最全唤醒护理

关于最全唤醒护理第一页，共一百五十六页，2022年，8月28日

南丁格尔誓言

余谨以至诚，于上帝及会众面前宣誓：终身纯洁，忠贞职守，尽力提高护理之标准；勿为有损之事，勿取服或故用有害之药；慎守病人家务及秘密竭诚协助医生之诊治，务谋病者之福利。谨誓。——

第二页，共一百五十六页，2022年，8月28日2护理的概念

自从有了人类，便有了护理活动的萌芽。护理（Nursing）一词是由拉丁文“Nutricius”演绎而来，原为抚育、扶助、保护、照顾残疾、照顾幼小等涵义。对护理的定义，由于历史背景、社会发展、环境和文化以及教育等因素的不同，人们有不同的解释和说明。纵观护理发展历史，其概念和内涵随着其理论研究和临床实践的发展，逐步从简单的“照料、照顾”向纵深方向拓展和延伸。第三页，共一百五十六页，2022年，8月28日3护理的任务1993年，我国卫生部颁布的《护士管理办法》中规定了护士作为护理专业技术人员，在执业中“应当正确执行医嘱，观察病人的身心状况，对病人进行科学的护理”，同时，“护士有承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复指导、开展健康教育、提供卫生咨询的义务”。第四页，共一百五十六页，2022年，8月28日4护理的目标护理的目标是在尊重人的需要和权利的基础上，提高人的生命质量，它通过来体现。

保护生命，促进康复，增进健康，减轻痛苦第五页，共一百五十六页，2022年，8月28日5护士工作最好的诠释冰心老人说过：

“爱在左，同情在右，走在生命路的两旁，随时撒种，随时开花，将这一征长途，点缀得香花烂漫，使穿枝拂叶的行人，踏着荆棘，不觉得疼痛，有泪可落，却不是悲凉。”第六页，共一百五十六页，2022年，8月28日6“怀着非凡的爱做平凡的事情”“病人无医，将陷于无望，病人无护，将陷于无助”。“在生命的单程列车上，护士高超的服务，将使人生旅途的终点得到延伸。”

护理工作直接服务于人民群众的生命安全和身心健康，岗位平凡，使命高尚。第七页，共一百五十六页，2022年，8月28日7优质护理服务示范工程2010年初，卫生系统启动“优质护理服务示范工程”。优质护理服务工作宗旨：“改革护理模式，履行护理职责，提供优质服务，提高护理水平”。优质护理服务切入点：改模式、建机制、重临床。优质护理目标：患者满意、社会满意、政府满意医生满意、护士满意第八页，共一百五十六页，2022年，8月28日8优质护理服务的“困惑”有些医院通过努力在一定程度上实现了优质护理的目的，即改善了安全、疗效和医患关系。但是，这些医院虽然尝到了优质护理的“甜头”，在继续推行的时候却又遇到了瓶颈。大家越做越迷茫，不知道以后的工作该如何继续开展。想将优质护理顺利地开展下去，我们必须把护理工作聚焦在医疗安全、治疗效果，病人感受和护士的积极性上来。第九页，共一百五十六页，2022年，8月28日9张中南先生的著作—《唤醒护理》

《唤醒护理》一书的目的就是帮助护理管理者和护士们在实施优质护理的过程知道做什么，懂得为什么，掌握怎么做。

“唤醒”是作为一个动词而用的，对我们现今医疗存在的问题作了非常犀利和深入的分析，它在唤醒我们护理工作者和护理管理对护理工作的本质认识。第十页，共一百五十六页，2022年，8月28日10张中南先生的著作—《唤醒护理》人本位整体护理。张教授用16个字作了概括：即治疗处置、生活护理、心理护理、教育指导；如果我们能很好的完成这四大护理任务，那么我们的患者一定会受益匪浅，一定能在医院驱去寒冬，感受温暖。卫生部医政司主管护理工作的副司长郭燕红为本书作序时感慨：“当我们老了，或病倒在医院时，希望能够得到书中所描述的这种护理！”

第十一页，共一百五十六页，2022年，8月28日11内容迷失的护理1一个真正的护理2如何做好护理管理

3第十二页，共一百五十六页，2022年，8月28日12第一部分

迷失的护理现今的医疗模式——“病本位”的医疗模式；理念：“救死扶伤”；表现：护士只执行医嘱，别的一概不管。今天护理的五大缺陷——病情了解滞后，教育指导缺位，康复延迟，功能训练缺乏，医疗环境恶劣。最后的结果：各方皆不满意。第十三页，共一百五十六页，2022年，8月28日13（一）护理缺位的五大“症状”及后果

风险病情了解滞后教育指导缺位康复延迟功能训练缺乏医疗环境恶劣各方皆不满意第十四页，共一百五十六页，2022年，8月28日141、病情了解滞后

案例：上午完成一例双膝关节置换手术，下午出门诊，病人多导致21：00到病房查房。病人纹丝不动，无监护和医护人员，只有一家属，问病人感觉如何，无反应，家属说：”没事，睡着了“（倘若相信家属，病人将永远不再苏醒）。观察到病人体外引流血高达1600ml，颈动脉搏动消失，“快拿静脉切开包！”，切开静脉不出血，10分钟快速“加压”输入1500ml液体，病人悠悠地醒过来，血压和心跳逐渐恢复。此病人目前还在满世界地跑，已经过了17年。思考：出血不到500ml时的观察、报告、输血和处置应当有谁来完成？术后出血是常见情况，如果晚去5分钟，如果听信家属，病人死亡并不是因为手术做坏了，而是因为没有及时观察处置，病情观察应该由谁来做？护士。但却交给了根本不懂医的病人家属。由于多年来护理工作主要局限在治疗处置和对生命体征的观察，将生活护理、照顾等很多事情都交给了病人家属，使这些非专业人员成为病人病情反应的一线观察、判断和处理者，势必会导致很多由于观察处置不及时而造成的本不该发生的重大并发症。第十五页，共一百五十六页，2022年，8月28日152、教育指导缺位有一所医院，每年肿瘤患者做PICC发生深静脉血栓的例数高达上百例。深静脉血栓一旦发生，随时可能危及病人生命，而且抢救十分困难。但这是怎样发生的呢？就是教育指导的问题。PICC置管不影响病人穿刺侧上肢活动，而且正常的肌肉活动可以加快静脉血回流速度，从根本上预防深静脉血栓。深静脉血栓机理就是静脉血流速度缓慢，产生血凝块堵塞静脉造成。而防止这个问题产生的最好办法就是鼓励和指导病人进行上肢活动。但实际情况却是，病人穿刺PICC后，没有人告诉他胳膊是可以活动的，结果病人往往不敢活动，几个月下来，肌肉萎缩尚且不说，引起深静脉血栓更将危及病人生命。第十六页，共一百五十六页，2022年，8月28日163、病人恢复延迟病情观察不及时、健康指导不到位，这两大问题不仅导致事故频发，更普遍的是延迟了病人的恢复速度。事实上，经过治疗，很多病症都应该能快速恢复，不仅仅是病人的生活自理，还包括工作能力乃至社会能力。但因为缺少专业的评估，结果导致恢复被延迟。术后喝水，几乎所有病人一定要术后6h之后才能喝水，为什么呢？如何判断病人能否喝水进食呢？重要的体征是什么呢？另一个重要的生活能力是下地站立，很多病人被嘱咐术后一周左右，十几年前的膝关节置换术病人一个月后才允许下地，事实他们中的绝大数24h之内就可以下地。深深惊讶于国外病人的恢复速度，是我们医生技不如人？还是设备差强人意？因为我们没有对病人进行专业的、个性化的评估，仅仅依赖于时间规范，缺乏个性化，只能确保大部分人的安全恢复，但不能确保所有人都能按照其实际情况恰如其分地进行恢复。第十七页，共一百五十六页，2022年，8月28日174、功能训练缺乏以膝关节置换的病人为例，他什么时候能站立起来？什么阶段能拄拐行走？什么情况能够去拐行走？什么时候能正常上班？什么时候能跳舞爬山？通过专业的功能训练指导，大部分病人达到弃拐行走只需两周，三周即可上下楼梯、慢跑和跳跃，半年后就可以四处旅游了。但是国内很多医院，护士不督导病人进行功能训练，病人弃拐行走至少需要两个月以上的时间，外出旅游则要等上两年以后了。国外的膝关节置换术后的病人，很多都可以重新工作，甚至从事体力劳动，这在国内却非常罕见。第十八页，共一百五十六页，2022年，8月28日185、医疗环境恶劣生活护理推给家属，陪护多，环境拥挤不堪。一千张床、一千个病人、一千名工作人员、两千个陪护，各方面的运行功能都严重的超负荷，结果造成空气混浊，从而又会带来交叉感染。第十九页，共一百五十六页，2022年，8月28日196、各方皆不满意病人不满意：护士只管打针输液、执行医嘱。缺少对病人的观护和照护，加之态度冷漠（很少考虑病人的感受，只是例行公事地执行医嘱，别出事就好），病人感觉不被关注。医生对护士不满意：发现和报告病情不及时、不准确、不专业。病人头疼就报告头疼，缺少自己的判断。只负责观察生命体征是否异常，而当生命体征出现异常时，病人已经很危险了。护士不满意：挣钱不多，干活不少；重复乏味，不用思考；又脏又累，也不落好；若有机会，转行跳槽。这是护士群体真实的内心写照。第二十页，共一百五十六页，2022年，8月28日20（二）缺陷护理对“症”寻因（1）护理人员数量不足。

