2型糖尿病患者自我管理教育与支持（全文）

最新2型糖尿病患者自我管理教育与支持（全文）糖尿病自我管理教育与支持（DSMES）是改善我国糖尿病防控严峻形势的重要一环。为了在基层医疗机构有效开展DSMES,中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会和深圳市糖尿病防治中心组成专家小组编写了《基层医疗机构成人2型糖尿病患者自我管理教育与支持专家共识》，旨在推动和规范基层开展DSMES改善2型糖尿病患者管理和教育及其健康状况,减少糖尿病相关医疗费用。掌握与实施糖尿病基本教育健康生活健康饮食通过患者参与、共同协商来制定饮食计划；注意计划的可操作性和依从性。要结合患者的民族、文化、口味偏好、是否超重/肥胖或消瘦、认知和教育水平、并发症及合并症情况、家庭支持情况等，实施个体化的营养治疗。原那么：个体化的、合理的总能量摄入；合理、均衡分配各种营养素；在遵循健康饮食原那么下，尽可能满足个体饮食喜好。目的：维持健康体重、满足营养及微量元素需求、维持理想血糖、减少心血官疾病风险。规律运动有助于控制血糖、减少心血管危险因素、保持合适的体重、提升幸福感,对高危人群可减少糖尿病发生。运动量和运动方式要个体化，且循序渐进;条件允许时，应请有资质的医师制定个体化运动处方。建议：成年T2DM患者可采用"1,3,5,7,9"运动原那么，即餐后1h运动,每次运动至少30min,每周至少运动5次,每次运动中脉搏不超过（170-年龄）次/min,坚持运动、持之以恒；增加日常体力活动,改变久坐习惯；患者在严重低血糖、糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病变、严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）等情况下禁忌运动，病情控制稳定后方可逐步恢复运动。注意运动不要引起新的损伤或加重"劳损”。积极戒烟（包括电子烟）吸烟增加患者心血管疾病风险，要鼓励并帮助其戒烟。规律作息建议每日至少7h睡眠尽量减少熬夜，可根据四季与节气调整睡觉时间。配合诊治定期去合法的医疗机构就医。遵从医嘱用药，综合治疗以预防并发症发生。出现药物不良反响或需要调整用药方案时，应及时同医师沟通。主动管理与信任的医护团队一起，定制个人管理计划。按医师建议定期监测血糖、血压、血脂及体重。每年筛查、评估慢性并发症风险，包括足、眼、心、肾和血管等。发挥患者主观能动性，提升能力、增强效能。平和心态保持乐观情绪与良好心态。血糖会出现波动，患者可能因此感觉病情时好时坏，但不必为此过分焦虑。作为慢性疾病,如出现病情变化，应鼓励患者调整心态，积极配合医师调整治疗方案。病情需要时，可推荐患者寻求专业机构和团队的支持，进行心理状态评估和干预。寻求支持防治糖尿病不是患者孤军奋战，应该是团队式的通力合作，包括家人、朋友、病友、医疗照护团队的支持。推行同伴支持教育，寻求信任的人协助疾病管理。积极开展糖尿病主题教育合理用药诊疗过程中，基层医师应教育患者合理用药。选择最需要、最获益、最安全、最简便的药物治疗方案，不滥用药物，不随意使用保健品，不要自行中断药物治疗。针对具体治疗方案，调整教育内容。口服药物治疗方案重点教育药物服用的频次、服药时间、不良反响及处理方法，介绍降糖机制、自我血糖监测（SMBG）重点、特殊情况下药物使用方法，审查联合用药是否规范、肝肾功能是否影响药物使用等。胰岛素治疗方案重点教育胰岛素种类、作用时间、根据SMBG调整剂量、特殊情况下胰岛素使用剂量，重点指导正确的注射方法、胰岛素的保存、胰岛素治疗不良反响及处理对策等，确认患者注射技术是否规范。SMBGSMBG是糖尿病患者的必修课,可促进其行为改变和血糖平安达标。教育患者理解检测不同时间点（餐前、餐后、随机、睡前和夜间）血糖的意义及其主要适用对象（表1）,同时了解血糖监测的点、线、面三个层次即毛细血管血糖监测、HbAlc测定及反映血糖波动的持续葡萄糖监测的意义和适用情况。建议介绍适合患者自行监测的持续葡萄糖监测系统，当患者已采用持续葡萄糖监测技术时应开展针对性的教育。告知患者出现血糖明显升高、血糖波动过大或者反复发生低血糖时，应该及时复诊或转诊。表1SMBG血糖检测时间点与主要适用人群血糖检测时间点主要适用人群餐前空腹血缝较高者；老年人或血梃控制较好者餐后2h空腹血糖控制良好，但HbAk仍不达标者；客了解饮食和运动对血箝影晌者睡前强提素治疗者（特班是晚餐前注射度耳素的笔者）夜间看排除夜间低血梃者；需鉴机空腹血糖高的原因时其佗发生低血缝时应及时监测血糖；尉烈运动前代宜监测血糖；出现影响血糖控制的其佗情况时注：SMBG为目我血糖监测；HbAk为糖化血红蛋白理论上应每天测定多点血糖。