临床常用护理技术操作规程及评分标准2015

目录TOC\h\z\t"标题1,2,标题2,3,标题3,4,标题,1"第一部分常用护理技术操作规程 1鼻饲并发症一误吸处置（护理）流程 1肌肉注射并发症-断针处置流程 2简易人工呼吸气器使用技术操作规程 4口腔护理并发症—窒息护理处置流程 7密闭式静脉输液技术操作规程 9输液并发症—急性肺水肿处置（护理）流程 12膀胱冲洗操作规程 13鼻饲法操作规程 15穿脱隔离衣法操作规程 19动脉血标本采集操作规程 26会阴冲洗技术操作规程 29静脉留置针输液技术操作规程 34静脉注射技术操作规程 38口鼻吸痰技术操作规程 41口服给药技术操作规程 44口腔护理技术操作规程 46静脉输液泵/输注泵使用技术操作规程 49女患者导尿技术操作规程 51皮内注射技术操作规程 54皮下注射技术操作规程 57生命体征监测技术操作规程 60卧床患者更换床单技术操作规程 62无菌技术操作规程 65心电监测技术操作规程 67徒手心肺复苏技术操作规程 69心脏电除颤技术操作规程 71血糖监测技术操作规程 74压疮的预防技术操作规程 76氧气吸入技术操作规程 79真空负压静脉采血技术操作规程 82轴线翻身技术操作规程 84自动洗胃机洗胃技术操作流程 86第二部分常用护理技术操作评分标准 91鼻饲并发症-误吸处置（护理）评分标准 91肌肉注射并发症-断针处置（护理）评分标准 92简易人工呼吸器使用技术操作评分标准 93口腔护理并发症—窒息护理技术操作评分标准 94密闭式静脉输液技术评分标准 95输液并发症-急性肺水肿处置流程（护理）评分标准 96膀胱冲洗技术操作评分标准 97鼻饲技术操作评分标准 98穿脱隔离衣操作评分标准 99床上洗头技术操作评分标准 100大量不保留灌肠技术操作评分标准 101动脉血标本采集技术操作评分标准 102会阴冲洗技术技术操作评分标准 103肌内注射技术操作评分标准 104静脉留置针输液技术操作评分标准 105静脉注射技术操作评分标准 106口鼻吸痰技术操作评分标准 107口服给药技术操作评分标准 108口腔护理技术操作评分标准 109女患者导尿技术操作评分标准 111皮内注射技术操作评分标准 112皮下注射技术操作评分标准 113生命体征监测技术操作评分标准 114卧床患者更换床单技术操作评分标准 115无菌技术操作评分标准 116心电监测技术操作评分标准 117心脏电除颤技术操作评分标准 119血糖监测技术操作评分标准 120压疮的预防技术操作评分标准 121氧气吸入技术操作评分标准 122线轴翻身技术操作评分标准 124第一部分常用护理技术操作规程鼻饲并发症一误吸处置（护理）流程【评估】1.鼻饲操作评估：患者病情、心理、意识状态及合作程度、患者鼻腔黏膜有无异常、倾听病人的需要和反应。2.发生误吸时评估：1）了解患者病情（年龄、意识、是否行气管插管或切开、既往病史等）2）评估患者体位、鼻饲量、频次或鼻饲滴入速度，胃管管径及胃管是否在位，鼻饲中患者出现呛咳或喘憋程度3）患者有无呼吸加快、口唇紫绀、口腔或鼻腔及痰液中有鼻饲液残留物情况。【准备】护士：着装整洁、仪表端庄，洗手、戴口罩。物品：1.已配置好的鼻饲液200ml(38-40℃)、治疗盘、注射器、听诊器、治疗巾、弯盘、纱布数块、温开水200ml。2.吸痰用物：中心吸痰装置或负压吸痰器、吸痰管、生理盐水、无菌纱布、无菌手套、（必要时备开口器、压舌板、舌钳等）。环境：整洁、安全、安静，温、湿度适宜。体位：鼻饲时半坐位或抬高床头30°，误吸发生后，昏迷、神志不清的患者平卧头偏向一侧或头低右侧卧位（根据病情）。【方法】准备好鼻饲用物推车至病房→核对→调整患者体位（半坐位或抬高床头30°角）→检查胃管长度及固定情况，检查有无胃潴留情况，检查胃管是否在胃内（有三种方法）→注入温水30-50ml→注入鼻饲液→鼻饲过程中，患者出现呛咳或喘憋→立即停止鼻饲→通知医生→按评估要求立即进行评估→给患者头偏向一侧或头低右侧卧位（根据病情）→扣拍背部，安抚患者→连接吸引装置，调节负压、负压吸引→尽可能吸出气道、口、鼻内误吸物→气管切开者可经气管套管内吸引→如患者出现神志不清，呼吸、心跳停止时，应立即进行心肺复苏、气管插管、加压給氧、心电监护等急救措施→遵照医嘱给予抢救用药→观察呼吸、心率及缺氧症状，遵医嘱给予相应的处理→协助正确体位→再次确认及处理胃管，待病情允许再行管饲→记录（病情-处理-转归过程）。【评价】评估准确，操作熟练、规范，动作轻重适宜，处理及时有效；患者卧位及处理及时正确，符合要求；操作过程中注意观察患者病情变化。【注意事项】1.吸引时动作轻柔、迅速、敏捷。2.从气管套管内吸引时，开始和结束时应加大氧流量再分离呼吸机导管，一次吸引时间不可超过15秒，连续吸引不超过3次，如需继续吸引，应间隔2-3分钟。3.吸引过程中注意观察患者的面色、呼吸、血氧饱和度，观察吸出物的颜色、性状、量。肌肉注射并发症-断针处置流程【评估】1.发生断针前：评估患者病情、心理状态、合作程度、环境、药物性质。2.发生断针时：1）使用中注射器、针头损坏情况。检查针头刺入体内的长度，及断针针体有无完全埋人体内。2）注射部位或局部皮肤情况。再次检查注射部位是否正确；患者局部皮肤有无炎症、硬结、瘢痕；针尖有无刺及骨质。3）药液剂型及注射药量。评估药液性质（水性、油性、胶体等）、浓度及刺激性；再次核对医嘱以备评估注射入患者体内的剂量。4）了解患者心理状况及评估患者主诉，观察患者生命体征及其有无惊慌、紧张等不良情绪。【准备】护士：着装整洁、仪表端庄，洗手、戴口罩。物品：治疗车、快速手消毒、治疗盘内（棉签、安尔碘、75%酒精、弯盘、抽吸好药液）、无菌持物钳、护理记录单；治疗车下层：污物桶、锐气盒。环境：光线充足、安全、安静、注意遮挡患者。体位：肌肉注射体位，注意保暖。【方法】核对医嘱→检查药物及灭菌物品→注射前再次核对→协助患者取体位→正确选择注射部位→快速手消消毒手→注射部位皮肤消毒方法正确→排气手法正确→注射部位定位准确→进针→注射过程中，发生针头折断→通知医生→医务人员应保持镇静→评估患者局部及全身情况→同时稳定患者情绪→嘱患者保持注射体位不动，勿移动肢体或做肢体收缩动作→固定局部组织，防止针头断端在患者体内移位→迅速用无菌止血钳将断端针体夹出→按消毒原则处理创面→如断端针体已完全埋入体内→协助医生在X线下通过手术将针体取出→再次核对药物确认注入药量→评估断针针体，确保患者体内无残留→保留断针针体，以备再次评估上报→协助患者取舒适卧位，整理床单元→做好病人心理护理→洗手→记录（事件经过及处理过程）→清理用物→上报科室护士长，协助不良事件上报。【评价】评估准确，操作熟练，动作轻重适宜，部位准确；操作过程中处理准确；做好病人心理护理。【注意事项】1.评估环境，确保环境安全，温、湿度适宜。2.如肌肉注射过程中发生针头折断，嘱患者保持注射体位不动。3.夹取针头断端应使用无菌止血钳。