产假、加床，上述工作难以实现（2）过度治疗占用时间。

过度治疗和用药增加护士的工作量（3）专业技能差强人意。专业化水平普遍较低，缺乏能力给病人进行专业的检查和评估：1、检查：听诊器听呼吸音、肠鸣音，肌力评估，表情评分等，我国护士很少佩戴听诊器；不检查评估，如何能判断病人能否吃饭、喝水，能做什么，不能做什么？如何制定护理计划来加快病人的恢复，防止重大并发症的发生？2、功能训练：如肌力训练，肌力？训练方法和步骤？辅助工具？常规的咳嗽训练是预防肺炎最有效的措施，术后每小时咳嗽一组，一组大声咳嗽十声，比抗生素有效，有没有督导病人训练？第二十一页，共一百五十六页，2022年，8月28日21（二）缺陷护理对“症”寻因（3）专业技能差强人意。3、病人的社会心理状态也经常不被关注：拒绝交流、拒绝进食、拒绝治疗，这是自杀行为倾向的三大反应。如：70岁老太太，慢性病住院，老伴去世，孩子不孝顺，唉声叹气，甚至跟病友说活着没意思，护士也听到过，却没有引起重视，通知出院的当天夜里，从卫生间窗户跳楼自杀。4、治疗处置效果的观察未做到：如肺炎病人使用抗生素的效果观察，咳嗽次数？咳痰的痰量？颜色变化？根据这些来判断是否有效。5、治疗副作用的观察和防范：如病人使用的甲硝唑等抗厌氧菌药物引起恶心呕吐副作用，是否关注和评估，是否采取有效措施？（停药或换药）第二十二页，共一百五十六页，2022年，8月28日22（4）护士积极性受挫。

收入少、大锅饭（干得多干得好的人心理不平衡）、同工不同酬、职业生涯缺乏设计、职业荣誉感低。（5）医护配合被动机械。

机械执行医嘱，知其然不知所以然，医生也不主动去教护士。如：查房，很多是医护各查各的，事实上，医生是护士最好的老师，通过实际案例教会护士把所学的理论运用到病人身上。（6）护理排班粗放僵化。

功能制护理、固定式排班。（7）护理收费远低成本。（二）缺陷护理对“症”寻因第二十三页，共一百五十六页，2022年，8月28日23（8）时代呼唤护理变革。以上原因皆根源于我国几十年来的“病本位”的医疗理念——“救死扶伤”。救死扶伤是最基本的医疗目标，远远不够，一个人生了病不是简单的“死”和“伤”的问题，还有治病过程中的心理感受和恢复程度。病人都希望治疗过程痛苦少点，功能恢复快点，还需要复出工作并享受生活。但“病本位”的医疗不关注这些问题，缺陷的医疗理念导致了缺陷的护理，其直接表现就是：护士只执行医嘱，别的一概不管。其本身价值不大，自然得不到重视，价格当然不会高。高价值的护理在哪里？社会在呼唤、历史在呼唤。人本位责任制整体护理的价值正被人们发现和认识，它就是我国目前正在全面推行的优质护理。（二）缺陷护理对“症”寻因第二十四页，共一百五十六页，2022年，8月28日24（三）医疗特定性护理定义人本位医疗。

在治疗疾病的同时，高度关注病人，减少不确定性，最大限度地满足和缓解疾病的治疗过程给病人带来的情感、心理、功能等方面的个性化的需求和改变。医疗的四种特性。

病人的感受性、治疗的双向性、个体的差异性、病情的多变性。因为医疗客观存在的四种特性，医疗误差作为医疗内在的固有风险和医疗纠纷的主要根源，靠医疗技术自身解决误差，效果极其有限。现有的最佳解决方案就是护士进行全面连续地关注病人，尤其是早期病情观察是最有效的手段。第二十五页，共一百五十六页，2022年，8月28日25第二部分告诉你一个真正的护理

回归护理本质洞悉护理内容延伸专业护理护理价值与价格优化护理记录构建护理流程第二十六页，共一百五十六页，2022年，8月28日26（一）回归护理本质定义人本位整体护理

人本位整体护理：指在诊治伤病的同时，观察、判断和处理病人的伤病反应，尽量满足和缓解伤病或治疗过程给病人在情感、心理、功能等整体方面所带来的个性化需求和改变。（其意义与作用就是让护士成为医生的哨兵，就像战斗中的侦察兵，不是主力作战部队，却可以发现敌情，防患于未然。也是病人的守护神，时刻看护病人，及时发现问题。）案例1：妇科护士对一个术后3天的病人打针时发现她有恶心呕吐的反应，提出三个假设：麻药？急性胃肠炎？药物反应？第二十七页，共一百五十六页，2022年，8月28日27（一）回归护理本质定义人本位整体护理案例2：一胆囊炎病人术前术后两天未进食，出现低血钾症状（2.6mmol/l，P:100，无肠鸣音），静滴氯化钾3g/d,次日病人好转，但第三天医嘱仍未改变，护士没有即可执行，及时报告病情和自己的判断，医生马上查血钾（6mmol/l）。案例3：一尺桡骨骨折病人进行了内固定术，次晨8点医护查房时病人有说有笑，半小时后护士巡视发现病人闭着双眼，原本搁在身上的一只手自然垂下，马上询问，无反应，拉他的手无任何张力，急忙查看瞳孔，一侧张大。立刻报告医生，进行CT检查诊断为脑疝。

（医生进行诊断治疗的一大特点就是间断性，每天两次查房，对病情了解是间断、片面、不及时的，病情又是不断变化的，所以必须有人辅助医生，这正是现代护理学产生的最根本的价值和意义）第二十八页，共一百五十六页，2022年，8月28日28（一）回归护理本质聚焦疾病反应

