2022门静脉高压的诊断与鉴别诊断(全文)

2022门静脉高压的诊断与鉴别诊断（全文）据统计我国大约1/5人群患有不同病因的肝脏疾病，而乙型肝炎病毒（HBV）为主所导致的肝炎后肝硬化给我国带来了沉重的医疗负担。每年全世界约有88.7万人死于与HBV相关的终末期肝病，其中一半来自我国。大约50%的肝硬化患者最终发展为门静脉高压症（portalhypertension，PHT），门静脉高压症继发上消化道出血需要治疗的患者每年人数超过10万人；在欧洲每年有15万人因门静脉高压症死亡，在我国人数可能更高，因此对门静脉高压症进行合理诊断十分重要。门静脉高压是各种原因所致肝内阻力增加和门静脉血流量增加的结果，其定义为门静脉压力超过5mmHg。肝硬化是门静脉高压最常见的病因，门静脉高压也是肝硬化最常见的表现，并可引起胃食管静脉曲张及出血、门静脉高压性胃病portalhypertensiveGastropathy，PHG）、腹水和脑病等严重并发症。但门静脉高压并非均由肝硬化引起，因此临床医生应重视非肝硬化性门静脉高压的诊断和鉴别诊断。本文将从门静脉高压症形成后的病生理变化、门静脉高压的诊断方法、门静脉高压的诊断要点，以及门静脉高压的分型与病因诊断四个方面展开阐述，供广大读者学习参考。门静脉血流阻力增加，常是门静脉高压症的始动因素。按阻力增加的部位，可将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。门静脉高压症形成后，可以发生下列病理变化。1、脾大、脾功能亢进门静脉血流受阻后，首先出现充血性脾大，然后出现脾功能亢进的表现。2、交通支扩张由于正常的肝内门静脉通路受阻，门静脉又无静脉瓣，四个交通支大量开放，并扩张、扭曲形成静脉曲张。在扩张的交通支中最有临床意义的是在食管下段、胃底形成的曲张静脉。3、腹水门静脉压力升高，使门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，同时肝硬化引起的低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降及淋巴液生成增加，促使液体从肝表面、肠浆膜面漏入腹腔而形成腹水。门静脉高压症时虽然静脉内血流量增加，但中心血流量却是降低的，继发刺激醛固酮分泌过多，导致钠、水潴留而加剧腹水形成。1、肝组织学活检此法一直被认为是诊断肝硬化的“金标准”，对于鉴别门静脉高压的病因至关重要，临床实践中常有两种途径，即经皮或经皮经颈静脉途径。两种不同途径肝组织学活检适用于不同的情况（表1）。表1.两种不同途径肝组织学活检的主要适应证根据不同病因发展的纤维化分为种主要纤维化模式：①门静脉-中央静脉型纤维化（病毒性肝炎和自身免疫性肝炎）；②门静脉-门静脉型纤维化（胆道疾病）；③窦周和细胞周围型纤维化（代谢性疾病、酒精性和非酒精性肝脏疾病）；④中央-中央型纤维化（布-加综合征等静脉流出阻塞）。病毒性肝炎、自身免疫性肝炎或布-加综合征等疾病门静脉高压常在病程的早期就发生，而代谢性疾病门静脉高压常在疾病的后期才形成。2、肝静脉压力梯度（hepaticvenouspressuregradient，HVPG）HVPG是检测PHT变化的“金标准”，是通过颈内静脉、股静脉或肘静脉插管检测肝静脉楔压与肝静脉自由压之差，从而间接反映门静脉压力，正常人门静脉压力<5mmHg。HVPG是一种相对成熟的方法，对判断临床终点事件及预后具有重要价值（表2）。2.不同HVPG值与代偿性晚期慢性肝病临床终点事件的关系3、内镜检查上消化道内镜检查是诊断胃食管静脉曲张和确定出血风险“金标准”。同时，内镜检查还可识别门静脉高压的其他迹象，如门静脉高压性胃病等，并且可鉴别其他导致上消化道出血的病因如消化性溃疡及急性胃黏膜病变等。4、肝脏瞬时弹性检测超声瞬时弹性成像（elastography）是一组新的无创技术，用于检测肝脏硬度，在慢性肝病患者中用这种方法识别是否存在PHT，判定其严重性及PHT相关并发症的风险。超声瞬时弹性检测可以定量评估肝脏和脾脏硬度，明确肝脏和脾脏的硬度值与PHT及其并发症有关，从而允许快速做出分层风险评估，确定患者是否需要进一步做侵入性评估检测（胃镜检查或HVPG检测）；肝脏瞬时弹性检测可以确认是否存在临床显著门静脉高压（clinicallysignificantportalHypertention，CSPH）；结合血小板计数可以确定胃镜筛查或随访的间隔，使风险非常低的患者可以避免频繁的胃镜检查。