4.如断端针体已完全埋入体内，应立即通知医生。5.注意注射药物的配伍禁忌。简易人工呼吸气器使用技术操作规程【评估】1、患者年龄、病情、体位、意识状态、配合程度。2、患者呼吸及缺氧状况、呼吸频率、节律、深浅度、呼吸道是否通畅，有无活动义齿等。3、简易人工呼吸器的完好性与环境清洁、安全、无有害气体。【准备】护士：着装整洁，洗手，戴口罩。物品：简易人工呼吸器（不同型号的面罩）、氧气装置、手消、清洁纱布、护理记录单、吸氧装置（湿化瓶、吸氧面罩或鼻导管）、听诊器，物品应处于应急状态，完好率100%。环境：清洁、安全、空气流通，无有害气体。体位：去枕仰卧位，头后仰。【操作流程】听到抢救呼叫→携用物至床旁→呼唤姓名→评估病人（呼吸及缺氧状况、呼吸频率、节律、深浅度、呼吸道是否通畅，有无活动义齿、环境清洁安全、无有害气体等）→看时间→解开患者衣领衣扣及裤腰→同时告知患者及家属（请家属协助将床往后移）→头侧向一侧→清理呼吸道及口腔内分泌物、呕吐物→取下活动义齿→呼吸道梗阻或是舌后坠者置口咽通气管→取仰卧位→将枕头垫于患者肩下，抬起下颌→检查简易人工呼吸器的性能→连接面罩呼吸气囊及氧气→调节氧流量5-10升/分（氧浓度40%-60%）→一手握住呼吸器活瓣处→用“CE”手法将面罩置于患者口鼻部→并用拇指与食指紧扣面罩，以保持密合→其他手指托下颌→一手挤压呼吸气囊→放松→有节律地反复进行（频率16-20次/分，注入空（氧）气500-1000ml，呼吸比为1:1.5~1:2）→观察患者缺氧情况及胸廓起伏情况→遵医嘱停用→取下简易呼吸器→擦净患者面部→遵医嘱予以氧气吸入→整理衣裤及床单元→协助患者取舒适体位→告知安慰患者及家属。整理用物：面罩、球囊清洗后用75%乙醇消毒→吹干→备用（如为传染病患者，应将各组合配件拆开→经消毒液浸泡→净消毒液后→吹干→装好→检测各组件完好性→定点放置、定时检查）→洗手→记录。【评价】1、患者体位适宜，呼吸道通畅。2、面罩紧扣口鼻，不漏气。3、挤压呼吸气囊节律、频率规范。4、与患者及家属沟通好。【注意事项】1、勿在有毒气体环境中使用。2、使用简易人工呼吸器前必须清除呼吸道异物及分泌物。3、观察患者胸廓起伏是否与挤压频率一致。4、观察患者面部与嘴唇发绀是否有变化。5、安有储气袋时要注意袋体是否充满或扁平。6、观察胃区是否胀气，避免过多气体挤压到胃部而影响呼吸的改善。7、慢阻肺、呼吸窘迫综合症吸呼比为1:2-3，呼吸频率、潮气量均可适当少些。8、经由透明盖，观察单向阀是否正常运作，经由面罩透明部分观察患者嘴唇与面部颜色变化，在呼气当中，观察面罩内是否呈雾气状，密切观察病人对呼吸器的适应性，胸腹听诊呼吸音、生命体征、氧饱和度。9、在无氧源的情况下，必须卸下储氧袋。10、简易人工呼吸器属抢救物品，保证性能完好，完好率100%处于应急状态。【理论提问】1、挤压呼吸气囊的频率是多少？答：频率16-20次/分，注入空（氧）气500-100ml（8-10ml/kg）。2005CPR国际指南指出：人工呼吸潮气量（无氧状态下挤捏球囊的1/2，约800ml，有氧状态下挤捏球囊1/3，约500ml）。2、简易人工呼吸器使用的适应症有哪些？答：心肺复苏：各种疾病所致的呼吸抑制和呼吸肌麻痹；各种大型的手术中；转运危重患者时；在意外事件中的应用（突然氧气供应中断或压力过低、停电、呼吸机故障无法正常运作时）。3、怎样检测简易呼吸器？答：=1\*GB2⑴球体测试：取下单向阀和储气阀，挤压球体，将手松开，球体应很快的自动弹回原状。=2\*GB2⑵进气阀测试：将出气口用手堵住，挤压球体时，将会发觉球体不易被压下。如果发觉球体慢慢地向下漏气，请检查进气阀是否组装正确。=3\*GB2⑶储气阀和储气袋测试：在患者接头处接上储气袋。挤压球体，鱼（鸭）嘴阀会张开，使得储气袋膨胀，如储气袋没有膨胀，请检查是否组装正确、或储气袋漏气。=4\*GB2⑷储氧安全阀测试：将储氧阀和储氧袋接在一起，将气体吹入储氧阀，使储氧袋膨胀，将接头堵住，压缩储氧袋气体自储氧阀溢出。如未能觉到溢出时，请检查安装是否正确。口腔护理并发症—窒息护理处置流程【评估】1.患者神志、呼吸、意识情况及配合程度。2.引起窒息的原因（异物、：义齿、棉球、误吸：液体、痰液）。3.患者的基础疾病、吞咽功能；异物性质及所在位置。【准备】1.护士：按要求规范着装、洗手、戴口罩。2.物品：治疗盘、无菌弯盘一套（内有镊子、弯止血钳各一、压舌板2根、棉球）、手电筒、开口器、舌钳、口咽通气道、还甲膜穿刺针头、吸引器一套、一次性吸痰管、吸氧装置一套、手套、血氧仪、0.9%NS250ml、手消液。3.环境：安静、光线充足。【方法】方法一：患者出现窒息（液体、痰液误吸）→立即将患者头偏向一侧→拍击背部→用负压吸引器（非清醒患者使用舌钳、开口器）吸出痰液或液体→手消→给氧气吸入→安抚患者、观察心率、呼吸、SP02→整理用物→洗手→记录。方法二：患者出现窒息（义齿、棉球脱落）→通知医生→立即将患者头偏向一侧→查看异物所在位置→手消→采用一抠：用中指、食指从患者口腔中抠出或用血管钳取出异物（非清醒患者使用舌钳、开口器）→二转：即将患者翻转180°拍击背部利用重力作用使异物滑落→三压：让患者仰卧，用拳向上推压其腹部（如患者为坐位，从身后将其拦腰抱住，一手握拳顶住其上腹部，另一手握住此拳，以快速向上的冲力反复冲压腹部）利用空气压力将异物冲出喉部→手消→给氧气吸入→安抚患者→观察心率、呼吸、SP02→整理用物→洗手→记录。方法三：患者出现窒息（异物进入气管）→立即开放气道→给氧气吸入→患者意识丧失置入口咽通气道→通知医生、评估→配合医生（用粗针头在环状软骨下1-2cm处刺入气管缓解呼吸困难或必要时行气管插管、气管切开）→协助医生在纤维支气管镜下取出异物→严密观察病情变化，监测生命体征、SP02→遵医嘱给相应治疗→给予患者舒适体位→手消→记录。【注意事项】1.对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其较安静的情况下进行口腔护理，操作时，最好采取坐位；昏迷、吞咽功能障碍的病人，应采取侧卧位，棉球不宜过湿以防误吸。2.使用开口器时，开口器应套以保护套，从臼齿处置入口内，牙关紧闭的病人不可强行用开口器，以防误伤牙齿。3.口咽通气道（OPA）不应当用于清醒或半清醒的患者，患者存在正常的咳嗽或咽反射，切勿使用（OPA）。4.利用空气压力反复冲压腹部时，应避免腹腔内脏器，尤其是肝脏挤压伤。密闭式静脉输液技术操作规程【目的】1、纠正水电解质失调，维持酸碱平衡。2、补充营养，供给热量。3、输入药物，治疗疾病。4、增加血容量，维持血压。5、利尿消肿。【评估】1.输液的目的、药物作用及注意事项。2.患者病情、年龄、营养状况、意识状况及药物过敏时。3.心理状态及配合程度。4.穿刺部位皮肤、血管及肢体活动程度。