妇科外阴癌诊疗常规

妇科外阴癌诊疗常规【概述】原发于外阴部位的恶性肿瘤约占女性恶性肿瘤的1%，多见于老年妇女，约40%发生在40岁以下妇女。约90%原发性外阴癌为鳞状细胞癌，另外还有恶性黑色素瘤（4.8%）、腺癌（2.2%）、基底细胞癌、疣状细胞癌、肉瘤及其它罕见的外阴恶性肿瘤。恶性程度以恶性黑色素瘤和肉瘤较高，腺癌和鳞癌次之，基底细胞癌恶性度最低。【诊断】一、症状和体征：外阴癌患者可无症状，多数患者通常有外阴肿块、结节、溃疡、色素改变、瘙痒等病史。偶尔会出现阴道流血或者阴道排液，进展期患者可出现腹股沟肿块、排尿困难等。根据病灶位置可以分为中线型和侧位型，前者包括位于阴道口、尿道口、肛门、会阴后联合及会阴体的病灶，后者包括位于大小阴唇的病灶。早期可为单发或多发外阴结节、菜花状肿物或小溃疡，晚期可累及全外阴伴溃破、出血、感染。妇科检查时应注意外阴肿块的部位、大小、质地、活动度，与周围组织关系，肛门、尿道是否受累，双侧腹股沟区是否有肿大的淋巴结。二、辅助检查：局麻下行楔形活检，活检应包括病变部位及病灶周围的皮肤、真皮下和相连的组织。因不利于确定进一步切除的范围，所以不宜行整个病变切除。局部鳞状上皮病变通常与其它部位相关，因此需行宫颈、阴道、外阴的阴道镜检查以排除宫颈、阴道等合并发生的侵袭性或非侵袭性病灶。对于临床可疑转移淋巴结或其它可疑转移病灶，应行盆腔和腹腔CT/MRI，必要时行细针穿刺。建议常规行宫颈、外阴病灶HPVDNA检测及梅毒抗体检测。【临床分期】表1外阴癌分期（FIGO,2009）FIGO癌肿累计范围I期肿瘤局限于外阴，无淋巴结转移IA期局限于外阴或会阴，肿瘤最大直径≤2cm，伴间质浸润≤1mm，无淋巴结转移IB期局限于外阴或会阴，肿瘤最大直径＞2cm或伴间质浸润＞1mm，无淋巴结转移II期肿瘤侵犯下列任何部位：下1/3尿道、下1/3阴道、肛门，但无淋巴结转移III期IIIA期（1）1个淋巴结转移（≥5mm）（2）1-2个淋巴结转移（＜5mm）IIIB期（1）2个或以上淋巴结转移（≥5mm）（2）3个或以上淋巴结转移（＜5mm）IIIC期淋巴结阳性伴淋巴结包膜外转移IV期肿瘤侵犯其它区域（上2/3尿道，上2/3阴道）或远处转移IVA期肿瘤累及下列部位（1）上尿道和（或）阴道黏膜、膀胱黏膜、直肠黏膜，或达盆壁（2）腹股沟-股淋巴结固定或溃疡形成IVB期任何远处转移，包括盆腔淋巴结的远处转移【鉴别诊断】1.应与来源于宫颈、阴道等其他生殖器官或生殖器官以外组织继发的外阴肿瘤相鉴别。2.外阴湿疣。3.外阴营养不良性疾病。4.外阴汗腺腺瘤。【处理】任何治疗前，须通过阴道镜检查宫颈、阴道、外阴排除合并发生的侵袭性或非侵袭性病灶。外阴浸润癌的处理：1、外阴微小浸润癌（IA期）的处理：指直径≤2cm，浸润深度≤1mm的单发病灶，无淋巴结转移。应行局部广泛切除术（widelocalexcision）（指局部切除肿瘤，保证手术切缘与肿瘤边缘的距离至少1cm）；如果局部显示性质不良（有神经或血管区域浸润），行根治性局部切除术（radicallocalexcision）（指手术切缘与肿瘤边缘的距离至少1cm，但切除深度达到泌尿生殖隔）；IA期患者腹股沟淋巴结转移率≤1%，通常不需要切除腹股沟淋巴结。