患者围手术期气道管理课件

从内科角度谈围手术期气道管理仅供医药专业人士参考从内科角度谈围手术期气道管理仅供医药专业人士参考1围手术期常见的肺部并发症肺部感染肺不张肺水肿支气管炎支气管痉挛呼吸衰竭甚至ARDS基础慢性肺疾患加重等王天佑等，中华外科杂志，2009：18围手术期常见的肺部并发症肺部感染王天佑等，中华外科杂志，22肺部感染最常见肺泡萎陷肺部感染原因肺水增多肺防御机制↓通气不良病死率达10-30%卢崇亮.中国现代手术学杂志,2006,10(1):67-71.

肺部感染最常见肺泡萎陷肺部感染原因肺水增多肺防御机制↓通气不3全身麻醉气管插管机械通气麻醉药高浓度氧呼吸屏障破坏胸腔内负压消失，生理无效腔和分流增加减弱肺缺氧性肺血管收缩反应,可抑制呼吸功能肺膨胀不全蔡铁良,等.临床军医杂志,2005:499-501.全身麻醉气管插管机械通气麻醉药高浓度氧呼吸屏障破坏胸腔内负压4全麻术后下呼吸道感染发生率最高吴超,等.中华医院感染学杂志,2002:4-640.6%32.21%12.3%6.2%3.64%1.1%3.9%全麻术后下呼吸道感染发生率最高吴超,等.中华医院感染学杂志1胸部手术呼吸系统多少都有一些的问题40-70%新诊断肺癌合并COPD发病率40-70%>6倍肺癌合并COPD的风险>6倍50%COPD患者肺切除术后50%急性加重BolukbasSetal.EurJCardio-ThoracisSurgery.2011:1000胸部手术呼吸系统多少都有一些的问题40-70%新诊断肺癌合并6胸部手术相关的死亡率肺段切除0-4%肺叶切除0-10%肺切除3-21%术后并发症-呼吸衰竭22-75%术后肺炎15-75%D’JournoXBetal.EurJCardio-ThoracisSurgery.2011:321胸部手术相关的死亡率肺段切除0-4%肺叶切除0-10%肺切7颅内手术PPC的分布化脓性气管支气管炎42.1%肺炎26.3%支气管痉挛25%肺不张6.6%SogameLCMetal.JNeurosurg.2008:222PPC(perioperativepulmonarycomplications)围手术期肺部并发症颅内手术PPC的分布化脓性气管支气管炎肺炎26.3%支气8择期颅内手术发生PPC概率因素肺部疾病手术时间≥300min概率%6062.528.416.7SogameLCMetal.JNeurosurg.2008:222择期颅内手术发生PPC概率因素肺部疾病手术时间概率%60629骨科老年患者常见合并疾病心脏疾病呼吸疾病糖尿病脑部疾病肾脏疾病其他肺部感染COPD---760例骨科老年患者平均年龄73.5岁---520例年龄≥65岁骨科患者病死率徐江波等.新疆医科大学学报.2008:1382兰秀夫等.重庆医学.2008:493%骨科老年患者常见合并疾病心脏疾病呼吸糖尿病脑部肾脏疾病其他肺10老年骨科术后并发症的分布感染18.1%心血管15.3%呼吸并发症17%神经系统8.5%泌尿系统11.9%血栓11.3%其他+混合18.1%兰秀夫等.