医疗质量安全核心制度要点解读

医疗质量安全核心制度要点解读

（参照国卫医质量便函〔2018〕7号文件）主讲人：医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在临床诊疗活动中应当严格遵守的制度。本要点是医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。现状1、多数医务人员不熟知医疗核心制度2、医疗核心制度执行不力执行医疗核心制度现实意义1、规范诊疗行为，发挥团队合作精神2、提高医疗质量，保障医疗安全3、医务人员自律维权的体现十八项医疗核心制度一、首诊负责制度二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管理制度一、首诊负责制度（一）定义医师首诊负责制度指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次诊疗周期结束前或由其他医师接管前，负责该患者一次诊疗周期内全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。（二）基本要求1、明确患者在诊疗周期内不同阶段的责任主体。2、保障患者诊疗周期内诊疗服务的连续性。3、首诊医师应作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。4、非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并推荐患者前往相应医疗机构就诊。二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。（二）基本要求1、医疗机构实行三个不同级别的医师查房。三个不同级别的医师包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。实行科主任领导下的医师团队负责制的科室，医师团队负责人应由医务管理部门认定并定期调整。

2、遵循低职称医师服从高职称医师，同职称的低年资医师服从高年资医师，医师团队成员服从医师团队负责人，所有医师服从科主任的工作原则。医师团队负责人对本团队医疗活动负责。3、医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。4、医疗机构应当严格明确查房周期、工作日确保每天至少查房2次，非工作日至少查房1次，主任医师和副主任医师每周至少查房2次，主治医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。手术患者术后3天内必须每天由主治医师及以上职称医师查房。因故不能完成的，主任医师和副主任医师应在医疗管理部门备案，主治医师在科室内备案。5、医疗机构应当明确医师查房行为规范。尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。6、开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。三、会诊诊制度（一）定定义会诊是指指处于患患者诊疗疗需要，，有本科科室或本本机构以以外的医医务人员员协助提提供诊疗疗服务的的活动。。规范会会诊行为为的制度度称为会会诊制度度。（二）基基本要求求1、按紧紧急程度度，会诊诊分为急急会诊和和普通会会诊。急急会诊应应在会诊诊请求发发起10分钟内内到位，，普通会会诊应在在会诊发发起48小时内内完成。。2、按会会诊范围围，会诊诊分为科科内会诊诊、院内内会诊、、全院大大会诊和和院外会会诊。全全院大会会诊应有有医疗管管理部门门人员参参加。3、原则则上，会会诊请求求人员应应当陪同同完成会会诊，会会诊情况况应当在在病历中中记录。。会诊意意见应及及时落实实。不能能落实时时，应在在病程记记录中说说明原因因。4、医疗疗机构应应当统一一会诊单单格式，，明确各各类会诊诊的具体体流程。。5、应规规范填写写会诊申申请单。。6、前往往或邀请请院外会会诊，应应当严格格遵照国国家有关关规定执执行。四、分级级护理制制度（一）定定义指医护人人员根据据住院患患者病情情和自理理能力进进行分级级别护理理的制度度。