C级证据2、Ib-II期外阴癌的处理：原发病灶的治疗：行根治性局部切除术；如果病灶在阴蒂部位或其附近，切除阴蒂；同时存在VIN或硬化性苔藓，应该切除病变部位的表浅皮肤组织以控制症状；若怀疑潜在的浸润性病灶，则切除深度同浸润癌。B级证据对于病灶较大的靠近尿道或肛门的病例，可根据具体情况选择以下治疗：①进行更广泛的手术，如在估计不引起尿失禁的情况下，可以切除尿道远端1cm。②术前辅助放疗或同期放化疗，以缩小对尿道及肛门部位的切除范围，并使保留肛门和尿道成为可能。放疗结束休息2-3周后进行手术治疗；同期放疗时常用的化疗用药途径包括经静脉化疗或动脉灌注化疗。可单用顺铂，剂量为每周30-40mg/㎡，也可选用FP方案（5-FU+DDP）、PMB方案（DDP+BLM+MTX）或FM方案（5-FU+MMC）等，在放疗过程中第1周及第4周给药。B级证据腹股沟淋巴结的切除：腹股沟区复发者死亡率非常高，适当的腹股沟和股淋巴结切除是减少早期外阴癌死亡率的重要因素。处理原则：①同侧腹股沟、股淋巴结切除适用于：侧位性肿瘤。②双侧腹股沟、股淋巴结切除适用于中线型肿瘤；累及小阴唇前部的肿瘤；比较大的一侧肿瘤，尤其是同侧淋巴结阳性者C级证据③术中发现可疑重大淋巴结并经冰冻病理检查证实淋巴结阳性者，建议仅切除增大的淋巴结，而避免系统的淋巴结切除术，术后给予腹股沟和盆腔放疗。A类证据④建议同时切除腹股沟-股淋巴结。A类证据⑤外阴切除与腹股沟淋巴结清除经三切口分开进行，可明显改善伤口愈合，还可以对老年或耐受性差的患者原发灶（外阴病灶）与继发灶（腹股沟、盆腔淋巴结）行分期手术。B类证据⑥在腹股沟淋巴结切除术中保留大隐静脉和阔筋膜不影响预防复发，同时明显改善伤口愈合。B类证据⑦建议对肿瘤直径＜4cm的早期外阴癌，探索应用早期前哨淋巴结（sentinellymphnode，SLN）检测技术，以预测患者的腹股沟淋巴结是否转移，可避免对无淋巴结转移的患者进行不必要的腹股沟淋巴结清扫。腹股沟淋巴结转移的补充治疗：手术后病理检查发现腹股沟淋巴结转移的患者，应考虑给予补充盆腔和腹股沟区的放疗，区域放疗的效果优于盆腔淋巴结切除术。术后病理发现有1-2处微转移（＜5mm）者不需要辅助放疗；出现一处大转移（＞10mm）、囊外转移或有血管淋巴间隙受累者、2处或以上微转移中任一指标者，需要行双侧盆腔和腹股沟区淋巴结放疗。放疗剂量根据病变范围和残余病灶来确定。C级证据术后辅助放疗：手术切缘阳性或手术切缘距肿瘤边缘太近、脉管内有癌栓，可辅以术后外照射。术后放疗开始时间距手术一般不超过6周。术后辅助化疗：早期外阴鳞癌患者，术后一般不需要加化疗。但对于外阴病灶较大（如＞4cm）的非鳞癌（如腺癌或肉瘤）患者，术后应给予3-4疗程的联合化疗。根据病理类型酌情选择化疗方案。腺癌可选择铂类为基础的化疗方案，肉瘤可选择IA(异环磷酰胺+阿霉素)方案等。