2022产后出血防治管理策略及用药推荐(全文)

2022产后出血防治管理策略及用药推荐（全文）产后出血（PPH）仍是导致全球大多数国家孕产妇发病率和死亡率的主要原因。目前世界各国对PPH管理建议的实施或遵守仍存在不足，导致实施延迟的部分原因是由于缺乏掌握来自现有文献证据的信息，以及目前多个指南尚无统一的诊断标准及止血措施。为了提供明确而实用的方法来处理PPH这一产科急症，国际妇产科联盟（FIGO）安全孕产和新生儿健康委员会在2022年发布了最新综述。该指南荟聚了从文献和各国专家意见中获得的关于预防和治疗PPH的最佳证据，旨在为PPH的诊断和管理提供多种选择和清晰准确的工具，以进行循证治疗，从而降低相关的孕产妇发病率和死亡率。FIGO在该指南中强调：与单用缩宫素相比，麦角新碱联合缩宫素方案可更有效的预防出血量≥500mL的PPH。推荐使用200μg麦角新碱（肌肉注射或静脉注射）来预防产后出血。一项大型网络荟萃分析证据（包含140项随机试验，88947名患者）显示，麦角新碱对PPH的预防效果更有效，可显著降低PPH≥500mL发生风险（RR0.69，95%CI0.57-0.83），降低PPH≥1000mL发生风险（RR0.77，95%CI0.61-0.95），且比卡贝缩宫素和米索前列醇具有质量更高和更确定的临床证据。下面为大家分享该指南中的关于产后出血预防和治疗策略的关键信息及用药推荐：背景产后出血（PPH）是产科急症，占分娩总数的1%-10%；目前仍然是导致产妇死亡的主要产科原因。01.产后出血的定义传统定义：在胎儿娩出24小时内，阴道分娩者出血量超过500mL，剖宫产分娩者出血量超过1000mL。（然而这一定义并不侧重于出血的临床症状，因此在许多情况下妨碍了早期发现。因此，应更多地关注患者的临床状况。）最近，一些指南将休克指数和产科早期预警系统纳入了评估出血的建议中。以下总结了各地针对产后出血的定义：02.病因/风险因素虽然大多数病例都是意外发生的，但PPH存在几个可识别的风险因素。记住最常见病因的简单方法是记住四个T·Tone子宫收缩乏力（该因素占产科出血发生的70%）·Trauma产道损伤·Tissue胎盘因素·Thrombin凝血功能障碍03.产后出血管理策略FIGO指南针对PPH标准化的管理也作了以下总结：高收入国家目前已在实施多模式的战略，以控制PPH等高死亡率的疾病。这些涉及多个干预点和参与者的措施被称为“集束化”干预（Boundles)或干预包，包括多种干预措施的实施和多学科项目以达到标准化和全面化管理疾病。2.产后出血的预防与治疗✦FIGO（2022）对预防和治疗产后出血的建议：各级医疗机构的医护人员需要能获得适当的药物，并接受PPH预防和管理程序的培训。应尽一切努力利用成本效益、资源恰当的干预措施来减少产后出血。首先，应尽一切努力避免产后出血，并减少昂贵的、挽救生命的手术干预的需要。应建议所有助产士无论何地应常规积极管理第三产程。所有助产士必须知道在宫缩剂缺乏的情况下如何安全护理，以预防产后出血。01.FIGO对预防产后出血的建议FIGO（2022）针对产后出血的预防给出8点建议：建议所有产妇在第三产程中使用宫缩药物来预防产后出血。在阴道分娩和剖宫产建议使用缩宫素（10IUIV/IM）来预防产后出血。在使用缩宫素的情况下，应注意缩宫素的冷链。在缩宫素无法获得或质量无法得到保证的情况下，推荐使用其他注射用宫缩剂，推荐使用200μg麦角新碱/甲基麦角新碱IM/IV来预防产后出血（使用前可安全排除高血压疾病）；也可口服米索前列醇（口服400-600μg）或者100μg卡贝缩宫素IM/IV。