2021年胸痛中心必要性可行性

*欧阳光明*创编2021.03.07建立胸痛中心欧阳光明(2021.03,07)一、胸痛都是些什么病？该急救系统的倡导者之一，中华医学会心血管病委员会主任委员胡大一教授表示：胸痛或胸闷是许多重要疾病的常见症状，最常见的如急性心肌梗死、心绞痛、肺栓塞、主动脉夹层，张力性气胸;也有食管疾病、带状疱疹等疾病，随时可能威胁患者生命。因此，急救的第一步就要分清病人的疾病种类，以便对症施治。二、建立“胸痛中心”的必要性ACS的发病率和死亡率在我国逐年增加，且呈年轻化趋势，成为我国居民致死、致残和导致劳动力丧失的重要原因。中国急性冠脉综合征临床路径研究(ClinicalPathwayforAcuteCoronarySyndromesinChina，CPACS)显示，我国ACS治疗存在明显不足。一是患者求治延迟明显，从症状出现到入院诊治在二级医院为5小时，三级医院长达8小时；二是诊断流程不规范，20%的患者出院诊断可能存在错误；三是治疗欠规范，只有1/3的急性ST段抬高心肌梗死患者接受了再灌注治疗，接近60%的低危患者接受了介入性的检查和治疗，而2/3的高危患者没有接受介入检查；四是临床预后差。ACS患者院内事件，特别是心力衰竭的发生率，高于国际发表的注册研究数据，二级医院尤为明显，心力衰竭的发生率达到18%。2021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.072021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.07另一项北京市关于STEMI急诊救治现状的多中心注册研究，结果显示我国STEMI治疗存在明显不足。北京地区急性心肌梗死患者接受再灌注治疗比例为80.9%。其中15.4%接受了溶栓治疗，65.5%接受了急诊介入治疗。平均开始溶栓时间(Door-to-needle,D2N)为83分钟，入门-球囊时间(Door-to-baloon,D2B)为132分钟。只有7%接受溶栓患者D2N时间<30分钟，只有22%的患者D2B时间<90分钟。2009年在北京进行的一项急诊胸痛注册研究，连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例，结果显示，胸痛患者占急诊就诊患者的4%,所有胸痛患者中，ACS患者占27.4%,主动脉夹层占0.1%,肺栓塞占0.2%,非心源性胸痛占63.5%。急诊胸痛收住院比例12.3%,未收住院的胸痛患者在本次就诊的30天后随访的无事件率为75%,其余25%包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况。该调查提示，ACS在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急诊就诊的胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括ACS在内的胸痛疾病比例非常高。上述的研究数据提示，我国急性胸痛和ACS的治疗流程中存在着诸多问题，治疗规范亟待改善。“胸痛中心”的概念正是为改善治疗流程中的不足、优化治疗流程而设计，在我国推广胸痛中心概念非常必要。三、建立“胸痛中心”的可行性目前我院拥有的硬件已经具备建立胸痛中心条件：院前急救

(EMS)同120联动，还有DSA、CT、MRI等大型医疗设备，以及超

*欧阳光明*创编 2021.03.072021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.07声心动图，12/18导联心电图，血气分析，心肌酶学检查，D-二聚体等检测项目。胸痛中心的难点在于在急诊科的背景下，协调其他相关学科，包括急诊科、心内科、心胸外科、神经外科、消化内科、肝胆外科、呼吸内科、检验科、影像科，当然还包括医院的后勤保障。“胸痛中心”区域化医疗模式一方面需要各级医院医学专家的通力合作，更需要结合先进的IT信息化技术，通过快速的信息传输和资源共享，来为患者提供及时、快速和恰当的医疗救助，这需要多学科、多部门的联合。在达到要求时在网络上通过“中国胸痛中心认证体系”认证。（详见附录：中国胸痛中心认证体系，第一版）。建立胸痛中心的软件体系：人员培训（包括对胸痛中心医护人员、全院及基层医疗人员培训），社区教育均按照中国胸痛中心认证体系严格操作，有完善的持续改进计划和良好的质量控制及监督机制。四、建立胸痛中心的社会效益及经济效益由于胸痛中心覆盖面广，包括观山湖区、白云区以及部分云岩区、南明区。胸痛中心成为广大患者首选，更短的治疗时间，更好的治疗效果，治愈率高，收益人多，社会效益良好。从而有较好的经济效益。初步估算：每年5万。附录（第一版）目录第一章前言*欧阳光明*创编 2021.03.07*欧阳光明*创编 2021.03.07第二章认证的组织机构第三章认证的组织程序及实施规则第四章认证标准第一章前言胸痛中心是为降低急性心肌梗死的发病率和死亡率而提出的概念，通过多学科（包括急救医疗系统、急诊科、心内科和影像学科等）合作，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，从而提高早期诊断和治疗急性冠状动脉综合征（ACS）的能力，降低心肌梗死发生的可能性或者减少心肌梗死面积，并准确筛查出心肌缺血低危患者，达到减少误诊和漏诊及过度治疗，以改善患者临床预后的目的。全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地（的）摩St.ANGLE医院建立，至今美国“胸痛中心”已经发展到5000余家。