第二十二章阑尾炎课件

大家好大家好1阑尾炎

Appendicitis阑尾炎

Appendicitis2阑尾的解剖

部位—右髂窝部，起于盲肠根部，附于盲肠后内侧壁之三条结肠带会合点体表投影—脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处（McBurney点)

形状—蚯蚓状大小—长：5~10cm，直径：0.5~0.7cm阑尾的解剖部位—右髂窝部，起于盲肠根部，附于盲肠后内3第二十二章阑尾炎课件4阑尾尖端指向A—正常位置B—盆位C、D—盲肠下位E—盲肠外侧位F—盲肠后位G—回肠前位H—回肠后位阑尾尖端指向A—正常位置5

A麦氏点（McBurney’spoint）：在脐与右侧髂前上棘连线的中外1/3交界处。

B兰氏点(Lanz’spoint)：在两侧髂前上棘连线的中、右1／3交界处。

C苏氏点(Sonmeberg’spoint)：在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处。

D中立点：在麦氏点和兰氏点之间的区域内，距右髂前上棘约7厘米的腹直肌外侧缘处。A麦氏点（McBurney’spoint）：6阑尾的血供

阑尾动脉—回结肠动脉分支，无侧支的终末动脉阑尾静脉—与阑尾动脉伴行，回流入门静脉门静脉炎细菌性肝脓肿阑尾的血供阑尾动脉—回结肠动脉分支，无侧支的终末动脉7阑尾组织切片阑尾组织切片8急性阑尾炎病因

阑尾管腔阻塞最常见细菌入侵急性阑尾炎病因阑尾管腔阻塞最常见9阑尾管腔阻塞因素及原因

阻塞因素阑尾管腔细、开口狭小、系膜短致使阑尾卷曲淋巴滤泡明显增生占60%粪石阻塞占35%异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤少见原因阑尾管腔阻塞因素及原因阻塞因素阑尾管腔细、开口狭小、10细菌入侵

阑尾管腔阻塞细菌繁殖分泌内毒素及外毒素损伤粘膜上皮粘膜溃疡细菌进入阑尾肌层阑尾壁间质压力动脉血流阑尾缺血阑尾梗塞及坏疽致病菌肠道内革兰氏阴性杆菌及厌氧菌细菌入侵阑尾管腔阻塞细菌繁殖分泌内毒素及外毒素11急性阑尾炎临床病理分型

急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎急性坏疽性阑尾炎急性阑尾炎伴穿孔急性阑尾炎伴周围脓肿形成急性阑尾炎临床病理分型急性单纯性阑尾炎12急性单纯性阑尾炎

病变早期，限于粘膜和粘膜下外观轻度肿胀，浆膜充血，失去正常光泽，表面少量纤维素性渗出镜下阑尾各层水肿，中性粒细胞浸润，粘膜表面小溃疡和出血点临床症状和体征较轻急性单纯性阑尾炎病变早期，限于粘膜和粘膜下13急性化脓性阑尾炎

由单纯性阑尾炎发展而来，又称急性蜂窝织炎性阑尾炎外观肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性（脓性）渗出物镜下阑尾粘膜溃疡面加大达肌层和浆膜层，管壁各层小脓肿形成，腔内积脓局限性腹膜炎形成临床症状和体征较重急性化脓性阑尾炎由单纯性阑尾炎发展而来，又称急性蜂窝织炎性14第二十二章阑尾炎课件15第二十二章阑尾炎课件16急性化脓性阑尾炎大体标本镜下表现急性化脓性阑尾炎大体标本镜下表现17图10-21急性蜂窝织炎性阑尾炎的发展过程模式图

图中点状区示炎性细胞浸润图10-21急性蜂窝织炎性阑尾炎的发展过程模式图

18急性坏疽性阑尾炎

是一种重型阑尾炎外观表面呈暗紫色或黑色镜下阑尾管壁坏死或部分坏死，阑尾腔内积脓，压力升高，阑尾壁血供障碍多伴阑尾穿孔常形成弥漫性腹膜炎临床症状和体征重急性坏疽性阑尾炎是一种重型阑尾炎19急性阑尾炎伴穿孔

