呼吸系统疾病药学培训

呼吸系统疾病药学培训2021/3/121内容呼吸系统常见疾病概述呼吸系统疾病的常用药物类别镇咳药的临床应用祛痰药的临床应用平喘药的临床应用抗菌药的临床应用呼吸兴奋药的临床应用2021/3/122呼吸系统常见疾病上呼吸道常见疾病（感染）

普通感冒、流行性感冒、咽炎、喉炎下呼吸道常见疾病急性气管支气管炎慢性支气管炎支气管扩张症肺炎（细菌性）慢性阻塞性肺疾病支气管哮喘2021/3/123呼吸系统疾病常见共同症状

咳嗽：呼吸道分泌物刺激咳痰喘息：呼吸道平滑肌痉挛、分泌物增加、黏膜水肿所致小气道阻塞感染性炎症呼吸衰竭2021/3/124呼吸系统常见疾病的治疗药物类别镇咳药祛痰药平喘药抗感染药（抗细菌药）呼吸兴奋药：尼可刹米、多沙普仑、二甲弗林、洛贝林、阿米三嗪2021/3/125镇咳药镇咳药(antitussivedrugs)

作用于咳嗽反射弧的不同环节，抑制咳嗽产生的药物。分为：中枢性镇咳药外周性镇咳药部分药物兼有中枢和外周作用。2021/3/126物理化学刺激感受器(刺激感受器、牵张感受器等)传入神经（迷走、喉上神经）咳嗽中枢（延髓）传出神经（迷走、喉返、膈神经）效应器（声门、呼气肌）咳嗽反射咳嗽反射示意图2021/3/127镇咳药分类中枢性镇咳药成瘾性镇咳药：可待因(甲基吗啡)，福尔可定（吗啉吗啡）非成瘾性镇咳药：右美沙芬、喷托维林(咳必清)、福米诺苯外周性镇咳药：苯丙哌林(强效）、苯佐那酯、普诺地嗪2021/3/128镇咳药－中枢性镇咳药作用机制：抑制延髓的咳嗽中枢，镇咳作用强成瘾性镇咳药：可待因，福尔可定镇咳作用强而迅速，主要用于各种原因引起的剧烈干咳，如晚期支气管肺癌、主动脉瘤、急性肺梗死、急性左心衰引起的，尤适用于胸膜炎干咳伴胸痛者不良反应：主要是成瘾性，呼吸抑制、恶心、呕吐、便秘与眩晕。本品使痰粘稠不易咳出，故痰粘稠且量多者不宜使用。2021/3/129镇咳药－中枢性镇咳药非成瘾性中枢镇咳药：右美沙芬、喷托维林、福米诺苯适用于无痰干咳与频繁剧烈的咳嗽，对上呼吸道炎症、急性支气管炎引起的干咳和百日咳等咳嗽疗效显著。避免用于痰多、痰液粘稠的咳嗽病人，临床多与祛痰药合用。治疗量不抑制呼吸，反复应用无成瘾性，可见口干、便秘等。2021/3/1210镇咳药－外周性镇咳药外周性镇咳药：苯丙哌林(强效）、苯佐那酯具有局麻样作用，通过抑制咳嗽反射弧中的肺与胸膜牵张感受器的传入神经冲动而镇咳主要用于支气管炎、肺炎、胸膜炎等引起的咳嗽；也用于支气管镜、喉镜或支气管造影前预防咳嗽。对刺激性干咳效果好。不抑制呼吸，无成瘾性。有轻度头晕、头痛、嗜睡、口干等不良反应2021/3/1211镇咳药使用原则咳嗽为一种防御性反射活动，有利咳除呼吸道分泌物。轻度咳嗽有利于排痰，不需要进行镇咳治疗严重咳嗽，如剧烈干咳或频繁咳嗽影响生活、休息和睡眠时；或可能引起手术创口裂开、气胸等并发症，则可适当给予镇咳治疗，同时进行对因治疗。2021/3/1212祛痰药祛痰药(expectorants)