与目前标准的单用缩宫素相比，麦角新碱联合缩宫素或米索前列醇联合缩宫素的促宫缩药物方案可更有效地预防产后出血≥500mL。在因没有熟练的助产士在场导致无法使用注射用宫缩剂以及缺乏缩宫素的地区，建议社区医护人员和非专业医疗人员使用米索前列醇（口服400-600μg）以预防产后出血。在没有熟练的助产士的情况下，不建议控制性牵拉脐带（CCT）。对于接受过预防性缩宫素治疗的产妇，不建议持续子宫按摩来预防产后出血。建议对所有产妇作子宫张力评估，以早期识别宫缩乏力。建议应用缩宫素（IV或IM）和CCT娩出胎盘来预防剖宫产术后出血。02.回顾世界各地权威指南对PPH预防策略推荐PPH指南经常推荐多学科的方法来达到有效的早期止血。FIGO回顾了全球高质量产后出血指南对PPH用药推荐，麦角新碱是除缩宫素外被众多国际权威指南推荐药物，且被推荐的地位仅次于缩宫素。各权威指南对麦角新碱用药的推荐☆PPH预防临床证据☆一项网络荟萃分析，数据来自140项随机试验，涉及88947名女性患者，以确定预防PPH的最有效子宫药物，并根据其有效性和不良反应进行排名。该荟萃着重分析了三种预防PPH的主要药物（麦角新碱、卡贝缩宫素、米索前列醇）：数据证明：第三产程应用麦角新碱与缩宫素联用对PPH的预防效果更有效，可显著降低出血≥500mlPPH发生风险（RR0.69，95%CI0.57-0.83），证据质量较高（纳入13138例）；·卡贝缩宫素（RR0.72,95%CI0.52–1.00）虽然效果显著，但证据质量非常低（样本量非常小仅917例）。米索前列醇加缩宫素（RR0.73，95%CI0.60–0.90），证据质量中等，发热风险较高。在预防产后出血≥1000mlPPH得出相似结果。即：与卡贝缩宫素（RR0.70，95%CI0.38至1.28低质量证据）或米索前列醇加缩宫素（RR0.90，95%CI0.72-1.14，中等质量证据）相比，麦角新碱与缩宫素组合的证据相对单用缩宫素（RR0.77，95%CI0.61-0.95）更有效，并具有更高质量和更确定的证据。03.FIGO关于产后出血治疗的建议单用静脉注射缩宫素是推荐的治疗产后出血的一线宫缩药物。如果缺乏静脉注射缩宫素，或出血对缩宫素无反应，建议使用肌肉注射麦角新碱、缩宫素-麦角新碱合剂，或前列腺素药物（包括舌下米索前列醇，800μg）。没有证据表明对于已经口服600μg预防性米索前列醇的妇女再追加额外服用800μg米索前列醇对治疗PPH的安全性和有效性。对PPH患者初始静脉液体复苏时，建议优先使用等渗晶体液而非胶体液。对于阴道分娩或剖宫产后发生产后出血的产妇，建议在分娩后3小时内，在标准治疗基础上尽早使用静脉注射氨甲环酸。以1mL/min的速度静脉注射1g（100mg/mL）氨甲环酸（输注10分钟以上），如果30分钟后仍出血，或在完成第一次注射后24小时内再次出血，则追加静脉注射1g。通过增加氨甲环酸在PPH中的使用来减少因出血造成的孕产妇死亡，可对健康卫生公平性产生积极影响，并能改善处于不利环境中的孕产妇结局，尤其是在中低收入国家地区。推荐使用子宫按摩治疗产后出血。在处理阴道分娩后因宫缩乏力导致的PPH时，建议使用双手子宫按摩或经腹主动脉按压作为临时措施，直到可获得适当的治疗。如果宫缩剂止血无效，或者缺乏宫缩剂，在排除妊娠组织残留或子宫破裂后，推荐使用子宫球囊填塞作为一种有效的非手术技术。这有可能提高因子宫收缩乏力导致产后出血的妇女的生存率。提前排除妊娠组织残留或子宫等产道裂伤导致的出血。建议使用非充气抗休克服（NASG）作为临时措施，直到获得适当的治疗。不建议使用子宫纱条填塞作为治疗阴道分娩后子宫收缩乏力所致的PPH。如果具备条件，可将子宫动