（二）基基本要求求1、医疗疗机构应应当按国国家分级级护理管管理相关关指导原原则和护护理服务务工作标标准，制制定本机机构相关关分级护护理制度度。2、原则则上，护护理级别别分为特特级护理理、一级级护理、、二级护护理、三三级护理理4个级级别。3、医护护人员应应当根据据患者病病情和自自理能力力动态调调整护理理级别。。4、患者者护理级级别应当当明确标标识。五、值班班和交接接班制度度（一）定定义指医疗机机构及其其医务人人员通过过值班和和交接班班机制保保障患者者诊疗过过程连续续性的制制度。（二）基基本要求求1、医疗疗机构应应当建立立全院性性医疗值值班体系系，包括括临床、、医技、、护理部部门以及及提供诊诊疗支持持的后勤勤部门，，明确值值班清单单并保证证常态运运行。医医疗机构构实行医医院总值值班制度度，有条条件的医医院可以以在医院院总值班班外，单单独设置置医疗总总值班和和护理总总值班。。总值班班人员需需接收相相应的培培训并经经考核合合格。2、医疗疗机构及及科室应应明确各各岗位值值班人数数、岗位位职责和和值班人人员资质质。医疗疗机构及及各科室室值班表表应当在在全院公公开，值值班表应应当涵盖盖与患者者诊疗相相关的所所有岗位位和时间间。3、当值值医务人人员中必必须有本本机构注注册的医医务人员员。人员员非职责责原因不不得离开开值班区区域，夜夜间必须须在指定定的地点点休息。。值班人人员因职职责原因因需离开开值班区区域较长长时间的的，应由由其他在在本机构构注册的的医务人人员值守守。4、、各各值值班班人人员员应应当当确确保保值值班班通通讯讯工工具具处处于于正正常常工工作作状状态态；；如如发发现现有有故故障障，，应应及及时时报报告告医医院院相相应应部部门门，，并并有有应应急急措措施施保保障障通通讯讯通通畅畅。。接班班人人员员应应按按时时到到岗岗，，接接班班人人员员未未到到岗岗，，交交班班人人员员不不得得离离岗岗。。5、四级手手术患者手手术当日和和急危重症症患者必须须床边交班班。6、值班期期间所有的的医疗活动动必须及时时记录7、交接班班内容应当当专册记录录，并由交交班人员和和接班人员员双签名。。六、疑难病病例讨论制制度（一）定义义指为尽早明明确诊断或或完善诊疗疗方案，对对诊断或治治疗存在疑疑难的病例例进行全科科或多学科科讨论的制制度。（二）基本本要求1、医疗机机构及临床床科室应当当明确疑难难病例的范范围，包括括但不限于于出现以下下情形的患患者：一个个诊断周期期没有明确确诊断、诊诊疗方案难难以确定、、疾病在应应有明确疗疗效的周期期内未能达达到预期疗疗效、非计计划再次主主要和非计计划再次手手术、出现现可能危及及生命或造造成器官功功能严重损损害的并发发症等。2、疑难病病例均应由由科室或医医务管理部部门组织开开展讨论。。讨论应由由科主任或或其授权的的副主任主主持，全科科人员参加加。必要时时协调相关关科室人员员或外院人人员参加。。原则上，，受邀参加加疑难病例例讨论的科科室和医疗疗机构应派派出中级及及以上职称称的人员参参加。3、医疗机机构应统一一疑难病例例讨论记录录的格式和和模板。讨讨论内容应应专册记录录，主持人人需审核并并签字。讨讨论结果应应当记录在在病历中。。4、参加疑疑难病例讨讨论成员应应至少有2人具有主主治及以上上任职资格格。七、急危重重症患者抢抢救制度（一）定义义指以尽早控控制病情、、挽救患者者生命为目目的，对抢抢救流程进进行规范的的制度。（二）基本本要求1、医疗机机构及临床床科室应当当明确急危危重症患者者的范围，，包括但不不限于出现现以下情形形的患者：：病情危重重，不立即即处置可能能存在危及及生命或出出现中药脏脏器功能严严重损害；；生命体征征不稳定并并有恶化倾倾向。2、医疗机机构应当建建立抢救资资源配置与与紧急调配配的机制，，确保各单单元抢救设设备和药品品可用。建建立绿色通通道机制，，确保急危危重症患者者优先救治治。医疗机机构应当为为非本机构构诊疗范围围内的急危危重症患者者的转院提提供必要的的帮助。3、临床科科室急危重重症患者的的抢救，由由现场职称称和年资最最高的医师师主持。。紧急情况况下医务人人员参与或或主持急危危重症患者者的抢救，，不受其执执业范围限限制。4、、抢抢救救完完成成后后6小小时时内内应应当当将将抢抢救救记记录录记记入入病病历历，，记记录录时时间间应应具具体体到到分分钟钟，，主主持持抢抢救救的的人人员员应应当当审审核核并并签签字字。。