第20章肌肉疾病课件

第二十章肌肉疾病MuscularDiseases神经病学(第5版)第二十章肌肉疾病MuscularDiseases神经病学1本章重点周期性瘫痪的病因&临床分型低血钾型周期性瘫痪的临床表现3.离子通道病的概念4.抗肌萎缩蛋白的概念&病理意义5.假肥大型肌营养不良(DMD)的临床特点6.多发性肌炎(PM)&包涵体肌炎(IBM)的临床特点本章重点周期性瘫痪的病因&临床分型2第一节概述第一节概述3肌肉疾病通常指骨骼肌疾病概念骨骼肌是机体运动&能量代谢的主要器官人体有600多块肌肉,重量约占成人体重的40%肌纤维长数mm~数cm,直径10~100mm,内含肌浆,肌浆内有肌原纤维\纵管&细胞器(线粒体等)骨骼肌由纵向排列的肌纤维(肌细胞)组成肌纤维为多核细胞,外为浆膜(肌膜)肌膜下纵向排列数千个细胞核肌肉疾病通常指骨骼肌疾病概念骨骼肌是机体运动&能量代谢的4肌原纤维在肌纤维内平行排列,由粗肌丝\细肌丝组成,肌原纤维在纵轴上出现明区(I带)和暗区(A带),两条Z线间为一个肌节粗肌丝含肌球蛋白(myosin),细肌丝含肌动蛋白(actin),均为收缩蛋白,前者固定于肌节的暗带(A带),后者一端固定于Z线,另一端伸向暗带,Z线两侧仅含细肌丝,称为明带(I带),静息状态下,细肌丝两端相距较远,收缩状态时Z线两侧细肌丝向暗带滑动,使肌节缩短概念肌原纤维在肌纤维内平行排列,由粗肌丝\细肌丝组概念5

肌纤维直径在新生儿为7.5mm,

青少年&成年人30~80mm肌纤维分为缓慢收缩\耐受疲劳的白I型肌纤维&快速收缩的红II型

肌纤维,II型肌纤维又分为IIa肌纤维(耐疲

劳)&IIb肌纤维(易疲劳)电镜:肌纤维由肌膜\肌浆网系统\

肌原纤维\细胞骨架&细胞器(核和线粒体等)组成概念ATP酶染色pH4.3IIaIIIbNMJMHE染色肌纤维直径在新生儿为7.5mm,概念ATP酶染色pH4.6调节蛋白包括原肌球蛋白(tropomyosin)肌钙蛋白(troponin)伴肌动蛋白(nebulin)在Ca++作用下,收缩蛋白与调节蛋白完成肌肉收缩&舒张,所需能量来自ATP,由线粒体氧化代谢提供概念调节蛋白包括概念7第二节周期性瘫痪PeriodicParalysis第二节周期性瘫痪8周期性瘫痪特点是反复发作的弛缓性肌无力,发作时可伴血钾水平异常,发作间期肌力正常概念分为三型低钾型(最多见)高钾型正常血钾型周期性瘫痪特点是反复发作的弛缓性肌无力,概念分为三型9低血钾型周期性瘫痪(hypokalemicperiodicparalysis,HoPP)常染色体显性遗传钙通道病病因&发病机制部分为甲亢性周期性瘫痪可为家族性,我国多为散发病例低血钾型周期性瘫痪病因&发病机制部分为甲亢性周期性瘫痪可为10离子通道病(ionchanneldisease)离子通道功能异常引起的一组疾病主要侵犯神经&肌肉系统,也可累及心脏&肾脏病因&发病机制周期性瘫痪是Ptacek(1991)首先提出的第一个离子通道病低血钾型周期性瘫痪(HoPP):是1q32染色体编码二氢吡啶受体的基因突变也与11q13-q14&17q23.1-q25.3位点突变有关离子通道病(ionchanneldisease)病因&11高血钾型&正常血钾型周期性瘫痪--骨骼肌钠通道病病因&发病机制致病基因均位于17q23.1-25.3的SCN4A(编码骨骼肌钠通道的a-亚单位)高血钾型&正常血钾型周期性瘫痪病因&发病机制致病基因均位12主要病变--肌浆网空泡化,肌原纤维被圆形&卵圆形空泡分隔,空泡内含透明液体&少数糖原颗粒病理电镜:空泡由肌浆网终末池&横管扩张形成,病变晚期肌纤维变性主要病变--肌浆网空泡化,肌原纤维被圆形病理电镜:空泡由1320~40岁多发,男性较多,随年龄↑发作次数↓临床表现常在夜晚&晨醒时发病肌无力由双下肢→延及双上肢,四肢对称性软瘫,近端较重,肌张力减低,腱反射减弱&消失,尿便正常,发作持续6~24h&1~2d,个别可长达1w最早瘫痪的肌肉先恢复,恢复时可伴多尿\大汗\麻痹肌酸痛&僵硬,发作间期正常部分病例心率缓慢\室性早搏等发作频率不等,数周\数年1次或每天发作20~40岁多发,男性较多,随年龄↑发作次数↓临床表现142.诱因临床表现注射胰岛素肾上腺素皮质类固醇大量葡萄糖饱餐\酗酒过劳剧烈运动寒冷感染创伤情绪激动焦虑月经前驱症状肢体酸痛\麻木感\烦渴多汗\少尿\面色潮红\嗜睡\恶心\恐惧等此时活动有时可抑制发作2.诱因临床表现注射胰岛素饱餐\酗酒前驱症状15我国多见,男性居多发作与甲亢严重程度无关临床表现与低血钾型类同发作多在觉醒时\运动&饱食后,持续数日心律失常较多T3\T4\TSH检测临床表现3.甲亢性周期性瘫痪我国多见,男性居多临床表现3.甲亢性周期性瘫痪16血清钾降至3.5mmol/L以下可低至1~2mmol/L,尿钾减少,血钠可升高ECG典型低钾性改变(U波,P-R间期\Q-T间期延长,S-T段下降)EMG电位幅度降低&消失严重者电刺激无反应临床表现4.散发性病例发作期血清钾降至3.5mmol/L以下临床表现4.散发性病例发171.HoPP诊断

发作性的临床表现发作时伴血清钾降低补钾&醋氮酰胺治疗有效注意家族史诊断&鉴别诊断1.HoPP诊断发作性的临床表现诊断&鉴别诊断18HoPP散发病例需排除原发性醛固酮增多症\肾小管酸中毒,噻嗪类利尿剂&皮质类固醇引起反复低血钾,Guillain-Barré综合征等急性钡中毒可引起四肢瘫\眼睑下垂\发音&吞咽困难,我国四川常见,须注意鉴别诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

