六西格玛郑永刚

六西格玛的实验室管理清华大学玉泉医院2014年5月内容⑴六西格玛在临床实验室的应用⑵质量规范的要求⑶计算六西格玛遇到的问题⑷运用六西格玛衡量指标的挑战参考变化值和质量目标指数总结（1）六西格玛的发展历史年份事件1736法国数学家AbrahamdeMoivre发表了一遍介绍曲线的文章1818高斯用正态曲线探索了概率分析和假设检验中测量误差分析的数学问题1896意大利社会学家VilfredoAlfredoPareto介绍了80/20法则1924

Shewhart介绍了控制图和过程矫正所需的平均值的3个西格玛1960Kaoru介绍了他的因果图，这个图现在非常著名1986摩托罗拉的一名高级工程师和科学家介绍了六西格玛的概念2013玉泉医院在生化检测的质量管理过程中实行了六西格玛的衡量标准

自20世纪90年代起六西格玛开始应用于实验室管理六西格玛六西格玛是新的QC工具，旨在达到6西格玛表现，用量化的数值来评估一个过程的表现如何让六西格玛适用于医疗实验室的质量管理？六西格玛的质量管理6西格玛的预期效果：⒈评价试剂表现的工具⒉有助于选择适当的--使用质控频率；‘Fitforpurpose’⒊满足实验室的临床诊疗需求⒋获得高质量的检测报告⒌提高检测表现，节省成本。⒍符合实验室的认证标准（例如：ISO15189）（1）ISO151895.5.2实验室只用确认的程序证实所用的检查程序适合其预期用途5.5.4用于检测的每个程序的性能参数应与其预期用途（临床指南）相关西格玛计算公式1、总允许误差（TEa）：医疗决策需要达到的目标2、偏倚（Bias%)3、变异系数（CV%)西格玛=总允许误差-偏倚变异系数б=(TEa-Bias）/CVTEaбCLIA15%7.65生物学变异的理想质量规范6.9%2.88质量要求（靶的大小）TEa应当采用哪个质量要求？？？举例：肌酐CV=1.7%，Bias=2%б=（TEa-Bias）/CV可选用的TEa六西格玛—目标的形成六西格玛提供了目标的形状。即每百万有3.4个错误。这个形状规定了六西格玛表现是靶心，而靠内的两个环是5西格玛和4西格玛如果在3西格玛环以外，则认为性能属于“脱靶”偏倚偏倚可以通通过能力测测试（PT）和外部质质量保证计计划（EQA）获得-PCPA（澳大利亚亚），RIQAS(英国)，EQAS，CAP（美国）Bias=（实验室测试结果-组均值（仪器））×100%