目前全球多个国家如英国、法国、加拿大、澳大利亚、德国等国家在医院内设立有“胸痛中心”。美国胸痛中心协会通过对胸痛中心的认证工作大大推动了美国胸痛中心的标准化进程，推动了专业指南尤其是ACS相关指南在临床实践中的落实，使美国对ACS的整体急救水平大大提高。除美国之外，德国心血管病学会也启动了德国胸痛单元的认证工作，德国胸痛单元的认证对推动全德甚至部分欧洲其它国家的ACS的救治水平发挥了极其重要的作用。我国的ACS救治的总体水平与发达国家及指南的要求仍有很大的差距，主要体现在患者发病后就诊时间延误和就诊以后医疗系统内的延误过长，使许多患者错过了最佳救治时间，从而导致ACS的死亡率较高和长期预后较差，这与我国尚未广泛开展胸痛中心的建2021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.072021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.07设有着密切的联系。2010年发表的《胸痛中心建设中国专家共识》对我国胸痛中心的建设起到了积极的推动作用，全国先后有十余家胸痛中心挂牌成立，并有两家胸痛中心通过了美国胸痛中心协会的认证。总体来看，我国的胸痛中心建设刚刚起步，各家胸痛中心的运作模式、管理机制和实际运作效果差别很大，其中很重要的原因是我国还没有自己的认证标准，多数是按照自己对美国胸痛中心的认识结合自身条件而设计。为使我国的胸痛中心建设达到规范化要求，急需建立中国自己的认证标准。为此，由中华医学会心血管病分会牵头制订中国胸痛中心认证标准，以指导全国胸痛中心的建设和发展。第二章组织机构胸痛中心的认证是一个复杂、系统和持续性的工作，主要目的是推动胸痛中心工作质量的持续改进。同时，必须有权威性的常设机构负责认证工作，引导全国胸痛中心的建设。胸痛中心的建设涉及到多学科，因此应当由多个学科共同组成的机构负责胸痛中心的认证。但是鉴于目前我国的实际情况，多学科的联合实施条件尚不成熟。为尽早推动认证工作的开展，现阶段由中华医学会心血管病分会成立专门的《胸痛中心认证专家委员会》负责组织和实施全国的胸痛中心认证工作。待时机和条件成熟时，将成立更具有代表性的多学科联合的全国性胸痛中心组织及认证机构。认证专家委员会下设认证工作委员会和办公室，工作委员会负责认证标准的制订和组织实施的具体工作，常设办公室负责认证工2021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.07*欧阳光明*创编 2021.03.07作的日常事务，其人员组成由中华医学会心血管病分会任命，实行动态管理。第三章组织程序及实施规则凡在中国境内注册的医院所建立的胸痛中心在实际运行至少6个月后可以申请中国胸痛中心的认证，申请认证的基本程序如下（见图1）：.拟申请认证的胸痛中心在中国胸痛中心认证专用网站（）上注册获得认证申请编号；提交申请认证的基本要求（表格）；.经认证办公室在线初步审查合格后，申请者在线提交正式的认证申请书及认证所要求的相关材料；形式审查合格后提交纸质材料；.认证工作办公室负责进行申请书及（和）认证材料进行形式审查，资料齐全后提交认证工作委员会三名专家对申请材料进行全面评估；.评估专家应在2个月内完成对认证材料的全面评估，对照认证标准和评分细则进行量化评估，并作出以下三种结论之一：①基本符合认证标准，同意进行现场核查：是指申请单位已经满足认证的基本条件和资质以及其它要素中要求必须达到的条件；②需要补充相应材料后再次评估（需明确指出补充的材料种类），提交补充材料后再次评估；③不符合认证基本条件；.由认证工作办公室汇总三名专家意见，按照少数服从多数的原则决定是否进行现场核查，两名以上专家同意进行现场核查者启2021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.07*欧阳光明*创编 2021.03.07动现场核查程序，与三名专家协调确定具体现场核查时间，并提前1个月通知申请单位；.三名认证专家进行现场核查，原则上现场核查的时间是两天，核查的内容包括认证标准中的所有评审项目，并进行细化评分，按照三名专家的平均分作为最后评分。总分”0分以上者为通过认证的标准，但需要将考核情况及评分提交认证工作委员会进行讨论，至少需要7名以上工作委员会成员（含参与资料审核和现场核查的3名专家在内）参与讨论，经投票（超过半数以上同意）决定是否通过认证。.对于通过认证的胸痛中心授予中国胸痛中心认证标志，未通过或材料审查不合格者可以在整改至少半年后再次提出申请。再次认证时申请单位可以要求1-2名认证专家回避。.认证有效期为3年，申请再认证的胸痛中心应在最后有效期达到前4个月在线提交再认证申请，再认证费用减半，再认证通过者继续使用认证标志，再认证的有效期延迟至5年，未通过者收回认证标志。.中国胸痛中心认证专用网站实时公布获得或取消认证资格的胸痛中心名称，并同步向社会公布。第四章认证标准中国胸痛中心的认证标准共包含五大要素，分别是：基本条件与资质、院前急救系统与院内绿色通道的整合、对ACS患者的评估和救治、持续改进、培训与教育。要素一基本条件与资质2021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.072021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.07胸痛中心申请认证之前必须满足此要素的全部条件。一、胸痛中心的组织机构与管理制度㈠胸痛中心的组织机构由于胸痛中心是通过整合院内外相关优势技术和力量为急性胸痛患者提供快速诊疗通道的机构，既可以是在不改变现有结构基础之上实体运作的虚拟机构，也可以是重新组建的实体机构。