各型急性阑尾炎均可引起穿孔穿孔部位多在阑尾根部和近端穿孔如未被包裹，可引起弥漫性腹膜炎急性阑尾炎伴穿孔各型急性阑尾炎均可引起穿孔20急性阑尾炎伴周围脓肿形成急性化脓性阑尾炎急性坏疽性阑尾炎大网膜移至右下腹急性阑尾炎伴穿孔阑尾包裹并形成粘连

炎性肿块周围脓肿急性阑尾炎伴周围脓肿形成急性化脓性阑尾炎21急性阑尾炎的转归炎症消退：及时药物治疗，急性单纯性阑尾炎→慢性阑尾炎炎症局限化：急性化脓、坏疽性阑尾炎→被大网膜包裹→周围脓肿炎症扩散：发展为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎和感染性休克急性阑尾炎的转归炎症消退：及时药物治疗，急性单纯性阑尾炎→慢22急性阑尾炎的临床诊断

病史临床症状查体所见实验室检查急性阑尾炎的临床诊断病史23病史和临床症状腹痛：转移性右下腹痛—约70~80%

始发右下腹痛—约20~30%

腹痛程度与阑尾炎类型有关腹痛部位与阑尾位置有关胃肠道症状：早期—厌食、恶心、呕吐盆位阑尾炎—里急后重症状弥漫性腹膜炎—麻痹性肠梗阻全身症状：早期—乏力炎症严重—发热等中毒症状伴门静脉炎—寒战、高热、轻度黄疸病史和临床症状腹痛：转移性右下腹痛—约70~80%24急性阑尾炎之体征

右下腹压痛—最常见的重要体征压痛点—McBurney

压痛程度—与病变程度有关压痛范围—与炎症程度有关腹膜刺激征—壁层腹膜受炎症刺激之防卫性反应，反跳痛(Blumberg征)和腹肌紧张右下腹包块—提示周围脓肿形成急性阑尾炎之体征右下腹压痛—最常见的重要体征25其他辅助诊断之体征

结肠充气试验(Rovsing征)—右下腹痛为阳性腰大肌试验—右下腹痛为阳性，提示阑尾位于腰大肌前方闭孔内肌试验—右下腹痛为阳性，提示阑尾靠近闭孔内肌经肛门直肠指检—炎症阑尾所在位置压痛其他辅助诊断之体征结肠充气试验(Rovsing征)—26实验室检查

血白细胞计数—增高，10~20×109/L

中性粒细胞比例—增高尿检查—阴性尿镜检见红细胞—炎症阑尾与输尿管或膀胱靠近急性单纯性阑尾炎或老年病人—白细胞计数可不高实验室检查血白细胞计数—增高，10~20×109/L27影像学检查

腹部平片—盲肠扩张和液气平面，偶见钙化的粪石或异物影

B超—肿大的阑尾或脓肿

CT—有助于诊断阑尾周围脓肿影像学检查腹部平片—盲肠扩张和液气平面，偶见钙化的粪石28急性阑尾炎之鉴别诊断胃十二指肠溃疡穿孔

扩散性的右下腹痛突发性的剧烈腹痛上腹疼痛和压痛腹壁板样强直腹部平片见膈下游离气体急性阑尾炎之鉴别诊断胃十二指肠溃疡穿孔29急性阑尾炎之鉴别诊断右侧输尿管结石

突发性的右下腹剧烈放射性绞痛右下腹无明显压痛尿检见多量红细胞

B超或X线摄片见输尿管结石阴影急性阑尾炎之鉴别诊断右侧输尿管结石30急性阑尾炎之鉴别诊断妇产科疾病

异位妊娠破裂卵巢滤泡破裂黄体囊肿破裂急性输卵管炎急性盆腔炎卵巢囊肿蒂扭转急性阑尾炎之鉴别诊断妇产科疾病31急性阑尾炎之鉴别诊断

急性肠系膜淋巴结炎—常见儿童，先有上呼吸道感染史，腹部压痛偏内且不固定急性胃肠炎—无右下腹固定压痛胆道系统感染—常有反复右上腹痛、高热、黄疸右侧肺炎、胸膜炎—常有呼吸系统症状和体征急性阑尾炎之鉴别诊断急性肠系膜淋巴结炎—常见儿童，先有32急性阑尾炎之治疗

