医院药事质量与安全管理体系的构建课件

医院药事质量与安全管理体系的构建与完善四川大学华西医院药剂科张志勇

主要内容

医院药事质量与安全管理体系3

6医院药事质量与安全体系的评审与检验

4医院药事质量与安全管理体系的建立

2质量与安全管理

医院药事质量与安全管理体系的构成5背景1一背景1.三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）2.医院发展三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）4.15.8科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。

4．15．8．1由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作。【Ｃ】1．由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责药学部的质量和安全管理。2．定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检讨，对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。2．定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改建议。【Ａ】符合“Ｂ”，并运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作。4．15．8．2对药剂科有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作。【Ｃ】1．对药学部门有明确的质量与安全控制指标。2．科室开展定期评价活动。3．相关人员知晓本科/室/组的质量与安全控制指标要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室每季度对落实质量及安全控制指标进行分析、评价，结合医院药物安全性监测的结果，提出整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.主动征求临床科室对药学工作的意见和建议，开展外部评价。2．临床科室和患者满意度高。2012年国际病人安全目标1.

Identifypatientscorrectly(正确识别病人身份)2.

Improvestaffcommunication(保证工作人员的有效沟通)3.

Usemedicinessafely(安全用药)4.

Preventinfection(预防感染)5.

Identifypatientsafetyrisks(识别病人安全风险)6.

Preventmistakesinsurgery(预防手术部位错误)3.

Usemedicinessafely(安全用药)Beforeaprocedure,labelmedicinesthatarenotlabeled.Forexample,medicinesinsyringes,cupsandbasins.Dothisintheareawheremedicinesandsuppliesaresetup.Takeextracarewithpatientswhotakemedicinestothintheirblood.Recordandpassalongcorrectinformationaboutapatient’smedicines.Findoutwhatmedicinesthepatientistaking.Comparethosemedicinestonewmedicinesgiventothepatient.Makesurethepatientknowswhichmedicinestotakewhentheyareathome.Tellthepatientitisimportanttobringtheirup-to-datelistofmedicineseverytimetheyvisitadoctor.医院发展1.医院规模开放床位4300张，职工7800余人；设38个临床科室(另有4个综合病房)，10个医技科室。

2011年门诊量3554895人次，出院病人173021人次，手术93913台次，平均住院日9.63天；各项医疗质量效率指标持续保持强劲上升态势。

2012年4月5日，华西医院上锦院区正式开业，一期设开放床位650张。二家医院将陆续开业。2.药学服务内容扩展

内容：用药评价、指南与规范、肿瘤PIVAS、UDD。

内涵：安全与质量

二、质量与安全质量：一组固有特性满足要求的程度。2.质量管理:在质量方面指挥和控制组织的协调的活动。3.质量管理体系（QualityManagementSystem,QMS)ISO9001:2005标准定义为“在质量方面指挥和控制组织的管理体系”，实现质量管理的方针目标，有效地开展各项质量管理活动，必须建立相应的管理体系。