但不论何种方式，胸痛中心的建设均要涉及到医院内外许多部门，必须有一套相应的组织机构进行协调和管理。组织机构的形式可以因不同医院的实际情况而定，但基本要求和任务是相同的。1.医院成立胸痛中心委员会1）由医院院长或副院长担任胸痛中心委员会主任委员，主持胸痛中心委员会的建设和重大决策；2）书面文件明确胸痛中心委员会的工作职责；3）明确胸痛中心委员会具有调动医院所有资源为胸痛中心建设和运行提供保障的权力。2.胸痛中心医疗总监1）指定一名医师担任胸痛中心医疗总监，且该医师经过专业认证，具备对ACS患者进行急救和诊断的能力；2）书面文件正式明确胸痛中心医疗总监的职责。3.胸痛中心协调员1）指定一名医师担任胸痛中心协调员，协调员必须具备正确处理ACS的能力；2）书面文件明确协调员的具体工作职责；*欧阳光明*创编 2021.03.072021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.073）协调员每年至少参加ACS和胸痛中心相关的培训70学时；㈡胸痛中心的管理制度健全管理制度是胸痛中心建设的必备内容之一，其基本的管理制度包括联合例会制度、质量分析会制度、典型病例分析会制度、培训制度、奖惩制度等，各类管理制度的基本要求如下。认证时除了提交上述管理制度外，应有实际落实管理制度的客观记录，如各类会议记录、培训计划、培训记录及照片、培训材料等。.联合例会制度：是胸痛中心为协调院内外各相关部门的立场和观念、共同为胸痛中心的建设和发展而设立的专门会议，要求在提交认证材料和现场考查时均要有胸痛中心与院前急救系统（120或999）以及其它具有转诊关系的单位的联合例会制度和会议记录。.质量分析会制度：通过对胸痛中心运行过程中的阶段性数据分析，肯定取得的工作成绩、发现存在的问题并制订改进的措施是质量分析会的主要内容，为胸痛中心委员会提供胸痛中心建设和运行质量的评价依据。该制度必须为质量分析会制定出标准的规则。.典型病例分析会制度：典型病例分析会是改进胸痛中心工作质量的最有效的工作形式之一，可与质量分析会同时举行，但主要是针对急诊科、心内科等胸痛中心的实际工作人员。一般是从质量分析会中发现宏观问题，再将存在问题的典型病例挑选出来作为剖析的对象，将所有与执行胸痛中心流程相关的人员集中进行讨论和分析。典型病例分析会制度就是为病例分析会制定规则，主要内容包括会议主持人的界定、参与讨论的人员范围、举行会议的时间间2021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.07*欧阳光明*创编 2021.03.07隔、会议流程等。4.培训制度：教育和培训是胸痛中心的重要职能之一，因此，建立培训制度是胸痛中心正常运作的重要保证。培训制度应就培训对象及范围、培训形式、培训内容、每次培训时间、培训周期以及培训授课人员等做出明确的规定。5.其它制度：如与质量分析会制度配套的奖惩制度、各类人员值班制度等。㈢医院对胸痛中心的支持与承诺.由院主要领导担任胸痛中心委员会的第一责任人，并主持委员会的工作；.医院书面承诺全力支持胸痛中心的建设与认证，承诺分配相应人力、设备和财政资源，确保认证成功，并做好监察、考核、质量控制等工作，确保胸痛中心规范化运行；.授予总监（主任）和协调员的充分授权，以保证工作顺畅；.医院与院前急救系统（120和999）签署联合救治胸痛患者的书面协议，并定期对院前急救人员进行相关培训；.医院与基层转诊医院、社区医疗机构等签署联合救治ACS的协议，并定期对基层医院、社区医疗机构进行培训；.医院承诺对胸痛中心在优化诊疗流程改进过程中所涉及的医院各部门的工作流程、管理制度进行相应的调整，以适应优化的诊疗流程；.医院应为胸痛中心作出专门资金预算：在合理分配内部资源的前提下，对每个项目作出具体预算，包括内部培训、基层和社2021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.072021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.07区教育、固定资产支出、技术支持、机构职能规划设置和标识、人力资源、急救单位报酬等；.承诺不能因无床位、人力紧张、患者无力支付医疗费用等原因将ACS转诊到其它医院，以防延误救治；.支持并协助胸痛中心对医院进行全员培训，使在院内任何地方发生ACS的患者均能得到及时救治。二、胸痛急救的配套功能区域设置及标识.在医院周边地区设置醒目的胸痛中心或急诊标引指示牌，并注明急救电话；.在门诊大厅、普通门诊或其它所有通往急诊科的入口设立醒目的路牌；.在急诊科的周边区域要设置显眼的外部入口标志；.从急诊科有地面标示线指引到导管室，以方便不熟悉的人能从急诊科快速到达导管室；.对其内部和外部路牌标识进行评估，寻找反馈并进行改进，以方便急性胸痛患者更快地进入急诊区域；.通往急诊科的入口或停车场等处应设置应急电话或标识急救电话号码，以便紧急呼救；.急诊科应设置急诊分诊区、胸痛门诊、急诊抢救室（或EICU）、胸痛观察室等功能区域，上述功能区应可以直接获得所需要的设施（例如心电图机、氧气、监护仪、除颤器、呼吸机等以及急救药品）；.急诊分诊区应易于识别且靠近抢救区，方便步行患者进入时*欧阳光明*创编 2021.03.07

