2017EASL慢乙肝指南更新解读

2017EASL指南更新解读第七部分第一部分其次部分第三部分第四部分自然史慢性HBV感染患者的初始评估治疗目标治疗终点第五部分未接受治疗患者的监测第六部分治疗指征致谢第八部分治疗策略HBV感染特殊人群的治疗书目HBV感染威逼全球健康据世界卫生组织报道，全球约2.4亿人为慢性HBV感染者1。中国肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分别为60%和80%2。慢乙肝进展为肝硬化的5年累积发生率为8%–20%3。发生肝硬化后，HBV相关性肝癌的年发生率为2%–5%3。全球每年约有68万人死于HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和HCC2。专业材料，仅供医学专业人员参考乙肝表面抗原携带全球分布图4P-PGS-2015.11-018ValidUntil2017.111.Asian-PacificclinicalpracticeguidelinesonthemanagementofhepatitisB:a2015update2.

《慢性乙型肝炎防治指南》20153.EASL.JHepatol2012;57:167–85.4.WorldHealthOrganization.HepatitisB.Factsheetnumber204.July2012.2015年中国指南自然史及慢性状态的命名并非全部HBV感染者都经过以上4个期。青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期，干脆进入免疫清除期。2015年中国慢性乙型肝炎防治指南2017年EASL自然史及慢性状态的命名EASL.JHepatol.2017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-X.EuropeanAssociationForTheStudyOfTheLiver.JHepatol.2012Jul;57(1)167-85.

2017版HBeAg阴性CHBHBeAg阴性慢性HBV感染HBeAg阳性CHBHBeAg阳性慢性HBV感染HBsAg阴性期新命名主要基于慢性化的2个主要特点：感染vs肝炎第七部分第一部分其次部分第三部分第四部分自然史慢性HBV感染患者的初始评估治疗目标治疗终点第五部分未接受治疗患者的监测第六部分治疗指征致谢第八部分治疗策略HBV感染特殊人群的治疗书目慢性HBV感染患者的初始评估EASL.JHepatol.2017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-X.第七部分第一部分其次部分第三部分第四部分自然史慢性HBV感染患者的初始评估治疗目标治疗终点第五部分未接受治疗患者的监测第六部分治疗指征致谢第八部分治疗策略HBV感染特殊人群的治疗书目治疗目标VS最大限度的长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，达到延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。2015年中国慢乙肝指南2017年EASL通过预防疾病进展及后续HCC的发生，提高生存率及生活质量。抗病毒治疗的其它目标是：预防母婴垂直传播，乙肝再激活，预防及治疗HBV相关肝外表现2015年中国慢性乙型肝炎防治指南EASL.JHepatol.2017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-X.对于急性HBV患者，防止出现急性或者亚急性肝衰竭是主要的治疗目标。第七部分第一部分其次部分第三部分第四部分自然史慢性HBV感染患者的初始评估治疗目标治疗终点第五部分未接受治疗患者的监测第六部分治疗指征致谢第八部分治疗策略HBV感染特殊人群的治疗书目.OccupationalMedicine2011;61:531–540.Liaw,etal.Lancet20092015年中国慢乙肝指南治疗终点治疗期间HBVDNA抑制停药后许久HBeAg血清学转换停药后许久HBsAg清除临床治愈CHB完全缓解，长期结局改善†疾病长期缓解HBsAg清除率高需长期治疗志向的治疗终点可接受的治疗终点满足的治疗终点*HCC发生率许久免疫限制0.02%/年<0.1/年%0.1%/年2017年EASL治疗终点主要治疗终点有价值的治疗终点志向的治疗终点附加治疗终点*定义为血清ALT水平复原正常HBeAg清除，伴或不伴抗-HBe血清学转换代表对慢性HBV感染的部分免疫限制长期抑制HBVDNA适用于目前全部的治疗策略HBsAg清除，伴或不伴抗-HBs血清学转换表明对HBV复制和病毒蛋白表达的完全抑制生化学应答*大多数HBV复制长期