3、III-IV期外阴癌的处理：对III-IV期外阴癌或临床体检腹股沟淋巴结有明显阳性表现者，行任何治疗前应先了解腹股沟淋巴结的状态，原发外阴病灶的处理应在腹股沟淋巴结切除之后进行。1）腹股沟淋巴结的处理：①如果在腹股沟区未触及可疑的淋巴结，应行双侧腹股沟和股淋巴结切除术。病理检查淋巴结阳性者，术后给予腹股沟区和盆腔区辅助放疗（参考早期外阴癌淋巴结转移的处理）。②如果临床发现腹股沟淋巴结肿大、可疑有转移者，应考虑先行盆腔CT检查，以确定腹股沟和盆腔淋巴结切除的范围，然后切除所有增大的腹股沟淋巴结，行冰冻切片检查。冰冻病理检查淋巴结阴性者，行系统的腹股沟、股淋巴结切除术。如果最后的病理检查淋巴结阳性，术后给予辅助放疗（参考早期外阴癌淋巴结转移的处理）；对冰冻病理检查淋巴结阳性者，建议仅切除增大的淋巴结，术后给予腹股沟和盆腔放疗。③如果临床检查发现腹股沟淋巴结阳性者，行盆腔CT检查，然后切除腹股沟和盆腔增大的淋巴结，术后补充放疗。如果腹股沟淋巴结固定或出现溃疡不可手术切除，应取活检进行确诊，然后行放射治疗，并可考虑加同期化疗。C级证据④对腹股沟淋巴结阳性的患者，术后的辅助放疗宜尽早施行。临床可疑阳性腹股沟淋巴结的处理和临床阳性腹股沟淋巴结的处理见图1和图2。2）原发肿瘤的处理：①如果估计可完整切除原发肿瘤使切缘阴性，且不损伤括约肌造成大小便失禁，可先考虑手术切除。②如果手术需行肠造瘘或尿道改道，最好先放疗（±化疗），待肿瘤缩小后再手术。③如无法手术切除，可行根治性放疗加化疗。放射野包括原发病灶、腹股沟及盆腔淋巴结区域。④若手术切缘邻近癌灶（＜5mm），又无法再行扩大切除，术后应补充局部放疗。某些病例可加用近距离放射治疗阳性切缘，但应避免组织坏死的出现。晚期外阴癌原发病灶的处理见图3.3）辅助化疗：化疗作为手术或放疗的辅助治疗，也是对IVB期患者常采用的治疗方法。常见的化疗方案：①单药顺铂：30-40mg/㎡，每周1次，5-6次，与放疗同期进行。②联合化疗：疗程数视具体情况而定。可选择FP方案（5-FU+DDP）、PMB方案（DDP+BLM+MTX）、FM方案（5-FU+MMC）等，每3-4周重复。可与放疗同期进行，或在手术后、放疗后进行。复发性外阴癌的治疗：外阴浸润性鳞癌复发率为15%-33%。外阴局部为最常见的复发部位（约占70%）。治疗方案及疗效取决于复发的部位和范围。①近半数的复发病灶是外阴的孤立病灶，可以再次手术切除；不能手术者行局部放疗。②阴道又浸润时，可加用阴道后装放疗。如果既往已接受足量放疗，无法接受再程放疗者，可考虑手术切除。③腹股沟区复发的病例预后较差，处理方法应根据具体情况，包括根据以往的治疗情况来权衡利弊，选择治疗手段。④对复发患者的化疗，可选择铂为基础的化疗方案。若化疗过程肿瘤进展或以铂类化疗后复发者，可考虑用紫杉醇、吉西他滨、拓扑替康、长春瑞滨等。（二）外阴其它恶性肿瘤：1.外阴恶性黑色素瘤（malignantmelanomaofthevulva）外阴恶性黑色素瘤的发病居外阴恶性肿瘤的第二位，恶性程度较高，较早出现转移、易复发。好发于阴蒂和小阴唇部位。