*欧阳光明*欧阳光明*创编2021.03.07发现;.急诊分诊区应配备轮椅和担架车，方便进入急诊入口的患者使用；.急诊分诊区配置多路电话、有传真机、无线通讯系统和相关的网络系统，以便同时接受多线呼入/呼出，并进行院内外的沟通协调；.急性胸痛患者达到分诊区后分诊护士应优先接诊，并进行初步评估和需要时的紧急救助；.分诊区有标准的胸痛分诊流程图，指引分诊护士在初步评估后将患者分流到胸痛门诊、急诊抢救室、胸痛观察室或直接送入导管室。.抢救室或EICU应有专人（护士或医疗辅助人员）负责胸痛患者的急救、办理手续等相关事宜。三、急诊介入诊疗基本条件㈠导管室基本条件1.具备能进行急诊冠状动脉介入诊疗的导管室基本设备（状态良好的数字血管影像设备、监护设备一一含无创和有创性血流动力学监护设备、呼吸机、主动脉内球囊反搏仪等生命支持系统）；常备冠状动脉急诊介入诊疗所需的各类耗材；具有冠状动脉介入诊疗资质；导管室过去3年冠状动脉介入治疗手术量平均200例/年；365天/24小时全天候开放能力；导管室从启动到开放时间＜30分钟；*欧阳光明*创编 2021.03.072021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.07如果心导管室暂时不可用，应启动相应方案和程序。有时心导管室会出现设备故障、进行维护或有占台现象，此时需要制定相应备用计划，确保高危患者能立即治疗。㈡人员基本资质.至少2名以上具备冠状动脉介入诊疗资质且能独立进行急诊冠状动脉介入治疗的副高级以上介入医师，且每人年冠状动脉介入治疗手术量不低于75例；.具有3名以上经过专门介入辅助技术培训、熟悉导管室工作流程的导管室专职护士；.具有经过专门培训且获得大型放射设备上岗证书的放射技术人员；.所有冠状动脉介入诊疗技术相关人员每年至少接受一次4学时以上的介入诊疗和ACS的新知识培训，并获得证书；救治STEMI患者的院内绿色通道.有针对不同来院途径的STEMI患者的救治流程图；.急诊科医师直接或院前急救医师通过传输院前心电图后由心内科医师启动导管室；.从启动导管室到导管室接收STEMI患者的时间以及介入医师到达导管室时间均＜30分钟，若当前无法达到则应有具体改进措施；.有指引针对STEMI患者实施先救治、后收费（先手术、后补办住院手续）的专用流程图；.对自行来院的STEMI患者，有缩短从首次医疗接触到实施2021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.07*欧阳光明*创编 2021.03.07再灌注时间的具体措施；.对于经救护车入院或转诊入院的STEMI患者，有旨在缩短再灌注时间的绕行急诊方案；.有传输院前心电图的相应途径（远程实时心电图或手机照片等）以及与之配套的心电图会诊机制，若当前尚无传输院前传输心电图的能力，应有逐步实现的计划；.制订并落实了从首次医疗接触开始直至完成STEMI关键治疗手段结束的时钟统一方案；.完善的ACS数据库，并且必须包括所有ACS患者在内。TEMI患者的住院治疗.应设有开放床位不小于30张的胸痛中心病房或心脏专科病房；.应配有不少于6张床位的心脏重症监护室（CCU或EICU）。四、胸痛诊断及鉴别诊断的基本支持条件学科要求.心血管内科的诊疗技术水平具有区域性优势，所有医生（师）每年接受有关ACS的新知识培训不低于4学时，护士不低于2学时；.急诊科人员均要接受胸痛及ACS的全面培训，以后每年接受新知识培训不低于2学时；.心血管内科与急诊科具有良好的协作关系；.胸痛相关的其它学科如呼吸科、心脏外科、胸外科、消化科、皮肤科学科齐全或者在需要时能得到相应的学科支持；有支持2021.03.07*欧阳光明*创编

2021.03.07*欧阳光明*创编 2021.03.07急诊胸痛诊断及鉴别诊断的及时会诊机制。㈡必备的辅助检查条件.具备多排螺旋CT及全天候开放能力，能随时接受急诊冠状动脉及主动脉的CT增强扫描及三维重建等图像处理，从接到启动CT室的指令到接受患者进行CT检查的时间＜30分钟；如果目前无法达到，则应有具体的改进措施；.具备随时进行超声诊断的条件，包括心脏超声及主动脉超声；对于急性胸痛患者，从接到启动超声检查指令到实施超声检查的时间＜30分钟；.运动心电图应在正常工作时间内随时可用于对低危胸痛患者的评估；.快速检验：急性胸痛鉴别诊断所需要的肌钙蛋白、D-二聚体、BNP等检验项目应可以在20分钟内获得检查结果，且为全天候开放项目。要素二 院前医疗急救系统与院内绿色通道的整合提高胸痛患者的诊治效率是胸痛中心运作的直接目标，这要求整个胸痛中心的运作高效、流畅、有序。面对不同来源的胸痛患者，例如来自急救系统、其他医院转送、自行就诊等，胸痛中心应该建立相应的应急处置流程，整合急救系统、转诊或急救网点医院、医院内各临床科室等医疗资源，使医务人员在遇到突发胸痛患者时，有章可循、有据可依，选择最优、最高效的分诊与转运方式，减少中间环节，尽可能在最短的时间内妥善安置患者，从制度2021.03.07上优化流程，为后续抢救赢得时间与机会。2021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.07一、与当地医疗急救服务系统建立正式合作关系，须符合下列至少四项条件：1、定期举行联席会议（早期至少每3个月、以后每半年一次）并详细记录讨论的内容和达成的协议（应有具体的讨论内容：如制定流程、改进工作、协调冲突、区域合作等）；2、胸痛中心与院前急救系统共同进行病例回顾，总结成功和失败的经验教训，并有改进措施，和取得的进步；3、为简化和规范ACS患者的救治流程，医院应评估和分析现有的急救模式和调度方案，对急救系统的现有急救模式提出改进建议，提供正式的（医院胸痛绿色通道与EMS无缝连接的）书面材料，包括流程图、文字、表格等，列出具体的部署和双方要共同达到的目标；4、以书面形式列出根据不同地域、距离和再灌注策略确定运送ACS患者到能实施PCI的医院的方式和标准，制定快速转诊和接收患者的方法和流程；5、与医疗急救系统合作，共同制定和完善各项流程，尽早实施或完善远程传输院前心电图至胸痛中心的能力和设备，若当前无法实现实时传输院前心电图，应每年对院前急救人员进行心电图培训，提高其识别ACS心电图的能力；6、急诊调度中心应参与认证工作及胸痛中心建设方案的制定，需提交正式合作文件；7、在救护车、急诊科及心内科值班医师之间部署远程医疗信息系统，建立相应流程，将转诊来的所有STEMI患者直接送入心导*欧阳光明*创编 2021.03.07