重庆医学.2008:493老年骨科术后并发症的分布感染18.1%心血管15.3%呼11手术操作与PPCs-A级主动脉瘤修补胸部手术腹部手术上腹部手术神经手术手术时间长头颈部手术急诊手术血管手术全身麻醉ORAnnalsInternalMedicine2006;144:575-608手术操作与PPCs-A级主动脉瘤修补胸部手术腹部手术上腹部手12患者因素与PPCs-A级年龄增加2.09-3.04ASA≥II2.55-4.87CHF2.93活动障碍1.65-2.51COPD1.79AnnalsInternalMedicine2006;144:575-608OR患者因素与PPCs-A级年龄增加2.09-3.04ASA≥13气道炎症是围手术期气道疾病加重和肺部并发症核心机制之一气道炎症是围手术期气道疾病加重和肺部并发症核心机制之一14外科手术与肺不张的发生17WarnerDO.Anesthesiology2000;92:1469-72外科手术与肺不张的发生17WarnerDO.Anesth15↓FRCPab立位仰卧位诱导麻醉麻痹外科手术膈肌移位膈肌向头侧进行性移位↓FRCPab立位仰卧位诱导麻醉麻痹外科手术膈肌向头侧进行性16扩张力管腔外压力塌陷力扩张力管腔外压力塌陷力↑呼吸用力炎症呼吸觉醒受损PORC,麻醉，镇痛围手术期呼吸肌功能障碍扩张力管腔外压力塌陷力扩张力管腔外压力塌陷力↑呼吸用力呼吸觉17静脉或吸入麻醉药外科住院时间手术类型（胸或腹部）患者体位年龄肺部疾病外科因素（压迫、牵拉等）↑FiO2↓VA/Q麻醉药物手术时间↓潮气量压迫或牵拉气体吸收表面活性物质破坏肺不张围手术期肺不张的发病机制DuganM,KavanaghMP.Anesthesiology2005:838静脉或吸入麻醉药↑FiO2麻醉药物压迫或牵拉气体吸收表面活性18吸烟高龄肥胖糖尿病肺部基础疾病COPD哮喘上呼吸道感染其他等高危因素迷走神经功能亢进气道炎症气管痉挛狭窄气道高反应性AHR气道器质性狭窄气道内径减少气道阻力↑↑通气受限痰液引流不畅围手术期肺部并发症增加肺基础疾病加重支气管痉挛王天佑.中华胸心血管外科杂志.2011：513吸烟高危因素迷走神经功能亢进气道气管痉挛气道高反应性气道器质19病理/细胞/细胞因子炎症介质/等研究方法及内容临床症状咳嗽/气促/咳痰等戒烟COPD指南GOLD哮喘指南GINAAR+哮喘ARIA疾病针对性治疗无创通气抗生素治疗：AECOPD/哮喘/支扩吸烟（尼古丁依赖）AR/鼻息肉/窦炎OSAS/肥胖/GERD等核心治疗ICS+支气管扩张剂无亚临床或表现正常应激创伤等手术并发症麻醉术中术后支气管痉挛肺不张肺部感染低氧血症呼吸衰竭有病理/细胞/细胞因子研究方法及内容临床症状戒烟COPD/哮喘20围手术期肺保护药物的选择戒烟抗菌药物：预防和治疗粘液溶解剂：氨溴索等支气管扩张剂：β2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）/抗胆碱能药物（异丙托溴铵）/联合制剂可比特/茶碱等糖皮质激素：全身和吸入基础疾病治疗：如COPD、哮喘等围手术期肺保护药物的选择戒烟抗菌药物：预防和治疗粘液溶解剂：21吸入疗法较全身用药具有更直接、起效快和副作用少的优势吸入疗法较全身用药具有更直接、起效快和副作用少的优势22雾化器的分类23雾化器的分类2323喷射和超声雾化特点的比较中国呼吸与危重监护杂志.2012：105喷射和超声雾化特点的比较中国呼吸与危重监护杂志.2012：124雾化注意事项专用，避免污染和交叉感染针对β受体激动剂，避免心律失常原因：药液低渗/防腐剂/气雾温度低/过敏碱性药物/高渗盐水/蒸馏水/油性制剂6-8L/min有加热作用，破坏布地奈德和酶/蛋白等中国呼吸与危重监护杂志.2012：105雾化注意事项专用，避免污染和交叉感染针对β受体激动剂，避免心25常用的雾化吸入药物吸入药物用法不良反应注意事项布地奈德哮喘：1-2mg/次X2AECOPD:2-4mg/次X2口咽局部症状口腔念珠菌病常联合支气管扩张剂用后漱口禁用超声雾化活动肺结核慎用沙丁胺醇2.5-5.0