通过增加呼吸道分泌而使痰液稀释、或降低痰的粘稠度、或促进黏膜纤毛运动而改善痰液转运，使痰易于咳出的一类药。作用：减少对呼吸道黏膜的刺激，间接起到镇咳、平喘的作用，也有利于控制继发感染。分为痰液稀释药、粘痰溶解药、黏液稀释剂三类2021/3/1213痰液分泌量减少痰液中粘多糖分泌增多痰液中粘蛋白增多痰液中DNA含量增多（感染时）呼吸道黏膜纤毛运动受损痰液黏稠不易咳出原因2021/3/1214祛痰药－痰液稀释药痰液稀释药分：恶心性祛痰药、刺激性祛痰药恶心性祛痰药，常用药为氯化铵，口服后刺激胃黏膜，反射性促进呼吸道腺体分泌增加，使痰液稀释。刺激性祛痰药，常用药为愈创甘油醚，直接刺激呼吸道黏膜，增加腺体分泌，使痰液稀释。痰液稀释药不单用，常用作复方镇咳祛痰药组成成分。2021/3/1215高渗碳酸氢钠溶液(2%-5%)吸入后，通过高渗作用，吸收水分使黏痰液化；使呼吸道腔呈碱性，降低黏性痰的吸附力；增加内源性蛋白酶的活性，促进黏蛋白解聚，从而产生祛痰作用。用于黏痰阻塞病例，雾化吸入或急性患者气管插管内滴注。祛痰药－痰液稀释药2021/3/1216粘痰溶解药常用粘痰溶解药：乙酰半胱氨酸、美司钠、去氧核糖核酸酶、糜蛋白酶乙酰半胱氨酸与美司钠与白色粘痰中粘蛋白的双硫键结合，使之断裂，粘痰液化、粘稠度降低；还能使脓性痰中DNA链断裂，不仅溶解白色粘痰，且溶解脓性粘痰。用于粘痰阻塞气道，咳痰困难者。常用雾化吸入、口服，紧急时气管内滴入，可迅速降低痰的粘稠度，便于吸引排痰，对经气管插管祛除痰阻塞特别有效。2021/3/1217粘痰溶解药去氧核糖核酸酶，为核酸内切酶，使脓痰中DNA链水解，解除了DNA对蛋白酶的抑制作用，产生继发性粘蛋白裂解作用，脓性痰液粘稠度降低，易于咳出。适用于脓痰引流不畅的患者，对肺心病急性加重期、支气管扩张症、肺脓肿、囊性纤维化症有较好疗效。给药方式：气雾吸入和气管内滴入

2021/3/1218粘痰溶解药糜蛋白酶，自牛胰脏中提取的一种蛋白分解酶。能促进血凝块、脓性分泌物和坏死组织等的液化清除。糜蛋白酶具有肽链内切酶，可将蛋白质分子中肽链切断，成为分子量较小的肽，或使蛋白肽链末端氨基酸解离出，使脓性或非脓性痰液中纤维蛋白和黏蛋白等水解为多肽或氨基酸，使黏痰液化，便于咳出。对脓性或非脓性痰都有效，用于慢性支气管炎、支气管扩张或肺脓肿的治疗。常制成0.05%溶液雾化吸入。2021/3/1219黏液稀释或调节药常用黏液稀释药有：溴已新(bromhexine)、桃金娘油、羧甲司坦、氨溴索(ambroxol，为溴已新的活性代谢产物)

可直接作用于支气管黏液产生细胞，抑制黏液中酸性粘多糖的合成，使痰的粘稠度降低；促使粘液生成细胞中溶酶体释出，裂解痰中的粘蛋白；促进黏膜上纤毛运动，使痰易于咳出。临床用于有白色粘痰难以咳出的呼吸道疾病。给药途径有口服、雾化吸入、静脉。2021/3/1220平喘药平喘药（antiasthmaticdrugs）是一类作用于喘息发病的不同环节，能缓解和预防气流受限产生喘息症状的药物。分两大类