HoPP散发病例诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断19(2)高血钾型周期性瘫痪(hyperkalemicperiodicparalysis,HyPP)Tyler(1951)首先报告,罕见,北欧国家多见,我国报告不足10例,常染色体显性遗传10岁前发病,男女相等,运动后发作,饥饿\寒冷&摄钾可诱发,肌无力始于下肢→躯干\上肢或颈肌&眼外肌发作短暂,<1h,每日至每年数次,应与醛固酮缺乏症\肾功能不全\肾上腺皮质功能低下&过量服用氨苯喋啶等引起高血钾型瘫痪鉴别预防首选乙酰唑胺(diamox)125~250mg,p.o,3次/d或双氢克尿塞25mg,3次/d诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

(2)高血钾型周期性瘫痪(hyperkalemicper20(3)正常血钾型周期性瘫痪(normalkalemicperiodicparalysis)--常染色体显性遗传或遗传方式未定罕见,多10岁前发病,夜间或晨起时发作性肌无力,严重时不能移动肢体,但呼吸&吞咽极少受累发作持续时间长,数d至数w,通常>10d患者常极度嗜盐,限盐或补钾可诱发,血清钾正常发作时i.v滴注大量生理盐水瘫痪可恢复或无反应诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

(3)正常血钾型周期性瘫痪(normalkalemic211.发作的治疗重症:10%氯化钾10~15ml加入500ml输液中i.v滴注,口服补钾防治HoPP急性发作:10%氯化钾/10%枸橼酸钾20~50ml,24h总量10g,分次p.o,无效时加量,直至好转1.发作的治疗重症:防治HoPP急性发作:22①平时少食多餐,限制钠盐摄入,避免过饱\受寒\酗酒&过劳等②甲亢性HoPP积极治疗甲亢③首选碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺,250mg,p.o,1~4次/d钾潴留剂氨体舒通200mg,p.o,2次/d宜高钾低钠饮食口服补钾预防发作防治2.预防性治疗①平时少食多餐,限制钠盐摄入,避免过饱\受寒防治2.23第三节进行性肌营养不良ProgressiveMuscularDystrophy第三节进行性肌营养不良24一组遗传性肌肉病变,多有家族史,1/3患儿散发特点:缓慢进行性加重的对称性肌无力&肌萎缩病变累及肢体\躯干&头面肌,少数累及心肌概念根据遗传方式\发病年龄\受累肌肉分布\肌肉假肥大\病程&预后等分为不同的临床类型

进行性肌营养不良(progressivemusculardystrophy,PMD)

一组遗传性肌肉病变,多有家族史,1/3患儿散发概念根25PMD遗传方式不同,发病机制复杂细胞膜学说:病理基因→肌纤维膜结构&功能改变Duchenne肌营养不良致病基因位于X染色体短臂Xp21,编码抗肌萎缩蛋白(dystrophin,Dys)-人类最大的基因,(长2500kb,含79个外显子,编码3685个氨基酸),组成427kD的Dys,分布于骨骼肌&心肌细胞膜质膜面,起细胞支架作用,维持肌纤维完整性&抗牵拉功能dystrophin减少可引起肌无力肌纤维膜不稳定可导致肌纤维坏死病因&发病机制PMD遗传方式不同,发病机制复杂病因&发病机制26PMD肌肉病变:肌纤维坏死&再生,肌膜核内移,典型表现肌细胞萎缩与代偿性增大相嵌分布光镜:玻璃样变,坏死肌细胞空泡增多\絮样变性\颗粒变性&吞噬现象肌细胞间质内大量脂肪&结缔组织增生免疫组化:Dys缺失或异常

病理PMD肌肉病变:病理27根据Dys空间结构改变&功能丧失程度,分两型:Duchenne型&Becker型临床表现最常见类型,X性连锁隐性遗传,主要影响男性Duchenne(1868)首先描述发病率约1/3500男婴,无明显地理或种族差异1.假肥大型假肥大(Duchenne)型肌营养不良(Duchennemusculardystrophy,DMD)假肥大根据Dys空间结构改变&功能丧失程度,临床表现最常见类型,28①男性患儿5岁开始出现症状,早期踮脚\鸭步\跑步不稳&易跌倒,肌无力自四肢近端缓慢进展,下肢重骨盆带无力,走路向两侧摇摆(鸭步)髂腰肌&股四头肌无力,登楼&蹲位站立困难,腰椎前凸

Gower征--本病特征性表现,腹肌&髂腰肌无力→仰卧位站起须先→俯卧位→用双手臂攀附身体直立

翼状肩胛--前锯肌&斜方肌无力,不能固定肩胛内缘→肩胛游离,双臂前推时尤明显临床表现翼状肩胛步行困难,腰椎前凸①男性患儿5岁开始出现症状,早期踮脚\鸭步\跑步临床表现翼29Gower征示意图Gower征示意图30②肢体近端肌萎缩明显90%的患儿腓肠肌假肥大(肌肉脂肪浸润)--体积增大\坚硬&无力,也见于臂肌\三角肌\冈下肌约1/3的患儿精神发育迟滞临床表现③女性为基因携带者,有些携带者可有肢体无力\腓肠肌假肥大&血清CK↑腓肠肌假肥大②肢体近端肌萎缩明显临床表现③女性为基因携带者,有些携带者31⑤EMG--典型肌源性损害血清CK\LDH\GOT\GPT\醛缩酶↑(CK↑50倍以上),尿肌酸↑,肌酐↓病程晚期心脏受累,ECG异常临床表现④Duchenne型病情最严重,与患儿家族遗传代数成反比,受累代数愈多,病情愈轻,散发病例最严重,预后不良⑤EMG--典型肌源性损害临床表现④Duchenne型病情最32Becker(1957)首先报告,Becker型较少见肌肉Dys水平正常,但蛋白性质改变(良性型)具有DMD基本特征:X连锁隐性遗传,腓肠肌假肥大,近端肌无力,血清CK水平↑,肌源性损害EMG不同点:发病(11岁)&死亡年龄(42岁)较晚,进展慢,病程>25年,40岁后仍能行走,通常不伴心肌受累&认知功能缺损,血清CK↑不显著,预后好临床表现(2)Becker型肌营养不良(Beckermusculardystrophy,BMD)1.假肥大型Becker(1957)首先报告,Becker型较少见临33常见的常染色体显性遗传肌病遗传缺陷:4q35染色体,同源框基因(长约180个碱基对的DNA序列)重组临床表现2.面肩肱(Landouzy-Déjerine)型肌营养不良(facioscapulohumeraldystrophy)

