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－附件湖南省家庭经济困难学生认定申请表学校：院系：专业：年级：班级：学生基本信息姓名性别民族出生年月健康状况身份证号籍贯家庭人口（含共同生活并履行赡养义务的祖辈本人联系电话家长联系电话农村建档立卡□是□否农村低保学生□是□否城市低保学生□是□否残疾学生□是□否孤儿□是□否事实无人抚养儿童□是□否残疾人子女□是□否建档立卡困难职工子女□是□否烈士子女□是□否农村特困救助供养学生□是□否城市特困供养学生□是□否家庭基本信息家庭常驻通讯地址及邮编姓名年龄称谓工作（学习）单位职业年收入（万元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入情况家庭人均年收入元。家庭资产情况住房□无□有住房一地址：住房二地址：住房二及以上地址：小轿车□无□有品牌型号购买时间其他投资情况持有股票□无□有情况描述持有债券□无□有情况描述购买商业门面□无□有情况描述开办企业等经济实体□无□有情况描述：家庭遭受自然灾害情况

家庭遭受自然灾害情况

家庭遭受突发意外情况

家庭欠债情况□是□否，情况描述□是□否，情况描述□是□否，情况描述家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱情况□是□否，情况描述:家庭成员患病及治疗情况□是□否，情况描述:家庭成员患病及治疗情况□是□否，情况描述:上一学段获取学生资助情况资助项目资助金额获取资助时间（年月）资助项目资助金额获取资助时间（年月）本人承诺上述所填写信息以及提供的相关材料真实有效，并向学校申请家庭经济困难学生认定。如有虚假，愿承担相应责任。诚信承诺学生签字:监护人签字:学生签字:民主评议意见民主评议小组负责人签字:年月曰民主评议小组负责人签字:年月曰学校认定意见善;1=1/注：1善;1=1/学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写；如申请

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