急性单纯性阑尾炎—阑尾切除，切口一期缝合急性化脓坏疽性阑尾炎—阑尾切除，切口一期缝合，切口可置乳胶片引流急性阑尾炎伴穿孔—阑尾切除，腹腔引流急性阑尾炎伴周围脓肿—抗生素应用或切开引流急性阑尾炎之治疗急性单纯性阑尾炎—阑尾切除，切口一期缝33阑尾切除术

麻醉方法气管插管+静脉麻醉硬脊膜外麻醉局部麻醉阑尾切除术麻醉方法34切口选择切口选择35第二十二章阑尾炎课件36第二十二章阑尾炎课件37第二十二章阑尾炎课件38寻找阑尾方法寻找阑尾方法39处理阑尾系膜处理阑尾系膜40处理阑尾根部处理阑尾根部41第二十二章阑尾炎课件42处理阑尾根部处理阑尾根部43第二十二章阑尾炎课件44第二十二章阑尾炎课件45阑尾尖端粘连固定之阑尾切除术阑尾尖端粘连固定之阑尾切除术46第二十二章阑尾炎课件47阑尾切除术注意事项

盲肠水肿，不宜采用荷包埋入缝合局部渗出或脓液不多，可用纱布揩净，忌用盐水冲洗，以防炎症扩散已穿孔，腹腔渗出多，应彻底腹腔冲洗合并移动盲肠，应同时固定阑尾切除术注意事项盲肠水肿，不宜采用荷包埋入缝合48急性阑尾炎并发症处理(1)

腹腔脓肿

病因—阑尾炎未及时治疗部位—阑尾周围脓肿、盆腔脓肿、膈下脓肿、肠间隙脓肿临床表现—麻痹性肠梗阻症状、压痛性包块、全身中毒症状诊断—B超或CT可帮助定位处理—B超引导下穿刺引流或手术切开引流急性阑尾炎并发症处理(1)腹腔脓肿49急性阑尾炎并发症处理(2)

内外瘘形成病因—阑尾周围脓肿未及时引流，脓肿向小肠、大肠、膀胱、阴道、腹壁穿破诊断—X线钡剂检查或瘘管造影急性阑尾炎并发症处理(2)内外瘘形成50急性阑尾炎并发症处理(3)

门静脉炎(Pylephlebitis)

病因—急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓沿肠系膜上静脉至门静脉临床表现—肝肿大、剑突下压痛、黄疸、高热、寒战后果—细菌性肝脓肿、感染性休克处理—大剂量抗生素急性阑尾炎并发症处理(3)门静脉炎(Pylephlebit51阑尾切除术后并发症阑尾切除术后并发症52阑尾切除术后并发症处理

出血—失血性休克，再次手术止血切口感染—术中加强切口保护，切开引流粘连性肠梗阻—早期起床活动可预防阑尾残株炎—阑尾残端保留过长(>1cm)，仍表现为阑尾炎症状，再次手术切除粪瘘—结扎线脱落、盲肠结核、盲肠肿瘤等所致，可非手术治疗阑尾切除术后并发症处理出血—失血性休克，再次手术止血53特殊类型阑尾炎特殊类型阑尾炎54新生儿急性阑尾炎特点

少见—漏斗状，无明显淋巴滤泡增生，粪石不易嵌顿临床表现—不明显白细胞升高—不明显穿孔率—高，达80%

死亡率—高新生儿急性阑尾炎特点少见—漏斗状，无明显淋巴滤泡增生，55小儿急性阑尾炎特点

临床表现—病情发展快且重，早期出现高热、呕吐等症状

体征—右下腹痛不明显，但有局部压痛和肌紧张穿孔率—高死亡率—高小儿急性阑尾炎特点临床表现—病情发展快且重，早期出56妊娠期急性阑尾炎特点

盲肠和阑尾被增大的子宫推向右上腹，压痛部位上移腹壁被抬高，腹膜刺激症状轻大网膜难以包裹阑尾，腹膜炎不易局限手术中应尽量少刺激子宫尽量不放腹腔引流管妊娠期急性阑尾炎特点盲肠和阑尾被增大的子宫推向右上腹，压痛57老年人急性阑尾炎特点