疾病的反应包括五个方面：症状（主观感受）、病史（过程和趋势）、体征（客观表现）、心理（情绪和认知）和社会（经济、家庭）

评估病情变化

护士关注的另一焦点是病情的变化趋势，也包括五个方面：治疗效果、副作用、误差（无法准确预测医疗技术和经验带来的医疗误差，只能及早发现）、心理反应和社会影响。需要强调的是，对病情的观察不仅仅看病人的反应是否在正常范围，还要关注病情的变化趋势，这样才能真正早期发现异常情况。第二十九页，共一百五十六页，2022年，8月28日29（一）回归护理本质

评估病情变化

案例：70岁老人行膝关节置换术后第5天，护士为其做生活护理，擦背时发现胸前有两个红点，擦完后增加至十几个，病人无任何异常感觉。护士没有掉以轻心，立刻让其平卧、吸氧、建立静脉通路，同时按呼叫器让另一护士立即找医生。当时病人满脸疑惑，仅一会功夫，医生来检查时老人已神志模糊，全身通红，立即请内科医生会诊。等会诊时病人已彻底丧失神志，全身变黑，呼吸心跳停止了。诊断为急性过敏性紫癜性休克，立即地塞米松50g静推。不到两分钟，老人全身由黑变红，由红变成散在出血点，神志逐渐恢复，血压脉搏渐趋正常。病人清醒后说“我刚才好像死过去了一次。”从护士发现十几个红点到病人苏醒，间隔只有13分钟。第三十页，共一百五十六页，2022年，8月28日30（二）洞悉护理内容人本位整体护理要求护士关注病人的病情反应和变化趋势，并在诊治伤病的同时，满足病人在康复、心理、社会等多方面需求。因此，较之以前的打针输液、观察生命体征等简单的护理内容，整体护理的内涵远为广泛，它包括生活护理、治疗处置、教育指导、心理护理、监护观察、功能锻炼和专业服务等七项内容，对护士的专业技术水平也提出了更高的要求。第三十一页，共一百五十六页，2022年，8月28日31（二）洞悉护理内容1、众所误知的生活护理

生活护理分社会和医院两种，医院生活护理的对象是病人，要求有高度专业化的技术水平，能够评估病人生活自理能力和病情变化，指导病人能做的，协助他不能做的，确保病人生命安全和防止恢复延迟。其实质是专业化的照护，其焦点是病人的生活自理能力，并观察病人的身心情况。

（1）自理能力与伤病同样重要。

（2）防止医源性恢复延迟。（3）指导病人做自己能做之事。（4）借助生活护理及时发现病情变化。

（5）专业评估是基石。

（6）个性化实施生活护理。

（7）生活护理善莫大焉第三十二页，共一百五十六页，2022年，8月28日32

1、众所误知的生活护理

（1）自理能力与伤病同样重要。生病导致吃饭、喝水、站立、如厕等自理能力下降，病本位理念下认为微不足道，但这些基本生存功能丧失可能会带来比疾病更严重的后果。会出现水电解质平衡紊乱、深静脉血栓、肺炎、肌肉萎缩、骨质疏松、褥疮、泌尿系感染等并发症，并发症一旦发生，造成的后果有时比原发病还严重。病人常常出现紧张、焦虑和恐惧的情绪，长期不能自理的病人甚至会逐渐丧失自尊、自信和人格。病情重时自理能力减弱，伤病减轻时则增强。通过自理能力可以评估伤病程度和变化趋势。生活自理能力如此重要，我们就应该了解、判断和尽早恢复它，其途径就是生活护理。

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1、众所误知的生活护理

（2）防止医源性恢复延迟。

医源性恢复延迟：由于护士未能及时了解、判断和处理病人的生理或者心理反应，导致病人的功能状态比实际能力落后。如：术后6h才能喝水的常规，实际是应根据病人的意识状态、吞咽功能和胃肠功能来判断。事实上大部分病人在术后一两个小时就已经具备了喝水的能力，而少数病人在术后6h后甚至十几个小时后仍然喝水即吐。（病人可以喝水或站立了，但因为没人对他进行专业的检查和评估，医护人员无从知晓这些能力已经恢复，病人更不懂，仍然盲目地躺在床上不动，结果可能引发一系列问题。）因此，仅以时间规范术后病人的自理能力是一种盲目的安全规范，即可能使大多数病人自理能力恢复延迟，还可能给个别恢复速度慢的病人带来安全隐患。不按时间规定喝水或下地，万一出事引起医患纠纷怎么办？其实，引起纠纷的关键是“出事”，我们的目的在于恢复病人自理能力，减少并发症，加快愈合，这样做的结果恰恰是减少“出事”，从根本上预防医患纠纷。如果为了怕“出事”而拖延了病人的恢复时间，“出事”的概率反而会大得多。第三十四页，共一百五十六页，2022年，8月28日34

1、众所误知的生活护理

（2）防止医源性恢复延迟。

案例：某医院闹得沸沸扬扬的一起医疗纠纷，给一位教授做了个腰椎融合手术，不是很大的手术，但病人直到术后6天才下地，结果因深静脉血栓导致肺栓塞抢救无效死亡。其实一般来说，该手术1天内病人就应该能下地站立，因为手术本身的内固定而言，卧床6天与术后1h并无区别。这种医源性延迟的结果是形成了深静脉血栓，下地后小腿一使劲，肌肉一收缩，深静脉压升高，把血栓冲掉了，堵住肺动脉，几分钟就能要命。死者家属并没有因为医院对病人卧床6天的“照顾”或严格遵守医疗常规而停止起诉。这场悲剧的关键是引发了深静脉血栓，而避免深静脉血栓的方法其实非常简单，就是及时对病人进行生活自理能力的评估，让病人早一点进行下肢活动或行走。第三十五页，共一百五十六页，2022年，8月28日35

1、众所误知的生活护理

（3）指导病人做自己能做之事。有些医院实施优质护理，专家检查，住院40个病人，洗脚39人就会被扣分，完全是对优护的歪曲理解。洗头？洗脚？前提是病人能否自己洗？评估后40个病人均不能自理，应该洗40人，如果都具有洗脚的能力，洗一个都是错误的。如果我们不加区别地协助那些能够自理生活的病人，必然会给他们一个错误的心理暗示：你现在的病情还没有恢复到生活自理的程度。而病人不能判断，只能接受这个暗示，不敢去做，结果造成了身心康复的延迟。让病人做自己能做之事，防止病人身心康复的延迟，是护士的职责。保姆与护士的区别就在于此。病人生活自理能力的恢复也是病人感受治疗效果的主要依据。病人知道自己病了，不是因为他懂得医学诊断，而是因为伤病减弱了他的自理能力（吃饭、喝水、站立、走路等）；反之，当他的生活自理能力增强的时候，他的判断就是病情在好转。所以，我们要通过专业评估来准确地判断病人能做什么和不能做什么，来实现这样一条原则：凡是病人能做的就让他自己做。第三十六页，共一百五十六页，2022年，8月28日36（4）借助生活护理及时发现病情变化。生活护理为及时观察病情变化提供了一个极好的机会，从而为医生及时地诊断和治疗提供证据，防止误诊或漏诊。一位膝关节术后三天的病人，早上护士为他打饭，收拾碗筷时发现他一点儿饭都没吃。护士知道他前天已经进食了，昨天饭量也正常，就询问为什么，他说肚子难受。护士立刻检查他的腹部，肚子是软的，有压痛无反跳痛，肠鸣音略减弱，生命体征正常。护士马上报告医生，医生检查便潜血阳性，确诊为应急性溃疡早期，立即禁食水、胃肠减压。5天后便潜血阴性，病人又可以吃饭了。因为护士对病情的早期观察和发现，这个有可能演变成胃穿孔而大出血死亡的患者，仅仅延长了5天住院日后痊愈出院了。生活护理绝不仅仅是给病人喝水喂饭、洗头洗脚这么简单，而是具备有专业知识的护士在生活护理的过程中观察评估病情，减少重大并发症。