组均值（仪器）变异系数（（CV%）的计算%CV通过计算SD占均数的百百分比使一一个数据集集的变异标标准化%CV=SD/X*%计算六西格格玛需要累累积CV（每季度至至少或每6个月收集数数据）QC频率取决于于西格玛表表现6σ原则和度量量的应用极极大地改善善了IQC过程，并提提供了需要要的QC量建议的科科学基础对已知性能能特性的分分析过程，，即它的精精密度和准准确度（偏偏倚）可直直接由实验验数据进行行估计，以以允许总误误差TEa形式确定““容许限值值”，如CLIA能力比对规规定的可接接受的性能能指标，然然后按下计计算σ数：σ=（TEa-bias）/s具有6σ的过程，N=2时，只要使使用3.5SD控制限值（（24小时）;具有5σ的过程，N=2时，使用3.0SD控制限值；；具有4σ的过程，使使用2.5SD控制限值，，或使用多多规则程序序中，N=4；具有3σ的过程，使使用多规则则程序，N=4；小于3σ的过程，在在方法可用用于常规检检测前须改改善方法性性能所以，在6σ的原理和度度量的协助助下，有可可能评估实实验检测过过程的质量量，需要的的QC以确保实现现要求的质质量。每天天使用2个水平QC的是CLIA的最低要求求，应仅应应用于核实实了具有>=5σ检测程序。。QC频率取决于于西格玛表表现从实用和可可行的角度度，我们分分成3组：西格玛描述QC规则≥5,6“世界级”单规则，13s4与要达成的目的相称单规则，12sN=2-3≤3QC频率较高，需要更多规则最大QC频率13s/22s/41s/10xN=8-12低于3个西西格玛怎么么办？是精密度还还是正确度度的问题？？改进的科学学依据是什什么？质量目标指指数：质量目标指指数：QGI=Bias%/[1.5*CV%]质量目标指指数应用：：QGI<0.8提示导致方方法性能不不佳的主要要原因是精精密度超出出允许范围围，优先改改进精密度度；QGI>1.2提示方法存存在系统误误差，优先先改进正确确度；QGI在0.8—1.2之间，提示示正确度和和精密度均均需改进。。提高正确度度最主要原因因在于校准准品和试剂剂批号更换换带来的误误差变化：：与供应商商签订协议议，减少更更换批号，，避免批间间差；同时时根据室间间质评获得得的偏差，，科学地调调整校准因因子。提高精密度度1.加强对对仪器维护护保养2.严格控控制试剂的的机载时间间标准化的操操作过程规规范图（OPSpecs）(3)质量量表表现现-2013年7-12月西格玛检测项目QC规则备注5，>6ALT,ALP,AMY,AST,Chol,TG,BilD,Bil-T,CK,UA,Fe,GGT,CRP,TSH,PSA,CA1251-3s，N=24K,P,C4,Prol,CEA,CKMB,Cort,LH1-2s，N=2Bias-k,P,C4,Prol,CEA,CKMBCV-Cort,LH质量量表表现现-2013年7-12月西格玛检测项目QC规则备注≤3Crea,Glu,HDL,LDH,TP,C3N=2,R=41-3s/2-2s/R-4s/4-1s/10xCV-Crea,HDL,LDH,C3Bias-Glu解决决方方法法：：Crea:更新新为为酶酶法法肌肌酐酐其它它使使用用CLIA’88总允允许许误误差差质量量表表现现-2013年7-12月西格玛检测项目QC规则备注1,2Ca,Alb,Cl,Na,MgN=2,R=41-3s/2-2s/R-4s/4-1s/10xBias-Alb,MgCV和Bias-Ca,Na,Cl解决决方方法法：：Cl,Na:使用用CLIA’88总允允许许误误差差Ca:更新新方方法法学学Mg:更新新方方法法学学-酶法法Alb：重重新新进进行行方方法法学学验验证证各检检测测项项目目平平均均CV、百百分分差差值值、、TEa、σ值、、QGI及优优先先改改进进措措施施项目CV(%)差值(%)TEa(%)σ值QGI优先改进AST2.441.26207.68CRE1.982.15156.49UA2.540.53176.48LDH2.851.54206.48PT2.381.16155.820.32精密度APTT2.542.1155.080.55精密度GLU1.644.12103.591.67正确度TP1.833.84103.371.40正确度ALT4.527.73202.711.14精密度、正确度NA+1.220.842.620.44精密度(4)运用用六六西西格格玛玛公公式式时时遇遇到到的的挑挑战战1.质量量目目标标的的确确立立（（Tea的选选择择））2.如果果检检测测方方法法<3б怎么么办办？？б=TEa-Bias/CV核对对室室间间质质评评数数据据：：偏偏倚倚是是否否属属实实检查查QC/试剂剂/校准准品品稳稳定定性性检查查累累积积数数据据中中是是否否有有离离群群值值再次次进进行行方方法法验验证证。。验验证证生生产产商商宣宣称称是是否否属属实实（（如如变变异异系系数数/线性性））咨询询专专家家意意见见：：病病理理学学家家（（诊诊疗疗指指南南））测量量不不确确定定度度病人人检检测测结结果果的的不不合合理理变变化化（（DeltaCheck）改变变试试剂剂方方法法学学？？六西西格格玛玛—目标标的的形形成成六西西格格玛玛提提供供了了目目标标的的形形状状。。即即每每百百万万有有3.4个错错误误。。这这个个形形状状规规定定了了六六西西格格玛玛表表现现是是靶靶心心，，而而靠靠内内的的两两个个环环是是5西格格玛玛和和4西格格玛玛如果果在在3西格格玛玛环环以以外外，，则则认认为为性性能能属属于于“脱脱靶靶””TEaбCLIA15%7.65生物学变异的理想质量规范6.9%2.88质量量要要求求（（靶靶的的大大小小））TEa应当采用哪个质量要求？？？举例例：：肌酐酐CV=1.7%，Bias=2%б=TEa-Bias）/CV怎样样选选择择Tea?1.生生物物学学变变异异2.CLIA883.欧欧洲洲4.澳澳大大利利亚亚5.卫卫生生部部原则则选选Tea<RCV参考考变变化化值值（（RCV））疾病病时时的的个个体体内内生生物物学学变变异异生物物学学变变异异是是健健康康个个体体的的随随机机波波动动。。重重要要的的是是确确定定患患有有疾疾病病的的病病人人体体内内的的何何种种变变化化有有临临床床价价值值？？通通常常使使用用来来自自健健康康个个体体的的参参考考变变化化值值（（RCV）发发现现患患病病状状态态下下的的显显著著变变化化。。但但是是，，使使用用来来自自健健康康个个体体的的RCV可能能不不是是达达成成此此目目标标的的最最佳佳策策略略，，因因为为潜潜在在的的病病理理学学可可能能改改变变患患者者体体内内的的决决策策点点。。这这意意味味着着来来自自健健康康个个体体内内的的变变异异系系数数或或许许不不适适用用于于特特定定疾疾病病的的患患者者监监测测。。参考考变变化化值值（（RCV）=[（√√CVa2）+CVi2)]可用用于于表表示示患患者者结结果果的的变变化化对对医医疗疗决决策策是是否否有有意意义义检测项目RCV（%）TEA（生物学变异)%Tea（CLIA)%CREA12.86.915选择择Tea=6.9%对于于那那些些Tea>RCV的检检测测项项目目来来讲讲，，在在重重大大的的医医疗疗决决策策时时，，不不够够敏敏感感以以至至于于不不能能检检出出患患者者结结果果的的变变化化肌酐酐的的质质量量要要求求TEaCV%Bias%临床相关NKDEP（美国肾病教育计划）GFR估计值的相对误差最多升高10%<8%<5%试验室相关生物学变异（理想值）6.9%3%4%CLIA15%应用用六六西西格格玛玛公公式式时时遇遇到到的的问问题题一个个项项目目两两个个水水平平质质控控（（H,L））?