【准备】护士：着装整洁、洗手、戴口罩物品：治疗盘、根据医嘱备输液药物、输液器、输液贴、注射器（根据药液选择）压脉带、棉签、75％酒精、安尔碘、消毒砂轮、锐器盒、排液缸、污物缸、手消液、治疗车、输液单、装污染压脉带的容器。环境：安全、整洁、光线适宜，适合无菌操作。体位：体位适宜，注意保暖。【操作流程】处置医嘱→查对→告知、评估患者→洗手、戴口罩→再次核对→检查药物质量→八对→贴输液标签→开启封口→用75%的酒精消毒针头插入处→按操作程序加药→检查输液器的质量、有效期→取出连接管插入液体瓶（袋）中。输液：携用物至床旁，确认患者，查对患者床头卡、手腕带→解释→协助患者取舒适体位→挂输液瓶（袋）→排尽输液器内空气→选择静脉，扎止血带（穿刺点上方6-8cm）→嘱患者握拳→用安尔碘棉签以穿刺点为中心环形消毒（直径大于5cm）→撕开输液贴，取出，放于治疗盘内→排尽头皮针内空气→检查无气泡后，关闭调节夹→再次核对患者姓名→去除针套→与皮肤呈15~30°角进针→见有回血后，在顺静脉走向进针少许→松压脉带→打开调节夹→嘱患者松拳→用输液贴固定→根据医嘱调节滴数→取出压脉带放于污染容器内→再次核对→整理患者衣服及床单元，协助患者取舒适体位→手消→记录→告知患者注意事项→放好呼叫器→回治疗室正确处置用物→洗手→巡视并及时更换液体→记录。拔针：输液完毕→携治疗盘到患者床边→查对并解释→松开固定针柄和头皮针延长管的胶布→再快速拔针的同时，用覆盖针眼处的敷帖在穿刺点上方顺血管方向按压至不出血为止→将头皮针弃于锐器盒中→再次核对→协助患者取舒适体位，整理床单元→手消→记录→回治疗室正确处置用物→洗手。【注意事项】1.严格执行无菌操作及查对制度。2.根据病情药物性质和患者的合作程度，选择合适的静脉，避开关节处及静脉窦，注意保护和合理使用静脉，应由四肢远心端向近心端选择，不可在同一部位进行反复穿刺。3.根据患者病情、年龄、药物性质及心肺肾功能调节输液速度。4.对昏迷、小儿等不合作患者，选择易固定部位的静脉，并以夹板固定肢体。5.根据医嘱、治疗原则、病情缓急及药物半衰期，合理分配用药安排液体输入顺序，并注意药物间的配伍禁忌。6.密切观察有无输液反应，如有畏寒、皮疹、心悸、胸闷等情况，应立即减慢输液滴数或停止输液，并通知医生及时处理。7.输液过程中注意观察穿刺部位情况及患者主诉，按时巡视，注意观察滴入是否通畅、针头有无阻塞、移位或脱出，输液管有无扭曲、受压。当穿刺部位出现疼痛、红肿、渗液时，及时拔出头皮针，并给予妥善处理。8.对需要24h持续输液者，应每日更换输液器，更换时应严格无菌操作。输液并发症—急性肺水肿处置（护理）流程【评估】1.输注药液及当时输液速度；了解患者心理情况。2.患者病情、年龄、神志、呼吸频率、节律、咳嗽及咳痰情况，心率、心律及血氧饱和度。【准备】护士：着装整洁、仪表端庄，洗手、戴口罩。物品：治疗盘、氧气湿化瓶、20-30％乙醇液、压脉带数根、急救药品及物品、听诊器。环境：整洁、安全、安静，温、湿度适宜。体位：端坐卧位（病情许可），双腿下垂。【方法】护士巡视病房→发现病人输液过程中出现呼吸困难、胸闷、咳嗽及咳痰、心率增快等症状→核对输液卡（滴速过快）→立即将输液速度降至最低→评估患者→记录时间→通知医生紧急处理→调节氧流量（高流量给氧6-8L/分）→松开被尾→摇高床头→协助端坐卧位，双腿下垂（根据病情）→手消→更换氧气湿化瓶（20-30%乙醇液）→听诊肺部情况→解除患者紧张情绪（心理护理）→遵医嘱给药（镇静、平喘、强心、利尿、扩血管等药物）→四肢轮扎（症状不缓解或加重时）→观察生命体征（心率、呼吸、血氧饱和度、血压）、尿量等情况→患者症状缓解（听诊肺部情况）→解除轮扎→为患者取舒适卧位→手消→更换湿化瓶→根据医嘱调节氧流量（2-4L/分）→手消毒→及时记录抢救经过。【注意事项】1.医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、忙而不乱，使病人产生信任和安全感。2.患者一旦发生急性肺水肿时，护士评估病情，病情允许时再取端坐卧位。3.四肢轮扎实施方法正确：止血带应缚扎在肢体的近心端，切勿缚扎远端（即上肢缚扎靠近腋窝部的手臂，下肢缚扎靠近腹股沟处的大腿，每缚扎一个部位都要触摸动脉有无搏动）。其目的是减少静脉血流回心，以减轻心脏负担（即减轻前负荷）。四个肢体中，只缚扎其中三个，但每隔5-10分钟应顺序松解一个，再绑上另一个，如此类推，直至病情缓解。但每个肢体的连续缚扎时间不宜超过45分，以免肢体长时间受压而并发静脉血栓形成。膀胱冲洗操作规程【目的】清除膀胱内的血液、脓液等，可以起到止血和预防尿管堵塞等作用，保持引流通畅，减轻疼痛、刺激、防止感染。【准备】用物0.9%NS或根据医嘱准备冲洗溶液、手消液、污物缸、排液杯、爱尔碘、棉签、冲洗标示牌、胶布、纸巾、一次性治疗巾、膀胱冲洗器或输液器、一次性手套。【操作流程】接到医嘱处置并核对，洗手，戴口罩，用物准备：常规检查药物及用物，再次核对、贴瓶签、取瓶盖、消毒瓶口并将输液器插入瓶内，用物准备完毕。推车至病房，病房清洁、舒适、光线适宜，大病房用屏风遮挡，核对床号和姓名。你好，请问你叫什么名字？（李萍）我看一下你的手腕带好吗？术后给你放了一根尿管，请问你有什么不舒服吗？让我看一下你的尿管好吗？你放置一根两腔的气囊导尿管，现在引流通畅，引流液有点淡血性，请不要紧张，我们根据医嘱要给你做一次膀胱冲洗，膀胱冲洗就是将药液经过尿管进入膀胱，将膀胱内的血液、脓液及时引流出来，保持引流通畅，可以减轻疼痛、刺激、防止感染，请你不要紧张，配合我一下好吗?将输液架移至床旁，手消，再次核对床号、姓名，充分暴露尿管，协助患者取舒适的体位，手消，备胶布，戴手套，将治疗巾铺于尿管接口处下方，夹闭尿管，消毒尿管，再次核对，8床，李萍是吗？将冲洗瓶挂于输液架排液并将针头插入尿管内，用胶布固定针头。松开尿管上的小夹子，观察引流是否通畅，引流液的颜色、性质、当引流液速度变慢时，关闭连接引流袋的小夹子，打开冲洗液的开关（李萍，现在膀胱冲洗正在进行，如果你有什么不舒服，请你告诉我好吗？），脱手套，挂冲洗标示牌，记录冲洗开始的时间，冲洗液的名称，签全名。当冲洗液冲入100—200ml或患者有尿意时，关闭冲洗液的开关，打开连接引流袋的小夹子，观察引流是否通畅，引流液的颜色、性质，当流速变慢时，关闭连接引流袋的小夹子，再次打开冲洗液开关，如此少量多次冲洗直至冲洗结束，戴手套，拔针，撤去冲洗装置，打开引流袋的小夹子，观察引流液是否通畅，引流液的颜色、性质。清洁外阴部，固定好尿管，取一次性中单，脱手套，协助患者取舒适体位，整理床单元，手消。记录冲洗结束的时间，冲洗液的颜色、性质及量，冲洗过程中患者有无反应，引流是否通畅，签全名，输液架移至床尾。李萍，现在膀胱冲洗已经做完了，没有什么不舒服吧，你在留置尿管期间会有轻微的不适，请不要紧张，多喝水，每天的饮水量在2000ml以上，这样可起到利尿冲洗的作用，减轻尿管留置期间引起的疼痛、刺激等不适。