黑色素瘤的分期参考美国癌症联合会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）制定的皮肤黑色素瘤分期系统（见表2）。任何外阴色素性病变如果不是数年未改变的话，应该切除活检确诊。目前外阴恶性黑色素瘤手术也倾向于更保守。原发病变应该行根治性局部切除术，切缘离开病变至少1cm。晚期或高危组应选用外阴广泛切除术及腹股沟淋巴结切除术，并配合氮烯咪胺（DTIC）、顺铂（DDP）、替莫唑胺、沙利度胺等联合治疗，但是黑色素瘤对化疗不敏感。免疫治疗在黑色素瘤的治疗中占有较为重要的地位，根治性手术后的辅助治疗应首选免疫治疗。可选用α-干扰素（术前每天用2000万单位/ml，静脉注射；4周后改每天1000万单位/ml，皮下注射，3次/周，共48周）等。分期肿瘤侵犯深度（mm）区域淋巴结转移远处转移IA期≤0.75－－IB期0.76-1.40－－IIA期1.50-4.00－－IIB期＞4.00－－III期＋*IV期＋#*包括卫星转移；#包括远处淋巴结或其它部位转移2.巴氏腺癌（Bartholinglandcancer）发生在巴氏腺的恶性肿瘤可以是移行细胞癌或鳞状细胞癌，也可以发生于导管或腺体本身的腺癌。巴氏腺癌比外阴鳞癌更易出现腹股沟和盆腔淋巴结转移，而致预后不良。根治性外阴切除术和双侧腹股沟淋巴结切除术是巴氏腺癌的标准治疗方法。对早期病灶可采用患侧腹股沟淋巴切除和次广泛外阴切除术。瘤体较大者，术后放疗可以减少局部复发的可能性。如果同侧腹股沟淋巴结阳性，双侧腹股沟淋巴结和盆腔淋巴结放疗可以减少区域复发。对于腺样囊性病变，可选择仅行根治性局部切除术，切缘阳性或神经束膜浸润者术后辅助局部放疗。C级证据3.外阴基底细胞癌（basalcellcarcinomaofthevulva）外阴基底细胞癌为不常见的外阴恶性肿瘤，平均发病年龄58岁左右。常见部位为大阴唇，也可在小阴唇、阴蒂和阴唇系带出现。病灶早期呈灰色，几乎有些半透明，位于变薄的上皮下，小结节直径常常小于2cm，分表浅斑块型和侵蚀性溃疡型。主要症状为局部瘙痒感或烧灼感，也可无症状。外阴基底细胞癌病灶多为单发，偶为多发。若在外阴部仅见一个病灶，应检查全身皮肤有无基底细胞癌。基底细胞癌约有20%伴发其它原发性癌肿，如外阴鳞癌、恶性黑色素瘤、皮肤癌、乳腺癌、胃癌、大肠癌、宫颈癌、子宫内膜癌及卵巢癌等。以病理组织学检查为确诊依据。基底细胞癌镜下为无间变的基底细胞形成多样的结构，常呈浸润性生长。外阴基底细胞癌以局部浸润扩展为特点，很少发生转移，区域淋巴转移少于1%。如发病时间较长，局部病灶较大，浸润较广时，也可发生区域淋巴结转移。合并鳞癌则淋巴结转移率较高。处理：外阴基底细胞癌以手术为主要诊疗手段，术式可采用病灶局部广泛切除，不需作外阴根治术及腹股沟淋巴结清扫术。对较广泛病灶，应作外阴广泛切除。若复发可再次手术。【流程图】腹股沟区临床可疑淋巴结腹股沟区临床可疑淋巴结盆腔CT扫描切除所有增大的腹股沟淋巴结，行冰冻切片阳性阴性腹膜后切除，CT扫描提示的任何增大的盆腔淋巴结腹股沟淋巴结系统切除2个或更多的淋巴结阳性或者囊外扩散盆腔和腹股沟淋巴结放疗阳性或1个镜下淋巴结阳性观