1、众所误知的生活护理

第三十七页，共一百五十六页，2022年，8月28日37（5）专业评估是基石。借助生活护理观察评估病情，前提是护士具有专业的观察判断能力。如果护士不会与主管医生沟通，不会听肠鸣音，不会评估病人关节肌肉力量，当然就无从判断病人能做什么，不能做什么。只是按时间表来进行生活护理，其结果要么延迟病人恢复，要么可能出事，总之病人的感觉不会好。当病人的感受与预期相差甚远时，医疗纠纷往往由此而生。缺乏专业的评估判断能力也可能会造成另一个极端。比如膝关节置换术后应在24h内下地，有的医院盲目仿照，没有进行专业评估就让病人下地，结果病人摔成了骨折；于是又走到了另一个极端：膝关节置换术后的病人一律不允许24h内下地，这两个极端犯的都是同一个错误——缺乏专业的了解和评估。“防坠床”是患者十大安全目标之一，是关于“过于提前”的问题，因为很多情况下的坠床是在护士或家人不在的情况下病人试图翻身下地造成的，其背后反应的问题仍是护士对病人观察评估不及时。1、众所误知的生活护理

第三十八页，共一百五十六页，2022年，8月28日38（5）专业评估是基石。

案例：一神经内科偏瘫病人，解小便需要护士或家属给他拿便壶，他不愿意麻烦别人，于是趁护士和家属不在的时候自己去拿床下的便壶，结果他试图去钩的时候没有控制好身体的平衡，一头栽了下去。这一不良事件的原因就出在病人对自己能力的认知上。从专业评估判断，偏瘫病人不能自己下地拿床下的尿壶，但他自己认为能做。病人不具备专业判断能力，护士应该对他进行专业评估判断，并对他进行有效教育指导，告诉他不能下地，否则会摔伤甚至有生命危险。否则，病人只能自行感知，就成为病人跌倒坠床的一个重要原因。护理也是一门艺术，其核心就是护士对病人的了解和专业评估。1、众所误知的生活护理

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（5）专业评估是基石。

案例：到一家ICU查房，护士正给病人喂粥，问护士病人能否自己吃饭？护士非常快地回答：不能！又问为什么？护士回答他昨天做完一个大手术。就这一条吗？她说是。又问她：病人要想自己吃饭需要具备什么条件？她回答不上来了。答案似乎很复杂，但只要掌握了方法就简单多了。首先要意识清楚，吞咽功能和胃肠蠕动正常。（护士给他喂粥，无异常反应）但要想自己端着碗吃，病人起码需要半坐卧位。护士可以按以下流程：1询问手术医生，伤病局部是否允许半坐卧位，伤口会不会裂开或出血；2了解病人生命体征是否正常；3病人的疼痛评分（1分）；4检查病人上肢的关节和肌肉力量（5级）。但是医务人员的判断也可能有误差，所以，先将病人上身摇起10度，看看病人有无异常反应，观察1分钟后再摇起10度，逐渐摇至45度，再观察2分钟，病人仍没有不良反应；这时1、众所误知的生活护理

第四十页，共一百五十六页，2022年，8月28日40（5）专业评估是基石。先给他一瓶水，让他拿在手里试举一下，没有问题再给他勺子和粥碗，让他自己吃。当时，病人自己吃第一勺吃得很慢，心理有障碍，觉得刚才还是别人喂饭，对自己还有怀疑，但第一勺咽下去后，他感觉不错，于是一勺接一勺，动作越来越快，不到3分钟就把一碗粥喝了个精光。更令人惊奇的是，病人喝完粥后，眼神都变了！当他躺在床上让别人喂饭时，他的两眼黯淡无光，半闭着双眼，我们进去查房他谁都不看；而当他自己喝完粥，他已经瞪大了双眼，满脸笑容，哪里有声响就会转过去，无异于正常人。其实，很多病人都能像这个病人一样能够更早地生活自理，但由于我们没有对病人进行专业评估，从而延迟了他们生活能力和心理认知的恢复。1、众所误知的生活护理

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（6）个性化实施生活护理。生活护理要高度个性化地实施才能做到恰到好处。所谓个性化就是：因人、因病、因时而异。因人而异，比如同性别、同年龄、同是膝关节置换的两个病人，由于个体差异，疼痛敏感度低的术后不需要镇痛药就可以下地走路，自理能力较强，可以让他多做事；而疼痛敏感度高的病人即使打了吗啡、杜冷丁还是不敢下地，自理能力较差，就需要护士多照顾他。因病而异，比如心绞痛与骨折这两种病，心绞痛如果处在严重发病期，尽管他的四肢都可以动，也要卧床静养；骨折虽然某一肢体不能动，但病人却不需要躺着，可以坐起来甚至下地活动。因时而异是根据病人所处的治疗阶段采取不同的生活护理。比如手术当天，病人完全不能动，全部生活照顾全由护士提供；术后一星期则可以完全由病人自理。也就是说，在不同时段，生活护理的方案都是不一样的，需要高度个性化。实现这一点的基础还是了解评估病人的专业能力。1、众所误知的生活护理

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（7）生活护理善莫大焉

对于生活不能自理的病人，则应该由受过专业化训练的护士来帮助他们。生活护理的内容包括喂水、喂饭、解大小便、翻身、洗脸、擦浴等等。护士做这些会不会低人一等，被人瞧不起呢？如果是能够生活自理的人，你帮他做这些事，他可能觉得你是在伺候他；但当一个人生病动不了，感到无助的时候你来照顾他，那就截然不同了。网上曾经流行一组“北京街头最美女人”的照片，王府井大街一商场门口，一年轻女孩双膝跪地将晕倒在地的老人扶起来，同时大声呼救，旁边一男士拨打电话，不大一会儿，救护车把老人拉走。这组照片跟帖上千，所有人均赞成“最美女人”的观点。其实女孩相貌不如明星漂亮，但网友们却纷纷表达对这份美丽的认同。有人说“要是我能娶到这样的女孩，真是祖坟上冒青烟了”；年长的则称“有这样的女孩做儿媳妇可就享福了”。1、众所误知的生活护理

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（7）生活护理善莫大焉

作者40年前的全麻术后，一动都不能动，帮他擦汗、擦身、解小便的护士们的名字和模样，他至今记得一清二楚。为什么？就是当有难的时候护士帮助了病人，一想起护士真的有种白衣天使的感觉。护士之所以被形容为“白衣天使”，正是在病人感到无助、绝望时帮助了他，才会在他心目中形成天使的形象。南丁格尔被伤员奉为“提灯女神”，就是因为在战争中，伤员们感到痛苦无助的夜晚，南丁格尔提着油灯来看望和照顾他们。尽管她不是医生，不能为他们诊治伤病，但所有伤员都对她充满感激，甚至亲吻她映在墙上的影子。如果伤员是正常人，肯定不会有这种感觉，但他们是一群充满着紧张、焦虑、恐惧心理的不能自理的病人，南丁格尔的到来恰恰带来了他们最需要的帮助和精神抚慰。由此可见，生活护理可以缓解病人紧张、焦虑和恐惧情绪，起到心理护理的功效。1、众所误知的生活护理