在床上活动或翻身的时候，要注意避免压迫引流管，以免导尿管扭曲、打折、脱落，下床活动时尿袋要低于膀胱，避免尿液逆流引起感染。如果你有什么不舒服或有什么需要，请按床旁铃，推车回治疗室，整理用物，洗手，脱口罩，操作完毕。【注意事项】1、严格执行无菌技术操作。2、冲洗时注意观察病人有无腹胀、腹痛、血压及引流液情况，若患者出现不适或有出血情况，立即停止冲洗，并与医生联系。3、根据医嘱及病情控制冲洗速度，速度一般为60－80滴/分钟，不宜过快，以防患者尿意强烈、膀胱收缩，迫使冲洗液从导尿管溢出尿道外。4、如是滴入治疗用药，须在膀胱内保留30分钟后再引流出体外。鼻饲法操作规程【目的】通过胃管供给不能经囗进食病人营养丰富的流质饮食,保证病人能摄入足够的蛋白质与热量、水分和药物。适用于昏迷、口腔疾患、某些术后或肿瘤、食管狭窄、食管气管瘘者、拒绝进食者、早产儿和病情危重的婴幼儿【评估】1、病人年龄、病情、意识状态、耐受及合作程度。2、病人鼻腔状况：鼻腔是否通畅，有无炎症、息肉或鼻中隔偏曲等。3、病人是否有以往插管的经验和知识。4、病人心理状态（有无焦虑、紧张）等。5、环境：安静、清洁、安全。【准备】护士按要求着装、洗手、戴囗罩。物品1、插管用物：治疗盘、鼻饲管包（内盛胃管、镊子、弯盘、治疗巾、纱布、石蜡油）、注射器、治疗碗内（放温开水或冷开水）、胶布、棉签、别针、听诊器、橡胶圈、治疗卡、笔、手。2、鼻饲用物：注射器（50－100ml）、纱布、无菌持物钳、鼻饲饮食。3、拔管用物：弯盘、纱布、无菌持物钳、一次性手套、治疗卡、笔、必要时备松节油、棉签等【操作流程】接到医嘱转抄治疗卡并核对。备齐用物并放置合理。携用物至床旁，核对并向神志清醒的患者解释鼻饲法的目的（你好！请问你叫什么名字？根据病情，今天要为你插鼻饲管：鼻饲管是从鼻腔插入胃内，以便给你胃內注射营养物质，插管过程中可能有些不适，请你配合一下好吗？）；若是婴幼儿及昏迷患者向家属解释。松开被尾协助病人取坐位或仰卧位，选择一侧通畅的鼻孔，用棉签蘸冷开水擦净鼻孔。备胶布。开鼻饲管包，备一次性注射器，戴手套，颌下铺治疗巾，查胃管是否通畅，测量插管的长度（成人自前发际至剑突或鼻尖至耳垂至剑突约45-55cm，婴幼儿为14-18cm），用液体石蜡润滑胃管前端，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前端沿一侧鼻孔缓缓插入，到咽喉部（14-16cm），嘱患者做吞咽动作（xx，请你像吃东西一样做吞咽动作），同时将胃管送至45-55cm处。若为昏迷患者，插管前应将患者的头向后仰，当胃管插至会厌部时（14-16cm），将患者的头托起，使下颌靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，然后将胃管沿咽后壁滑行，缓缓插入至预定长度。插管时出现恶心不适应休息片刻，嘱患者深呼吸，随后再插入，插入不畅时应检查胃管是否盘在口中。插管过程中如发现呛咳、呼吸困难、发绀等情况，表示误人气管，应立即拔出，休息片刻后重插。检查胃管是否在胃内方法有三种：（1、胃管末端接注射器抽吸，有胃液抽出；2、置听诊器于胃部，用注射器从胃管注入10ml空气，听到气过水声；3、当病人呼气时，将胃管末端置于水杯液体中，无气泡逸出）。用胶布将胃管固定于一侧鼻翼及颊部。鼻饲前回抽胃液检查胃管位置：以一手反折胃管末端加以固定，另一手持注射器先注入少量温开水，再缓慢注入流质，注食完毕后再注入20-50ml温开水冲净胃管。将胃管末端反折，用纱布包好并扎紧，用别针固定于病人枕旁或衣服上。整理用物，脱手套。协助患者取舒适卧位，整理床单元，（xx，胃管已插好，请问有什么不适或需要什么帮助吗？）手消，推车回治疗室，所有用物每日消毒1次，洗手、记录（插管时间、灌入流质种类、量、签名）。拔管：携用物至床旁。您好！请问你叫什么名字？根据医嘱要为你拔鼻饲管了，请你配合一下。弯盘置于病人颌下，取别针、戴手套，胃管末端用血管钳夹紧放于弯盘内，轻轻揭去固定的胶布。用纱布包裹近鼻孔处的胃管，轻轻前后移动鼻饲管后指导病人深呼吸、在呼气时拔管，边拔边擦净胃管，拔到咽喉处时快速拔出，以免胃液滴入气管，将拔出的胃管放在弯盘中，清洁病人口鼻、面部，擦去胶布痕迹，脱手套，协助病人取舒适体位，整理床单元，向患者解释（告知病人操作已结束，询问其感受，感谢病人的合作），清理用物。回治疗室，洗手、记录，操作完毕。【注意事项】1、胃管插入会给病人带来很大的心理压力，护患之间必须进行有效的沟通，让病人及家属理解该操作是必要的、安全的。2、插管动作轻、稳，通过食道3个狭窄处（环状软骨水平处、平气管分叉处、食管通过隔肌处）时尤需注意，避免操作时损伤食管粘膜。3、鼻饲药物要研细，溶解后注入，防胃管阻塞。4、长期鼻饲者应每天进行口腔护理，每周应更换胃管一次，换管时，胃管在晚上灌完最后一次饮食后拔出，次日再由另一鼻孔插入。5、对老年患者，病情许可时，鼻饲时应将床头抬高30度左右，鼻饲后保持半卧位30-60min，再恢复体位，若取平卧或仰卧者，头应偏向一侧，以防因胃排空不畅，导致食物反流，发生误吸。6、灌注鼻饲液时：（1）注入鼻饲液时，应避免空气进入胃内，引起胀气。流液不畅时，可调整外部胃管及注射器的高度，或加大推注力度，但是注意防止液体流入过快，使胃膨胀，引起不适。（2）每次鼻饲量不宜超过200ml，温度控制在38-40℃，间隔时间不少于2小时。（3）灌注鼻饲饮食前后用温开水冲洗管腔，以保证管道清洁通畅。穿脱隔离衣法操作规程【目的】保护工作人员和病人，避免交叉感染及自身感染；防止病原体的传播。【评估】1、隔离的环境（清洁区和污染区明确区分的区域）、物品（隔离衣及洗手用品）。2、隔离衣是否符合隔离要求（如长短、干燥程度有无破损）。3、病人病情需要隔离的种类。【准备】环境清洁区、污染区明确隔离的单位。物品隔离区内操作用品、刷手用品（刷子、肥皂或泡手消毒液）长短合适的隔离衣一件。护士：着装符合要求。【操作流程】1、取下手表，卷袖过肘，检查隔离衣（长短、大小型号、有无破损、清洁度），洗手共分三次（清洁洗手）；第一次和最后一次为一般洗手、第二次为清洁消毒双手。戴口罩。2、穿隔离衣：持隔离衣衣领，取下隔离衣，手不能触及隔离衣以下的位置，右手持隔离衣的衣领，左手伸入衣袖内，换左手握隔离衣的衣领，右手伸入衣袖内，双手上举，将衣袖向下抖，双手握住衣领中间部分向后滑，系好领口，（注意系领口时抬头，双手向后摆）双手放下，系紧双手袖口，双手抓住隔离衣两侧中缝向前拉，看到一侧边缘时提起，同法提起另一边缘，将两侧边缘在身后对齐、拉紧，向同一方向折叠松紧适宜，系紧腰带，在腰前打活结。3、脱隔离衣：解开腰带，在腰前打活结，解开袖带，在肘部将袖带和部分衣袖塞入袖内，换另一只手，同法塞好，清洁消毒双手（七步法：浸泡双手时间为1-2分钟，洗手一分钟，消毒液浸泡到肘上）。