

寻找输尿管的技巧

寻找输尿管是关键

早期术后有些许盲目，除了沿腰大肌寻找外没有确切的解剖标志。

早期没有经验战友最笨的办法：寻找输尿管没有经验，就先在膀胱镜下插入输尿管导管或是DJ管，以此为标记来寻找

后期经验：术前阅片非常重要，结石位于输尿管的哪一段特别是与肾下极及脂肪囊的关系了然于胸，利用肾下极、肾脂肪囊、腰大肌、腹膜等标志物来寻找。这样在术中就不会抓瞎

放置双J管技巧同开放手术

早期没有经验可采用的最笨的办法：膀胱镜下事先插入，术中将上端送入肾盂内即可

后期方法是：术前按照合适的位置KUB从DJ管适当的侧孔放入内芯（超滑导丝，输尿管外支架管，外支架管导丝，硬膜外导管等）自DJ管中段分别置入DJ管两端,保持两端伸直,先置远端,再置近端）

具体操作方法1：双J管的置入：我们一直是将超滑导丝软头向下穿出管子大弯端5-6CM，将吸引器管与输尿管切口摆成钝角将其由吸引器管送入输尿管远端，抽掉导丝后再用两把钳子倒替将小头送入近端

具体操作方法2

从腋后线Trocar内顶入大部分后再以钳送入输尿管下段，上段则直接钳夹塞入至肾腔

具体操作方法3

从腋后线的Traocar旁边置入输尿管导管到输尿管切口处，从导管内置入超滑导丝，将超滑导丝放入顺尿管远端，抽出输尿管导管，将DJ管顺导丝推入输尿管远端内，头端两把弯钳交替送入肾盂内，牵拉DJ管上下移动，感觉导管的松紧度即可。

具体操作方法4

1.将一头为盲端的双J管套在斑马导丝硬头一端，并将其拉直；2.然后将双J管经输尿管切口推向膀胱，估计位置进入膀胱后用推杆顶住双J管近端拔出斑马导丝；3.然后经留置导尿管灌注500ml加入亚加兰的生理盐水，可见双J管测孔处有蓝色尿液溢出，说明膀胱内尿液反流入输尿管，从而证实双J管进入膀胱；

术中结石移位置问题

术前对结石位置的估计应尽量准确,术中最好先找到结石上段扩张的输尿管并用钳子固定,防止结石上移,而后再游离出结石段输尿管

术中结石掉入后腹腔

1.术中应将标本妥善放置,装入标本袋取出2.术中应行X线检查结石定位,便于查找

缝合技巧及注意事项

a缝针置入与取出

可以将腹腔镜头拔出，将针从该10mmTrocar放入（盲置），再置入镜头，镜下很容易可以找到带线的缝针。出针时可以连同Trocar一起拔出，4-0Dexon线可以直接从5mm的Trocar取出。缝针最好不要从5mmTrocar放入，容易出现针尾线脱落现象，针失踪，有5mm的持针器啊，缝针可以弄直一点置入

b缝合技巧

可以采取连续缝合，缝合注意与缝合处角度小一点，最好是缝合点与两操作器械为与水平面尽量成小角度，两钳之间角度小于45°（理论上是这样，现实中往往办不到）

c打结技巧

线长度不要太长，6-7cm就够了，左手用弯止血钳，右手用持针器，在弯止血钳的弧度内打结最好，

术后并发症

a漏尿（腹膜后途径，一般漏几天就会好的）

a1术后早期尿漏

1主要术中缝合不严密，切口连续缝合即可，这样即使稍松一些也问题不大，基本不担心漏尿问题，漏尿后即在输尿镜下放置DJ管（在直视下可确保DJ管置入肾盂内）+术后适当减少活动可解决这个问题

2术中双J管膀胱端未放入膀胱，可能原因为a技术问题，b输尿管膀胱壁内段狭窄，c输尿管远端结石，需要在输尿管镜下降远端DJ管拖入膀胱内3输尿管血供不良，这可以是结石长期梗阻导致的炎性水肿及纤维化所致；也可能是输尿管游离过度及操作粗暴导致的输尿管血供受损。

4结石下端梗阻，最可能是残存小结石在拔出双J管后梗阻所致，需要注意，即使有梗阻但往往并不导致绞痛，因为尿漏后不造成肾脏输尿管高压。

5，拔管过早，拔出双J管时间理论上是6-8周，但具体时间需要根据病人的情况调整，如果梗阻严重，炎性水肿重，血供不好，可以适当延长拔管时间。但是6周是底线，不应该少于6周，因为这是组织愈合，并形成较强组织张力和强度的必须时间.