发病率—增高主诉—不强烈体征—不典型临床表现—轻但病理改变重体温和白细胞升高—不明显阑尾缺血坏死率—高(老年人动脉硬化)老年人急性阑尾炎特点发病率—增高58慢性阑尾炎

Chronicappendicitis慢性阑尾炎

Chronicappendicitis59慢性阑尾炎病因及病理

病因—大多由急性阑尾炎转变而来少数开始即呈慢性过程病理改变—阑尾壁纤维化及慢性炎性细胞浸润阑尾管腔变窄或阻塞慢性阑尾炎病因及病理病因—大多由急性阑尾炎转变而来60慢性阑尾炎临床表现及诊断

既往有急性阑尾炎病史反复右下腹疼痛阑尾部位的局限性压痛

X线钡剂灌肠检查见阑尾不充盈或充盈不完全慢性阑尾炎临床表现及诊断既往有急性阑尾炎病史61慢性阑尾炎之治疗阑尾切除术慢性阑尾炎之治疗阑尾切除术62阑尾肿瘤

阑尾类癌阑尾腺癌阑尾囊性肿瘤阑尾肿瘤阑尾类癌63大家好大家好64阑尾炎

Appendicitis阑尾炎

Appendicitis65阑尾的解剖

部位—右髂窝部，起于盲肠根部，附于盲肠后内侧壁之三条结肠带会合点体表投影—脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处（McBurney点)

形状—蚯蚓状大小—长：5~10cm，直径：0.5~0.7cm阑尾的解剖部位—右髂窝部，起于盲肠根部，附于盲肠后内66第二十二章阑尾炎课件67阑尾尖端指向A—正常位置B—盆位C、D—盲肠下位E—盲肠外侧位F—盲肠后位G—回肠前位H—回肠后位阑尾尖端指向A—正常位置68

A麦氏点（McBurney’spoint）：在脐与右侧髂前上棘连线的中外1/3交界处。

B兰氏点(Lanz’spoint)：在两侧髂前上棘连线的中、右1／3交界处。

C苏氏点(Sonmeberg’spoint)：在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处。

D中立点：在麦氏点和兰氏点之间的区域内，距右髂前上棘约7厘米的腹直肌外侧缘处。A麦氏点（McBurney’spoint）：69阑尾的血供

阑尾动脉—回结肠动脉分支，无侧支的终末动脉阑尾静脉—与阑尾动脉伴行，回流入门静脉门静脉炎细菌性肝脓肿阑尾的血供阑尾动脉—回结肠动脉分支，无侧支的终末动脉70阑尾组织切片阑尾组织切片71急性阑尾炎病因

阑尾管腔阻塞最常见细菌入侵急性阑尾炎病因阑尾管腔阻塞最常见72阑尾管腔阻塞因素及原因

阻塞因素阑尾管腔细、开口狭小、系膜短致使阑尾卷曲淋巴滤泡明显增生占60%粪石阻塞占35%异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤少见原因阑尾管腔阻塞因素及原因阻塞因素阑尾管腔细、开口狭小、73细菌入侵

阑尾管腔阻塞细菌繁殖分泌内毒素及外毒素损伤粘膜上皮粘膜溃疡细菌进入阑尾肌层阑尾壁间质压力动脉血流阑尾缺血阑尾梗塞及坏疽致病菌肠道内革兰氏阴性杆菌及厌氧菌细菌入侵阑尾管腔阻塞细菌繁殖分泌内毒素及外毒素74急性阑尾炎临床病理分型

急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎急性坏疽性阑尾炎急性阑尾炎伴穿孔急性阑尾炎伴周围脓肿形成急性阑尾炎临床病理分型急性单纯性阑尾炎75急性单纯性阑尾炎