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（7）生活护理善莫大焉

生活护理还有助于让病人对医护人员产生信任感。当他看到护士不怕脏不怕累地照顾他，会本能地推理：这里的医护人员对我高度认真负责，在诊治上一定也不会掉以轻心。这种医患之间的信任感，在当下恶劣的医疗环境中显得尤为珍贵。江苏省人民医院关节外科，从实施整体护理后，迎来其他科室的频繁参观。其中一名参观的护士事后写了一篇心得：我一直认为，让护士给病人做生活护理是不尊重护理专业，是不尊重我们护士人格，但这段时间我看到骨关节科的护士为不能动的病人洗头，协助他们大小便后，病人看着护士的眼神里充满了感激和感动。我生活至今，还没有一个人曾经用这种眼神看过我。从这种眼神中，我感觉到了作为一名护士的职业荣誉感。归根结底，护士正确的开展生活护理，是在帮助人，而不是伺候人，是在做善事，而不是一种奢侈，必然会赢得所有人的尊重和感激。佛教讲救人一命胜造七级浮屠，一个人一生中有机会救人一命，已经是非常了不起的事情，可是护士却能通过日常的生活护理工作挽救病人的生命，提高生活质量，当然应该为自己感到骄傲与自豪。1、众所误知的生活护理

第四十五页，共一百五十六页，2022年，8月28日45（二）洞悉护理内容2、手脑并用的治疗处置治疗处置过去一直是我国护理工作的主要内容，相关的规范制度比较成熟，但在病本位的医疗框架下，依然有很大的缺陷。就是不利用治疗处置的机会观察评估病情、不对病人同时进行心理护理、教育指导和康复训练。

（1）观察评估病情（2）教育指导病人（3）督导康复训练（4）实施心理护理第四十六页，共一百五十六页，2022年，8月28日46

2、手脑并用的治疗处置

（1）观察评估病情

护士每天有大量的治疗处置工作，这正是观察评估病情的好机会。

案例：在外科六人间的病房，一护士给其中一名患者打针输液，完事后没有马上离开，习惯性地问了一下其他人有没有不舒服的感觉。其他5人都用了不同方式回答说没事，只有一名侧卧不动，没有任何反应，该护士绕到病人面前，发现他口唇灰白，眼神萎靡不振，一摸脉搏非常微弱，她忽然想起该病人有心脏病史，于是立即为其输上氧气，帮助病人平卧，同时呼叫另一护士汇报科主任，科主任赶到后迅速找来心脏内科医生，查心电图诊断严重心肌缺血，立即给药硝酸甘油后病人很快恢复。该病人为一级护理，常规1h巡视1次，幸亏护士打完针没有迅速离开，而是顺便问问大家情况，要是等1h后再去探望，他很可能已遭遇不测。

第四十七页，共一百五十六页，2022年，8月28日47

2、手脑并用的治疗处置

（1）观察评估病情

经进一步了解得知，该护士一直保持随时询问病人的习惯，每次做治疗时，总是顺便询问同病室的病人，感觉好点了吗？有什么不舒服吗？等。提问的背后，就是在观察评估病情。

这位护士已经养成了随时观察和询问病人的习惯，这个习惯就是人本位整体护理的规范，应该成为所有护士的习惯。

案例：一准备痔疮手术后的女性患者，护士在给用开塞露时，发现从肛门挤入的开塞露从阴道处流了出来，她把这一现象告诉医生，诊断出了另一种疾病——阴道直肠漏。正是由于护士在治疗处置时观察评估了病人的病情，结果发现了医生和病人都没有发现的疾病，防止了漏诊。第四十八页，共一百五十六页，2022年，8月28日48

2、手脑并用的治疗处置

（2）教育指导病人护士在治疗处置时还可以顺便教育指导病人。比如在给病人地塞米松之前，告诉病人可能会引起头晕、心慌等血压升高的副作用，只要安静地休息2h就没事了，如果病人出现了副作用，也会平静地接受，不会慌张。

关于治疗处置的效果与副作用要对病人进行教育指导，目的是让病人配合你一起来观察。如：抗生素的使用如果有效，病变感染部位的红肿热痛和功能障碍应该减轻，如果未缓解，说明抗生素无效。如青霉素可能的副作用之一过敏性休克，虽然病人不知道过敏性休克，护士要告诉他一旦出现气短、胸闷、头晕等症状，要立刻按呼叫器叫人。

病人对自己的观察是最及时的，通过教育指导让病人学会配合护士自我观察，再加上护士巡视观察，才能使病人疗效和安全最大化。

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2、手脑并用的治疗处置

（3）督导康复训练

下肢不能动的病人要进行上肢锻炼，护士可以一边做输液准备一边问他：今天练习了吗？练了几次？现在做给我看看等等。边询问边观察，既监督又辅导，这些内容其实无需占用额外时间，都可以在治疗处置时同时顺带进行。（4）实施心理护理治疗处置时还可以转移病人的注意力来实施心理护理。任何病人在穿刺的一瞬间，都会有紧张、恐惧的感觉，护士在进针前后，可以看似无意地提些问题来转移他的注意力，如：吃早餐了吗？吃得什么？就在病人回忆吃了什么的时候，针已经扎进去了。这样虽不能减少疼痛，却能减缓病人的紧张情绪。

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2、手脑并用的治疗处置

总之，护士在给病人进行治疗处置时，不要将其看做单纯被动地执行医嘱，而应将了解病情、教育指导、功能锻炼、心理护理等贯穿其中。这对于一名有经验的护士来说并非难事，也不必多花时间，但一定要多动脑。

传统护理与现代优质护理体现在护士身上最大的区别就在于：前者只动手不动脑；后者既动手又动脑。

第五十一页，共一百五十六页，2022年，8月28日51（二）洞悉护理内容3、无所不在的教育指导病人不仅仅在刚住院时需要教育指导，教育指导应贯穿到所有接触病人的过程之中。教育指导并非长篇大论，日常生护理中一句话、一个眼神或者一个动作都可能达成教育指导的目的。

（1）关乎安全、疗效和心理（2）选择关健时间节点第五十二页，共一百五十六页，2022年，8月28日52

3、无所不在的教育指导

（1）关乎安全、疗效和心理病人为什么需要教育指导？不是为了满足好奇心，而是因为病人或家属常常搞不清楚甚至误解医生的诊断或治疗，这种误解轻则影响治疗效果，重则危及病人的生命安全。（坠床）

案例：一医院产科一母亲生了一对龙凤胎，家人皆大欢喜，在医院包了一间月子病房，请了一位月嫂，每天付给她120元。这位母亲身体需要治疗，早晨护士给她送药时，她在卫生间，于是护士就把药放下，并告诉月嫂说“你把这药给她吃了”。月嫂却理解为把药给孩子吃了，结果两个新生儿一个当场死亡，另一个经抢救无效也死亡了，一场喜事演变成了丧事。后来打官司，护士和月嫂各执一词，一个说“给她吃”一个说“给他们吃”。按理说护士应该当面看着这个母亲服药后再离开，即便没时间，哪怕多说几个字，讲明白是给大人吃，这场悲剧就可以避免。第五十三页，共一百五十六页，2022年，8月28日53

3、无所不在的教育指导（2）选择关健时间节点教育指导除了应渗透到日常所有护理行为之外，还要在几个关键时间节点上重点进行。第一是住院前。医生在门急诊为病人确定诊治后，病人会有很多疑问。为什么得病？怎么治？治疗过程怎样？好处和风险？等第二是在刚住院后，病人和家属需要知道方向位置、开饭时间、探视时间及应急呼叫等事项，需要护士逐一介绍。第三是在进行重大治疗或手术前，让病人了解术前准备如备皮、抽血化验、禁食水时间，如何麻醉，术后会遇到什么问题如何应对。第四，在重大治疗或手术后，比如化疗后会出现脱发、恶心、呕吐等症状，应告诉病人出现这些症状是否正常以及如何应对等。第五是出院前，要详细量化告诉如何功能锻炼，注意事项、复查等。最后，也应向出院后延伸，定时随访、了解指导出院后的病人。第五十四页，共一百五十六页，2022年，8月28日54（二）洞悉护理内容4、身心兼治的心理护理