支气管扩张药（气道扩张药）

抗炎平喘药2021/3/1221哮喘发病机制示意图炎症细胞、炎症介质、细胞因子的相互作用遗传因素环境因素神经调节失衡、气道平滑肌功能异常气道炎症气道高反应性支气管哮喘平滑肌痉挛2021/3/1222平喘药支气管扩张药(气道扩张药)：β受体激动剂：非选择性β受体激动剂、选择性β2受体激动剂茶碱类：M胆碱受体阻断药（抗胆碱药）：抗炎平喘药：糖皮质激素类：抗过敏平喘药：过敏介质阻释药(肥大细胞膜稳定药)、抗组胺药抗白三烯类药:白三烯受体拮抗剂白三烯合成酶（5-脂氧酶）抑制剂2021/3/1223平喘药临床应用趋势多制成吸入制剂或配伍制成复方制剂目的：增强呼吸道局部作用，减少全身用药的不良反应。2021/3/1224支气管扩张药－非选择性β受体激动剂常用品种有：异丙肾上腺素、肾上腺素、麻黄碱对β1、β2受体选择性低，作用短暂，不良反应多见目前临床应用少，只用于控制哮喘急性发作2021/3/1225支气管扩张药－选择性β2受体激动剂常用剂型有：口服制剂和吸入制剂起效时间作用维持时间短效长效速效沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗、丙卡特罗福莫特罗慢效沙美特罗常用的选择性β2受体激动剂2021/3/1226支气管扩张药－选择性β2受体激动剂作用机制：激动气道平滑肌细胞、肥大细胞、嗜酸性粒细胞膜表面的β2受体，舒张气道平滑肌、减少炎症细胞的脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、促进气道上皮纤毛的摆动加速粘液的转运等，产生平喘作用。扩张支气管作用强和迅速。主要用于支气管哮喘、喘息型支气管炎、COPD等喘息的急性发作和控制症状长期应用敏感性下降2021/3/1227选择性β2受体激动剂－吸入型吸入的剂型有气雾剂、干粉剂和溶液等起效时间作用维持时间短效长效速效沙丁胺醇、特布他林福莫特罗慢效沙美特罗常用的吸入β2受体激动剂2021/3/1228福莫特罗(formoterol)、沙美特罗(salmeterol)，为一新型长效选择性β2受体激动药。作用强而持久，哮喘患者吸人后约2分钟起效，2小时达高峰，作用持续12小时左右。口服后30分钟起效，并有持久的作用。还有明显的抗炎和抑制过敏介质释放作用，可明显抑制抗原和过敏介质诱发的炎症细胞聚集与浸润、血管通透性增高以与组胺、白三烯等介质释放反应。这是其他选择性β2受体激动药所没有的。长效选择性β2受体激动药－福莫特罗与沙美特罗2021/3/1229长效选择性β2受体激动药－福莫特罗与沙美特罗主要用于慢性哮喘与慢性阻塞性肺疾患，有效率在70％－100％。尤适用于哮喘夜间发作患者，能有效地预防运动性哮喘的发作。不良反应似其他β2受体激动药。2021/3/1230吸入型β2受体激动剂的作用特点吸入给药松驰气道平滑肌作用强、通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，全身不良反应少。是缓解轻～中度急性哮喘发作的首选药物，也可用于运动性哮喘的预防。吸入的短效β2受体激动剂应按需间歇使用，不宜长期、单一使用，也不宜过量应用，否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等严重不良反应。长期、单一应用产生临床耐药现象2021/3/1231吸入型长效β2受体激动剂适应症：用于支气管哮喘（尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘）的预防和治疗。福莫特罗因起效迅速，可按需用于哮喘急性发作时的治疗近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗哮喘。联合吸入剂治疗具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于（或优于）应用加倍剂量吸入型糖皮质激素时的疗效，并可增加患者依从性、减少较大剂量糖皮质激素引起的不良反应，尤适合中重度持续哮喘患者的长期治疗2021/3/1232口服选择性β2受体激动剂常用的选择性β2受体激动剂口服药：沙丁胺醇、特布他林、氯丙那林、克伦特罗、丙卡特罗、班布特罗、福莫特罗、沙美特罗等用于慢性哮喘控制症状和预防发作，使用虽较方便，但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时明显。缓释和控释剂型的平喘作用维持时间可达8h，班布特罗的作用可维持24h，可减少用药次数，适用于夜间哮喘的预防和治疗。长期、单一应用β2受体激动剂可造成细胞膜β2受体的向下调节，表现为临床耐药现象，应与其他平喘药交替使用。