解开领口，右手伸入左侧衣袖里拉下袖口过手，将袖带轻轻甩到手背上，用遮盖的左手握住右侧衣袖的外面，将右侧衣袖拉下过手，双手在袖内解开腰带结后，从袖筒中退出脱下隔离衣，对齐衣边，折成马蹄形，挂在衣架上（挂隔离衣时，一定要区分隔离衣的清洁面和污染面，如在半污染区，将清洁面向外，如挂在污染区，污染面在外）。不再穿的隔离衣将清洁面向外卷好，投入污衣桶，洗手并擦干（一般情况清洁洗手）。【注意事项】1、穿着隔离衣不得进入其他病区。2、保持衣领清洁，扣领口时袖口不可触及衣领、帽子和面部。3、隔离衣长短合适，有破损及时修补、隔离衣盖住工作服。4、清洁区、污染区的概念清楚，隔离衣挂放符合要求。5、泡手刷手准确（时间3分钟）。6、隔离衣每日更换，如有潮湿或污染，立即更换。床上洗头操作规程【目的】1、保持头发清洁，减少感染机会；2、按摩头皮，刺激头部血液循环，促进头发生长和代谢；3、使患者舒适、美观，促进身心健康。【评估】1、患者的病情、生命体征；2、患者的心理反应、自理能力及配合程度；3、患者的头发卫生状况、头发的长短及有无头皮损伤等情况；4、患者的清洁习惯及需求。【准备】护士着装整洁、洗手、戴口罩。用物治疗盘盛水桶、水壶、水温计并测水温、一般选择43-45℃、洗发液、梳子、电吹风、小毛巾；治疗小碗内盛：纱布、棉球、别针；治疗车上有：橡胶单2块、浴巾一块、小毛巾一块、污水桶、马蹄形垫、医用垃圾桶、快速手消；有条件的时候可准备：床上洗头车。【操作流程】接到医嘱处置并核对，携用物到病房进行评估：核对床尾卡，你好！请问你叫什么名字？李萍,我看一下你的手腕带好吗?李萍，你卧床几天了，头发也比较脏，今天天气非常的好，我想在床上给你洗一次头，请问你愿意吗？（愿意）我看看你的头发情况吗？好、最近头部有没有做手术，没有。有没有哪里破损？没有。头发挺长的，请问一下你平时对洗发水有什么特殊的要求？没有。那有没有对什么洗发水过敏呢？没有。那需要我协助你大小便吗？不需要。李萍请稍等一下，我去准备一下用物就过来给你洗头好吗？好。环境舒适、整洁、温度适宜、适合操作。备齐用物携至床旁。核对床尾卡，你好！请问你叫什么名字？李萍，能看看你的手腕带吗？李萍，现在用物准备好了，你准备好了吗？准备好了。关闭门窗，挪开床旁桌、椅，取出水壶、洗发液并打开，取出小毛巾围于患者的颈部。李萍为了洗头的时候，避免你的衣物受潮，要在你的颈部围一块小毛巾好吗？好。来，头轻轻的抬起，配合得非常的好，取出别针，妥善固定小毛巾。李萍，为了洗头的时候方便，你要移向我这一边，你轻轻的往下睡一点，好，请你稍等一下。取出毛巾和橡胶单，铺于患者的枕头上方。来，李萍，头轻轻抬起来一点。把枕头垫于患者肩下，来，睡下来。枕头上缘和患者的肩平行，一手托住患者的颈后部，一手取出马蹄形垫，垫于患者的颈部。来，李萍，好。轻轻的睡下来，这样睡舒服吗？舒服。配合一下，取出橡胶单，铺于马蹄形垫的上方。（好，麻烦你将头再抬一下）。取出污水桶，置于橡胶单的下方。取出纱布，棉球，保护患者的眼睛和耳朵。（李萍，洗头的时候呢，为了防止水进入你的眼睛和耳朵，要给你保护起来，可能会有一点不舒服，请你稍微配合一下行吗？好,洗头的时候，如果你觉得哪里不舒服，请你及时的告诉我好吗？好）。松开患者的头发，取出水壶，操作前再次测试水温，水温合适吗？合适、好，那我们马上洗头了。取出洗发液倒于手心，均匀地抹于整个头部，然后由发际部向脑后依次地搓揉头发。禁止用指甲抓患者的头皮，搓揉完头发以后，用我们的指腹，由发际部向脑后轻轻地按摩头皮。李萍，有没有觉得哪里不舒服？没有。给你按摩一下头皮，是为了促进头部的血液循环，然后使头发的生长和代谢都快一点好吗？好,取出小毛巾，擦拭双手，丢于治疗车的下层。李萍，现在要给你冲水了，你觉得水温还合适吗？合适，好，将头发完全冲干净为止。当水壶里的水用完的时候，及时用水桶里的水添加。取下小毛巾，用小毛巾擦拭患者的头发。用小毛巾将患者的头发包裹起来。取下棉球、纱布，用纱布将患者的脸周擦拭干净，丢于垃圾桶中，抽去橡胶单。李萍，头洗好了。一手抬住患者的颈后部，一手拆去马蹄形垫，将患者移到床的中央。李萍，睡到床的中间来，好，头抬起来，头发还没有完全干，用电吹风将头发完全吹干（吹头发的时候请注意电吹风和头发保持一定的距离）。来，李萍，轻轻的抬起来，将头发完全吹干为止，将头发梳理成型。头发要给你扎起来吗？不用了，拆去大毛巾和橡胶单。李萍，请把头抬起来，拆掉用物，整理床单元、衣领。现在觉得舒服吧？舒服,觉得冷不冷，不冷，你配合得太好了，如果你有什么需要请你及时的呼叫我好吗？好的，感谢你的配合。整理用物，开窗通风，移回床旁桌、椅，手消,记录。推车回治疗室。洗手，脱口罩。有条件时可使用床上洗头车接上电源开关。注水管注入所需水量，设置所需温度，将水温加热至患者所需温度。洗头盆，水龙头，小毛巾围于患者颈部。毛巾、橡皮单铺于患者枕头上方。来，李萍，把头轻轻地抬起来，哎，好，将枕头垫于患者的肩下，取出洗头盆，垫于患者的头部。纱布、棉球保护眼睛和耳朵。进行洗头，洗头的方法和我们使用马蹄形垫洗头的方法一样。正确处置用物，洗手，脱口罩。操作完毕。【注意事项】1、操作中要随时观察病情变化，发现面色、脉博、呼吸异常时应停止操作。2、注意室温、水温，及时擦干头发防止患者受凉。洗发时间不宜过长，以防患者疲劳。3、防止水流入患者的眼及耳内，避免沾湿衣服和床铺。4、生命体征不平稳者不宜洗头。大量不保留灌肠操作规程【目的】1、解除便秘及肠胀气。2、清洁肠道，为肠道手术、检查和分娩作好准备。3、稀释并清除肠道内的有害物质，减轻中毒。4、灌入低温液体为高热病人降温。【准备】护士按要求着装、洗手、戴口罩。用物治疗车上层：灌肠筒一套（筒内盛灌肠液）、一次性肛管（24--26号)、血管钳、润滑剂、棉签、卫生纸、手套、弯盘、水温计、尿垫、手消液；治疗车下层：便盆、输液架、灌肠液（常用0.1%--0.2%的肥皂液、生理盐水）、成人每次500—1000ml、小儿200—500ml、温度一般为39—41℃、降温时用28--32℃、中暑用4℃。环境：关闭门窗、屏风遮挡（光线充足、安静、安全）。【操作流程】接到医嘱处置并核对，到病房将输液架置于床头，评估：患者的病情、意识、心理状态、自理能力、合作程度、排便情况及临床诊断？核对床号、姓名（你好，请问你叫什么名字？）你是否有好几天没解大便了，感觉腹胀，很难受是吧？是的，今天根据医嘱我要为你灌肠，灌肠是将一定量的溶液由肛门经直肠灌入结肠，以刺激肠蠕动，清除肠腔粪便和积气，灌肠时我会尽量轻柔，请你不要紧张，配合一下好吗？请问你需要我协助你小便吗？不用，好的，请你好好休息。回治疗室，备齐用物，放置合理，推车至床旁。（核对床号、姓名及灌肠液）1床，张利，我现在要为你灌肠了。关门窗，必要时拉屏风，松被尾，协助患者取左侧卧位（不能自我控制排便者取仰卧位，臀下放便盆），双膝屈曲，退裤至膝部，臀部移至床沿，臀下置尿垫，弯盘置臀旁，盖好被子，只暴露臀部。