磁共振弹性成像（magneticresonanceelastography，MRE）已成为评估肝脏和脾脏硬度的一种方法，克服超声弹性成像方法的一些局限性（不需要声学窗口，自由导向视场，缺乏敏感性），已被证实可准确评定肝纤维化分级。由于MRE检测具有非常好的重复性，尤其适用于不适合超声弹性成像方法检测的肝硬化患者。MRE的局限性包括费用高和普及度不高，目前尚未广泛用于临床实践。5、常规影像学检查包括超声显像及多普勒血流测定、CT和MRI。这些检查能够发现肝脏的大小、外形、实质及胆道系统异常，并能显示门静脉系统和肝静脉系统异常、脾大及侧支循环情况，对于鉴别门静脉高压的病因很有帮助。肝硬化及门静脉高压患者的常见影像学特点见表3。3.肝硬化及门静脉高压患者的常见影像学特点应根据下述临床、实验室、影像、病理及各种特殊检查，综合判断患者是否有门静脉高压。1、临床证据脾肿大，脾功能亢进；侧支循环建立与开放；上消化道出血和腹水，是PHT的主要临床表现；肝功能减退的临床表现常为伴随症状。1）病史：有无肝炎、长期饮酒、血吸虫病及药物中毒史，有无腹水、消化道出血、黄疸、鼻出血、牙龈出血等病史。2）体征：有无慢性肝病面容、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺发育、腹壁静脉曲张及血流方向异常、脐周围静脉杂音、肝脏肿大或萎缩、脾肿大、腹水、双下肢水肿或静脉曲张等。3）脾功能亢进：脾肿大伴血小板计数<100×109/L。2、影像学特征脾肿大、门静脉及脾静脉增宽、侧支循环形成、食管或胃底静脉曲张等。3、内镜下特征静脉曲张和（或）门静脉高压性胃病。4、核素心肝比值测定是无创性测量门静脉压力的方法，有条件时可采用。5、肝静脉压力梯度（HVPG）检测被认为是门静脉高压评估的“金标准”，通常HVPG>5mmHg即认为存在门静脉高压，而当HVPG≥10mmHg时即为CSPH。HVPG检测是一种有创的检查方式，临床常规应用尚不普遍。6、肝组织活检是诊断肝硬化的“金标准”，对门静脉高压及其病因的鉴别也很有帮助。其局限性包括有创性、取样误差、观察者之间甚至同一观察者对结果的判读有差异。Bass和Sombry依据发病机制将PHT分为原发性血流增加型（如动脉-门静脉瘘、脾脏毛细血管瘤、门静脉海绵状血管瘤、各种非肝病性脾肿大）和原发性血流阻力增加型（包括门静脉阻塞或受压、肝窦阻塞或受压、肝静脉回流受阻）两大类。以上各型门静脉高压的病因诊断和鉴别，有赖于详细的病史、全面的体格检查，以及有针对性的实验室、影像学和病理学检查，并运用丰富的专业知识、娴熟的临床技能和缜密的临床思维做出综合判断。参考文献：TurcoL,Garcia-TsaoG.PortalHypertension:PathogenesisandDiagnosis.ClinLiverDis.2019;23(4):573-587.[2]SimonettoDA,LiuM,KamathPS.PortalHypertensionandRelatedComplications:DiagnosisandManagement.MayoClinProc.2019;94(4):714-726.[3]RinconD,LoIaconoo,Ripollc,etal.Prognosticvalueofhepaticvenouspressuregradientforin-hospitalmortalityofpatientswithsevereacutealcoholichepatitis.AlimentPharmacolTher2007;25:841-8.[4]BerzigottA.Non-invasiveevaluationofportalhypertensionusingultrasoundelastography.JHepatol2017;67:399-411[5]Marginic,BerzigottiA.Portalveinthrombosis:theroleofimagingintheclinicalsetting.DigLiverDis2016;49:113-20.[6]QiX,LiZ,HuangJ,etal.Virtualportalpressuregradient