2021/3/1233选择性β2受体激动剂的主要不良反应心脏反应：引起心率加速，特别是原有心律失常的病例肌肉震颤：激动骨骼肌慢收缩纤维的β2受体，收缩融合分离，导致小震颤。好发部位为四肢、面颈部。血钾降低敏感性降低2021/3/1234支气管扩张类平喘药－茶碱类(黄嘌呤类)又称磷酸二酯酶抑制剂，常用药：氨茶碱、茶碱控(缓)释剂、多索茶碱、双羟丙茶碱平喘机制：抑制细胞内磷酸二酯酶；促进内源性肾上腺素与去甲肾上腺素的释放；阻断腺苷受体，舒张支气管平滑肌。低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。增强呼吸肌(膈肌和肋间肌）收缩力，消除呼吸肌疲劳。松驰气道平滑肌作用强度不如β受体兴奋药2021/3/1235支气管扩张类平喘药－茶碱类口服给药：氨茶碱和控（缓）释型茶碱。用于轻～中度慢性哮喘发作和维持治疗。控释型血药浓度平稳，作用可维持12～24h，尤适用于夜间哮喘症状的控制静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射或静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人

2021/3/1236支气管扩张类平喘药－茶碱类茶碱与糖皮质激素和抗胆碱药物联合应用，具有协同作用茶碱与β2受体激动剂联合应用时易于诱发心律失常，应慎用，并适当减少剂量不良反应与其血药浓度密切相关：茶碱的生物可用度与消除个体差异较大，导致血药浓度变化大；影响氨茶碱代谢因素较多；茶碱的“治疗窗”窄，易于引起心律失常，血压下降，应监测其血药浓度，制定个体化给药方案。2021/3/1237支气管扩张类平喘药－抗胆碱类常用吸入抗胆碱药有：异丙托溴铵、噻托溴铵(长效，对M3受体具有选择性作用)临床上使用有气雾剂和雾化溶液两种吸入剂型阻断迷走神经支配的呼吸道平滑肌、黏膜腺体、血管内皮细胞等效应器上亢进的m型胆碱受体，松弛支气管平滑肌、抑制黏液大量分泌、降低血管通透性，发挥平喘作用2021/3/1238支气管扩张类平喘药－抗胆碱类主要特点：对支气管平滑肌选择性作用高，扩张支气管的作用比β2受体激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药，对老年人的疗效不低于年轻人。本品与β2受体激动剂联合应用具有协同作用。对伴有迷走神经功能亢进的喘息患者疗效较好，对吸烟史的老年哮喘与COPD患者尤为适宜；用作对β2受体激动剂不能耐受或疗效不满意的替代药。对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。2021/3/1239抗炎平喘药－糖皮质激素类作用机制：抑制参与哮喘发病的炎症细胞与免疫细胞功能；抑制细胞因子和炎症介质的产生；抑制气道高反应性；增强支气管和血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性；减少微血管渗漏；从而缓解支气管痉挛、黏膜炎症和气道高反应性，产生抗炎平喘作用。2021/3/1240抗炎平喘药－糖皮质激素类给药途径：局部吸入，口服、静脉应用临床应用吸入给药，为主要给药途径，用于支气管扩张药疗效不满意的慢性哮喘的维持治疗和预防发作，不能用于急性发作口服或静脉给药，用于其他药无效的重症哮喘或哮喘持续状态，因抗炎作用有一潜伏期，不能立即凑效，与速效平喘药联用。2021/3/1241吸入给药的糖皮质激素有：二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松、布地奈德吸入给药剂型：气雾剂、干粉吸入剂吸入给药优点：直接作用于呼吸道，局部作用强，所需剂量较少；进入血液药物少，全身性不良反应轻微，对皮质轴无明显抑制作用。吸入给药的不良反应：主要为局部反应，如声音嘶哑、咽部不适和口咽部念珠菌感染；全身反应轻微。