抑制的患者可实现EASL.JHepatol.2017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-X.第七部分第一部分其次部分第三部分第四部分自然史慢性HBV感染患者的初始评估治疗目标治疗终点第五部分未接受治疗患者的监测第六部分治疗指征致谢第八部分治疗策略HBV感染特殊人群的治疗书目抗病毒治疗的适应症1、全部HBeAg阳性或阴性CBH患者，假如HBVDNA>2000UI/ml，ALT>正常上限和/或肝脏中度炎症坏死或纤维化2、代偿或失代偿期肝硬化患者只要血清中检出HBVDNA，无论ALT水平凹凸3、HBVDNA>20000UI/ml、ALT>2xULN患者，无论肝纤维化程度抗病毒治疗指征4、HBeAg阳性的慢性HBV感染患者，假如ALT水平持续正常，HBVDNA水平较高，年龄>30岁，无论肝组织学病变严峻程度5、HBeAg阳性或阴性慢性HBV感染，有HCC或肝硬化家族史，且有肝外表现的患者。2015我国抗病毒治疗指征《慢性乙型肝炎防治指南》2015HBeAg阳性患者，HBVDNA≥20000IU/mL（相当于105copies/mL）HBeAg阴性患者，HBVDNA≥2000IU/mL（相当于104copies/mL）一般要求ALT持续上升≥2×ULN如用干扰素治疗，一般状况下ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应＜2×ULNHBVDNA水平ALT水平第七部分第一部分其次部分第三部分第四部分自然史慢性HBV感染患者的初始评估治疗目标治疗终点第五部分未接受治疗患者的监测第六部分治疗指征致谢第八部分治疗策略HBV感染特殊人群的治疗书目未治疗患者的监测至少每3个月检查ALT，每6~12个月检查HBVDNA，每12个月评估肝纤维化程度。若年龄<30岁，则至少每3~6个月随访一次。血清HBVDNA<2,000IU/ml，应每6~12个月随访一次。HBeAg-阳性慢性HBV感染患者，不符合上述任何一种治疗指征HBeAg-阴性慢性HBV感染患者，不符合上述任何一种治疗指征血清HBVDNA≥2,000IU/ml，应在第一年内，每3个月随访1次，之后每6个月。EASL.JHepatol.2017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-X.假如HBsAg<100IU/ml，每12个月检查ALT，每3年检查HBVDNA及肝纤维化；假如HBsAg≥1000IU/ml，每6个月检查ALT，每2年检查HBVDNA及肝纤维化评估）第七部分第一部分其次部分第三部分第四部分自然史慢性HBV感染患者的初始评估治疗目标治疗终点第五部分未接受治疗患者的监测第六部分治疗指征致谢第八部分治疗策略HBV感染特殊人群的治疗书目治疗策略——目前治疗药物干扰素a核苷类似物聚乙二醇干扰素a一般干扰素拉米夫定(LAM)阿德福韦酯(ADV)低耐药屏障替比夫定(TBV)恩替卡韦(ETV)富马酸替诺福韦二吡呋酯(TDF)高耐药艾拉酚胺替诺福韦酯(TAF)屏障EASL.JHepatol.2017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-X.（新增药物TAF）治疗策略——核苷类似物治疗的累积耐药率EASL.JHepatol.2017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-X.LAM、ADV、ETV、TBV、TDF、TAF，数据来自核苷类似物治疗慢性乙肝初治患者的重要临床试验(数据的比较：非头对头探讨)。注：TDF治疗8年后，没有发觉耐药的证据。治疗策略——核苷类似物治疗未经治疗的慢性乙肝患者长期给予强力、高耐药屏障核苷类似物，是治疗的选择，不管肝病的严重程度AEASL.JHepatol.2017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-X.（新增首选药物TAF）