常见的常染色体显性遗传肌病临床表现2.面肩肱(Lando34①自儿童期至中年,多在青春期发病肌无力典型局限于面\肩&臂肌,常见翼状肩胛,心脏不受累,临床严重程度差异颇大临床表现①自儿童期至中年,多在青春期发病临床表现35②早期症状:表情肌无力,眼睑闭合不全吹哨&鼓腮困难面肌萎缩,呈斧头脸特殊肌病面容逐渐侵犯上肢带肌如三角肌/冈上肌/冈下肌,以及肱二头肌\肱三头肌&胸大肌上半部三角肌&腓肠肌偶见假肥大肩胛肌受累出现翼状肩胛口轮匝肌假肥大,口唇变厚微噘胫前肌/腓骨肌常受累,下肢远端可无力&足下垂一般不伴心肌损害,病变可向躯干肌&髋肌蔓延病情进展缓慢,一般不影响正常寿命临床表现②早期症状:临床表现36③EMG显示肌源性损害肌肉活检表现肌病征,但组织学改变较轻血清CK水平正常或轻度增高

临床表现③EMG显示肌源性损害临床表现37包含一组肌营养不良变异型常染色体显性或隐性遗传,散发病例不少见病变主要累及肢体近端此型有Dys存在,无Xp21突变一般包括:不符合DMD\BMD或面肩肱型肌营养不良诊断标准,但表现肢带肌无力患者临床表现3.肢带型肌营养不良(limb-girdledystrophy)--Erb型包含一组肌营养不良变异型临床表现3.肢带型肌营养不良(l38①儿童晚期\青少年或成年早期发病,男女均罹患与Duchenne型和Becker型相比,肩带肌&骨盆带肌几乎同等程度受累首发症状:骨盆带肌萎缩,腰椎前凸,呈鸭步,上楼&坐位站起困难肩胛带肌受累可见肌萎缩\抬臂困难&翼状肩胛,无假肥大病情进展缓慢,病后平均20年丧失行动能力临床表现②EMG&肌活检均为肌源性损害血清CK轻度↑,ECG正常①儿童晚期\青少年或成年早期发病,男女均罹患临床表现②EM39常染色体显性遗传,也有散发病例30~50岁常见首发症状:上睑下垂&眼球运动障碍,双侧对称逐渐出现吞咽困难\轻度面肌力弱\咬肌无力&萎缩\构音不清等,吞咽困难严重,可能需鼻饲或胃造口术血清CK正常或轻度升高临床表现4.眼咽型肌营养不良(oculopharyngealdystrophy)

常染色体显性遗传,也有散发病例临床表现4.眼咽型肌营养40常染色体显性变异型典型40岁后起病;纯合子发病较早,症状较重主要影响手足小肌肉\腕伸肌\足背屈肌病程缓慢进展也有报道常染色体隐性遗传或散发的远端肌病,表现年轻人进行性下肢无力临床表现5.远端型肌营养不良(distaldystrophy)常染色体显性变异型临床表现5.远端型肌营养不良(dist41典型常染色体显性遗传,隐性遗传&散发病例某些病例与线粒体DNA缺失有关通常30岁前发病早期上睑下垂,出现进展性眼外肌麻痹,常见面肌无力&四肢肌亚临床受累病程缓慢进展,易误诊为重症肌无力临床表现6.眼肌型肌营养不良(oculardystrophy)典型常染色体显性遗传,隐性遗传&散发病例临床表现6.眼42X连锁隐性(Xq28)遗传,常染色体显性(1q11)很少儿童期发病,缓慢进展肌萎缩\无力&挛缩(肱二头肌\肱三头肌\腓骨肌&胫前肌常见,后扩展至肢带肌)可见心脏传导异常&心肌病,血清CK轻度↑,应监测心脏功能,必要时植入起搏器临床表现7.埃-德型肌营养不良(Emery-Dreifussdystrophy)X连锁隐性(Xq28)遗传,常染色体显性(1q11)很少4340岁后发病表现进展性脊旁肌无力\背部疼痛&典型脊柱后凸可有家族史血清CK轻度↑CT显示脊旁肌为脂肪所代替临床表现8.脊旁肌营养不良(paraspinaldystrophy)40岁后发病表现进展性脊旁肌无力\背部疼痛临床表现8.脊44临床确诊临床表现&遗传方式基因&抗肌萎缩蛋白检测EMG\肌肉病理检查\血清CK测定肌无力的病人须注意除外遗传性病因必要时应检查家族的其他成员由于许多遗传性疾病有不同的临床表现可以采用遗传学检查确定诊断&鉴别诊断1.诊断

临床确诊肌无力的病人须注意除外遗传性病因诊断&鉴别诊断1.45要点提示肌无力的病人须注意除外遗传性病因,必要时应检查家族的其他成员由于许多遗传性疾病有不同的临床表现,可采用遗传学检查确定诊断&鉴别诊断要点提示肌无力的病人须注意除外遗传性病因,必要时应检查家族46常染色体显性&隐性遗传,青少年起病四肢近端对称性肌萎缩,肌束震颤EMG神经源性损害,肌肉病理群组性萎缩,符合失神经支配基因检测:染色体5q11-13的SMN基因缺失\突变或移码等诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

⑴少年近端型脊髓性肌萎缩常染色体显性&隐性遗传,青少年起病诊断&鉴别诊断2.鉴别47无遗传史,病情进展较急性,多发性肌炎缓慢血清CK水平正常或轻度升高肌肉病理符合肌炎改变皮质类固醇疗效较好诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