mg/次x3-4肌肉震颤HR增快罕见过敏气道痉挛口咽部疼痛哺乳期慎用不与心得安同用特布他林2.5-5mg/次x3-4异丙托溴铵500µg/次x3-4口干尿潴留眼压增高过敏反应复方异丙托溴铵异丙0.5mg+沙丁3mg/2.5ml2.5-5.0ml/次x3-4适用于成人和12岁以上者中国呼吸与危重监护杂志.2012：105常用的雾化吸入药物吸入药物用法不良反应注意事项常联合支气管扩26常用雾化吸入药物配伍中国呼吸与危重监护杂志.2012：105中国呼吸与危重监护杂志.2012：105常用雾化吸入药物配伍中国呼吸与危重监护杂志.2012：10527不推荐的雾化药物无证据，无配伍相关数据，禁用超声雾化我国广泛应用，需专用吸入剂型。禁用超声雾化水溶性大，肺沉积率低，局部抗炎差，HAP轴抑制明显对气道上皮刺激，禁用雾化无证据，无配伍相关数据，不推荐雾化中国呼吸与危重监护杂志.2012：105不推荐的雾化药物无证据，无配伍相关数据，禁用超声雾化我国广泛28不恰当的雾化吸入模式使用十分常见，且在三甲大型医院流行的配方不恰当的雾化吸入模式使用十分常见，且在三甲大型医院流行的配方29围手术期肺保护药物的选择戒烟抗菌药物：预防和治疗粘液溶解剂：氨溴索等支气管扩张剂：β2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）/抗胆碱能药物（异丙托溴铵）/联合制剂可比特/茶碱等糖皮质激素：全身和吸入基础疾病治疗：如COPD、哮喘等围手术期肺保护药物的选择戒烟抗菌药物：预防和治疗粘液溶解剂：30糖皮质激素对上气道的保护临床设计：安慰剂对照、双盲和多中心入选：761例ICU通气>36h分组：—治疗组（343）拔管前12h甲强龙20mgIV，后每4h一次，共80mg—另一组（355）：安慰剂对照观察指标：拔管24h内喉头水肿的发生率FrancoisBetal.Lancet.2007:1083糖皮质激素在围手术期的应用糖皮质激素对上气道的保护临床设计：安慰剂对照、双盲和多中心F31喉头水肿的发病率安慰剂组激素组FrancoisBetal.Lancet.2007:1083喉头水肿的发病率安慰剂组激素组FrancoisBeta32因喉头水肿需要再次插管的比率安慰剂组激素组FrancoisBetal.Lancet.2007:1083因喉头水肿需要再次插管的比率安慰剂组激素组Francois33全身激素应用带来的副作用食欲亢进上腹痛神经精神疾病失眠近端肌肉无力肌肉痉挛手震颤踝部肿胀皮肤病变脂肪代谢障碍月经不调Fardetetal.BritishJournalofDermatology.2007:142全身激素应用带来的副作用食欲亢进上腹痛神经精神疾病失眠近端肌34口服激素应用增加心脑血管事件危险OR1.25OR1.48总体正在用激素<7.5mg/d7.5-20mg/d≥20mg/d<500mg500-1810mg1810-5418mg>5418mg*******口服激素组n=50656对照组n=50656每天口服剂量口服累积剂量SouvereinPCetal.Heart.2004:859口服激素应用增加心脑血管事件危险OROR总体正在用激素<7.35口服激素应用增加心脑血管事件危险口服激素应用增加心脑血管事件危险362014GOLD中引用的结论推荐使用泼尼松30~40mg/d，10~14天改为推荐使用泼尼松40mg/d，连续5天（B类证据）2014GOLD中引用的结论推荐使用泼尼松30~40mg/d37全身应用糖皮质激素与布地奈德雾化的比较G.S.Gaude