手消，常规检查并连接肛管，戴手套，将灌肠筒挂于输液架上，筒内液面高于肛门40—60cm（注意保持灌注压力和速度，灌肠液过高、压力过大，液体流入过快，不易保留，并易造成肠道损伤，伤寒患者灌肠时筒内液面不得高于肛门30cm，液体量不得超过500ml）排尽管内气体夹管，润滑肛管前端，左手垫卫生纸分开肛门，暴露肛门口（1床，张利，请深呼吸），右手将肛管轻轻插入直肠7—10cm，小儿插入4—7cm，（如插入受阻，可退出少许，旋转后缓慢插入），固定肛管，放开管夹，使液体缓慢流入，密切观察筒内液面下降速度和患者情况（如溶液流入受阻，可移动或挤压肛管，如有腹胀或便意，嘱其张口呼吸，并降低灌肠筒的高度以减慢流速或暂停片刻，如出现速脉，心慌，气促，面色苍白，大汗，剧烈腹痛，此时可能发生肠痉挛或出血，应停止灌肠及时与医生联系，给予急救。）待灌肠液即将流尽时夹管，用卫生纸包裹肛管轻轻拔出，放入弯盘内，擦净肛门，分别处置用物，对不能下床的病人应协助排便。脱手套，移回输液架。整理用物，协助穿好裤子，取舒适卧位，整理床单元，开窗通风，手消。1床，张利，灌肠已经结束，请尽可能忍耐保留5--10分钟后再排便好吗？（如降温灌肠，保留30分钟，排便后30分钟测体温并记录）如有什么不舒服的地方请按床旁呼叫器，我们会随时来看你的，谢谢你的配合。回治疗室，正确处置用物，洗手，记录灌肠结果（如灌肠后排便一次记录为1/E，灌肠后无排便为0/E）。【注意事项】1、对妊娠、急腹症、消化道出血、严重心血管疾病等患者禁忌灌肠。2、肝昏迷患者禁用肥皂水灌肠，以减少氨的产生和吸收。充血性心力衰竭和水钠潴留患者禁用0.9%NS溶液灌肠。3、准确掌握灌肠液的温度、浓度、流速、压力和量。4、注意保暖、防止受凉。动脉血标本采集操作规程【目的】采集动脉血，了解患者的氧和程度，为临床的诊疗、护理提供依据。接到医嘱处置并查对，核对医嘱单的姓名、床号、住院号、及采集项目、与检验单相符、在处置医嘱时间栏、护士处签名，查看原来的检验单，了解患者的病情。【评估】1、患者的病情及治疗情况：患者的体温、血红蛋白值、吸氧浓度、呼吸机参数；2、患者的意识状况及肢体活动情况；3、患者对动脉血标本采集的认知及合作情况；4、患者局部皮肤情况及动脉搏动情况；5、患者有无患过血液性传染性疾病；6、患者有无进餐过热饮或运动过。常规到床旁评估后再进行操作；7、环境安全、清洁、光线适宜操作；8、体位平卧位。【准备】护士衣帽整洁、洗手、戴口罩。用物治疗车、手消液、传染病患者备手套、治疗盘（消毒砂轮、排液容器、1.25万单位肝素钠一支、酒精、安尓碘、注射器、棉签、胶塞（或木塞）、无菌弯盘一套（内盛无菌纱布一块）、沙袋一个、检验单、标签、治疗车的下层有污物捅、锐器盒。治疗车抽屉内放护理记录单、笔。【操作流程】携用物到床旁，核对床位卡（姓名、床号、住院号）与检验单、标签相符。你好，请问你叫什么名字？李平，是吗？我是你的责任护士xx,刚才尿检报告回来，显示你的尿里面有酮体，医生进一步给你开了化验，要抽一次动脉血，你以前抽过动脉血吗？（抽过）今天有吃过东西吗？（没有）原来住过院或者得过什么病吗？都没有，是吗？好的。了解患者的体温、血红蛋白值、吸氧浓度、呼吸机参数，在检验单上记录。让我看一下你的手腕带，与检验单相符。我看一下你的手，尽量放平好吗？将食指和中指置于桡动脉搏动最明显处（穿刺部位：桡动脉、股动脉、肱动脉、足背动脉），一会儿我要在这里抽血，可能抽血的时候有点痛，请你不要害怕，我会轻轻为你操作的。手消，取1.25万单位肝素钠一支，用消毒砂轮据安培，取棉签消毒并折断，放于治疗盘内，打开无菌弯盘，取无菌注射器，将针套放于弯盘内，抽吸肝素钠0.5—1ml，充分湿润管壁，将余液弃尽，套上针套放于弯盘内备用，用安尔碘消毒穿刺点皮肤（你好，现在我为你消毒，等会儿我给你穿刺，别害怕）。以穿刺点为圆心环形消毒，直径大于6cm，消毒局部皮肤两次，顺序消毒操作者的食指、中指，将消毒后的食指、中指放于动脉搏动明显处，以两指固定桡动脉。请尽量把手放平，别动好吗？再次核对手腕带与检验单、标签相符，持注射器在两指间垂直进针或与桡动脉走向成40°角刺入，进针见到回血后右手固定注射器，左手回抽，抽取所需血量后取无菌纱布按压穿刺部位，迅速拔针，将注射器内空气排尽，针尖斜面完全刺入木塞中，连同注射器放于弯盘内，取沙袋按压穿刺点。李平，穿刺已经结束了，你有没有不舒服？轻轻摇动注射器，使肝素液与血液混匀，核对标签（与手腕带、检验单相符）贴于注射器上，协助患者按压穿刺部位5—10min。你原来知道自己是糖尿病吗？（知道），那你饮食方面一定要注意了，现在你要多喝白开水，含糖的食品如蛋糕、巧克力等你是不能吃的，积极配合医生治疗，你会很快的好起来。协助患者取舒适体位，整理床单元。这样舒服吗？呼叫器就在你的床旁，我去送血，如果报告回来我立刻通知你，请你别担心，谢谢你的配合。手消，在护理记录单上记录日期、采血时间、动脉采血一次、签名。推车回治疗室，将采集的动脉血及时送检验科进行检验。整理用物，洗手，脱口罩。到护士站记录执行医嘱时间，签名，操作完毕。【注意事项】1、采集动脉血前应掌握患者的体温、血红蛋白值、吸氧情况及浓度。2、操作前、中、后落实查对制度。3、新生儿进行动脉采血时应避免在股动脉处垂直进针，以免伤及患儿的髋关节。4、采集后及时送检血标本。5、严格无菌操作，预防感染；若患者热饮或运动后要休息30min再采血，采集的动脉血，做血气分析时要将空气排尽，以免影响检验结果；若患者有出血趋向采动脉血时要谨慎。会阴冲洗技术操作规程目的：1、保持患者局部清洁，增进舒适；2、去除异味及分泌物，预防和减少感染；3、防止皮肤破损，促进会阴部伤口愈合。准备：1、护士准备：着装整洁、仪表端庄、洗手、戴口罩；2、用物准备：治疗车上层：PE手套、男性病人单人操作备无菌擦洗盘、一次性尿垫、大棉签、护理记录单、笔、快速手消液；治疗车下层：医用垃圾袋、消毒便盆、冲洗壶（内盛冲洗液温度在38℃—41℃）。3、环境：整洁、安静、舒适、光线适宜，必要时备屏风，注意保暖。4、舒适卧位。操作流程：女病人会阴冲洗法：接到医嘱，处置并查对。携用物至床旁，根据医嘱、病情、级别护理为患者进行会阴冲洗，若特殊患者，应先到病房进行评估，评估的内容是：（1）患者的病情、意识、心理状态、合作程度及自理能力；（2）会阴部情况（有无异味、瘙痒、分泌物过多、皮肤有无破损、肿胀、炎症、触痛）；（3）有无大小便失禁、留置导尿管、泌尿生殖系统及直肠手术等情况；（4）病房环境。查对床尾卡。你好！请问你叫什么名字？张宁，你好！这几天你不方便下床，我将为你进行会阴冲洗，冲洗后可以保持你的会阴清洁，增进你的舒适感，还可以预防感染，这项操作没有什么痛苦，请你不用担心，而且我的动作也会尽量轻柔，请你配合一下好吗？现在我看一下你的会阴部情况好吗？谢谢。请问需要我协助你大小便吗？好！请你休息，一会儿我来为你进行操作。若是昏迷患者，向家属解释冲洗会阴部的目的。手消，回治疗室。备齐用物，常规检查各种用物有效期。