抗炎平喘药－糖皮质激素类2021/3/1242口服给药，一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲强龙等口服给药适应症：重症哮喘的急性发作，重度持续哮喘吸入大剂量激素治疗无效患者非激素依赖型哮喘，可常规给药；对激素依赖型哮喘，采用每日或隔日清晨顿服给药

抗炎平喘药－糖皮质激素类2021/3/1243静脉用糖皮质激素：琥珀酸氢化可的松、甲基泼尼松龙静脉用药适应症：严重哮喘急性发作时用药疗程：无糖皮质激素依赖倾向者，用3－5天停药；有激素依赖倾向者应延长给药时间；控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量抗炎平喘药－糖皮质激素类2021/3/1244抗炎平喘药－抗白三烯类药

包括白三烯受体拮抗剂和白三烯合成抑制剂白三烯合成抑制剂：齐留通，通过选择性抑制5-脂氧酶白三烯受体拮抗剂代表药有：扎鲁司特、孟鲁司特通过拮抗气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的，抑制白三烯的致喘和致炎作用用于慢性哮喘的预防和辅助治疗，作为糖皮质激素的替换用药，可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘恶化作用弱，不如吸入型糖皮质激素，联合治疗可减少哮喘患者吸入糖皮质激素与β2受体激动剂的剂量，提高其临床疗效2021/3/1245抗炎平喘药－抗过敏平喘药包括过敏介质阻释药和抗组胺，由于起效慢，主要用于过敏性哮喘发作的预防过敏介质阻释药－色甘酸钠、酮替酚、曲尼司特和奈多罗米钠抑制肥大细胞、嗜酸性粒细胞等炎症细胞中炎症介质的释放。适用于轻度持续哮喘长期治疗，可预防哮喘的发作，减轻哮喘症状加重。第二代抗组胺药如氯雷他定，用于伴有过敏性鼻炎的哮喘患者的治疗2021/3/1246来源于中药的祛痰镇咳平喘药与复方制剂桔梗远志甘草满山红油川贝、枇杷杏仁鲜竹沥液桂龙蛇胆2021/3/1247常用抗菌药物的分类抗生素β内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类、单环菌素类、含β内酰胺酶抑制剂复方制剂大环内酯类、林可霉素类氨基糖苷类四环素类、氯霉素类、利福霉素类糖肽类合成抗菌药：氟喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类2021/3/1248各类抗菌药的作用部位与机制作用部位作用靶分子直接作用药物类别细胞壁PBPs抑制转肽酶、内肽酶酶活性，阻碍细胞壁粘肽交叉联结β内酰胺类多聚酶抑制粘肽合成第二步糖肽类丙酮酸转移酶抑制酶活性，干扰粘肽合成第一步磷霉素类细胞膜磷脂与细胞膜结合，导致膜通透性增加多粘菌素2021/3/1249各类抗菌药的作用部位与机制作用部位作用靶分子直接作用药物类别核糖体50S亚基影响肽链延伸，抑制细菌蛋白质的合成大环内酯类林可霉素类氯霉素类30S亚基影响肽链延伸，抑制蛋白质的合成四环素类影响肽链起始、延长、终止过程，抑制蛋白质合成氨基糖苷类2021/3/1250各类抗菌药的作用部位与机制作用部位作用靶分子直接作用药物类别细胞核DNA回旋酶－G-杆、拓扑异构酶Ⅳ－G+球阻止DNA复制和分离喹诺酮类RNA聚合酶抑制mRNA的转录利福霉素类DNA还原产物使DNA链断裂硝基咪唑类呋喃类二氢叶酸合成酶抑制叶酸代谢，阻止核酸及蛋白质合成磺胺类二氢叶酸还原酶甲氧苄啶2021/3/1251各类抗菌药的作用部位与机制细胞核β内酰胺类、糖肽类、磷霉素类抑制细菌细胞壁的合成多粘菌素