etal,LungIndia2010全身应用糖皮质激素与布地奈德雾化的比较G.S.Gaudee382014AECOPD专家共识2014AECOPD专家共识39布地奈德有适当的水溶性吸收代谢全身吸收粘液纤毛转运沉积溶解与脂肪酸结合与受体相互作用吸入后在气道中的转运:EdsbäckerSetal.BasicClinPharmacolToxicol.2006:523-36布地奈德有适当的水溶性吸收代谢全身吸收粘液纤毛转运沉积溶解与40布地奈德独特的酯化作用产生的高亲脂性

-延长药物在气道停留时间

布地奈德布地奈德细胞核脂解作用酯化作用布地奈德

复合物

无活性糖皮质激素受体细胞膜长链脂肪酸半衰期延长达18hBrattsandRetal.ClinTher.2003:C28-41布地奈德独特的酯化作用产生的高亲脂性

-延长药物在气道停留时41布地奈德在人气道粘膜上滞留时间更长鼻腔黏膜活检分析物(pmol/g)1101001000100002624时间(小时)布地奈德丙酸氟替卡松P<0.001PetersenH,etal.BrJClinPharmacol.2001:159-163.布地奈德在人气道粘膜上滞留时间更长鼻腔黏膜活检分析物(pm42术前吸入治疗对胸科手术的短期影响对象：肺癌+COPD需手术者分组：组1n=24（布地奈德+噻托溴铵+福莫特罗）组2n=22（噻托溴铵+福莫特罗）治疗时间：手术前7天主要观察指标：肺功能改善和术后肺部并发症BolukbasSetal.EurJCardio-ThoracisSurgery.2011:1000术前吸入治疗对胸科手术的短期影响对象：肺癌+COPD需手术者43治疗一周后对肺功能的改善FVC（L）FEV1（L）RAW*组1组2BolukbasSetal.EurJCardio-ThoracisSurgery.2011:1000吸入布地奈德+支气管扩张剂单纯吸入支气管扩张剂治疗一周后对肺功能的改善FVC（L）FEV1（L）RAW*44治疗1周前后的治疗效应BolukbasSetal.EurJCardio-ThoracisSurgery.2011:1000治疗1周前后的治疗效应BolukbasSetal.E45治疗1周后FEV1改善>10%组1组2%p=0.006BolukbasSetal.EurJCardio-ThoracisSurgery.2011:1000治疗1周后FEV1改善>10%组1组2%p=0.006Bol46治疗前基线GOLD分级BolukbasSetal.EurJCardio-ThoracisSurgery.2011:1000治疗前基线GOLD分级BolukbasSetal.E47治疗后GOLD分级治疗后GOLD分级48COPD严重程度的改变COPD严重程度的改变49COPD严重程度的改变组1组2BolukbasSetal.EurJCardio-ThoracisSurgery.2011:1000组1组2吸入布地奈德+支气管扩张剂单纯吸入支气管扩张剂%10/242/22COPD严重程度的改变组1组2BolukbasSeta50吸入布地奈德对痰液IL-8影响术前术后第一天术后第四天*ng/ml---实验组布地奈德1mgBID30例上腹部手术---对照组庆大霉素+地塞米松30例上腹部手术廖培娇等。中华普通外科学文献。2007:118一项随机研究纳入60例上腹部手术患者，分别接受雾化吸入每日二次布地奈德1mg+生理盐水2mlbid（30例）、喷喉方（庆大霉素+地塞米松）20ml（30例），比较对气管内麻醉下上腹部手术后气道炎症反应的疗效。在不同时间点分别收集患者痰液、血液，检测痰液中炎症反应指标IL-8和TNF-α的水平，并检测血液中炎性细胞的总数和比例。结果显示，术后痰液中IL-8和TNF-α水平较术前显著增高（P<0.05).吸入布地奈德对痰液IL-8影响术前术后第一天术后第四天*ng51吸入布地奈德对痰液TNF影响术前术后第一天术后第四天*ng/ml---实验组布地奈德1mgBID30例上腹部手术---对照组庆大霉素+地塞米松30例上腹部手术廖培娇等。中华普通外科学文献。2007:118一项随机研究纳入60例上腹部手术患者，分别接受雾化吸入每日二次布地奈德1mg+生理盐水2mlbid（30例）、喷喉方（庆大霉素+地塞米松）20ml（30例），比较对气管内麻醉下上腹部手术后气道炎症反应的疗效。在不同时间点分别收集患者痰液、血液，检测痰液中炎症反应指标IL-8和TNF-α的水平，并检测血液中炎性细胞的总数和比例。结果显示，术后痰液中IL-8和TNF-α水平较术前显著增高（P<0.05).吸入布地奈德对痰液TNF影响术前术后第一天术后第四天*ng/52吸入布地奈德改善术后患者肺功能基础值术后2h术后24h术后72h---试验组术前1d和麻醉前20min吸入布地奈德1mg