*欧阳光明*欧阳光明*创编2021.03.07管室;8、急救人员从接诊现场能直接启动心导管室或通过传输院前心电图后由院内心血管医师启动导管室。二、与急救中心制定相互服务、合作和交流的正式条款，必须至少符合下列四项条件：1、与急救中心合作，演练STEMI救治流程；2、与急救中心协作，为社区提供ACS培训课程；3、与急救中心和调度中心合作，培训心脏病早期识别、治疗以及ACS体征和症状的相关知识；4、培训不同级别的院前急救人员（如初级、中级急救技术人员等）；5、与院前急救系统使用相同的溶栓方案；6、向院前急救系统提供有关STEMI患者转诊和接收流程的快速通路方案的培训；7、培训急救中心采集和传输心电图的能力；8、与急救中心共同寻找可改进流程和提高ACS患者治疗效果的其他措施；9、与急救中心一起使用流程改进程序来改进流程。三、与急救中心使用相同的时间参数，衡量治疗效果改善情况，并不断改进救治流程（胸痛中心的数据库中应包含下列指标）。从急救中心接诊开始，计算下列时间：1、呼救到出车时间；2、出车到接触病人的时间*欧阳光明*创编 2021.03.07

*欧阳光明*欧阳光明*创编3、首次医疗接触到再灌注时间;2021.03.074、首次医疗接触到完成首份心电图的时间；5、首次医疗接触到启动心导管室的时间；6、患者出现胸痛到拨打急救电话的时间；7、拨打急救电话到首次采集心电图的时间；8、转运PCI时，从拨打急救电话到再灌注的时间。要素三对急诊胸痛患者的评估及救治胸痛中心的最终目标是提高早期诊断和治疗ACS、主动脉夹层、肺动脉栓塞等致死性疾病的能力，减少误诊、漏诊，防止过度治疗以及改善临床预后的目的。要素三主要包括快速对急性胸痛患者进行临床甄别、典型ACS（STEMI、NSTEMI、UA）的诊断方法、评估手段、危险分层、辅助检查策略和时机及低危ACS、不明原因胸痛患者的相关诊治方法，并不断优化和改进ACS诊治流程。一、急性胸痛患者的早期快速甄别此部分的重点是在急性胸痛患者就诊后早期进行病因的初步判断以及对生命体征不稳定的高危胸痛患者的识别。1-5条为必须达到的条件，6-8条如果目前达不到，则应有改进措施争取在半年内达到。.制订急性胸痛诊疗流程，指引首诊对胸痛的原因做出快速甄别；.制订急性胸痛分诊流程，指引分诊护士在进行分诊初步评估时快速将生命体征不稳定的患者识别出来并尽快送进急诊抢救室；.所有首次接诊急性胸痛患者的医师和护士均应接受上述流*欧阳光明*创编 2021.03.072021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.07程、ACS、主动脉夹层、急性肺动脉栓塞的症状和体征的培训；.所有急性胸痛患者在首次医疗接触后10分钟内完成12导联心电图检查并由急诊医师初步解读；.急诊医师初步判断为ACS的患者，心血管内科医师应在10分钟内到达现场或通过远程12导联心电图监护系统进行远程确认心电图诊断；.初步诊断怀疑主动脉夹层或急性肺动脉栓塞的患者，应在30分钟内进行主动脉或肺动脉CTA检查；.临床初步评估急性胸痛病因难以确定的高危患者，应在60分钟内进行“胸痛三联CT扫描”（即同时完成冠状动脉、主动脉和肺动脉的CTA扫描）；.建立床旁快速检验手段，首次医疗接触后20分钟内完成肌钙蛋白、D-二聚体、BNP的快速监测。说明：提供流程图、培训资料、签到表、照片或视频资料、数据库中近半年的统计资料。二、对出现典型ACS症状患者的评估主要包括ACS（STEMI、NSTEMI、UA）的诊断方法、评估手段、危险分层、辅助检查策略和时机，重点是不断优化和改进ACS诊治流程。认证要求胸痛中心参照最新指南，制定ACS处置流程，对患者进行快速、准确、规范、可行的诊断、危险评估和相应治疗，还包括溶栓策略、PCI选择、术后指导等。大量的流程图设计是这部分内容的特点，对流程图的设计，有相应的标准和要求。1、针对ACS症状（包括非典型症状）制定详细的急诊分诊方2021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.072021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.07案，该部分为必须全部满足的条件。1）必须由参加过正式急诊分诊培训的护士承担分诊工作，如果在第一时间接触患者的不是急诊分诊护士，那么此人必须接受过识别ACS症状的培训；2）建立评估流程，对前来就诊的疑似ACS的患者进行初始评估；3）如果在急诊分诊时没有第一份心电图，则接诊护士应立即采集标准12导联心电图；4）建立流程确保护士初始评估判断为高危ACS的患者能立即得到急诊医师的评估；6）急诊医师应把心电图解读结果进行记录和标注；7）对于经救护车入院的患者，如果不能从急救现场远程传输院前心电图，则应有方法确保胸痛中心急救人员接诊时能立即看到心电图；8）应确保急救中心送来的疑似ACS患者有病床可用；9）最好从首次医疗接触（如果目前不具备条件，至少应从分诊）开始，为ACS患者建立急救病例及数据库，对每一位ACS患者的诊疗过程均进行以时间轴为线索的记录和跟踪。10）建立因非心血管病住院患者在住院期间发生ACS时的救治流程，并进行医院的全员培训。