(2)慢性多发性肌炎无遗传史,病情进展较急性,多发性肌炎诊断&鉴别诊断2.48鼓励患者尽可能从事日常活动,避免长期卧床不活动常可导致病情加重&残疾增加营养/避免过劳&防止感染物理疗法&矫形治疗可预防或改善畸形&挛缩,维持活动功能防治1.本病迄今无特异性治疗,支持疗法为主鼓励患者尽可能从事日常活动,避免长期卧床防治1.本病迄49①泼尼松0.75mg/(kg.d),p.o,可改善肌力约3年副作用:体重增加/类Cushing综合征表现&多毛症等泼尼松对本病的远期疗效尚不确定一种泼尼松类似物Deflazcort0.9mg/(kg.d),与泼尼松效果类似,副作用较少②肌酸一水化物(creatinemonohydrate)5~10g/d,可能有效防治2.药物治疗尚无确定的方案①泼尼松0.75mg/(kg.d),p.o,可改善肌力约50④可试用三磷酸腺苷/肌苷\肌生注射液\甘氨酸\\核苷酸\苯丙酸诺龙&中药等⑤基因疗法治疗Duchenne肌营养不良尚在探索防治③别嘌呤醇:治疗Duchenne型可改善临床症状,CK水平↓,治疗中应定期检查白细胞,<3000106/L应停用2.药物治疗④可试用三磷酸腺苷/肌苷\肌生注射液\甘氨酸\防治③别嘌呤醇513.预防措施:检出携带者&产前诊断防治可通过家系分析检出携带者:DMD患者的女性亲属可能是携带者3.预防措施:检出携带者&产前诊断防治可通过家系分析52防治②很可能携带者(probablecarrier):有2名以上患者的母亲,但母系亲属中无先证者③可能携带者(possiblecarrier):散发病例的母亲或患者的同胞姐妹可分为:①肯定携带者(definitecarrier):有一个或一个以上男性患儿的母亲同时患者姨表兄弟或舅父也患病者防治②很可能携带者(probablecarrier):可分53(2)应用基因诊断检出DMD病变基因携带者对已怀孕的基因携带者进行产前基因检查,如发现胎儿为DMD或BMD,应行人工流产,防止患儿出生防治3.预防措施(2)应用基因诊断检出DMD病变基因携带者防治3.预防措54典型在青春期出现严重残疾,长期用足尖走路使跟腱挛缩,至9~12岁时不能行走功能废用可使肘/膝关节挛缩多数患儿心肌受累,少数发生充血性心力衰竭约20岁时出现呼吸困难,晚期需辅助呼吸多在25~30岁前死于呼吸道感染/心力衰竭或消耗性疾病预后典型在青春期出现严重残疾,长期用足尖走路预后55第四节炎症性肌病InflammatoryMyopathies第四节炎症性肌病56由于肌肉纤维/纤维间&肌纤维内炎症细胞浸润,表现肌肉疼痛&肌无力的一组疾病概念炎症性肌病(inflammatorymyopathies)由于肌肉纤维/纤维间&肌纤维内炎症细胞浸润,概念炎症性肌病57要点提示多发性肌炎\皮肌炎&包涵体肌炎构成三种主要的炎症性肌病皮质类固醇治疗多发性肌炎&皮肌炎有效,包涵体肌炎通常无效,临床须注意鉴别

炎症性肌病要点提示多发性肌炎\皮肌炎&包涵体肌炎构成三种炎症性肌病58(一)多发性肌炎&皮肌炎(一)多发性肌炎&皮肌炎59PM:多种病因引起骨骼肌间质性炎症浸润&肌纤维变性为特点的综合征PM多单独出现,也可为系统性疾病的部分表现多发性肌炎:病变局限于肌肉皮肌炎(DM):同时累及皮肤&肌肉(一)多发性肌炎&皮肌炎