八、、术术前前讨讨论论制制度度（一一））定定义义指以以降降低低手手术术风风险险、、保保障障手手术术安安全全为为目目的的，，规规定定在在患患者者手手术术实实施施前前，，医医师师必必须须对对拟拟实实施施手手术术方方式式、、手手术术风风险险、、处处置置预预案案等等进进行行讨讨论论的的制制度度。。（二）基基本要求求1、除以以紧急抢抢救生命命为目的的的急诊诊手术外外，所有有手术必必须实施施术前讨讨论，术术者必须须参加。。2、术前前讨论的的范围包包括手术术组讨论论、医师师团队讨讨论、病病区内讨讨论和全全科讨论论。临床床科室应应当明确确本科室室开展的的各级手手术术前前讨论的的范围并并经医务务部门审审定。全全科讨论论应当由由科主任任或其授授权的副副主任主主持，必必要时邀邀请医务务管理部部门和相相关科室室参加。。患者手手术涉及及多学科科或存在在可能影影响手术术的合并并症的，，应邀请请相关科科室参与与讨论，，或事先先完成相相关学科科的会诊诊。3、术术前讨讨论完完成后后，方方可开开具手手术医医嘱，，签署署手术术知情情同意意书4、术术前讨讨论的的结果果应当当记入入病历历。九、死死亡病病例讨讨论制制度（一））定义义指对院院内死死亡病病例的的死亡亡原因因、死死亡诊诊断、、诊疗疗过程程等应应当进进行讨讨论的的制度度。（二））基本本要求求1、死死亡病病例讨讨论原原则上上应在在患者者死亡亡1周周内完完成。。尸检检病例例须在在尸检检报告告出具具后1周内内再次次讨论论。2、死死亡病病例讨讨论应应当在在全科科范围围内进进行，，由科科主任任主持持，必必要时时邀请请医务务管理理部门门和相相关科科室参参加。。3、死死亡病病例讨讨论情情况应应当按按照本本机构构统一一制定定的模模板进进行专专册记记录，，由主主持人人审核核并签签字。。死亡亡病例例讨论论结果果记入入病历历。4、医疗机机构应对全全部死亡病病例及时汇汇总分析。。十、查对制制度（一）定义义指为保障医医疗安全、、预防医疗疗差错，医医务人员对对医疗行为为和医疗设设备、设施施、药品等等进行复核核查对的制制度。（二）基本本要求1、医疗机机构应当建建立查对制制度体系、、涵盖患者者身份识别别、临床诊诊疗行为、、设备设施施运行和医医疗环境安安全等方面面。2、每项医医疗行为都都必须查对对患者身份份。应当至至少使用两两种身份查查对方式，，严禁将床床号作为身身份查对的的标识。为为无名患者者进行诊疗疗活动时，，须双人核核对。用电电子设备辨辨别患者身身份时，仍仍需口语化化查对。3、、设设备备、、设设施施、、药药品品、、耗耗材材、、器器械械、、血血液液、、标标本本等等查查对对要要求求按按照照国国家家有有关关规规定定和和标标准准执执行行。。十一一、、手手术术安安全全核核查查制制度度（一一））定定义义指在在麻麻醉醉实实施施前前、、手手术术开开始始前前和和患患者者离离开开手手术术室室前前对对患患者者身身份份、、手手术术部部位位、、手手术术方方式式等等进进行行多多方方参参与与的的核核查查，，以以保保障障患患者者安安全全的的制制度度。。（二）基本本要求1、医疗机机构应当建建立手术安安全核查制制度和标准准化流程。。2、手术安安全核查过过程和内容容按国家有有关规定执执行。3、手术安安全核查表表纳入病案案管理。十二、手术术分级管理理制度（一）定义义指为保障患患者安全，，按照手术术风险性和和难易程度度不同对手手术进行分分级管理的的制度。（二）基本本要求1、按照手手术风险性性和难易程程度不同，，手术分为为四级。具具体要求参参照国家有有关规定执执行。2、医疗机机构应当建建立手术分分级管理工工作制度和和手术分级级管理目录录。3、医疗机机构应当建建立手术分分级授权管管理机制，，建立手术术医师技术术档案。4、医疗机机构应当加加强手术医医师能力评评估，实现现手术权限限动态调整整。十三、新技技术和新项项目准入制制度（一）定义义指为保障患患者安全，，对于本医医疗机构首首次开展临临床应用的的医疗技术术或诊疗方方法实施准准入管理的的制度。（二））基本本要求求1、医医疗机机构应应当明明确本本机构构医疗疗技术术和诊诊疗项项目临临床应应用清清单并并定期期更新新。2、医医疗机机构拟拟开展展的新新技术术和新新项目目应当当为被被证实实安全全、有有效、、经济济、适适宜，，能够够进行行临床床应用用的技技术和和项目目。