携用物至床旁，核对。1床，张宁，我看一下你的手腕带，你准备好了吗？现在我要为你进行会阴冲洗。关门窗，必要时屏风遮挡，移床旁椅至床尾，松开被尾。张宁，请你配合我一下，请你抬臀，协助患者脱对侧裤腿盖于近侧腿上，腹部及对侧盖好被子（注意保暖），仰卧位，嘱患者屈膝外展（暴露外阴），臀下垫一次性尿垫及便盆。手消，戴PE手套，取棉签，张宁，我要为你冲洗会阴了，如果在冲洗时你有什么不舒服请及时告诉我。水温合适吗？好。冲洗后棉签置于便盆边（冲洗原则：自上而下，由外向内；冲洗顺序：阴阜→对侧腹股沟→近侧腹股沟→对侧大小阴唇→近侧大小阴唇→尿道口→阴道口→肛门），擦干各部位（擦干原则：自上而下、由内向外；擦干顺序：尿道口→阴道口→肛门→阴阜→对侧腹股沟及大小阴唇→近侧腹股沟及大小阴唇至骶尾部）。张宁，会阴冲洗完了，请你抬臀，拆去便盆及尿垫，整理用物，棉签按医用垃圾处理。冲洗液倾倒于病房卫生间，脱手套，协助患者穿好衣裤，取舒适卧位，整理床单元，移回床旁椅。交待注意事项：张宁，会阴冲洗已经完成了。你现在是不是觉得舒适一些了？请问你有什么不舒服吗？你有什么需要请随时呼叫我们，我会随时来看你的，谢谢你的配合。手消，记录。男性患者冲洗：冲洗原则大致与女性相同，不同的是：冲洗前对不便冲洗的部位进行擦洗打开擦洗盘置于便盆旁，根据你对会阴部评估情况，选择合适的擦洗棉签数并浸润棉签，湿度适宜，左手戴PE手套，将包皮往后推，提起阴茎，（擦洗顺序：尿道口至龟头、冠状沟、阴茎下部至阴囊上部，阴囊下部至肛门），擦洗完毕。脱手套，整理用物，进行冲洗，手消、记录。推车回治疗室。正确处置用物，洗手、脱口罩，操作完毕。注意事项：1、注意保暖，保护患者隐私；2、避免浸湿被服；3、冲洗的原则：自上而下，由外向内，从对侧至近侧。4、擦干的原则：自上而下，由内向外。肌内注射技术操作规程评估：1、患者的神志、合作程度、心理状态；2、注射部位皮肤情况，需要注射药液的性质及有无过敏史；3、环境舒适、整洁、安静、适宜操作。准备：护士按要求着装；用物消毒砂轮、2%碘酊、75%酒精、盐酸肾上腺素、合适型号的注射器、快速手消液、锐器盒、消毒弯盘、棉签、药液、污物缸。操作流程：接到医嘱处理、转抄至治疗卡上并核对（1床、王丽、柴胡2mlimst）。到病房评估病人（需要强调的是：对于评估病人皮肤的情况待会儿到病房注射时再评估，这样可以减少翻动病人的次数）你好！请问你叫什么名字？王丽，刚才给你测了一下体温有些发热，很难受对吗？待会儿我要给你打一针柴胡，烧退了，你就会舒服些，请问你以前用过柴胡吗？有没有对其他药物过敏？那请你稍等，待会儿我来给你进行注射。回治疗室，洗手，戴口罩。检查消毒弯盘是否在有效期内、包布有无破损，打开并取出弯盘；检查碘酊及酒精是否在有效期内；检查药液有无浑浊、安瓿有无裂纹，查对，锯安瓿；检查棉签是否在有效期内，消毒并折断安瓿；检查注射器的型号、有效期、包装有无漏气、松动注射器活塞，正确抽取药液（针尖斜面向下），抽毕放入无菌弯盘内。备齐用物携至床旁，必须时屏风遮挡，关闭门窗，核对：床号、姓名（请问你叫什么名字？王丽，你准备好了吗？要给你注射了，请你配合一下）。移床旁椅至床尾，松开被尾，协助患者取适当体位，这里取的是侧卧位（王丽：请你靠近我一点，我们要侧着打针），注意保护病人的隐私，防止受凉，协助患者双手放于腹部，侧身，上腿伸直，下腿弯曲（这样可以让注射部位皮肤放松），暴露注射部位皮肤。肌内注射的部位有：臀大肌、臀中肌、臀小肌、股外侧肌、上臂三角肌等。臀大肌的注射定位方法有两种：a、十字法：从臀裂定点向左或右侧划一水平线，然后从髂嵴最高点做一垂直平分线，将臀部分为四个象限避开内角即为注射区；b、连线法：取髂前上棘和尾骨连线的外上三分之一处为注射部位。手消。常规消毒皮肤（以进针点为中心，消毒范围直径大于5cm），取一干棉签夹于左手小指与无名指之间，取出药液，查对，正确排气，右手持针与注射部位垂直，手腕用力，左手拇指与食指绷紧皮肤（王丽，我要给你打针了，请你配合一下好吗？打针的过程中会有点痛，放松，不要紧张），转移患者注意力的同时迅速刺入2.5-3cm（针头的2/3，小儿及消瘦病人酌减），回抽，确认无回血后缓慢推入药液，推药液的过程中观察面色、询问病人有无不适，推毕迅速拔针，用干棉签按压至无渗血渗液。再次核对，无误后丢弃安瓿，协助患者取舒适体位，整理床单元，移回床旁椅，核对并解释（王丽，针已经给你打了，如果你有什么不舒服请你及时按床旁呼叫器，我也会随时来巡视病房看你的，你好好休息，谢谢你的配合）。手消，推车回治疗室，正确处置用物，洗手，脱口罩，记录，报告操作完毕。注意事项：1、选择合适注射部位，避免刺伤神经和血管，不能在有炎症、硬节、瘢痕等部位注射；2、需要2种以上药液同时注射时，应注意配伍禁忌；3、同时注射多种药液时，应先注射刺激性较弱后较强的药液；4、两岁以下婴儿不宜选臀大肌注射，避免损伤坐骨神经，应选用臀中肌或臀小肌注射；5、长期注射的病人，轮流交替注射部位。静脉留置针输液技术操作规程评估1、输液目的、注意事项、药物过敏史；2、患者的病情、年龄、自理能力、身体状况、心理状态及配合程度；3、穿刺部位的皮肤、血管及肢体活动情况，宜选择易固定粗大的静脉；4、对所需注入药物的性质及对血管的影响程度；准备护士：着装整洁、洗手、戴口罩。物品：治疗盘、2%碘酒或爱尔碘、75%酒精、无菌纱布、消毒砂轮、注射器、根据医嘱备输液药物、输液器、套管针（根据评估情况选择适宜型号）、封管备125u／ml肝素钠溶液或0.9%氯化钠注射液、透明敷贴、压脉带、污物缸、无菌弯盘、治疗车、手消液、棉签、盛有消毒液的小桶、锐器盒、排液碗、胶布、护理记录单、输液单、瓶口贴、笔、表、必要时备夹板及绷带。体位：体位适宜、注意保暖。环境：安全、清洁、光线适宜、利于无菌操作。操作流程：接到医嘱转抄在输液单上并核对，携输液单到病房，核对床尾卡并将输液架移至床旁，解释（你好！请问你叫什么名字？根据医嘱今天要给你输的药物对血管刺激性比较大而输液时间长，所以今天要给你打留置针，那我看一下你的血管，好的，请你上完卫生间等一下），若是昏迷患者应向其家属解释。回治疗室，将患者姓名、床号及加入药品名称写在输液标签上。查对：擦瓶灰、检查瓶口有无松动、药名、浓度、剂量、有效期，对光检查液体质量、有无絮状物、沉淀、瓶底有无裂缝。输液标签贴于液体瓶（袋）签侧面，开启封口；检查棉签有效期、有无漏气，开启棉签并注明日期、时间及责任者，用75%酒精消毒瓶口及瓶颈；检查配入药物的名称、浓度、有效期、质量。锯消，折断安瓿前端；检查注射器的有效期、有无漏气，调整针头位置，使针尖斜面向下，正确抽取药物，加入无菌溶液内，再次核对；检查输液器的有效期、有无漏气、剪开包装，取出连接管插入输液瓶（袋）中，整理用物。携用物至病床。确认患者，查对患者床头卡、手腕带。解释（你好！请问你叫什么名字？今天给你打的留置针可以在血管内停留3-5天，这样就不用每天打针，减少你的痛苦，请问你同意吗？