心理护理的定义：通过护理行为缓解病人的无助、紧张、焦虑或恐惧等不良情绪。正常的人只要是生病了，无一例外都会产生心理或情绪的问题。试想，病人的生活节奏完全被打乱，请假、打车，或者三更半夜爬起来赶到医院急诊室，然后排队、挂号、检查、交费……他来到医院不仅仅带着病,更是伴随着紧张、焦虑甚至恐惧的情绪，怀揣着异常的心理状态而来。

（1）因病伤“心”

（2）疗“心”处方第五十五页，共一百五十六页，2022年，8月28日55

4、身心兼治的心理护理

（1）因病伤“心”

首先，绝大多数病人来自非医疗专业，缺乏医疗方面的专业知识，因而对自己的病情及治疗过程无法掌控；其次，生病影响了他的正常工作和生活，造成多种能力的下降，如阅读能力、理解能力、记忆能力乃至生活自理能力，总之以前手到擒来的事现在都做不了了；其三，从家到医院，生活环境发生了很大变化，饮食部习惯，环境更使一些病人休息不好，令本来已经生病的状况雪上加霜；最后，一个人一旦生了重病，他在别人心目中的社会地位自然而然有所下降，他的工作岗位和职务都将面临挑战。

生病还会带来两个经济问题：一是收入减少，而是支出增加。

以上事件还可能引发社会关系的变化，比如夫妻、之女、亲戚朋友之间的关系等。第五十六页，共一百五十六页，2022年，8月28日56

4、身心兼治的心理护理

（1）因病伤“心”

总而言之，这些客观的变化都会造成病人心理上的巨大压力，从而产生痛苦、恐惧、绝望、自卑或高度敏感等心理变化。痛苦源自疾病的感受，恐惧来自痛苦的持续，绝望来自无助，自卑则源于客观上的能力、地位、收入的下降，同时，自卑也导致病人的高度敏感。

案例：有一次，一位关节病人找我看病，看完忧心地问：将来我的腿能不能好啊？我和他开玩笑地说：没问题，你将来能像模特一样走路！这个病人当时腿是瘸的，我开这个玩笑本意是想幽默地告诉他，他的腿会好的，没想到他一听很不高兴，觉得我在嘲笑他，因为他不相信他的腿还能恢复如常。这样一句玩笑话，如果与健康人说会一笑置之，但作为病人就因自卑而变得非常敏感，而且这种敏感不是针对别人，恰恰是针对医护人员。医护人员的一言一行都会让病人浮想联翩。护士一个和蔼的表情，可以让病人很高兴，而一个长相凶一些的护士就可能让病人感到恐惧。这是因为医护人员关系到他的生命，关系到他能否回到正常的工作和生活等一系列问题。第五十七页，共一百五十六页，2022年，8月28日57

4、身心兼治的心理护理

（1）因病伤“心”

案例：我的一个亲属做了眼睛手术，结果因为出血眼睛暂时失明了。这本是一个正常的并发症，但他非常担心眼睛瞎了，闹得全家都不得安宁。后来我咨询了一位眼科主任，他了解情况后解释了为什么会暂时失明，而且肯定地说他的眼睛会好的。结果病人当天就能安心入睡了。实际上我们并没有给他治病，但正向的专业指导就能产生这么神奇的心理作用。负向的反应却会给病人带来绝望。当所有努力都尝试了，问题却持续没有得到改善，病人的绝望就会表现出来，体现在行为上就是“三拒绝”：拒绝交流、拒绝进食、拒绝治疗，如果病人表现出了这些征兆，我们就要非常关注他，对可能的自杀倾向进行早期干预。

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4、身心兼治的心理护理

（1）因病伤“心”上述种种原因，导致病人心理和情绪上的变化，继而会使他的行为产生异常，直接影响到伤病的诊治和转归。而病本位的医疗并不重视这些因素的影响，只管诊治伤病，至于病人的心态怎样与我无关。实际上，病人心理上的这些变化恰恰会严重影响到疾病的诊治和转归。比如胃肠道出血大休克的病人，经输血抢救过来了，但由于病人非常紧张害怕，导致血压升高，会造成血管再次破裂大出血。还有冠心病的病人，本来就心肌缺血，因恐惧而导致心率加快，会产生心肌梗塞。有些病人出现多疑，不相信医生护士，甚至打人、骂人，拒绝正常的检查和治疗，也会导致伤病的厌恶和加重。第五十九页，共一百五十六页，2022年，8月28日59

4、身心兼治的心理护理

（2）疗“心”处方

方法：产生心理问题的病人需要接受心理护理。护士在实施心理护理时应根据每个病人的具体心理反应因人、因病、因时而异地地进行。病人的反应可谓千奇百怪，护士要在了解病人病情、个性特征、心理感受等情况的基础上进行评估判断。

案例：有一次，我查房时碰到一个胃肠道大出血的病人，他是由于肝硬化门脉高压造成的胃肠道大出血，已经是二次入院了，随时都有生命危险。他很担心这一次自己挺不过去，所以心情非常糟糕。此时他最想的就是见见儿子，但儿子在外地工作，老两口即怕影响儿子工作不愿通知他，又担心见不到儿子最后一面，在这种矛盾纠结的心态下，病人显得异常焦躁，心率也非常不稳定。心率一加快，血压就会升高，血压一升高就有可能造成再次大出血。护士观察到病人焦虑的表情后，又从家属那里了解到原因，于是找到他儿子的电话，直接打过去。当病人看到连夜赶来的儿子时，先是一愣，紧接着满脸绽放出笑容，这是他入院以来第一次露出了笑容。心情一舒畅，病人的心率、血压很快恢复正常。这就是心理护理在治疗过程中所起的作用。护士从了解情况到电话通知病人的儿子，这个过程就是心理护理计划的制订和实施。第六十页，共一百五十六页，2022年，8月28日60

4、身心兼治的心理护理

（2）疗“心”处方

很多人认为心理护理需是专门抽时间来做，其实并不一定。护士恰恰可以在为病人做生活护理、教育指导或者治疗处置的过程中，利用所有接触病人的机会来进行。

以表情评分为例，当护士给病人输液时发现病人的表情评分从0分到了7分，就说明有问题了，不管他的变化是生理反应还是心理反应，起码给了我们一个线索，可以顺着这个线索去查问。查问的结果，若病人确实情绪不好，护士就应进一步评估对疾病的影响，并制订心理护理计划。为病人做好生活护理，本身就会起到心理护理的作用，因为病人不出事，康复快，加之生活护理后病人产生的舒适感，都会换来对医护人员的信任，从而缓解紧张、焦虑、或恐惧的情绪。在治疗处置中，护士可以通过转移病人注意力来缓解其紧张情绪。同时，提高治疗处置的技术水平，比如静脉穿刺，动作轻柔，进针的方向、速度、角度掌握得好，尽量一次成功，减少病人的疼痛感，也会起到心理护理的作用。教育指导也伴有心理护理的作用，以为疑问的解除自然会带来心理上的释然。第六十一页，共一百五十六页，2022年，8月28日61

4、身心兼治的心理护理

（2）疗“心”处方

住院病人最需要的是医护人员的关注，治疗过程中密切的观察监护即有利于病情的掌握，也体现出对病人的高度关注，同样也能起到心理护理的作用。另外，功能训练使病人加快恢复，专业服务体现对病人的尊重，为病人提供方便，营造温馨的环境，使病人所有感官都能体会到愉悦的感觉。可见，心理护理可以渗透在方方面面的护理内容之中。