手术开始30min再次吸入1mg---对照组吸入生理盐水***房洁渝等，中华麻醉学杂志。2005:714FEV1一项随机研究纳入22例腹部手术患者，于术前l天及麻醉前2Omin，分别接受雾化吸入布地奈德1mg+生理盐水2ml（试验组10例）、生理盐水4ml（对照组12例），并在手术开始30min，再次雾化，剂量同术前l天及麻醉前2Omin。观察腹部手术前及术中吸入布地奈德时老年病人围术期肺功能的变化。结果显示，两组FEV1、FVC的基础值比较差异无统计学意义(P>0．05)。与基础值比较，术后2、24、72h时FEV1、FVC下降，但试验组高于对照组(P<0．05)。吸入布地奈德改善术后患者肺功能基础值术后2h术后24h术后753吸入布地奈德改善术后患者肺功能基础值术后2h术后24h术后72h---试验组术前1d和麻醉前20min吸入布地奈德1mg

手术开始30min再次吸入1mg---对照组吸入生理盐水***房洁渝等，中华麻醉学杂志。2005:714FVC一项随机研究纳入22例腹部手术患者，于术前l天及麻醉前2Omin，分别接受雾化吸入布地奈德1mg+生理盐水2ml（试验组10例）、生理盐水4ml（对照组12例），并在手术开始30min，再次雾化，剂量同术前l天及麻醉前2Omin。观察腹部手术前及术中吸入布地奈德时老年病人围术期肺功能的变化。结果显示，两组FEV1、FVC的基础值比较差异无统计学意义(P>0．05)。与基础值比较，术后2、24、72h时FEV1、FVC下降，但试验组高于对照组(P<0．05)。吸入布地奈德改善术后患者肺功能基础值术后2h术后24h术后754小结小结55525256从内科角度谈围手术期气道管理仅供医药专业人士参考从内科角度谈围手术期气道管理仅供医药专业人士参考57围手术期常见的肺部并发症肺部感染肺不张肺水肿支气管炎支气管痉挛呼吸衰竭甚至ARDS基础慢性肺疾患加重等王天佑等，中华外科杂志，2009：18围手术期常见的肺部并发症肺部感染王天佑等，中华外科杂志，258肺部感染最常见肺泡萎陷肺部感染原因肺水增多肺防御机制↓通气不良病死率达10-30%卢崇亮.中国现代手术学杂志,2006,10(1):67-71.