通常包括制定质量方针、目标以及质量策划、质量控制、质量保证和质量改进等活动。药事管理质量：包括药品质量和药学服务质量。二、质量与与安全安全：人、、物、环境境，不受到到威胁和破破坏的一种种良好状态态。用药安全：：人、物、、环境，不不受到药品品威胁和破破坏的一种种良好状态态。根据病情，，在选择药药物的品种种、剂量、、给药方法法、疗程恰恰到好处，，充分发挥挥药物疗效效，避免药药物对人体体产生不良良反应或危危害。包括：药品品安全与患患者安全。。三、医院药药事质量与与安全管理理体系定义：是指指为了保证证医疗质量量满足病人人明确或者者隐含的与与药物相关关的要求，，避免或减减少药品的的危害，由由组织结构构、职责、、程序、过过程和资源源等构成的的有机整体体，它以文文件的形式式列出有效效的、一体体化的技术术和管理程程序，以便便以最好，，最实际的的方式来指指导医院的的人员、设设备以及信信息的协调调工作，保保证病人有有较高的质质量满意度度和较低的的质量成本本。三、医院药药事质量与与安全管理理体系医院药事管管理体系1.文件体系2.组织管理体体系3.特殊药品管管理体系4.质量管理与与用药安全全体系5.药品供应与与调剂体系系6.合理用药与与评价体系系7.信息管理体体系核心：安全全、质量三、医院药药事质量与与安全管理理体系特征：1、医院药药事质量与与安全管理理体系的构构成包括组组织机构、、职责、程程序、过程程和资源五五个方面，，是医院药药事管理体体系的子系系统。2、医院药事事质量与安安全管理体体系是为了了实施医疗疗质量与安安全管理而而建立和运运作的，能能体现相关关药事体系系的运作情情况,包含含在院医疗疗质量与安安全管理范范畴之内。。三、医医院药药事质质量与与安全全管理理体系系3、医院院药事事质量量与安安全管管理体体系就就是对对医院院已经经存在在的组组织结结构、、职责责、程程序、、过程程和资资源的的规范范和完完善，，使之之更加加科学学和有有效。。4、药事事质量量与安安全管管理体体系是是为了了满足足医院院内部部药事事管理理的需需要而而设计计的，，以实实现医医院药药事的的质量量目标标为核核心，，预防防、发发现、、处理理与药药品相相关的的质量量与安安全问问题。。三、医医院药药事质质量与与安全全管理理体系系构成要要素：：体系关关键要要素，，体系运运作要要素。。三、医医院药药事质质量与与安全全管理理体系系关键要要素：：即即质量量体系系的基基本要要素。。包括括：（1）管理理者职职责；；（2）质量量体系系结构构与人人员；；（3）物质质资源源；（4）与病病人的的接触触面只有当当管理理者职职责、、人员员和物物质资资源，，以及及质量量体系系结构构三者者存在在，并并相互互配合合协调调时，，才能能保证证病人人满意意。体体系的的建立立非常常强调调以关关注病病人为为焦点点。三、医医院药药事质质量与与安全全管理理体系系体系运运作要要素是指医医院药药事质质量与与安全全管理理体系系涉及及整个个过程程各个个环节节的质质量保保证活活动。。四、医医院药药事质质量与与安全全管理理体系系的建建立质量与与安全全管理理体系系内容容1范围2规范性性引用用文件件3术语及及定义义4管理体体系（（总要要求、、质量量手册册、文文件控控制、、记录录控制制）5管理职职责（（管理理承诺诺、以以顾客客为关关注焦焦点、、方针与与目标标、职职责权权限与与沟通通等））管理手手册、、程序序文件件的依依据均均来源源于此此。6资源管管理（（人力力资源源、设设施设设备、、工作作环境境等））7服务实实现（（识别别顾客客需求求、采采购、、服务务过程程、标标识、、设备控制制等））8测量、、分析析和改改进（（顾客客满意意度、、内部部审核核、监监测和和测量量、差差错控控制、、纠正正和预预防等等）八项质质量管管理原原则是是体系系的重重要基基础以顾客客为关关注焦焦点领导导作作用用全员员参参与与过程程方方法法管理系系统方方法持续续改改进进基于事事实的的决策策方法法与供方方互利利的关关系帕累托托图取药服服务流流程各各步骤骤时间间的帕帕累托托图Y1：处方方交费费信息息传送送至药药房时时间，，Y2：处方方打印印时间间，Y3：核对对处方方后调调配药药品时时间，，Y4：复核核处方方呼叫叫患者者时间间，Y5：用药药指导导发放放药品品时间间。五、医医院药药事质质量与与安全全管理理体系系的构构成-组织机机构(人员员)药事管管理与与药物物治疗疗学委委员会会——最高组组织。。