病变早期，限于粘膜和粘膜下外观轻度肿胀，浆膜充血，失去正常光泽，表面少量纤维素性渗出镜下阑尾各层水肿，中性粒细胞浸润，粘膜表面小溃疡和出血点临床症状和体征较轻急性单纯性阑尾炎病变早期，限于粘膜和粘膜下76急性化脓性阑尾炎

由单纯性阑尾炎发展而来，又称急性蜂窝织炎性阑尾炎外观肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性（脓性）渗出物镜下阑尾粘膜溃疡面加大达肌层和浆膜层，管壁各层小脓肿形成，腔内积脓局限性腹膜炎形成临床症状和体征较重急性化脓性阑尾炎由单纯性阑尾炎发展而来，又称急性蜂窝织炎性77第二十二章阑尾炎课件78第二十二章阑尾炎课件79急性化脓性阑尾炎大体标本镜下表现急性化脓性阑尾炎大体标本镜下表现80图10-21急性蜂窝织炎性阑尾炎的发展过程模式图

图中点状区示炎性细胞浸润图10-21急性蜂窝织炎性阑尾炎的发展过程模式图

81急性坏疽性阑尾炎

是一种重型阑尾炎外观表面呈暗紫色或黑色镜下阑尾管壁坏死或部分坏死，阑尾腔内积脓，压力升高，阑尾壁血供障碍多伴阑尾穿孔常形成弥漫性腹膜炎临床症状和体征重急性坏疽性阑尾炎是一种重型阑尾炎82急性阑尾炎伴穿孔

各型急性阑尾炎均可引起穿孔穿孔部位多在阑尾根部和近端穿孔如未被包裹，可引起弥漫性腹膜炎急性阑尾炎伴穿孔各型急性阑尾炎均可引起穿孔83急性阑尾炎伴周围脓肿形成急性化脓性阑尾炎急性坏疽性阑尾炎大网膜移至右下腹急性阑尾炎伴穿孔阑尾包裹并形成粘连

炎性肿块周围脓肿急性阑尾炎伴周围脓肿形成急性化脓性阑尾炎84急性阑尾炎的转归炎症消退：及时药物治疗，急性单纯性阑尾炎→慢性阑尾炎炎症局限化：急性化脓、坏疽性阑尾炎→被大网膜包裹→周围脓肿炎症扩散：发展为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎和感染性休克急性阑尾炎的转归炎症消退：及时药物治疗，急性单纯性阑尾炎→慢85急性阑尾炎的临床诊断

病史临床症状查体所见实验室检查急性阑尾炎的临床诊断病史86病史和临床症状腹痛：转移性右下腹痛—约70~80%

始发右下腹痛—约20~30%

腹痛程度与阑尾炎类型有关腹痛部位与阑尾位置有关胃肠道症状：早期—厌食、恶心、呕吐盆位阑尾炎—里急后重症状弥漫性腹膜炎—麻痹性肠梗阻全身症状：早期—乏力炎症严重—发热等中毒症状伴门静脉炎—寒战、高热、轻度黄疸病史和临床症状腹痛：转移性右下腹痛—约70~80%87急性阑尾炎之体征

右下腹压痛—最常见的重要体征压痛点—McBurney

压痛程度—与病变程度有关压痛范围—与炎症程度有关腹膜刺激征—壁层腹膜受炎症刺激之防卫性反应，反跳痛(Blumberg征)和腹肌紧张右下腹包块—提示周围脓肿形成急性阑尾炎之体征右下腹压痛—最常见的重要体征88其他辅助诊断之体征

结肠充气试验(Rovsing征)—右下腹痛为阳性腰大肌试验—右下腹痛为阳性，提示阑尾位于腰大肌前方闭孔内肌试验—右下腹痛为阳性，提示阑尾靠近闭孔内肌经肛门直肠指检—炎症阑尾所在位置压痛其他辅助诊断之体征结肠充气试验(Rovsing征)—89实验室检查

血白细胞计数—增高，10~20×109/L

中性粒细胞比例—增高尿检查—阴性尿镜检见红细胞—炎症阑尾与输尿管或膀胱靠近急性单纯性阑尾炎或老年病人—白细胞计数可不高实验室检查血白细胞计数—增高，10~20×109/L90影像学检查