增加细胞膜通透性喹诺酮类、利福霉素类、硝基咪唑类、呋喃类、磺胺类

抑制核酸合成大环内酯类、林可霉素类、氯霉素类、四环素类、氨基糖苷类

阻止蛋白质合成核糖体细胞壁细胞膜2021/3/1252有关细菌感染药物治疗方法介绍初始经验治疗

根据患者临床情况，结合当地病原体流行病学分布和抗菌药耐药特点，经验选用抗菌药进行治疗。病原治疗(目标治疗）

根据细菌培养和药敏结果，针对性选用抗菌药进行治疗降阶梯治疗

由广谱高效抗菌药转为窄谱有效抗菌药的治疗，给药途径不变。序贯治疗：由静脉途径抗菌治疗换为口服途径抗菌治疗2021/3/1253呼吸系统感染常见病原微生物上呼吸道感染常见病原菌：溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌下呼吸道感染常见病原菌：青壮年或无基础疾病患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等老年或有基础疾病患者：上述病原体＋肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌等。2021/3/1254呼吸系统感染－初始经验性抗菌药选择

感染性疾病：上呼吸道感染与下呼吸道感染(不需住院，青壮年、无基础疾病)

抗菌药物选择：口服，单用

青霉素类(青霉素V钾、阿莫西林等)；大环内酯类；第1或2代头孢菌素；呼吸喹诺酮类；多西环素2021/3/1255呼吸系统感染－初始经验性抗菌药选择感染性疾病：下呼吸道感染(需要住院治疗，但不需进ICU患者)

抗菌药物选择：静脉注射第2代头孢菌素，±大环内酯类；β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，±大环内酯类；头孢噻肟或头孢曲松，±大环内酯类。静脉注射呼吸喹诺酮类；青霉素或第1代头孢菌素＋喹诺酮类或氨基糖苷类。2021/3/1256呼吸系统感染－初始经验性抗菌药选择感染性疾病：下呼吸道感染(重症患者，需入ICU)抗菌药物选择：静脉注射头孢噻肟或头孢曲松＋大环内酯类；β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂＋大环内酯类。碳青霉烯类＋大环内酯类。呼吸喹诺酮类(青霉素过敏者)＋氨基糖苷类。有铜绿假单胞菌感染危险具抗假单胞菌活性的β内酰胺类＋大环内酯类具抗假单胞菌活性的β内酰胺类＋呼吸喹诺酮类2021/3/1257临床初始经验性治疗考虑的综合因素病变部位当地、当时病原菌流行情况与抗菌药耐药特点根据临床资料判断可能的病原菌病情的轻重考虑有无基础疾病抗菌药的抗菌谱、抗菌活性及药动学特点2021/3/1258初始治疗48-72h，有效治疗首先表现为体温下降，呼吸道症状体征改善。白细胞恢复正常、胸片肺部病灶吸收，一般出现较迟。呼吸道症状体征显著改善，由静脉给药改为同类或抗菌谱相近的口服药物。重症肺炎除重拳有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。经验性治疗疗效评估2021/3/1259呼吸兴奋药通过直接或间接兴奋延髓呼吸中枢，增强呼吸、提高动脉血中氧分压和降低CO2分压，改善肺泡通气，从而改善呼吸功能。直接或间接兴奋呼吸中枢药：常用药：尼可刹米、多沙普仑、二甲弗林小剂量通过刺激化学感受器发射而兴奋呼吸中枢，大剂量直接兴奋呼吸中枢间接兴奋呼吸中枢药(外周化学感受器激动药)：洛贝林、阿米三嗪2021/3/1260呼吸兴奋药对急性呼吸衰竭的治疗是有限的，对慢性呼吸衰竭的长期治疗