医院药药事质质量与与安全全管理理领导导小组组。组成：：主管管院长长、医医务、、药学学、护护理、、质管管、运运营等等。医院药药事质质量与与安全全管理理工作作网。。医院药药事质质量与与安全全管理理工作作平台台。五、医医院药药事质质量与与安全全管理理体系系的构构成-文件制度职责流程规程记录分析报告意见体系文文件可可分成成四层层次质量手册程序文文件质量计计划/作业指指导书书/操作规规程/检验标标准表格/记录/分析报报告/档案等等说明由由谁负负责执执行什什么及及什么么情况况下执执行程程序纲领文文件，，表明明意向向及达达到此此目的的的策策略及及方法法详细说说明如如何执执行某某些工工作证明已已按文文件执执行工工作的的证据据程序内容：：主要回回答如如何做做的问问题描述影影响有有关质质量活活动或或过程程的管管理、、执行行、验验证或或评审审人员员的职职责、、权限限和相相互关关系；；列出活活动的的输入入、转转换、、输出出内容容；规定开开展活活动应应具备备的条条件；；提出活活动的的5W1H及记录录要求求等；；Why？What？？When？Where？？Who？？How？？阐明必必要的的纠正正措施施等。。作用：确保保组织织对质质量管管理体体系各各过程程和活活动进进行有有效策策划、、运作作和恰恰当而而连续续的预预防性性控制制。记录内容：：描述实实施各各质量量活动动的可可操作作性技技术细细节,规定圆圆满完完成工工作的的技术术评定定准则则和依依据；；为执执行质质量管管理体体系文文件的的结果果提供供客观观证据据,如管理理记录录、客客观证证据、、技术术记录录和使使用记记录等等。作用：保证证各项项质量量活动动按规规定的的方法法和顺顺序在在受控控条件件下进进行；；阐阐述所所取得得的结结果，，提供供质量量管理理体系系有效效运行行及质质量符符合要要求的的证据据，为为可追追溯性性要求求提供供证实实。主要回回答依依据是是什么么和执执行结结果如如何的的问题题文件执执行前前：请详细细阅读读文件件，确确认掌掌握全全部文文件内内容后后在下下表签签名：：日期签名日期签名文件目目录《文件目目录》《医院药药事质质量与与安全全管理理体系系-制度及及程序序》（截止止日期期：2012年9月7日）五、医医院药药事质质量与与安全全管理理体系系的构构成-指标药事管管理与与药物物治疗疗学委委员会会重大问问题处处理率率工作例例会次次数日常监监管检检查次次数基本药药物供供应目目录调调整率率严重或或群体体性药药品不不良事事件发发生率率五、医医院药药事质质量与与安全全管理理体系系的构构成-指标药品保障障在库药品品占基本本药物供供应目录录比率药品采购购的合法法性药品验收收合格率率入库药品品合格率率在库药品品养护率率出库药品品合格率率药品运输输过程完完好率药品账目目完整率率药品临时时采购率率问题报告告及处理理率五、医院院药事质质量与安安全管理理体系的的构成-指标药品调剂剂处方审核核及复核核率调剂差错错率基本药物物使用百百分率抗菌药物物使用百百分率和和注射剂剂使用百百分率药物调配配百分率率药物标示示完整率率了解全部部处方药药用法的的患者的的百分率率特殊使用用与特殊殊管理药药品符合合使用与与管理要要求比率率账目完整整率问题报告告及处理理率入库药品品合格率率五、医院院药事质质量与安安全管理理体系的的构成-指标药品使用用处方准确确率使用前药药品与患患者的复复核率用药差错错率药品不良良事件报报告与处处理率临床药师师参与率率急救药品品完整率率账目（记记录）完完整率储存合格格率五、医院院药事质质量与安安全管理理体系的的构成-指标药学部门门指标采购药品品符合规规定比率率药品供应应率不合格药药品率调剂差错错率投诉率（（满意度度）药品储存存条件符符合率用药交待待率特殊药品品管理符符合率药品不良良事件报报告及处处理率临床药师师参与临临床治疗疗率年药品质质量与安安全分析析及通报报次数五、医院院药事质质量与安安全管理理体系的的构成-工作程序序四川大学学华西医医院药品品质量与与安全问问题报告告流程四川大学学华西医医院质量量与安全全报告记记录表药品质量量调查与与处理记记录表六、医院院药事质质量与安安全管理理的评审审与检验验7大输入3大输出内外审结结果顾客反馈馈过程绩效效和服务务的符合合性预防措施施和纠正正措施以往管理理评审跟跟踪措施施可能影响响体系的的变更其他改进进建议体系是否否有效服务管理理改进措措施资源配置置评审与检检验内容