多发性肌炎(polymyositis,PM)概念PM:多种病因引起骨骼肌间质性炎症浸润&肌(一)多发性60成人发病皮肌炎与癌症有确定联系,可有家族史,PM/DM患者肌肉电镜检查,发现肌纤维有病毒样颗粒,但与骨骼肌病毒感染未被证实病因&发病机制多发性肌炎&皮肌炎病因不明可能与各种自身免疫障碍疾病有关包括:硬皮病/系统性红斑狼疮(SLE)/类风湿性关节炎(RA)&斯耶格伦综合征(Sjögrensyndrome)成人发病皮肌炎与癌症有确定联系,可有家族史,病因&发病机61PM主要由细胞毒性T细胞介导:肌纤维炎性渗出液含大量活化T细胞(CD8)&NK细胞,可见T细胞&巨噬细胞侵犯非坏死肌纤维DM主要为体液免疫机制参与:肌纤维损害很轻,B细胞显著增多,小血管壁有IgG\IgM\补体C3&免疫复合物沉积病因&发病机制PM主要由细胞毒性T细胞介导:病因&发病机制62病因&发病机制病因&发病机制63PM肌活检可见单纤维坏死,肌纤维间淋巴细胞浸润,数量不等,以T细胞为主,可见肌细胞核\嗜碱性肌浆&新生的肌原纤维DM组织病理学不同,肌束中央纤维完整,束周肌纤维萎缩,肌束膜结缔组织小血管周围B细胞浸润,粒细胞&浆细胞较少肌纤维节段性变性/坏死&崩解程度可反映病情的严重性病理PM肌活检可见单纤维坏死,肌纤维间淋巴细胞病理6430~60岁为多,女性较多通常亚急性起病,病前可有低热/感染,亚急性至慢性进展近端&肢带肌无力&肌萎缩,常伴肌痛&触痛1.多发性肌炎可发生于任何年龄临床表现30~60岁为多,女性较多1.多发性肌炎可发生于任何年65数周至数月逐渐出现骨盆带\肩胛带&四肢近端无力,从坐或蹲位站立\上下楼\步行\双臂上举\梳头困难,常伴肌肉&关节酸痛&压痛,症状对称或不对称颈肌无力→抬头困难,咽喉肌无力→吞咽困难&构音障碍,呼吸肌受累→胸闷&呼吸困难少数患者心肌受累,一般不侵犯眼外肌首发症状依次为下肢无力(42%)\皮疹(25%)\肌痛\关节痛(15%)&上肢无力(8%)(1)首发症状临床表现数周至数月逐渐出现骨盆带\肩胛带&四肢近端无(1)首发症状66上肢近端\下肢近端&颈屈肌无力(分别为99%\80%&65%)吞咽困难(62%)\肌痛或触痛(48%)\肢体远端无力&肌萎缩(35%)腱反射不减低,无感觉障碍(2)神经体征临床表现上肢近端\下肢近端&颈屈肌无力(分别为99%(2)67临床表现淡紫色皮疹(40%)\关节痛(35%)\雷诺现象(30%)\不适感\体重减轻&低热等(3)非神经系统征象临床表现淡紫色皮疹(40%)\关节痛(35%)\雷诺现象(68肌无力与PM相似,皮炎病变较重,在肌炎前或与肌炎同时出现眼睑/眼周淡紫色皮疹,关节伸面红色皮疹,典型为双颊部&鼻梁蝶型淡紫色皮疹(heliotroperash)早期紫红色充血性皮疹→棕褐色→(后期)脱屑/色素沉着&硬结临床表现2.DM发病率儿童与成人相仿,成年女性多见肌无力与PM相似,皮炎病变较重,在肌炎前或与临床表现269约1/3的PM或DM患者合并SLE\RA\干燥综合征风湿热\硬皮病\Sjögren综合征&混合性结缔组织病等,10%~15%的患者患肺癌等恶性肿瘤40岁以上发生肌炎,尤其皮肌炎应高度警惕潜在的恶性肿瘤,应定期随访,有时数月至数年才发现肿瘤原发灶临床表现3.合并疾病约1/3的PM或DM患者合并SLE\RA\干燥综合征临床表70急性期血白细胞数可↑,血沉可增快血清肌酶CK/LDH/GOT&GPT活性显著增高,与病变严重性相关,但正常不能排除诊断24h尿肌酸↑,可出现肌红蛋白尿(肌肉急性坏死)检出抗核抗体(ANA)提示合并SLE或结缔组织病约1/3PM患者有抗细胞浆tRNA合成抗体(anti-JO1)辅助检查1.实验室检查急性期血白细胞数可↑,血沉可增快辅助检查1.实验室检查71自发性纤颤电位&正相尖波大量短时的低波幅多相运动单位电位肌源性损害为主,可肌源性&神经源性损害并存,约10%可正常辅助检查2.EMG自发性纤颤电位&正相尖波辅助检查2.EMG72光镜下:肌纤维坏死,细胞核内移,空泡形成,肌纤维大小不等,巨噬细胞&淋巴细胞浸润,肌纤维纤维化&血管内皮细胞增生PM病损呈斑块样分布一次肌肉活检有时不能发现异常辅助检查MGT染色3.肌肉活检光镜下:肌纤维坏死,细胞核内移,空泡形成,辅助检查73亚急性或慢性病程,病变侵犯骨骼肌肢体近端肌无力&肌萎缩,伴肌痛/触痛,无感觉障碍血清CK显著增高EMG肌源性损害肌活检肌纤维坏死&炎性细胞浸润诊断&鉴别诊断1.诊断亚急性或慢性病程,病变侵犯骨骼肌诊断&鉴别诊断1.诊断74(1)包涵体肌炎(2)是否合并其他结缔组织病(3)40岁以上患者应除外合并恶性肿瘤诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(1)包涵体肌炎诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断751.皮质类固醇:是PM&DM的首选药物常用泼尼松,60mg/d,分3次,p.o,通常血清CK先↓,随后肌力改善,逐渐减量至维持量(10~20mg/d),需维持用药2~3年急性或重症患者首选甲基泼尼松龙500~1000mg,冲击疗法(2h内i.v.滴注,1次/d,连用3~5d,再减量改为口服维持注意:用药须足量,初始量要大,减量不宜快治疗1.皮质类固醇:是PM&DM的首选药物治疗762.其他免疫抑制剂:激素无效可试用硫唑嘌呤(Azathioprine):1.5~2mg/(kg.d)p.o,单独或合用泼尼松15~25mg/d氨甲蝶呤(Methotrexate):7.5mg/w,分3次,p.o,皮质类固醇抵抗者可能有效应注意白细胞减少治疗2.其他免疫抑制剂:激素无效可试用治疗775.支持疗法:适当休息\高蛋白&高维生素饮食\适当活动&理疗等重症卧床患者可被动活动肢体,以防关节挛缩&废用性肌萎缩恢复期应加强康复&对症治疗治疗3.试用大剂量免疫球蛋白,i.v滴注,0.4g/(kg.d),连用5d,每月1次4.放疗或淋巴结照射,难治性PM可试用,抑制T细胞免疫活性5.支持疗法:适当休息\高蛋白&高维生素饮食治疗3.