要求：心理护理可以通过生活护理、治疗处置、教育指导、观察监护、功能训练和专业服务等护理内容来体现，但并不是说只要你提供了上述护理,就一定能起到心理护理的作用。

首先是表情要和蔼，面带笑容．和病人说话的时候表情要专注。第二个要求是语言要通俗易懂．避免专业词汇。第三个要求是姿势。说话时身体的姿势如果挺得很直，会有拒人千里之感；如果90度鞠躬，又让人觉得过于谦卑。因此最佳的姿势是不卑不亢，身体微微前倾；如果需要的谈话时间较长，最好找把椅子坐在病人床旁，否则你站着病人躺着，也会对他产生压迫感。第四个要求是正确的动作暗示。有的通过动作给病人的暗示，可能比语言的明示更有作用。第六十二页，共一百五十六页，2022年，8月28日62（二）洞悉护理内容5、明察秋毫的观察监护

观察护理是诊断证据的来源。

（1）及时

（2）量化

（3）动态第六十三页，共一百五十六页，2022年，8月28日63

5、明察秋毫的观察监护

（1）及时：

观察监护的首要要求是及时。

比如在病人按呼叫器后，要求护士多长时间内要到达病人床边——是15秒、30秒还是1分钟?时间越短，病人安全性越高，满意度就越高；相反，时间间隔越长，安全性越低，满意度自然下降。因此，观察监护的频率与病人的安全和满意度成正比。如果我们确定了将护士到达病人床边的时间量化为15秒，就应该将其纳入护理质量控制的标准，考核护士。当然，在此过程中，护士可能面临多个病人同时需要处理的情况，这时就要求护士迅速了解所有病人，判断轻重缓急，优先处理更紧急、危重的病人。如果护士以正有事为理由而不过去看一下的话，就不可能确定优先顺序。

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5、明察秋毫的观察监护

（1）及时：

观察监护不仅仅局限在病房和急诊，门诊病人也需要观察。案例：江苏省人民医院在门诊设立了专门的巡视人员。有一次，一名资深的护士巡视员发现了一个病人身体斜靠在墙壁上，表情越来越萎靡。她马上把这个病人扶进诊室，进行检查、抢救，使病人转危为安。2012年仅通过门诊巡视观察这一形式，就成功地抢救了47位来门诊（而不是急诊）就医的病人！一些科室会将术后生命体征不正常的病人送人医院一级ICU，而生命体征正常的病人则通常被送回普通病房。当这些病人的病情一旦突然恶化，就会由于发现不及时而导致严重后果。因此只要有重病人或者大手术的科室，都应设立二级监护室，对那些生命体征比较稳定的重大疾病或手术后的病人仍要进行集中、连续的观察监护。第六十五页，共一百五十六页，2022年，8月28日65

5、明察秋毫的观察监护

（1）及时：

小手术也不可以掉以轻心。对小手术病人也要进行监护，直至麻醉完全清醒，出血完全止住，病人基本不再疼痛，各项生命体征完全恢复正常，这时才可以停止监护。案例：前两年闹得沸沸扬扬的某“超女”整容案，实际其整容手术本身并没有问题，术后出血量应该也没超过200n11，按理并不会导致死亡，关键在于，由于是小手术，医院没有给予密切监护，只有护工看护，结果病人出血下渗到喉部，形成压迫导致窒息死亡。假如术后在病人麻醉没有完全苏醒前，由专业护士对她实施连续的心电监护，完全能够及时发现下颌下的血肿、呼吸加快或血氧饱和度下降等症状，只要及时穿刺减压就会安然无恙。由此可见，小手术同样不容轻视，不但需要密切监护，而且必须由专业护士来负责。第六十六页，共一百五十六页，2022年，8月28日66

5、明察秋毫的观察监护

（2）量化：

能够清晰地观察到病情的状态和变化趋势。量化证据的最大好处是能够清晰的看到病情的状态和变化趋势。

如患者的体温是36℃，就不应表述为模糊的“正常”。事实上，体温36℃属于正常，36.8℃也属正常，可是从36℃上升到36.8℃的变化则反映出可能不正常的病情趋势。另外，也不能将37.3℃以上的体温笼统地称为“发烧”，37.8℃和40.3℃都是发烧，严重程度却显然不同，治疗手段也各异。

一个人的表情会真实地流露出他的感受。所以，观察表情评分是护理最重要的一般观察项目之一。观察表情还有几个特点，一是快速，一个病房里即便有十几个病人，有经验的护士一眼扫过，每个病人有没有问题一看便知。二是低耗，别的检查耗时费力，有些还需要设备辅助，而观察表情几乎不需任何花费。三是早期，当病变还没发展到生命体征的变化时，最早的反应是病人的表情。比如伤口感染，在出现发烧、昏迷之前，先是伤口的局部疼痛，如果护士观察到病人痛苦的表情，而且评分从低变高，就能做到早期发现。四是综合，一个人无论生理上还是心理上的变化都会通过表情表达出来。第六十七页，共一百五十六页，2022年，8月28日67

5、明察秋毫的观察监护

（2）量化：

案例：一次护士查房时有个病人主诉说“脚不舒服”，我们正是指踝关节以下，他的脚好好的，不肿，活动也正常。可是表情评分却是7分。这个病人做的是膝关节置换手术，护士于是从脚踝一路向上检查，触摸到膝关节时，病人眉头一皱，说就是这儿!原来他把膝关节说成“脚”。护士接着问“是不舒服还是疼啊”?他想想说是疼。再问他怎么个疼法?他说像刀割一样。

膝关节像刀割一样疼，却被说成脚不舒服，所以病人的表述有事不能准确反映不病变的位置或程度，但表情却能真实的将其暴露出来。第六十八页，共一百五十六页，2022年，8月28日68

5、明察秋毫的观察监护

（3）动态：

前提要求的是量化，争取在生命体征尚在正常范围的时候提早发现病情变化。案例：以产科为例。当孕妇生完孩子，排在第一位的重大并发症是产后大出血。护士无比随时掌握产妇的出血情况，且不能只关注出血总量。一般来说，产妇产后两个小时内出血总量不能超过200ml。如果一位产妇的出血量头半个小时10ml，第二个半小时20ml，第三个半小时30ml．第四个半小时40ml，尽管她的出总量只有1OOml，刚达到允许范围值的一半，但其出血量呈增加势态，无疑属于异常现象。这时护士应该引起注意，及时报告医生，再由医生根据进一步的检查结果，判断是否采取紧急处置。

测量血压同属此理。病人的血压为lOOmmHg，是不是正常呢？不一定。如果该病人手术后回到病房时的收缩血压为130mmHg，第二小时为120mmHg，第三小时为llOmmHg．第四个小时为lOOmmHg。尽管lOOmmHg的收缩压属于正常值，但其动态变化趋势持续下降，所以存在非正常出血的可能性。第六十九页，共一百五十六页，2022年，8月28日69

5、明察秋毫的观察监护

（3）动态：

此外，医学上所有正常值的来源本身就有缺陷，不是百分之百准确。比如收缩压的正常值是90-120mmHg，这并不意味着超出这个范围的入就一定不健康。因为血压的正常值来自几十万健康人的测量数据，而另外那少部分人的数据虽然在这个范围之外，但不能否认他们也是正常的健康人。同样如上所述，测量数据在正常区间内的人也不是全部健康正常，还要在了解分析他们这些数据的自身动态变化后，才能下结论。

除了生命体征外，还要动态地了解评估其他非生命体征的伤病反应。比如病人饮食，不能单纯看某顿饭吃了多少，而应该比较连续几天的饭量变化。增加，说明病情可能好转；反之，预示病情或许恶化。

动态监护的目的就是争取在生命体征尚在正常范围的时候就提早发现病情变化，这时病人意识清醒，尚能配合治疗，且有充分的时间对病情进行检查、诊断和治疗，即便第一治疗方案无效，还可以选择第二治疗方案，使诊断治疗的正确性、有效性大大提高。如果到了生命体征已经不正常的时候才报告，那么病人可能会死在推往CT室或手术室的路上。第七十页，共一百五十六页，2022年，8月28日70（二）洞悉护理内容6、事半功倍的功能训练