2、STEMI患者从急诊科到开始再灌注的诊治流程，须至少符合下列三项条件（其中前两条为必须具备的条件）：1）根据最新的STEMI诊治指南制定标准的用药方案；2021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.072021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.072）建立院前或急诊启动导管室的流程；3）建立相关流程，确保被启动的介入医师在10分钟内回复；4）STEMI诊治流程适用于因ACS入院或因无关诊断入院但发生STEMI（入院诊断误诊或院内发生的）患者的治疗程序，并规定所有团队成员在STEMI治疗流程中的职能和责任。3、与其他急救系统和非PCI医疗机构建立正式合作关系，建立转院流程和方案，简化转运流程，应有专线电话或程序化的联络路线图启动转运流程，以确保联系畅通。以下三项中第一和第三项为必须具备的条件。1）该流程包括缩短入门到再灌注时间的策略；2）院前急救医师拥有启动溶栓或PCI的权限；3）建立相关流程，对STEMI患者采用以下后续治疗步骤：转诊到具备急诊PCI能力的医院接受急诊介入治疗或进行溶栓治疗。该流程必须至少符合下列四项条件：a）制定相关流程确保所呼叫的医师在10分钟内回复；b）4脏科和急诊医师合作，实施所有再灌注方案；。）如果需要其它单位参与转诊服务，例如空中转运或地面运送服务等，应与之签订书面协议，详细规定其参与服务的质量和保障，例如设备情况、时间控制等；d）建立相关流程，明确溶栓后的转运时机和方案，包括对溶栓失败后进行补救PCI的方案以及对溶栓成功后的冠状动脉造影时机的选择；e）只有无法按指南建议的时间范围内实施转运PCI的情况*欧阳光明*创编 2021.03.072021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.07下，才考虑溶栓治疗；f）建立相关制度，对未达到预定再灌注目标的患者进行审核和总结，通过查看具体参数和流程，了解哪些环节出现纰漏，可在以后的流程中改进；g）使用流程改进工具，减少STEMI治疗流程中的不确定性和随意性。4、建立相关流程，对因NSTEMI或UA送至胸痛中心的患者进行评估和治疗。与STEMI一样，NSTEMI或UA也需要相应的检查和治疗方法。因为血清肌钙蛋白和/或CK-MB水平在新发症状几小时内可能无法检测出来，所以在初始评估要考虑此种情况，不能完全依赖生化标记物的结果。以下条件中1-6项为必须具备，7-13项中至少具备三项。1）确定心肌生化标志物诊断NSTEMI的标准界值，生化标志物中必须包含肌钙蛋白；2）制订风险分层方法，在对NSTEMI或UA患者进行风险分层时，应运用公认评分工具，例如GRACE评分等；3）对临床考虑ACS但不能确诊的患者进行胸部X线检查，排除其他胸痛疾病，例如气胸、胸膜炎等，并酌情行冠脉CTA及主动脉CTA检查，以进一步了解冠状动脉病变及排除主动脉疾病；4）制订对NSTEMI或UA重复心电图检查的时间间隔和/或进行持续ST段监护，NSTEMI或UA可能会随时变化为STEMI,此举的目的是能及时发现并采取相应再灌注策略；*欧阳光明*创编 2021.03.072021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.075）强调一旦NSTEMI或UA转变为STEMI,应立即按STEMI流程执行后续治疗；6）根据NSTEMI或UA指南制定用药方案；7）建立相应流程，可以迅速将NSTEMI或UA患者从急诊科或留观区转入住院部，在转移过程中，应尽可能考虑各种细节，避免延误；8）制定当患者因其他诊断入院但最终诊断为NSTEMI或UA时的后续处理程序；9）基于具体诊断（STEMI、NSTEMI和UA）给予详细的出院指导。出院指导中应明确说明诊断、预后、随访检查时间和注意事项等；10）向患者说明ACS体征和症状、何时复诊以及可能需要再次呼叫急救系统或到急诊科就诊的具体体征和症状；11）为ACS患者提供医疗监督方案（包括心脏康复方案）；12）为患者提供心电图复印件，以便下一次就诊时，可前后对比心电图；13）为患者提供冠心病急救、预防的知识性宣教小册。三、对低危ACS及不明原因胸痛患者进行评估对低危胸痛患者，应给出具体的评估方法，确保既不浪费医疗资源又不漏诊。可采用的方法包括：短期住院、门诊留观、影像学检查、心脏负荷试验、心脏生化标志物等。对于那些因胸痛就诊而排除ACS的低危患者，出院后应随访，并记录整理成数据库。1、制定流程，对可能不是ACS的胸痛患者进行初筛，流程图*欧阳光明*创编 2021.03.07*欧阳光明*创编 2021.03.07中应尽可能全面考虑其他非心源性疾病；2、制定流程，按指南要求使用危险分层工具如GRACE积分等对低危患者进行风险分层；3、明确指出心脏生化标志物的阳性诊断标准，如果使用单一心肌标记物，应使用肌钙蛋白；如果检测多种标志物，其中至少包括肌钙蛋白。要注明心肌标志物的“获得时间”，最佳时间为20分钟或更短；4、按规定的时间间隔进行心肌标记物检测和心电图监测，应满足以下三项：1）如果检测单一标记物，使用肌钙蛋白；如果检测多种标志物，其中至少包括肌钙蛋白；2）初始心电图和/或持续ST段监护结果为阴性时，按规定的时间定期复查心电图；3）症状复发或恶化时，重新采集12导联心电图。如果第一份心电图不能确诊，但患者仍出现相应症状，应该按照15-30分钟的间隔重复心电图检查；5、有专职的心脏运动负荷测试和/或影像学检查时的负责医师，负责检查、结果汇报，确保有连续的监管方案，并满足以下要求：1）建立流程，按照最新指南进行心脏负荷测试，列出适应证、禁忌证以及注意事项；2）如果7天内未行心脏运动负荷试验，应有相应流程重新评估；2021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.072021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.073）门诊患者若需要行心脏负荷试验，但无法及时完成，则应安排入院；4）规范运动负荷试验，包括检查时间、人员配备、设备要求，必须配备除颤仪以及常用急救药品；5）建立流程，明确低危患者接受冠状动脉造影的适应证；6）可行一项或多项负荷试验：标准等级运动负荷心电图、核素负荷（锝、铊、运动或药物）、超声负荷（运动或药物），制订冠脉CTA成像替代心动负荷试验的适应证。