试78(二)包涵体肌炎(二)包涵体肌炎79(二)包涵体肌炎IBM:是一种特发性炎症性肌病特殊类型Adams等(1965)首先报道此病胞浆内&核内包涵体病理特点&特征性临床表现IBM约占炎症性肌病患者的1/3,尤其男性病人包涵体肌炎(inclusionbodymyositis,IBM)概念(二)包涵体肌炎IBM:是一种特发性炎症性肌病特殊类型80病因不清,T细胞介导的肌细胞毒性/多因素遗传易感性参与发病常染色体显性&隐性遗传,多为散发病例家族性包涵体肌病(常染色体隐性遗传)--染色体9p1-q1缺失病因&发病机制病因不清,T细胞介导的肌细胞毒性/多因素遗传病因&发病机8150岁后隐袭起病下肢渐进性无痛性近端肌无力&肌萎缩,上肢也出现,双侧多不对称,可选择累及部分肌肉,数月或数年发展到其他肌群,腕&手指屈肌常受损呈进行性,早期膝腱反射↓,吞咽困难较常见少数病例可见心血管异常临床表现1.本病在男性较常见,男女约3:150岁后隐袭起病临床表现1.本病在男性较常见,男女约382通常不累及股四头肌与散发病例不同,家族性病例肌肉无炎症性改变,称家族性包涵体肌病更确切临床表现2.家族性IBM肌无力始于儿童早期通常不累及股四头肌临床表现2.家族性IBM肌无力始于儿童832.EMG异常与PM很相似,少数患者可见肌纤颤电位神经源性改变,特别是肢体远端肌辅助检查1.血清CK水平正常或轻度↑2.EMG异常与PM很相似,少数患者可见肌纤颤辅助检查1843.肌活检:肌纤维结构异常&炎症性改变,CD8T细胞浸润免疫组化见变性肌纤维胞浆&胞核中空泡形成β-淀粉蛋白浸染(+)(嗜伊红包涵体),可确诊辅助检查3.肌活检:肌纤维结构异常&炎症性改变,CD8T辅851.皮质类固醇:治疗通常无效少数患者用免疫抑制剂可轻微改善试用小剂量氨甲喋呤&皮质类固醇,阻止进展治疗临床某些颇似多发性肌炎的难治性病例,应想到IBM的可能1.皮质类固醇:治疗通常无效治疗临床某些颇似多发性肌炎862.免疫球蛋白静脉滴注(IVIG)疗效不确定少数病例有效,吞咽无力时可试用治疗试用血浆交换疗法(plasmapheresis)效果不理想2.免疫球蛋白静脉滴注(IVIG)疗效不确定治疗试用血浆87第五节强直性肌营养不良MyotonicDystrophy第五节强直性肌营养不良88Delege(1890)首先描述肌强直(myotonia):受累骨骼肌收缩后,松弛显著延迟导致明显的肌僵硬EMG特征性连续高频电位放电强直性肌营养不良(Myotonicdystrophy,MD)概念Delege(1890)首先描述强直性肌营养不良(Myo89病因&发病机制强直性肌营养不良症1型:多系统受累的常染色体显性遗传病基因缺陷:染色体19q13.2-19q13.3基因三核苷酸(CTG)重复序列扩增该基因编码蛋白(肌强直性蛋白激酶),基因外显率为100%全球患病率3~5/10万,发病率约1/8000活婴成人最常见的肌营养不良症,无明显的地理或种族差异病因&发病机制强直性肌营养不良症1型:基因缺陷:染色90肌强直发病机制不清广泛膜异常(骨骼肌膜\红细胞膜\晶状体膜&血管膜等)肌纤维膜异常与肌纤维膜氯离子电导率降低有关除多组肌群肌萎缩&肌强直,有多系统损害(晶状体\皮肤\心脏\内分泌&生殖系统等)病因&发病机制肌强直发病机制不清病因&发病机制91病因&发病机制近端肌强直性肌病多为显性遗传,也有散发病例,与萎缩性肌强直蛋白激酶(DMPK)基因无关,基因定位于3q21.3染色体强直性肌营养不良症2型:遗传方式不同病因&发病机制近端肌强直性肌病多为显性遗传,也有散发强92典型肌肉病变:细胞核内移,呈链状排列,肌细胞大小不一,呈镶嵌分布肌原纤维向一侧退缩形成肌浆块肌细胞坏死&再生不明显病理典型肌肉病变:细胞核内移,呈链状排列,肌病理93通常30~40岁出现症状,但儿童早期也可出现男性较多,症状较重肌无力\肌萎缩&肌强直,前两种症状明显肌无力见于全身骨骼肌前臂肌&手肌无力伴肌萎缩&肌强直足下垂&跨阈步态,行走困难,易跌跤临床表现1.强直性肌营养不良症1型(MD1)通常30~40岁出现症状,但儿童早期也可出现临床表现1.94部分病人构音障碍&吞咽困难肌萎缩常累及面肌\咬肌\颞肌&胸锁乳突肌病人面容瘦长\颧骨隆起\呈斧状脸\颈部瘦长,稍前屈肌强直常在肌萎缩前数年或同时发生,布不如先天性肌强直广泛,仅限于上肢肌\面肌&舌肌临床表现1.强直性肌营养不良症1型(MD1)部分病人构音障碍&吞咽困难临床表现1.强直性肌营养不良症95具有诊断价值的体征:持续握拳后手不能立即松开,需重复数次后才能放松用力闭眼后不能立即睁眼欲咀嚼时不能张口用诊锤叩击肌腹呈持续收缩,局部有肌球形成,多见于前臂&手部伸肌,持续数秒后恢复原状临床表现1.强直性肌营养不良症1型(MD1)具有诊断价值的体征:临床表现1.强直性肌营养不良症1型(M96无肌强直性蛋白激酶基因重复性扩增临床特征与MD1相似肢体远端肌\面肌\胸锁乳突肌明显肌无力&肌萎缩,伴肌强直可有白内障\额秃\睾丸萎缩\糖尿病\心脏异常&智力异常等临床表现2.强直型肌营养不良症2型(MD2)无肌强直性蛋白激酶基因重复性扩增临床表现2.强直型肌营养97肌强直\近端为主肌无力&白内障病程不如MD1严重也曾报道肌肉严重受累,并有听力丧失的变异型临床表现3.近端肌强直性肌病肌强直\近端为主肌无力&白内障临床表现3.近端肌强直性肌98可伴白内障\视网膜变性\眼球内陷\眼睑下垂\多汗\消瘦\心脏传导阻滞\心律失常&基础代谢率↓玻璃体红晕为早期特征性表现,半数伴智能低下男性常见睾丸萎缩,生育力不下降,可在家族中传播本病进展缓慢,可因肌萎缩&心\肺等并发症在40岁左右丧失工作能力常因继发感染&心力衰竭死亡,轻症病情长期稳定临床表现4.伴发症状可伴白内障\视网膜变性\眼球内陷\眼睑下垂\多汗临床表现4991.EMG典型肌强直放电受累肌肉连续高频强直波逐渐衰减,类似俯冲轰炸机或链锯样声音运动单位时限缩短(67%),多相波(48%)ECG常发现传导阻滞&心律失常辅助检查1.EMG典型肌强直放电辅助检查1004.基因检测具有特异性患者染色体19q13.3位点DMPK基因CTG三核苷酸序列异常重复扩增超过100次(正常5~40次),重复数目与症状严重性相关辅助检查3.肌活检为轻度非特异性肌源性损害2.血清CK和LDH等肌酶滴度正常或轻度增高4.基因检测具有特异性辅助检查3.肌活检为轻度非特异性肌101中青年起病,特征性肌无力\肌萎缩&肌强直症状主要累及四肢远端肌\头面肌&胸锁乳突肌体检可见肌强直,叩击出现肌球典型肌强直放电EMGDNA分析出现异常CTG重复扩增诊断&鉴别诊断1.诊断