医医疗机机构开开展临临床研研究的的新技技术和和新项项目按按照国国家有有关规规定执执行。。3、医医疗机机构应应当建建立新新技术术和新新项目目审批批流程程，所所有新新技术术和新新项目目必须须经过过相关关技术术管理理委员员会和和医院院伦理理委员员会的的审批批。4、、医医疗疗机机构构应应当当建建立立新新技技术术和和新新项项目目临临床床应应用用评评估估制制度度，，对对新新技技术术和和新新项项目目实实施施全全程程追追踪踪管管理理和和动动态态评评价价。。5、、新新技技术术和和新新项项目目临临床床应应用用前前，，要要充充分分论论证证可可能能存存在在的的安安全全隐隐患患或或技技术术风风险险，，并并制制定定相相应应预预案案。。6、新技技术和新新项目的的临床应应用必须须与患者者或其代代理人签签署相应应知情同同意书，，并注意意保护患患者隐私私。十四、危危急值报报告制度度（一）定定义指对提示示患者处处于生命命危急状状态的检检查检验验结果建建立复核核、报告告、记录录等管理理机制，，以保障障患者安安全的制制度。（二）基基本要求求1、医疗疗机构应应当分别别建立住住院和门门急诊患患者危急急值报告告具体管管理流程程和记录录规范，，确保危危急值信信息准确确，传递递及时，，信息传传递各环环节无缝缝链接且且可追溯溯。2、医疗疗机构应应当制定定可能危危及患者者生命的的各项检检查检验验结果危危急值清清单并定定期调整整。3、出现现危急值值时，出出具检查查检验结结果报告告的部门门报出前前，应当当双人核核对并签签字确认认，夜间间或紧急急情况下下可单人人双次核核对。对对于需要要立即重重复检查查检验的的项目，，应当及及时复检检并核对对。4、外送的的检验标本本或检查项项目存在危危急值项目目的，医院院应和该单单位协商危危急值的通通知方式，，并建立可可追溯的危危急值报告告流程，确确保临床科科室或患方方能够接收收危急值。。5、临床科科室任何接接收到危急急值信息的的人员应当当准确记录录、复读、、确认危急急值结果，，并立即通通知医师。。十五、病历历管理制度度（一）定义义指为准确反反映医疗服服务全过程程，实现医医疗服务行行为可追溯溯，维护医医患双方合合法权益，，保障医疗疗质量和医医疗安全，，对医疗文文书的书写写、保存、、使用等环环节进行管管理的制度度。（二）基本本要求1、医疗机机构应当建建立住院及及门急诊病病历管理和和质量控制制制度，严严格落实国国家病历书书写、管理理和应用相相关规定。。2、医疗机机构病历书书写应当做做到客观、、真实、准准确、及时时、完整、、规范，并并明确病历历书写的格格式、内容容和时限。。3、医疗机机构应当保保障病案资资料安全，，病案内容容记录与修修改信息可可追溯。鼓鼓励推行电电子病历无无纸化。十六、抗抗菌药物物分级管管理制度度（一）定定义指根据抗抗菌药物物的安全全性、疗疗效、细细菌耐药药性和价价格等因因素，对对抗菌药药物进行行分级管管理使用用的制度度。（二）基基本要求求1、根据据抗菌药药物的安安全性、、疗效、、细菌耐耐药性和和价格等等因素，，抗菌药药物分为为非限制制使用级级、限制制使用级级与特殊殊使用级级三级。。2、医疗疗机构严严格按照照《抗菌菌药物临临床应用用管理办办法》建建立本机机构抗菌菌药物分分级管理理目录和和医师抗抗菌药物物处方权权限，并并定期调调整。3、医疗疗机构应应当建立立全院特特殊使用用级抗菌菌药物会会诊专家家库。4、医疗疗机构应应当按照照抗菌药药物分级级管理原原则，建建立抗菌菌药物遴遴选、采采购、处处方、调调剂、临临床应用用和药物物评价的的管理制制度和具具体操作作流程。。十七、临临床用血血审核制制度（一）定定义指在输血血治疗全全过程中中，对与与输血相相关的各各项程序序和环节节进行审审核，以以保障患患者临床床用血安安全的制制度。（二）基基本要求求1、医疗疗机构应应当严格格落实《《医疗机机构临床床用血管管理办法法》，制制定本机机构血液液预订、、接收、、入库、、储存、、出库及及库存预预警等管管理制度度，完善善临床用用血申请请和临床床用血审审核管理理制度、、机制和和具体流流程。2、临床床用血审审核包括括但不限限于用血血申请、、适应症症判断、、配血、、取血发发血、临临床输血血、输血血中观察察和输血血后管理理等环节节，并全全程记录录，保障障信息可可追溯。。3、医疗疗机构应应当完善善急救用用血管理理制度和和流程，，保障急急救治疗疗需