6、建立流程，对负荷试验异常的患者进行评估，有诊断、治疗和收入院标准，流程要明确指南出处；7、针对经过辅助检查及临床评估判断可能为STEMI、NSTEMI或UA的低危胸痛患者制定相应的流程和路径，包括：1）STEMI相应流程一一及时开始再灌注治疗（如上所述）；2）NSTEMI相应流程一一及时开始相应治疗（如上所述）；8、如果新发严重症状、心电图缺血变化或严重心律失常，应有相应流程，以便能及时完成再次评估、立即开始适当的治疗；9、建立流程，为最初在急诊科诊断为胸痛但心脏生化标志物和心电图阴性并出院的患者，给予适当药物治疗并安排随访复查。1）在患者出院前，主治医师制定出院带药和门诊治疗方案；2）如果需要对门诊患者进行负荷试验，要根据最新指南及时完成该试验；3）出院72小时内，由主治医师或心脏科医师进行随访。必须对患者进行复查，在排除ACS后进一步评估引起胸痛的可能病*欧阳光明*创编 2021.03.07

*欧阳光明*欧阳光明*创编2021.03.07因;4）出院时应说明出现类似症状或症状恶化时应及时采取哪些措施；5）出院时告知容易诱发心脏病的行为；6）提供出院患者改变生活方式的具体建议（戒烟、节食/减重、锻炼），分发冠心病预防及急救的小册子；7）告知出院患者缺血性心脏病的风险（即Framingham评分），对患者及家属进行教育。说明：要素三种除有特别说明的条款外，均为必须达到的条件，需要提交各种流程图、管理制度、教育计划和实施教育的资料（小资料册）、照片或视频等材料。要素四持续改进持续改进是胸痛中心认证工作的精髓，要求胸痛中心具备各类督促流程改进的措施和方法，并对数据进行归纳整理，实施相应的流程改进计划。1、要求提交原始流程图以及最新流程图，证明为流程改进做了大量的具体工作。评审人员到现场检查时会查看流程图，将看到的实际流程与流程图本身进行比较。1）制定流程改进和质量监控计划，应有相应的规范流程制订和改进的管理制度并建立流程改进机制；2）胸痛中心管理层应对ACS患者的诊疗流程进行长期的质量监督和评估，根据流程执行过程中的一些关键节点，明确监管和改进计划。在流程改进计划中，应对某些关键节点进行详细说明，开*欧阳光明*创编 2021.03.07*欧阳光明*创编 2021.03.07始时选择少数几个指标，避免节点太多导致混乱和脱离实际。例如可以选择第一次采集心电图的时间、生化标记物的获得时间等，给出评估和审查的标准，并落实到具体责任人；3）对参与流程改进的工作人员进行教育和培训，使他们理解流程改进的重要性，发挥主观能动性并根据具体实践共同研究出使各方均能切实完成的流程。记录项目参与人员的培训记录、签到表。培训课程的日期、时间、内容和地点，以及参与人员的数量及其所在科室信息等。建议同时提供培训相关图片或视频资料；4）必须掌握流程改进的具体方法，比如数据归纳、总结、对比等，并学会使用标准的流程图制作方法；5）必须建立严格的时钟同步系统，并有逐步改进的记录；6）对执行流程的责任人的工作表现给出反馈和评估，并进行适当奖惩和改进措施；7）建立相应的制度和流程，可对未达到机构预定目标（通常是以D-to-B时间等作为标准）的ACS病例进行回顾性分析，以寻找延误的原因并制订改进策略；8）对各种需要记录的时间节点定义进行详细的说明和规定，所有工作人员都应明确这些定义并理解其重要性。2、应提供至少6个月以上的数据，并且通过下列至少五项以上指标证明，通过流程改进已改善ACS患者的疗效或呈现改善的趋势，用真实数据显示流程改进的成果。以下这些数据各单位可根据自身条件和具体情况，选择全部或部分指标进行数据整理和追踪，并建议定期形成直观的图表和文字材料，便于审查与总结。2021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.072021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.071）缩短了首次医疗接触到首次心电图时间；2）缩短了首次医疗接触到医师解读心电图的时间；3）缩短了入门到生化标志物结果的时间；4）D-to-B时间已明显缩短，平均时间应在90分钟以内，且至少75%的病例能达到此标准，或者目前至少50%的病例达到此要求，且已制定合理计划以确保在通过认证后的第1年内达到75%的合格率；5）首次FMC-to-B时间已经逐渐缩短；6）STEMI患者的死亡率已降低；7）从急救现场远程传输心电图的比例增加；8）急救人员在现场确定STEMI的能力已提高；9）从导管室团队启动时间已缩短（非正班时间）；10）从确认第一个心电图提示STEMI到进入心导管室的时间缩短；11）非PCI机构与PCI机构之间的转诊时间缩短；12）对于溶栓治疗者，D-to-N或FMC-to-N时间缩短；13）对于转运PCI患者，door-inanddoor-out（入门到出门）的时间已缩短；14）ACS漏诊率降低（因ACS在72小时内再次回到急诊科）。15）改善社区教育（出现症状后2小时内就诊的患者比例增加）。