腹部平片—盲肠扩张和液气平面，偶见钙化的粪石或异物影

B超—肿大的阑尾或脓肿

CT—有助于诊断阑尾周围脓肿影像学检查腹部平片—盲肠扩张和液气平面，偶见钙化的粪石91急性阑尾炎之鉴别诊断胃十二指肠溃疡穿孔

扩散性的右下腹痛突发性的剧烈腹痛上腹疼痛和压痛腹壁板样强直腹部平片见膈下游离气体急性阑尾炎之鉴别诊断胃十二指肠溃疡穿孔92急性阑尾炎之鉴别诊断右侧输尿管结石

突发性的右下腹剧烈放射性绞痛右下腹无明显压痛尿检见多量红细胞

B超或X线摄片见输尿管结石阴影急性阑尾炎之鉴别诊断右侧输尿管结石93急性阑尾炎之鉴别诊断妇产科疾病

异位妊娠破裂卵巢滤泡破裂黄体囊肿破裂急性输卵管炎急性盆腔炎卵巢囊肿蒂扭转急性阑尾炎之鉴别诊断妇产科疾病94急性阑尾炎之鉴别诊断

急性肠系膜淋巴结炎—常见儿童，先有上呼吸道感染史，腹部压痛偏内且不固定急性胃肠炎—无右下腹固定压痛胆道系统感染—常有反复右上腹痛、高热、黄疸右侧肺炎、胸膜炎—常有呼吸系统症状和体征急性阑尾炎之鉴别诊断急性肠系膜淋巴结炎—常见儿童，先有95急性阑尾炎之治疗

急性单纯性阑尾炎—阑尾切除，切口一期缝合急性化脓坏疽性阑尾炎—阑尾切除，切口一期缝合，切口可置乳胶片引流急性阑尾炎伴穿孔—阑尾切除，腹腔引流急性阑尾炎伴周围脓肿—抗生素应用或切开引流急性阑尾炎之治疗急性单纯性阑尾炎—阑尾切除，切口一期缝96阑尾切除术

麻醉方法气管插管+静脉麻醉硬脊膜外麻醉局部麻醉阑尾切除术麻醉方法97切口选择切口选择98第二十二章阑尾炎课件99第二十二章阑尾炎课件100第二十二章阑尾炎课件101寻找阑尾方法寻找阑尾方法102处理阑尾系膜处理阑尾系膜103处理阑尾根部处理阑尾根部104第二十二章阑尾炎课件105处理阑尾根部处理阑尾根部106第二十二章阑尾炎课件107第二十二章阑尾炎课件108阑尾尖端粘连固定之阑尾切除术阑尾尖端粘连固定之阑尾切除术109第二十二章阑尾炎课件110阑尾切除术注意事项

盲肠水肿，不宜采用荷包埋入缝合局部渗出或脓液不多，可用纱布揩净，忌用盐水冲洗，以防炎症扩散已穿孔，腹腔渗出多，应彻底腹腔冲洗合并移动盲肠，应同时固定阑尾切除术注意事项盲肠水肿，不宜采用荷包埋入缝合111急性阑尾炎并发症处理(1)

腹腔脓肿

病因—阑尾炎未及时治疗部位—阑尾周围脓肿、盆腔脓肿、膈下脓肿、肠间隙脓肿临床表现—麻痹性肠梗阻症状、压痛性包块、全身中毒症状诊断—B超或CT可帮助定位处理—B超引导下穿刺引流或手术切开引流急性阑尾炎并发症处理(1)腹腔脓肿112急性阑尾炎并发症处理(2)

内外瘘形成病因—阑尾周围脓肿未及时引流，脓肿向小肠、大肠、膀胱、阴道、腹壁穿破诊断—X线钡剂检查或瘘管造影急性阑尾炎并发症处理(2)内外瘘形成113急性阑尾炎并发症处理(3)

门静脉炎(Pylephlebitis)

病因—急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓沿肠系膜上静脉至门静脉临床表现—肝肿大、剑突下压痛、黄疸、高热、寒战后