中青年起病,特征性肌无力\肌萎缩&肌强直症状诊断&鉴别诊102Thomsen(1876)描述了他本人及其家族4代患者,又称Thomsen病通常为常染色体显性遗传病,与7q35染色体突变有关自出生就存在全身性肌强直,不伴肌无力&肌萎缩,至儿童早期症状才进展,成年期趋于稳定与强直性肌营养不良的肌强直相似,寒冷&静止不动肌肉僵硬可加重,活动可缓解诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

先天性肌强直(congenitalmyotonia)Thomsen(1876)描述了他本人及其家族4代患者,又103肌肉假肥大是突出征象,帐篷形上唇状如”挑剔嘴”(carpmouth),全身肌肥大貌似运动员,扣击出现局部凹陷或肌球可易激动\情绪低落\孤僻\抑郁&强迫观念等EMG典型肌强直电位诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

先天性肌强直晚发常染色体隐性遗传型(Becker病)伴远端轻度肌无力&肌萎缩,也定位于7q35染色体”挑剔嘴”肌肉假肥大是突出征象,帐篷形上唇状如”挑剔诊断&鉴别诊断104诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

(2)先天性副肌强直幼年起病肌强直较轻,无肌萎缩肌肥大不明显诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(2)先天性副肌强直幼年起病105①肌强直可用膜系统稳定药,促进钠泵活动,降低膜内钠离子浓度,提高静息电位,改善肌强直硫酸奎宁,300~400mg,3次/d普鲁卡因胺0.5~1g,4次/d苯妥英0.1g,3次/d强直性肌营养不良首选苯妥英,其他药物对心脏传导有不良影响治疗本病无有效的治疗方法，主要是对症治疗①肌强直可用膜系统稳定药,促进钠泵活动,降低治疗本病106③康复疗法有利于保持肌肉功能成年患者应定时检查ECG&眼疾治疗②肌无力尚无治疗方法肌萎缩可试用苯丙酸诺龙,加强蛋白合成代谢灵芝制剂有一定的疗效③康复疗法有利于保持肌肉功能治疗②肌无力尚无治疗方法107经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量StudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写108谢谢大家荣幸这一路，与你同行It'SAnHonorToWalkWithYouAllTheWay演讲人：XXXXXX时间：XX年XX月XX日

谢谢大家演讲人：XXXXXX109第二十章肌肉疾病MuscularDiseases神经病学(第5版)第二十章肌肉疾病MuscularDiseases神经病学110本章重点周期性瘫痪的病因&临床分型低血钾型周期性瘫痪的临床表现3.离子通道病的概念4.抗肌萎缩蛋白的概念&病理意义5.假肥大型肌营养不良(DMD)的临床特点6.多发性肌炎(PM)&包涵体肌炎(IBM)的临床特点本章重点周期性瘫痪的病因&临床分型111第一节概述第一节概述112肌肉疾病通常指骨骼肌疾病概念骨骼肌是机体运动&能量代谢的主要器官人体有600多块肌肉,重量约占成人体重的40%肌纤维长数mm~数cm,直径10~100mm,内含肌浆,肌浆内有肌原纤维\纵管&细胞器(线粒体等)骨骼肌由纵向排列的肌纤维(肌细胞)组成肌纤维为多核细胞,外为浆膜(肌膜)肌膜下纵向排列数千个细胞核肌肉疾病通常指骨骼肌疾病概念骨骼肌是机体运动&能量代谢的113肌原纤维在肌纤维内平行排列,由粗肌丝\细肌丝组成,肌原纤维在纵轴上出现明区(I带)和暗区(A带),两条Z线间为一个肌节粗肌丝含肌球蛋白(myosin),细肌丝含肌动蛋白(actin),均为收缩蛋白,前者固定于肌节的暗带(A带),后者一端固定于Z线,另一端伸向暗带,Z线两侧仅含细肌丝,称为明带(I带),静息状态下,细肌丝两端相距较远,收缩状态时Z线两侧细肌丝向暗带滑动,使肌节缩短概念肌原纤维在肌纤维内平行排列,由粗肌丝\细肌丝组概念114

肌纤维直径在新生儿为7.5mm,

青少年&成年人30~80mm肌纤维分为缓慢收缩\耐受疲劳的白I型肌纤维&快速收缩的红II型

肌纤维,II型肌纤维又分为IIa肌纤维(耐疲

劳)&IIb肌纤维(易疲劳)电镜:肌纤维由肌膜\肌浆网系统\

肌原纤维\细胞骨架&细胞器(核和线粒体等)组成概念ATP酶染色pH4.3IIaIIIbNMJMHE染色肌纤维直径在新生儿为7.5mm,概念ATP酶染色pH4.115调节蛋白包括原肌球蛋白(tropomyosin)肌钙蛋白(troponin)伴肌动蛋白(nebulin)在Ca++作用下,收缩蛋白与调节蛋白完成肌肉收缩&舒张,所需能量来自ATP,由线粒体氧化代谢提供概念调节蛋白包括概念116第二节周期性瘫痪PeriodicParalysis第二节周期性瘫痪117周期性瘫痪特点是反复发作的弛缓性肌无力,发作时可伴血钾水平异常,发作间期肌力正常概念分为三型低钾型(最多见)高钾型正常血钾型周期性瘫痪特点是反复发作的弛缓性肌无力,概念分为三型118低血钾型周期性瘫痪(hypokalemicperiodicparalysis,HoPP)常染色体显性遗传钙通道病病因&发病机制部分为甲亢性周期性瘫痪可为家族性,我国多为散发病例低血钾型周期性瘫痪病因&发病机制部分为甲亢性周期性瘫痪可为119离子通道病(ionchanneldisease)离子通道功能异常引起的一组疾病主要侵犯神经&肌肉系统,也可累及心脏&肾脏病因&发病机制周期性瘫痪是Ptacek(1991)首先提出的第一个离子通道病低血钾型周期性瘫痪(HoPP):是1q32染色体编码二氢吡啶受体的基因突变也与11q13-q14&17q23.1-q25.3位点突变有关离子通道病(ionchanneldisease)病因&120高血钾型&正常血钾型周期性瘫痪--骨骼肌钠通道病病因&发病机制致病基因均位于17q23.1-25.3的SCN4A(编码骨骼肌钠通道的a-亚单位)高血钾型&正常血钾型周期性瘫痪病因&发病机制致病基因均位121主要病变--肌浆网空泡化,肌原纤维被圆形&卵圆形空泡分隔,空泡内含透明液体&少数糖原颗粒病理电镜:空泡由肌浆网终末池&横管扩张形成,病变晚期肌纤维变性主要病变--肌浆网空泡化,肌原纤维被圆形病理电镜:空泡由12220~40岁多发,男性较多,随年龄↑发作次数↓临床表现常在夜晚&晨醒时发病肌无力由双下肢→延及双上肢,四肢对称性软瘫,近端较重,肌张力减低,腱反射减弱&消失,尿便正常,发作持续6~24h&1~2d,个别可长达1w最早瘫痪的肌肉先恢复,恢复时可伴多尿\大汗\麻痹肌酸痛&僵硬,发作间期正常部分病例心率缓慢\室性早搏等发作频率不等,数周\数年1次或每天发作20~40岁多发,男性较多,随年龄↑发作次数↓临床表现1232.诱因临床表现注射胰岛素肾上腺素皮质类固醇大量葡萄糖饱餐\酗酒过劳剧烈运动寒冷感染创伤情绪激动焦虑月经前驱症状肢体酸痛\麻木感\烦渴多汗\少尿\面色潮红\嗜睡\恶心\恐惧等此时活动有时可抑制发作2.诱因临床表现注射胰岛素饱餐\酗酒前驱症状124我国多见,男性居多发作与甲亢严重程度无关临床表现与低血钾型类同发作多在觉醒时\运动&饱食后,持续数日心律失常较多T3\T4\TSH检测临床表现3.甲亢性周期性瘫痪我国多见,男性居多临床表现3.甲亢性周期性瘫痪125血清钾降至3.5mmol/L以下可低至1~2mmol/L,尿钾减少,血钠可升高ECG典型低钾性改变(U波,P-R间期\Q-T间期延长,S-T段下降)EMG电位幅度降低&消失严重者电刺激无反应临床表现4.散发性病例发作期血清钾降至3.5mmol/L以下临床表现4.散发性病例发1261.HoPP诊断