那我们现在就开始），协助患者取舒适体位，再次核对，挂输液瓶（袋），取下输液器外包装排气，选择静脉，手消。选择套管针型号，检查有效期，包装是否完好，开启包装，取下头皮针套，将头皮针刺入肝素帽少许，让液体充满肝素帽，再将针头完全刺入肝素帽，取下外套备用。扎止血带于穿刺点上方10cm处，消毒（以穿刺点为中心，顺时针螺旋式消毒范围8cm）。检查透明敷贴的包装及有效期，撕开一端放于治疗盘内。嘱患者握拳，再次排净套管针内空气，检查无气泡后，关闭调节夹。再次核对患者姓名（xx，现在要给你打针了，打针时有点痛，请你配合一下）。旋转松动套管针芯，去除针套，左手绷紧皮肤，右手拇指与食指握住套管针外翼与皮肤呈15－20°角进针，见套管针尾部有回血后，降低穿刺角度再进针少许，撤出针芯少许（约0.5cm），将针芯和软管一起送人静脉中，确认无误后，撤针芯，松压脉带、调节器、拳，用透明敷贴固定。手消。注明穿刺日期、时间、操作者姓名贴于敷贴上面，再次核对。根据医嘱调节滴速。取出压脉带放于污染容器内，整理患者衣裤及床单元，协助取舒适体位。告知注意事项（xx、液体已经给你输好了，你有什么不舒服或打针的地方疼，请你及时按床旁呼叫器，我也会随时来看你），手消。记录输液时间、姓名，并将输液卡挂于床头输液架上。推车回治疗室，正确处置用物，洗手，巡视并及时更换液体，填写护理记录单。封管：输液完毕准备的封管液有两种，常规检查药品及物品质量，抽取125u／ml肝素钠溶液3-5ml或0.9%氯化钠注射液10ml，套上针套，放入无菌注射盘内，贴好瓶口贴，注明开启无菌溶液的日期、时间及责任人。携至患者床旁，查对并解释（你好！xx，现在液体已经输完了，要给你封管）。关闭输液夹，松开固定肝素帽的胶布，将注射器连接头皮针，拔头皮针至剩针尖在肝素帽内时，将肝素钠或0.9%氯化钠注射液缓慢注入肝素帽（脉冲式），推注至剩余0.5-1ml或2-5ml时关闭小夹子，边推药边拔头皮针（正压封管），让肝素帽内充满封管液，胶布固定肝素帽（用胶布将肝素帽高于穿刺点固定在敷贴上方皮肤上，以方便病人活动）。整理床单位，告知注意事项（xx，管给你封好了，穿衣服时要小心不要带出管子；洗手时要注意防水；因为置进的是软管，不限制活动但要避免重力；如果打针的地方红、肿、热、痛、敷贴有潮湿、卷边请及时告诉我，我会及时给你更换，谢谢配合），取下输液瓶及输液器，将输液架放于床尾。手消，记录。回治疗室，正确处置用物。洗手，记录输液完成时间、签名。再次输液时：一定要消毒肝素帽，必要时用生理盐水抽吸，见回血后将静脉输液针头插入肝素帽，检查回血，确认在静脉内，按输液流程完成输液。停用留置针：输液完毕，关闭调节器，撕开透明敷贴，取无菌棉签轻压穿刺点上方，快速拔出套管针，局部按压至无出血为止，协助患者取舒适体位，适当活动穿刺肢体，整理床单元，整理用物，手消，记录，回治疗室处置用物，洗手，操作完毕。注意事项：1、严格执行无菌操作及查对制度。2、选择血管应由远心到近心端，根据药物性质、量选择合适的血管。3、不宜选择的穿刺部位：关节处、静脉变硬处、已有输液渗漏、静脉炎以及发生血肿处，有静脉曲张影响血液循环的部位，手术同侧肢体及患侧肢体静脉，不可在同一部位反复进行穿刺。4、掌握输液速度，一般成人为40-60滴/分，小儿为20-40滴/分；对严重脱水、休克患者可加快速度；对有心、肾疾患，老年、小儿患者输液速度要慢或遵医嘱调节速度。5、对昏迷、小儿等不合作患者应选用易固定部位的静脉，并以夹板固定肢体。6、根据病情及治疗原则安排输液顺序，输完一组，再输一组；按病情缓急及药物半衰期等合理分配用药，并注意配伍禁忌。7、注意观察输液反映，如有发冷、寒战、皮疹、胸闷等应立即停止输液，更换液体及输液器并查找原因。8、输液过程中应按时巡视，注意观察液体是否输入顺畅，针头有无脱出、阻塞、移位。当发现注射局部肿胀、漏液时，需及时处理或更换注射部位。9、24小时连续输液时，需每日更换输液器。10、更换透明敷贴后要记录穿刺时的时间。11、注意观察穿刺部位变化及患者主诉，每次输液前后，应检查留置针是否通畅，穿刺部位有无红、肿等。发现异常，及时给予拔除留置针及相关妥善处理。12、及时做好记录。静脉注射技术操作规程目的：是将不宜口服、皮下及肌肉注射的药物，通过静脉注射迅速发挥药物疗效，或者通过静脉注入药物，用于诊断性检查和治疗。评估：1、患者的年龄、病情、意识状态及药物过敏史。2、患者的自理能力、心理状态及合作程度。3、患者穿刺部位皮肤及静脉情况。4、所注射药物的性质、作用、不良反应及对血管的影响程度。准备：1、护士着装整洁、洗手、戴口罩。2、用物：治疗车上层：治疗盘一个，根据医嘱准备药物，一次性注射器、棉签、无菌包装纱布、输液贴、一次性头皮针、肾上腺素、2ml注射器（备用）、爱尔碘、消毒砂轮、消毒止血带、污物缸、锐器盒、小垫枕、擦手纸、手消液、护理记录单及静脉输液记录单、消毒有盖方盘一个或弯盘一套；治疗车下层：放医用垃圾袋、盛有0.1%消毒灵溶液桶。3、体位：根据病情协助患者取舒适体位。4、环境：清洁、安静、舒适，适合操作。操作流程：接到医嘱处置并核对，携治疗本到病房评估，核对床尾卡。你好，请问你叫什么名字？我看一下你的手腕带好吗？（床号，姓名，性别，年龄，住院号）。王女士，你现在是不是感觉上腹部疼痛，刚才医生已经给你看过了，这是胃酸分泌过多刺激胃壁溃疡导致的，根据你现在的病情，我们需要给你静脉注射一支奥美拉唑以缓解你的上腹部疼痛，请问你以前有没有注射过奥美拉唑？有没有对其它药物过敏？过会儿你想注射那只手呢？（右手）我先看一下你的右手皮肤及静脉情况好吗？（检查穿刺部位皮肤有无破损、炎症、瘢痕及硬结）静脉粗直、弹性好、适合注射。王女士、过会儿我给你注射奥美拉唑，它是一种性质比较温和的药物，对你的身体以及血管都没有太大的刺激性，请你不用担心，需要我协助你大小便吗？请你稍等，我去准备用物，过会儿来给你做治疗好吗？评估病室环境安静、整洁、光线及温度适宜，适合操作。回治疗室，准备用物，常规按无菌操作原则打开无菌包及抽吸药液，抽吸前后再次核对（药名、浓度、剂量、用法及有效期）抽吸药液时，针尖斜面朝下，针的乳头部位不要伸到液面内，再次核对无误后放置到消毒方盘内，安瓿核对无误后放入锐器盒，棉签注明开启日期、时间、责任者，整理治疗盘。携用物至病房，核对床尾卡。王丽，请问你准备好了吗？那我现在给你做治疗了，请你把右手伸出来好吗？将患者衣袖上卷，暴露穿刺部位皮肤，再次核对手腕带，在穿刺部位下方垫小垫枕及擦手纸，手消，扎止血带（距穿刺处上方6-10cm），王丽，给你扎止血带可能有点痛，请你配合一下好吗？消毒穿刺部位皮肤（以穿刺点为中心，螺旋式由内向外消毒，直径大于5cm），消毒待干过程中检查准备输液贴及头皮针，取奥美拉唑，再次核对，连接头皮针（头皮针乳头连接部位及针头朝上），排净空气（排液滴数不能超过3滴），没事吧？按操作规程进行扎针。王丽，针已经給