肺部感染最常见肺泡萎陷肺部感染原因肺水增多肺防御机制↓通气不59全身麻醉气管插管机械通气麻醉药高浓度氧呼吸屏障破坏胸腔内负压消失，生理无效腔和分流增加减弱肺缺氧性肺血管收缩反应,可抑制呼吸功能肺膨胀不全蔡铁良,等.临床军医杂志,2005:499-501.全身麻醉气管插管机械通气麻醉药高浓度氧呼吸屏障破坏胸腔内负压60全麻术后下呼吸道感染发生率最高吴超,等.中华医院感染学杂志,2002:4-640.6%32.21%12.3%6.2%3.64%1.1%3.9%全麻术后下呼吸道感染发生率最高吴超,等.中华医院感染学杂志1胸部手术呼吸系统多少都有一些的问题40-70%新诊断肺癌合并COPD发病率40-70%>6倍肺癌合并COPD的风险>6倍50%COPD患者肺切除术后50%急性加重BolukbasSetal.EurJCardio-ThoracisSurgery.2011:1000胸部手术呼吸系统多少都有一些的问题40-70%新诊断肺癌合并62胸部手术相关的死亡率肺段切除0-4%肺叶切除0-10%肺切除3-21%术后并发症-呼吸衰竭22-75%术后肺炎15-75%D’JournoXBetal.EurJCardio-ThoracisSurgery.2011:321胸部手术相关的死亡率肺段切除0-4%肺叶切除0-10%肺切63颅内手术PPC的分布化脓性气管支气管炎42.1%肺炎26.3%支气管痉挛25%肺不张6.6%SogameLCMetal.JNeurosurg.2008:222PPC(perioperativepulmonarycomplications)围手术期肺部并发症颅内手术PPC的分布化脓性气管支气管炎肺炎26.3%支气64择期颅内手术发生PPC概率因素肺部疾病手术时间≥300min概率%6062.528.416.7SogameLCMetal.JNeurosurg.2008:222择期颅内手术发生PPC概率因素肺部疾病手术时间概率%606265骨科老年患者常见合并疾病心脏疾病呼吸疾病糖尿病脑部疾病肾脏疾病其他肺部感染COPD---760例骨科老年患者平均年龄73.5岁---520例年龄≥65岁骨科患者病死率徐江波等.新疆医科大学学报.2008:1382兰秀夫等.重庆医学.2008:493%骨科老年患者常见合并疾病心脏疾病呼吸糖尿病脑部肾脏疾病其他肺66老年骨科术后并发症的分布感染18.1%心血管15.3%呼吸并发症17%神经系统8.5%泌尿系统11.9%血栓11.3%其他+混合18.1%兰秀夫等.重庆医学.2008:493老年骨科术后并发症的分布感染18.1%心血管15.3%呼67手术操作与PPCs-A级主动脉瘤修补胸部手术腹部手术上腹部手术神经手术手术时间长头颈部手术急诊手术血管手术全身麻醉ORAnnalsInternalMedicine2006;144:575-608手术操作与PPCs-A级主动脉瘤修补胸部手术腹部手术上腹部手68患者因素与PPCs-A级年龄增加2.09-3.04ASA≥II2.55-4.87CHF2.93活动障碍1.65-2.51COPD1.79AnnalsInternalMedicine2006;144:575-608OR患者因素与PPCs-A级年龄增加2.09-3.04ASA≥69气道炎症是围手术期气道疾病加重和肺部并发症核心机制之一气道炎症是围手术期气道疾病加重和肺部并发症核心机制之一70外科手术与肺不张的发生17WarnerDO.Anesthesiology2000;92:1469-72外科手术与肺不张的发生17WarnerDO.Anesth71↓FRCPab立位仰卧位诱导麻醉麻痹外科手术膈肌移位膈肌向头侧进行性移位↓FRCPab立位仰卧位诱导麻醉麻痹外科手术膈肌向头侧进行性72扩张力管腔外压力塌陷力扩张力管腔外压力塌陷力↑呼吸用力炎症呼吸觉醒受损PORC,麻醉，镇痛围手术期呼吸肌功能障碍扩张力管腔外压力塌陷力扩张力管腔外压力塌陷力↑呼吸用力呼吸觉73静脉或吸入麻醉药外科住院时间手术类型（胸或腹部）患者体位年龄肺部疾病外科因素（压迫、牵拉等）↑FiO2↓VA/Q麻醉药物手术时间↓潮气量压迫或牵拉气体吸收表面活性物质破坏肺不张围手术期肺不张的发病机制DuganM,KavanaghMP.Anesthesiology2005:838静脉或吸入麻醉药↑FiO2麻醉药物压迫或牵拉气体吸收表面活性74吸烟高龄肥胖糖尿病肺部基础疾病COPD哮喘上呼吸道感染其他等高危因素迷走神经功能亢进气道炎症气管痉挛狭窄气道高反应性AHR气道器质性狭窄气道内径减少气道阻力↑↑通气受限痰液引流不畅围手术期肺部并发症增加肺基础疾病加重支气管痉挛王天佑.