俗话说，病来如山倒，病去如抽丝。就是说病来得快，去得慢。一场重感冒下来，头痛发烧已经好了，但病人往往几天之内身体都没劲儿，不能如常工作或劳动。

再如骨折病人，医生在其骨折部位做了内固定。如果内固定期间不做功能训炼，就会产生肌肉萎缩，骨质疏松，关节僵硬。几个月后，骨头虽然长好了，但病人却未必能像正常人一样能走能动，正常工作。

冠心病患者经介人治疗后，血管虽然通了，但心肌缺血期间所产生的心肌收缩力下降，如果不及早进行训练，也将长期难以恢复心脏功能。所以，病愈并不等于痊愈，病愈是指病治好了，而痊愈则是指病人的身体功能和生活质量全都恢复正常。从病愈到痊愈之间的桥梁正是功能训练。第七十一页，共一百五十六页，2022年，8月28日71（二）洞悉护理内容6、事半功倍的功能训练

（1）加快恢复〥预防并发症。（2）依据评估定计划。（3）趁早、量化、个性化。第七十二页，共一百五十六页，2022年，8月28日72

6、事半功倍的功能训练

（1）加快恢复〥预防并发症。

功能训练并不是给病人针灸、按摩或理疗，后者虽能使病人感觉更舒适，伤口愈合更快，但却不能恢复病人失去的功能。要想恢复失去的功能，就要通过训练来恢复关节的活动度和力量。

因脑血栓偏瘫的病人，其康复训练的目的就是活动偏瘫一侧的关节，防止因长期不能自主活动而变得关节僵硬。同时需要训练的还有肌肉力因为病人不能主动活动，肌肉会萎缩，因此在他肌肉刚刚开始收缩的时候，就应开始训练两侧的肌肉力量，以防偏瘫治好了，人却不能正常行走活动了。

再如股骨骨折的病人，如果不进行早期训练，可能几年内都不能正常行走。这是因为股骨骨折一般需要3个月才能长好，而如果一位老人卧床3个月不动，很可能由于高度骨质疏松和严重肌肉萎缩而永远不能正常行走。

同样，冠状动脉搭桥手术后，长期卧床也会造成肌肉萎缩、骨质琉松，只有通过功能训练才能恢复。第七十三页，共一百五十六页，2022年，8月28日73

6、事半功倍的功能训练

（1）加快恢复〥预防并发症。

道理虽如此，做起来却不那么简单。护士必须了解评估伤病局部的耐受能力、生命体征、全身肌肉力量、疼痛评分和心理认知等五个方面的情况，根据每个病人的伤病种类、时间和个体差异来制订高度个性化的训练方案。

案例：有一次在江苏省人民医院妇科查房，在护士了解评估一位全子宫切除手术后5小时的病人时，主刀医生不在现场，护士打电话询问该医生如果此时病人站立行走，伤口会不会出现裂开或出血的情况。医生说肯定不会，但有立即提出病人麻醉可能还没有过去，暂不能下地。护士回答非常干脆：我来检查评估其他情况，你不用担心。她了解评估了病人的生命体征，全身肌肉力量，疼痛评分和心理认知等情况，确定病人麻醉已经完全恢复，各方面均已恢复，应该能自己站立行走，于是鼓励病人站起来走了几步。从这个案例不难看出，护士对病人伤病局部的承受能力并不了解，需要请教医生；而医生没时间及时了解病人其他四个方面的情况，护士却能独立地及时检查评估。因此，医护结合、取长补短才能顺利实施病人的功能训练。第七十四页，共一百五十六页，2022年，8月28日74

6、事半功倍的功能训练

（1）加快恢复〥预防并发症。

除了加快病人的功能恢复，大量的临床护理实践证明，功能训练还可以防止并发症。通过训练肌肉收缩，活动关节，可以加快血液循环，提升静脉血的回流速度，从根本上预防深静脉血栓，其预防效果比抗凝药物好得多；主动活动还可以加大肺活量，防止分泌物堵塞支气管，从而预防肺不张和肺炎，远胜过翻身扣背；四肢活动会增加骶尾部和床的摩擦，使褥疮销声匿迹。总之，通过早期的功能训练能够大幅减少由卧床引发的所有并发症。第七十五页，共一百五十六页，2022年，8月28日75

6、事半功倍的功能训练（2）依据评估定计划。

护士要想安全有效的实施功能训练，必须掌握其方法和流程，要在了解评估病人的基础上制订康复计划并加以实施。

以一位右股骨骨折的病人为例，护士在为其制订功能训练计划时，首先要确定病人右下肢关节能否活动、负重(这由医生决定)。如负重（这由医生决定）如果内固定打得结实．则可以部分或完全负重。针对这个病人．医生的意见是右下肢关节可以活动，但不能负重，因此康复计划就相应地确定为“右下肢抗重力，非负重主动屈伸”。再经检查评估，确定他其余的肢体力量为五级，意即病人可用健侧下肢下地负重站立，右下肢不能负重，但可以进行屈伸训练。第七十六页，共一百五十六页，2022年，8月28日76功能康复训练计划制定流程（右股骨骨折病人为例依据评估定计划。第七十七页，共一百五十六页，2022年，8月28日77

6、事半功倍的功能训练（3）趁早、量化、个性化。

功能训练的要求，第一要趁早，越早越好。

早期训练可预防并发症。众所周知，长期卧床很容易产生肌肉萎缩、骨质疏松、肺不张、尿道感染、褥疮、深静脉血栓等六大并发症。膝关节受伤的病人，疼痛之下，24小时内其大腿周径就可能减少l公分。

早做训练还能尽快恢复患者的生活和工作能力，尽早感到信心和希望，同时对治疗效果的认可度也会提高，因为功能恢复是病人判断医疗技术水平的最重要根据。

早期要早到什么程度?首先必须从伤病局部的承受能力、生命体征、肌肉力量、疼痛程度、和自我认知等五个方面了解评估病人，在此基础上开展功能训练。绝大多数膝关节置换的病人，单膝术后两小时、双膝术后24小时内就可以站立；冠状动脉搭桥术后病人一般24小时内可以站立，一周左右可以行走5—10分钟；剖腹产病人要求6小时内下地；大面积心肌梗死在卧床期间可进行踝关节伸曲训练、曲肘训练。第七十八页，共一百五十六页，2022年，8月28日78

6、事半功倍的功能训练（3）趁早、量化、个性化。

功能训练的第二个要求是量化。

比如让病人做直腿抬高，怎么抬？每天抬多少次?膝关节是直的还是弯的?|每次抬起脚后跟距离创面的高度是一拳高还是两拳高?所有训练计划都应有明确标准，否则无法保证效果。

具体的训练内容可从以下几方面进行量化：一是次数，比如曲肘训练，每天五组，每组曲肘50次；二是范围，比如借助助行嚣行走，每次行走20米．一天行走1O次。这个“20米”就是范围；三是方式，比如抓着吊环引体向上或者直腿抬高都是方式；四是顺序，比如大西积心肌梗死的病人发病后第一天后第一天只能做深呼吸训练，随着心肌酶的下降和心电图的改善，第二天可以做屈肘训练，第三天可做屈膝训练总之要据病情的进展来逐步加强训练；最后是程度，比如行走训练，从不能负重到部分负重，再到完全负重．程度不一，任何一项都要量化。’第七十九页，共一百五十六页，2022年，8月28日79

6、事半功倍的功能训练

（3）趁早、量化、个性化。

功能训练还有一个要求是个