一般而言，SMBG时间点为三餐前（其中早餐前8h以上未进食碳水化合物为空腹\三餐后2h和睡前共7点血糖；在特殊时间点，如运动前后、怀疑低血糖时、执行关键任务前（如驾驶、远途或准备长时间工作等）以及想了解血糖状况时，应随时检测血糖。采用生活方式干预治疗时,可通过SMBG了解饮食控制和运动对血糖的影响,以指导调整饮食和运动。使用口服降糖药物方案者，每周监测2~4次空腹或餐后2h血糖即可。使用胰岛素治疗者，应根据方案不同采用相应的监测策略：通常基础胰岛素治疗者应监测空腹血糖，预混胰岛素治疗者应监测空腹和晚餐前血糖。防范低血糖患者每次就诊时，医师都应该教育与指导患者：坚持低血糖"防大于治"的理念，强调低血糖的危害性和防范低血糖的重要性；了解有无低血糖症状、有无监测到患者未觉察的低血糖（血糖W3.9mmol/L\有无严重低血糖以及低血糖发作的频率和诱因等；及时调整降糖药物和指导行为干预,包括：生活规律、定时进餐；运动量要比拟恒定，运动前测血糖，外出运动时随身携带糖果以备用；遵医嘱定时定量用药，不要随意自行增减药量；掌握所用胰岛素的特点及正确注射技巧等。告知患者低血糖的常见诱因。包括：使用胰岛素或胰岛素促泌剂、未按时进食或进食减少、运动量增加、酒精摄入尤其是空腹饮酒、合并垂体或肾上腺皮质功能减退等疾病。低血糖纠正后，要同患者一起分析低血糖的原因，提出切实可行的改进措施。教会患者低血糖发作时如何实施自救与急救。要掌握"15/15准那么”，即低血糖时立刻摄入15g糖类食品（以葡萄糖液为佳），15min后复测血糖一次。假设低血糖仍未纠正,重复上述-15/15准那么"，直至低血糖纠正。嘱咐所有糖尿病患者佩戴急救卡片，注明姓名、住址、紧急联系人和联系方式、所患疾病和治疗用药、过敏药物等信息。意识障碍不能进食，应尽快就近送医，静脉输注葡萄糖，必要时转诊。有低血糖病症，但没有及时测血糖者，可先按低血糖救治方法处理，并尽快监测血糖。预防糖尿病足所有糖尿病患者均应进行糖尿病足（DF）的预防教育。一级预防主要是针对DF的各种危险因素和可能病因，采取综合防治策略加以纠正或去除,以防止发生DF0综合防治策略包括：血糖控制达标、高危足识别及有效随访、行为改善、体重控制、DF危险因素筛查与控制、戒烟、规律适度运动、心血管疾病高危因素控制等。表2糖尿病足风险分层与筛查策略注：LOPS为保宁性感觉丧失：PAD为外周动脉疾病类别淡疡风险特点复查频率0非常低无LOPS,无PAD1年1；欠1低LOPS聊AD6〜12个月1次2中LOPS+足粉形或PAD+是畸形3〜/月1次3靛LOPS或PAD+以下T或多个因素：（1）足部漫疡史；（2）下肢截肢（小截胶或大截肢）;（3）终末期肾病1〜3个月1次基层医师应熟悉：（1）识别DF高危人群并进行风险分层。具备以下任何1项即为DF高危患者：年龄超过60岁（尤其高龄\病程超过5年、血糖控制不良、糖尿病视网膜病变或视力缺陷、慢性肾脏病、足部畸形或月并脏、足外伤或手术史、既往DF病史、足关节活动障碍。保护性感觉丧失和外周动脉疾病是DF风险分层的关键的因素，据此可确定复查频次（表2X

(2)对患者及其家属开展教育，内容主要包括：改善患者足部自我护理的知识及自我保护的行为；定期检查和评估末梢感觉和循环状况；选择宽松舒适的鞋子，防止狭窄的鞋及尖头鞋；养成良好的足部卫生护理习惯,如彻底清洗足部、轻擦干和穿鞋前仔细检查有无异物；选择可拆式有缓冲作用的鞋垫或自制简易的减压鞋垫，定期评估减压效果；正确地剪脚趾甲；治疗溃疡的危险因素，如去除月并脏、保护水泡、治疗嵌甲或增厚趾甲、真菌感染时要抗真菌治疗等；每日足检查，包括足趾间；确保患者知晓如何联络相应医疗专业人员等。预防心血管疾病对所有糖尿病患者均应开展动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的预防教育。有针对性地改善ASCVD危险因素，推荐实施"ABCDE"方案。"A〃为小剂量阿司匹林(75〜150mg/d)治疗：选择性用于ASCVD高危患者的一级预防；"B"为血压达标治疗：将T2DM患者血压尽量控制在130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下；"C"为调脂治疗和戒烟：评估ASCVD风险，根据风险强度实现个体化胆醇达标；推荐行为干预联合药物治疗，最大限度地提高戒烟率；"D〃为均衡饮食：强调蔬菜、水果、坚果、豆类、鱼和