6尿漏经验之谈腹腔镜输尿管切开取石,肾盂成型术后漏尿很常见，只是漏的量多量少的问题。只要留置的DJ管位置正常，腹膜后持续引流保持通畅（不要用负压吸引），问题不大。引流量少后拔除尿管（尿管应保留至少7天）观察两天后再拔出腹膜后引流管。

通常输尿管吻合口处术后都会有水肿，等术后3-5天水肿消退后，吻合口处就会有少量间隙出现，自然会出现漏尿的现象。待输尿管吻合口慢慢愈合后，漏尿就可以停止（漏尿多，可考虑将腹膜后引流管往外适当拔出一点点1-2cm，一般可明显减少漏尿量）

a2术后晚期尿漏（拔除双J管后尿漏）

1部分患者因尿酸小结石易复发或残余,术中应取尽了结石,术后漏尿原因在于拨管后小结石形成（或肾内小结石再次掉入输尿管）下坠至输尿管下端,形成梗阻,上端的切口愈合不满意,压力渐增加以至尿漏.

2.结石长期嵌顿，导致下方息肉形成，取出结石后探查输尿管是否通畅时导管较细、较硬，导管顺利通过狭窄并导致损伤（最严重的是未探查，直接下双J管），术后拔出双J管后，狭窄处疤痕愈合，导致梗阻。梗阻引起输尿管、肾积水，导致尚未完全愈合的输尿管切口裂开，引起尿漏。

3.输尿管口狭窄，这种情况在拔出双J管时，膀胱镜检查可见输尿管口红肿或苍白，典型的可见疤痕挛缩改变。拔管时有紧缩感，类似输尿管收缩时退输尿管镜的感觉。

处置;

1.尿路造影，了解梗阻位置。

2.膀胱镜下再次置入双J管，置入最细的双J管；1个月后更换双J管，增粗2个号；如果3~6个月能置入8号或10号双J管，输尿管切口已经愈合;输尿管也扩张到位，应该没有太大问题了。否则即使输尿管切口愈合了，也会再次出现输尿管狭窄，肾积水，需再次手术治疗。

3.如果无法通过膀胱镜置入双J管，则保持瘘道通畅，如有可能，可置入胶管至漏口引流。3~6个月后行手术治疗。

b缝合处狭窄

因多数患者均有输尿管扩张，所以也不必过于担心连续缝合后的狭窄问题。

c肾周积液

在拔除DJ管前最好行KUB+肾周彩超了解有无积液

d术后围手术期腹胀

腹膜后操作，血等渗液刺激腹膜后神经至腹胀，可试行胃肠减压，扩肛，留置肛管促进肠蠕动，按照麻痹性肠梗阻处理

e术后血尿

e1肾脏原因出血，肾破裂？DJ管导丝损伤肾脏，减压性出血？

e2输尿管出血，肾绞痛？

e3膀胱出血形成血凝块？-膀胱较多血凝块形成后，单纯膀胱冲洗难以冲洗出血凝块，尿管堵塞导致膀胱痉挛，痉挛加重出血。最好使用电切镜或膀胱镜用Ellick抽出膀胱内血凝块，最好在手术室完成，如术中发现膀胱内有异常出血，可电凝止血

f术后切口顽固性疼痛（Trocar孔区域）（包括开放手术）

一、可能的疼痛原因：

（一）非神经性痛：1、韧带或肌腱的损伤，缝合时破坏腹壁的3层肌肉组织正常走行。2、逢线间隔太远，当增加张力时一个较小的区域内应力较为集中，出现疼痛。3最离谱的异物存留

（二）神经性痛：1、神经瘤形成。2、神经陷于逢线、疤痕中。3、逢线对神经的压迫，4肌筋膜综合症或神经嵌顿，

二、处理：

1、行carnett法检查（即：检查者在患者平卧抬头离床时或在躺平后部分坐起时触摸患者前腹壁并感腹部情况。触痛减轻－腹腔内病变；反之，疼痛来源于腹壁）及Tinel征检查。