3、流程图制订和改进的基本要求*欧阳光明*创编 2021.03.072021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.071）将从急救中心接听急救电话到将患者送到急诊科的过程制成流程图，目的是通过流程运作，简化中间环节，缩短急救单位将ACS患者送到急诊科的时间，其中包含关系流程图（所谓关系示意图，是指将参与流程的每个单位、每个工作模块与相应的工作人员联系起来，这样能做到各负其责，使工作人员充分了解自己需要执行流程的哪一步。），而且该流程图必须被列入医院新员工培训手册之中。要通过认证，必须完成该项目；2）对于自行前来急诊就诊的胸痛患者，急诊分诊流程图要从进入急诊科开始、到第一次开始采集心电图结束；3）对于心电图提示STEMI的患者，急救治疗流程图包括从FMC到确诊再到再灌注或转诊到PCI机构的全过程，此流程应包含关系流程图；4）NSTEMI和UA患者的流程图从FMC到转诊或开始治疗的全部过程，从确定FMC开始，到患者离开急诊科结束，包括症状的评估、生化标志物检查策略、心电图注意事项、转移地点（当前机构或转诊到另一机构或转运到导管室）以及其他内容。要通过认证，必须完成该项目。患者可能自行到急诊科，也可能由急救单位从家中或另一机构送到，或者也可能是其他科室突然发生ACS的情况，救治这些患者的标准流程应该相同。上述流程图的制订应包含关系流程图在内；5）对ACS低危或无法确定病因的患者进行评估的流程图包括从进入急诊科到转移到其他地方或转诊到其他机构（或科室）的过程。从排除ACS症状、且已判断为低危开始，到进入观察病房或*欧阳光明*创编 2021.03.072021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.07出院结束。要通过认证，必须完成该项目。对于已收治到病房但没有进行ACS患者常规治疗的患者，需要建立流程以继续观察是否还存在或者新发ACS体征和症状，为他们采集心电图并迅速引导到相应路径中去，上述流程应包含关系流程图。要素五培训与教育教育和培训工作是胸痛中心建设的重要内容和职责之一，因为胸痛中心的最终目标是建立“在合适的时间内将合适的胸痛患者送至合适的医疗机构接受合适的治疗”的机制，可以简单地理解为，胸痛中心的终极目标就是要建立针对急性心肌梗死等急性胸痛患者的区域协同快速救治体系，以提高急诊胸痛患者的整体救治水平。由于胸痛中心建设所涉及到的部门较多，例如在医院内部，除了以心血管内科和急诊科为核心外，心脏外科、胸外科、呼吸科、皮肤科等相关临床学科、放射科（含CT室）、超声科、检验科等辅助检查科室以及医务管理等部门均与胸痛中心的规范化建设与日常运作具有密切的关系；此外，胸痛中心必须与当地的医疗急救部门即120系统和周边的基层医院或社区医疗单位等进行紧密的合作才能充分发挥其技术和社会效益。因此，规范化胸痛中心建设是一个系统工程，必须建立整体的救治原则、快速反应体系、协同和管理机制以及制订相应的实施细则，但上述原则通常是由心血管内科和急诊科协调制订，其它相关部门对胸痛中心的运作原则、要求、体系和各项流程并不了解，必须经过反复的教育和培训，使胸痛中心所涉及到的各有关部门、人员在全面了解胸痛中心的主要目标和运作机制的基础上，明确自身的职责和任务，才能使整个胸痛中心系统2021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.072021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.07正常运行，并发挥各部门和人员的主观能动性，推动胸痛中心工作质量的持续改进，最终达到提高区域性协同救治水平的目的。胸痛中心的培训和教育包括以下几个方面。㈠胸痛中心所在医疗机构的培训，又分为以下几个不同的层次。1.针对医师的培训：必须满足以下全部项目。1）已制定医学继续教育计划；2）每年为胸痛中心的所有执业医师进行有关ACS病理生理学和/或早期诊断和/或治疗、ACS相关的最新指南的培训；3）心脏科医师或急诊科医师定期就最新指南对其它专业医师进行正式培训；4）对全院医师进行院内发生ACS的处理流程培训5）定期就胸痛中心工作路程、ACS患者治疗及心脏病早期发作和识别等基本知识对胸痛中心的住院医师、实习医师进行强化培训；6）向医疗人员定期展示ACS病例总结（即胸痛中心的质量分析会和典型病例分析会），以达到进行持续教育和改进流程的目的。说明：需提交培训计划、继续教育课程的时间表、课程目标和签到表、文字和图片、视频资料等。2.针对ACS护士的培训：对于护理ACS患者的所有护士，每年都要进行与ACS有关的继续教育、资质认证或培训，需满足以下至少三项：2021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.07*欧阳光明*创编 2021.03.071）心电图诊断知识培训，使接诊、护理ACS的护士能够识别急性心肌缺血、严重心律失常；2）能够采集12导联和18导联心电图；3）每年进行ACS基础知识培训：与性别或年龄相关的ACS症状差异、有关早期诊断ACS的培训、有关ACS病理生理学和治疗的培训、有关ACS前驱症状的培训、合并ACS症状的其他并发疾病识别等。4）针对胸痛中心所制订的ACS流程图的培训；5）有关ACS最新指南的培训。说明：此类条款是对护士培训的要求。在诊疗流程中各个环节所有护士都需要证明已通过本单位的资格认证。护理培训是成功运营胸痛中心的基础。胸痛中心需要每年提供有关胸痛流程的培训，作为其总体护理培训计划的一部分。建议选择的培训主题有：心电图解读、心脏生化标志物基本知识、ACS症状和体征、运动负荷测试、疾病再发的预防、药物治疗、PCI介入治疗基本知识、临床路径以及有关ACS的其他内容，这些内容可以让护士掌握更深入、更丰富的知识，更好地理解自己所从事工作的意义。认证时需提交培训计划（含培训时间、地点、培训内容、授课人员