单药治疗的首选药物为：ETV,，TDF，TAFB

不推荐LAM，ADV，TBV治疗慢性乙肝C治疗策略——ETV、TDF、TAF治疗患者的监测2015年中国慢性乙型肝炎防治指南EASL.JHepatol.2017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-X.EASL.JHepatol.2017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-X治疗策略——NA药物长期治疗期间HCC的监测长期接受NA治疗的患者，应始终监测HCC(循证级别II-2，举荐级别1)起先NA治疗时，对于肝硬化及中/高HCC风险评分的全部患者，应强制筛查HCC(循证级别II-2，举荐级别1)治疗策略——2017年EASL核苷类似物停药举荐看法EASL.JHepatol.2017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-X指南明确指出，NA不能根除HBV，罕见HBsAg消逝。因此，对于绝大多数接受NA治疗的慢性乙肝患者须要长期治疗。对于HBeAg阴性慢性乙肝患者，应赐予长期，或许是无限期核苷类似物治疗，仅在出现HBsAg消逝时，才考虑平安停药当确认HBsAg消失，伴或者不伴anti-HBs血清学转换，可终止NA治疗(循证级别II-2，推荐级别1)无肝硬化的HBeAg阳性患者，如果获得稳定的HBeAg血清学转换，且HBVDNA不可测，并且至少完成12个月的巩固治疗，可以终止NA治疗，但须保证停药后密切监测(循证级别II-2，推荐级别2)部分无肝硬化HBeAg阴性患者获得长期(≥3年)病毒抑制如果能保证NA停药后密切监测可考虑停用NA药物(循证级别II-2，推荐级别2)治疗策略——核苷类似物治疗失败患者的处理高富帅言听计从选好备胎预防耐药依靠于选用一线治疗药物，高耐药屏障的核苷类似物。对于全部治疗失败的患者，应评估患者对治疗的依从性。治疗失败的处置应基于核苷类似物耐药的数据。假如一旦出现病毒学失败，应更改治疗方案。EASL.JHepatol.2017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-X治疗策略——核苷类似物耐药患者的处置EASL.JHepatol.2017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-X*这些药物联合治疗的长期有效性不清晰。**截止目前，临床未见；主要来自专家试验室确定的交叉耐药的谱集（基因型及表型）。***尤其用于ADV耐药突变株(rA181T/V和/或rN236T)，且高病毒载量，可能会延迟对TDF（TAF）应答。治疗策略——PegIFNa应答基线预料因素HBeAg+CHB患者HBeAg-CHB患者低病毒载量高血清ALT水平(超过2~5×ULN)HBV基因型肝活检显示活动性为高评分基线较高ALT水平较低HBVDNA水平年龄较轻女性HBV基因型EASL.JHepatol.2017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-XBGT2017年专家共识基线时ALT高水平或波动HBVDNA<2×106-8IU/mL或波动HBsAg定量相对较低(低于25000IU/mL)HBeAg+CHB患者2017年EASL2017年聚乙二醇干扰素专家共识

HBeAg阳性患者阳性CHB停用Peg-IFN，换用NA继续Peg-IFN治疗至48周HBVDNA低于检测下限，且发生HBeAg血清学转换？否延长Peg-IFN治疗至72-96周,追求临床治愈HBsAg未明显下降(HBsAg<1500IU/mL疗效更佳，强烈建议继续Peg-IFN治疗)停药随访停用Peg-IFN，换用/继续使用NA24周HBsAg≤20000IU/mL但HBVDNA下降<2lgIU/mLPeg-IFN联合NA治疗至48周是24周HBsAg>20000IU/mL且HBVDNA下降<2lgIU/mL24周HBsAg≤20000IU/mL且HBVDNA下降≥2lgIU/mLHBsAg降至低水平(200IU/mL)或相对基线明显下降2017年聚乙二醇干扰素专家共识治疗策略——《专家共识》HBeAg阳性初治患者停药规则

2017年聚乙二醇干扰素专家共识HBeAg阴性CHB停用Peg-IFN，换用NA继续Peg-IFN治疗至48周否停用Peg-IFN，换用/继续使用NA24周HBsAg下降≥10%但HBVDNA下降<2lgIU/mLPeg-IFN联合NA治疗至48周是24周HBsAg下降<10%且HBVDNA下降<2lgIU/mL24周HBsAg下降≥10%且HBVDNA下降≥2lgIU/mLHBVDNA低于检测下限HBsAg降至低水平或相对基线明显下降停药随访HBsAg未明显下降继续治疗至72-96周，追求临床治愈治疗策略——《专家共识》HBeAg阴性初治患者停药规则

治疗策略——慢性乙肝患者的联合治疗EASL.JHepatol.2017Apr18.piiS0168-8278(17)30185-X1324NA+NANA+PEGIFNPEGIFN治疗之前NA抑制的CHB患者并不举荐初始应用两种高耐药屏障的NA(ETV、TDF、TA