2、此患者经口服药物治疗，局部治疗效果不明显，但神经阻滞有效，无水酒精脱髓鞘封闭，可考虑行拆除逢线＋腹腔镜下探查术＋神经切断术。腹腔镜下精索内静脉高位结扎术

这个话题有争议

目前地位：显微曲精手术＞＞腹腔镜精索内静脉高位结扎术≥甚至≤开放手术

显微曲精手术要求：外环下分离并结扎所有扩张的静脉及引带静脉

关于手术的地位与思考：

1需要有精索静脉曲张的手术指征，适不适合做腹腔镜？

2精液的质量不好有很多原因，而精索静脉结扎手术大概有40-50％机会改善。对于严重少弱精症效果不好。

3手术很少会引起睾丸萎缩，但确实有这种风险。临床上可以见到。

4另外还有显微下精索静脉高位结扎术可以使用，可以避免损伤睾丸动脉。

一、理论基础：

历史：1991年美国Aaberg首先报道了腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术

精索内静脉是反流的主要通路。高位结扎精索内静脉，可阻断血流反流途径，使患侧阴囊、精索静脉回流通过侧支循环腹壁静脉及对侧精索静

彩超诊断静脉扩张+瓦氏试验提示返流

精索静脉曲张的静脉造影分型：

1型,仅有一条精索静脉主干,进入盆腔后可有分叉;

2型,邻近肾静脉有两个开口;

3型,精索静脉主干在高位发出一条分支;

4型,精索静脉与肾段静脉或腹膜后之间有侧支血管形成

4.1精索静脉主干也关闭不全

4.2;主干瓣膜完整,曲张完全由侧支静脉关闭不全所致

5型,肾静脉有双分支,有时形成一个环.

其中以4亚2型型及5型变异最大,其手术结扎成功率较低。

二、适应证和禁忌证

精索内静脉高位结扎术适应症：

（1）II-III度精索静脉曲张、精索静脉曲张伴有不育或精液成分异常；（2）无其他原因顽固性阴囊疼痛；（3）青少年的精索静脉曲张宜早手术，以免影响生育。

腹腔镜手术指征：

（1）双侧精索静脉曲张；（2）经腹股沟精索静脉曲张高位结扎或经皮静脉栓塞治疗失败者；（3）肥胖患者；（4）有过内环部位手术史的患者。

腹腔镜手术的禁忌证：

（1）腹膜后途径开放手术后复发者；（2）有过腹部手术史的患者是相对禁忌证。

三、术前准备

（1）术前常规检查包括血、尿常规，肝、肾功能；（2）心电图和X线胸片等；（3）彩色多普超声检查确定精索静脉曲张级别；（4）不育患者术前要检查精液常规；（5）清洗脐部；（6）不需常规准备肠道，不用留置胃管；（7）留置尿管；

四、手术步骤

1、麻醉气管插管全身静脉复合麻醉2、平卧位，患者两手臂最好紧贴其体侧并固定好，以免妨碍术者进行操作。监视器置于患者足侧，术者及助手站于患者两侧。3、制备气腹和放置套管脐部下缘10mmTrocar，麦氏点(10mm/5mm)/反麦氏点5mmTrocar，头低20度，适当向对侧倾斜。

4、显露曲张之精索内静脉

（1）于腹股沟内环处找到精索内血管，多数清晰可辨呈蓝色。（2）距内环口约3cm在精索血管外侧将后腹膜切开一长约1.5-2.0cm的小切口，显露并分离出精索血管束。（3）在左侧，有时还需先游离部分乙状结肠的粘连带。（4）精索血管束可分为内侧和外侧两部分，睾丸动脉位于精索血管束的内侧后分，将精索内动、静脉分开，并游离所有扩张的静脉，避免损伤动脉。（5）结扎精索内静脉在拟结扎的精索内静脉两端分别上生物夹，并在两夹之间将血管剪断，也可使用丝线结扎的方法。一般后腹膜切口不需处理。腹腔内也无需放置引流管。（6）、如为双侧病变则同法处理对侧结束手术时先在直视下拔除2个套管，排出腹腔内气体，拔除脐部套管，检查无肠内容物带至切口后，缝合切口筋膜皮肤。

五、术后处理

患者清醒后拔除尿管

术后4小时可以鼓励患者活动，并可进无渣饮食。

次日即可恢复活动。

术前精索常规异常者术后4-6个月复查，然后每3个月1次，以评价手术效果。

六、并发症及其防治

1、阴囊水肿

较常见并发症，由淋巴管误扎或损伤引起，少数患者出现睾丸鞘膜积液，多能自行消退。

2、阴囊气肿CO2气体由后腹膜伤口腹股沟管进入阴囊导致，手术结束，退出套管前挤压阴囊可减少积气。可自行消退，无需特殊处理。

3、其他并发症中，较常见的如血可源自套管穿刺时造成的腹壁动静脉损伤；可也来自精索内静脉（结扎不牢靠或血管的热损伤），部分患者有睾丸疼痛，复发者少见。

七、腹腔镜手术优点

1)视野清晰,操作方便:窥镜的放大作用,精索动脉清