中华胸心血管外科杂志.2011：513吸烟高危因素迷走神经功能亢进气道气管痉挛气道高反应性气道器质75病理/细胞/细胞因子炎症介质/等研究方法及内容临床症状咳嗽/气促/咳痰等戒烟COPD指南GOLD哮喘指南GINAAR+哮喘ARIA疾病针对性治疗无创通气抗生素治疗：AECOPD/哮喘/支扩吸烟（尼古丁依赖）AR/鼻息肉/窦炎OSAS/肥胖/GERD等核心治疗ICS+支气管扩张剂无亚临床或表现正常应激创伤等手术并发症麻醉术中术后支气管痉挛肺不张肺部感染低氧血症呼吸衰竭有病理/细胞/细胞因子研究方法及内容临床症状戒烟COPD/哮喘76围手术期肺保护药物的选择戒烟抗菌药物：预防和治疗粘液溶解剂：氨溴索等支气管扩张剂：β2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）/抗胆碱能药物（异丙托溴铵）/联合制剂可比特/茶碱等糖皮质激素：全身和吸入基础疾病治疗：如COPD、哮喘等围手术期肺保护药物的选择戒烟抗菌药物：预防和治疗粘液溶解剂：77吸入疗法较全身用药具有更直接、起效快和副作用少的优势吸入疗法较全身用药具有更直接、起效快和副作用少的优势78雾化器的分类23雾化器的分类2379喷射和超声雾化特点的比较中国呼吸与危重监护杂志.2012：105喷射和超声雾化特点的比较中国呼吸与危重监护杂志.2012：180雾化注意事项专用，避免污染和交叉感染针对β受体激动剂，避免心律失常原因：药液低渗/防腐剂/气雾温度低/过敏碱性药物/高渗盐水/蒸馏水/油性制剂6-8L/min有加热作用，破坏布地奈德和酶/蛋白等中国呼吸与危重监护杂志.2012：105雾化注意事项专用，避免污染和交叉感染针对β受体激动剂，避免心81常用的雾化吸入药物吸入药物用法不良反应注意事项布地奈德哮喘：1-2mg/次X2AECOPD:2-4mg/次X2口咽局部症状口腔念珠菌病常联合支气管扩张剂用后漱口禁用超声雾化活动肺结核慎用沙丁胺醇2.5-5.0mg/次x3-4肌肉震颤HR增快罕见过敏气道痉挛口咽部疼痛哺乳期慎用不与心得安同用特布他林2.5-5mg/次x3-4异丙托溴铵500µg/次x3-4口干尿潴留眼压增高过敏反应复方异丙托溴铵异丙0.5mg+沙丁3mg/2.5ml2.5-5.0ml/次x3-4适用于成人和12岁以上者中国呼吸与危重监护杂志.2012：105常用的雾化吸入药物吸入药物用法不良反应注意事项常联合支气管扩82常用雾化吸入药物配伍中国呼吸与危重监护杂志.2012：105中国呼吸与危重监护杂志.2012：105常用雾化吸入药物配伍中国呼吸与危重监护杂志.2012：10583不推荐的雾化药物无证据，无配伍相关数据，禁用超声雾化我国广泛应用，需专用吸入剂型。禁用超声雾化水溶性大，肺沉积率低，局部抗炎差，HAP轴抑制明显对气道上皮刺激，禁用雾化无证据，无配伍相关数据，不推荐雾化中国呼吸与危重监护杂志.2012：105不推荐的雾化药物无证据，无配伍相关数据，禁用超声雾化我国广泛84不恰当的雾化吸入模式使用十分常见，且在三甲大型医院流行的配方不恰当的雾化吸入模式使用十分常见，且在三甲大型医院流行的配方85围手术期肺保护药物的选择戒烟抗菌药物：预防和治疗粘液溶解剂：氨溴索等支气管扩张剂：β2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）/抗胆碱能药物（异丙托溴铵）/联合制剂可比特/茶碱等糖皮质激素：全身和吸入基础疾病治疗：如COPD、哮喘等围手术期肺保护药物的选择戒烟抗菌药物：预防和治疗粘液溶解剂：86糖皮质激素对上气道的保护临床设计：安慰剂对照、双盲和多中心入选：761例ICU通气>36h分组：—治疗组（343）拔管前12h甲强龙20mgIV，后每4h一次，共80mg—另一组（355）：安慰剂对照观察指标：拔管24h内喉头水肿的发生率FrancoisBetal.Lancet.2007:1083糖皮质激素在围手术期的应用糖皮质激素对上气道的保护临床设计：安慰剂对照、双盲和多中心F87喉头水肿的发病率安慰剂组激素组FrancoisBetal.Lancet.2007:1083喉头水肿的发病率安慰剂组激素组FrancoisBeta88因喉头水肿需要再次插管的比率安慰剂组激素组FrancoisBetal.Lancet.2007:1083因喉头水肿需要再次插管的比率安慰剂组激素组Francois89全身激素应用带来的副作用食欲亢进上腹痛神经精神疾病失眠近端肌肉无力肌肉痉挛手震颤踝部肿胀皮肤病变脂肪代谢障碍月经不调Fardetetal.BritishJournalofDermatology.2007:142全身激素应用带来的副作用食欲亢进上腹痛神经精神疾病失眠近端肌90口服激素应用增加心脑血管事件危险OR1.25OR1.48总体正在用激素<7.5mg/d7.5-20mg/d≥20mg/d<500mg500-1810mg1810-5418mg>5418mg*******口服激素组n=50656对照组n=50656每天口服剂量口服累积剂量SouvereinPCetal.Heart.2004:859口服激素应用增加心脑血管事件危险OROR总体正在用激素<7.91口服激素应用增加心脑血管事件危险口服激素应用增加心脑血管事件危险922014GOLD中引用的结论推荐使用泼尼松30~40mg/d，10~14天改为推荐使用泼尼松40mg/d，连续5天（B类证据）2014GOLD中引用的结论推荐使用泼尼松30~40mg/d93全身应用糖皮质激素与布地奈德雾化的比较G.S.Gaude

etal,LungIndia2010全身应用糖皮质激素与布地奈德雾化的比较G.S.Gaudee942014AECOPD专家共识2014AECOPD专家共识95布地奈德有适当的水溶性吸收代谢全身吸收粘液纤毛转运沉积溶解与脂肪酸结合与受体相互作用吸入后在气道中的转运:EdsbäckerSetal.BasicClinPharmacolToxicol.2006:523-36布地奈德有适当的水溶性吸收代谢全身吸收粘液纤毛转运沉积溶解与96布地奈德独特的酯化作用产生的高亲脂性

-延长药物在气道停留时间

布地奈德布地奈德细胞核脂解作用酯化作用布地奈德

复合物

无活性糖皮质激素受体细胞膜长链脂肪酸半衰期延长达18hBrattsandRetal.ClinTher.2003:C28-41布地奈德独特的酯化作用产生的高亲脂性

-延长药物在气道停留时97布地奈德在人气道粘膜上滞留时间更长鼻腔黏膜活检分析物(pmol/g)1101001000100002624时间(小时)布地奈德丙酸氟替卡松P<0.001PetersenH,etal.BrJClinPharmacol.2001:159-163.布地奈德在人气道粘膜上滞留时间更长鼻腔黏膜活检分析物(pm98术前吸入治疗对胸科手术的短期影响对象：肺癌+COPD需手术者分组：组1n=24（布地奈德+噻托溴铵+福莫特罗）组2n=22（噻托溴铵+福莫特罗）治疗时间：手术前7天主要观察指标：肺功能改善和术后肺部并发症BolukbasSetal.EurJCardio-ThoracisSurgery.2011:1000术前吸入治疗对胸科手术的短期影响对象：肺癌+COPD需手术者99治疗一周后对肺功能的改善FVC（L）FEV1（L）RAW*组1组2BolukbasSetal.EurJCardio-ThoracisSurgery.2011:1000吸入布地奈德+支气管扩张剂单纯吸入支气管扩张剂治疗一周后对肺功能的改善FVC（L）FEV1（L）RAW*100治疗1周前后的治疗效应BolukbasSetal.EurJCardio-ThoracisSurgery.2011:1000治疗1周前后的治疗效应BolukbasSetal.E101治疗1周后FEV1改善>10%组1组2%p=0.006BolukbasSetal.EurJCardio-ThoracisSurgery.2011:1000治疗1周后FEV1改善>10%组1组2%p=0.006Bol102治疗前基线GOLD分级BolukbasSetal.EurJCardio-ThoracisSurgery.2011:1000治疗前基线GOLD分级BolukbasSetal.E103治疗后GOLD分级治疗后GOLD分级104COPD严重程度的改变COPD严重程度的改变105COPD严重程度的改变组1组2BolukbasSetal.EurJCardio-ThoracisSurgery.2011:1000组1组2吸入布地奈德+支气管扩张剂单纯吸入支气管扩张剂%10/242/22COPD严重程度的改变组1组2BolukbasSeta106吸入布地奈德对痰液IL-8影响术前术后第一天术后第四天*ng/ml