发作性的临床表现发作时伴血清钾降低补钾&醋氮酰胺治疗有效注意家族史诊断&鉴别诊断1.HoPP诊断发作性的临床表现诊断&鉴别诊断127HoPP散发病例需排除原发性醛固酮增多症\肾小管酸中毒,噻嗪类利尿剂&皮质类固醇引起反复低血钾,Guillain-Barré综合征等急性钡中毒可引起四肢瘫\眼睑下垂\发音&吞咽困难,我国四川常见,须注意鉴别诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

HoPP散发病例诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断128(2)高血钾型周期性瘫痪(hyperkalemicperiodicparalysis,HyPP)Tyler(1951)首先报告,罕见,北欧国家多见,我国报告不足10例,常染色体显性遗传10岁前发病,男女相等,运动后发作,饥饿\寒冷&摄钾可诱发,肌无力始于下肢→躯干\上肢或颈肌&眼外肌发作短暂,<1h,每日至每年数次,应与醛固酮缺乏症\肾功能不全\肾上腺皮质功能低下&过量服用氨苯喋啶等引起高血钾型瘫痪鉴别预防首选乙酰唑胺(diamox)125~250mg,p.o,3次/d或双氢克尿塞25mg,3次/d诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

(2)高血钾型周期性瘫痪(hyperkalemicper129(3)正常血钾型周期性瘫痪(normalkalemicperiodicparalysis)--常染色体显性遗传或遗传方式未定罕见,多10岁前发病,夜间或晨起时发作性肌无力,严重时不能移动肢体,但呼吸&吞咽极少受累发作持续时间长,数d至数w,通常>10d患者常极度嗜盐,限盐或补钾可诱发,血清钾正常发作时i.v滴注大量生理盐水瘫痪可恢复或无反应诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

(3)正常血钾型周期性瘫痪(normalkalemic1301.发作的治疗重症:10%氯化钾10~15ml加入500ml输液中i.v滴注,口服补钾防治HoPP急性发作:10%氯化钾/10%枸橼酸钾20~50ml,24h总量10g,分次p.o,无效时加量,直至好转1.发作的治疗重症:防治HoPP急性发作:131①平时少食多餐,限制钠盐摄入,避免过饱\受寒\酗酒&过劳等②甲亢性HoPP积极治疗甲亢③首选碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺,250mg,p.o,1~4次/d钾潴留剂氨体舒通200mg,p.o,2次/d宜高钾低钠饮食口服补钾预防发作防治2.预防性治疗①平时少食多餐,限制钠盐摄入,避免过饱\受寒防治2.132第三节进行性肌营养不良ProgressiveMuscularDystrophy第三节进行性肌营养不良133一组遗传性肌肉病变,多有家族史,1/3患儿散发特点:缓慢进行性加重的对称性肌无力&肌萎缩病变累及肢体\躯干&头面肌,少数累及心肌概念根据遗传方式\发病年龄\受累肌肉分布\肌肉假肥大\病程&预后等分为不同的临床类型

进行性肌营养不良(progressivemusculardystrophy,PMD)

一组遗传性肌肉病变,多有家族史,1/3患儿散发概念根134PMD遗传方式不同,发病机制复杂细胞膜学说:病理基因→肌纤维膜结构&功能改变Duchenne肌营养不良致病基因位于X染色体短臂Xp21,编码抗肌萎缩蛋白(dystrophin,Dys)-人类最大的基因,(长2500kb,含79个外显子,编码3685个氨基酸),组成427kD的Dys,分布于骨骼肌&心肌细胞膜质膜面,起细胞支架作用,维持肌纤维完整性&抗牵拉功能dystrophin减少可引起肌无力肌纤维膜不稳定可导致肌纤维坏死病因&发病机制PMD遗传方式不同,发病机制复杂病因&发病机制135PMD肌肉病变:肌纤维坏死&再生,肌膜核内移,典型表现肌细胞萎缩与代偿性增大相嵌分布光镜:玻璃样变,坏死肌细胞空泡增多\絮样变性\颗粒变性&吞噬现象肌细胞间质内大量脂肪&结缔组织增生免疫组化:Dys缺失或异常

病理PMD肌肉病变:病理136根据Dys空间结构改变&功能丧失程度,分两型:Duchenne型&Becker型临床表现最常见类型,X性连锁隐性遗传,主要影响男性Duchenne(1868)首先描述发病率约1/3500男婴,无明显地理或种族差异1.假肥大型假肥大(Duchenne)型肌营养不良(Duchennemusculardystrophy,DMD)假肥大根据Dys空间结构改变&功能丧失程度,临床表现最常见类型,137①男性患儿5岁开始出现症状,早期踮脚\鸭步\跑步不稳&易跌倒,肌无力自四肢近端缓慢进展,下肢重骨盆带无力,走路向两侧摇摆(鸭步)髂腰肌&股四头肌无力,登楼&蹲位站立困难,腰椎前凸

Gower征--本病特征性表现,腹肌&髂腰肌无力→仰卧位站起须先→俯卧位→用双手臂攀附身体直立

翼状肩胛--前锯肌&斜方肌无力,不能固定肩胛内缘→肩胛游离,双臂前推时尤明显临床表现翼状肩胛步行困难,腰椎前凸①男性患儿5岁开始出现症状,早期踮脚\鸭步\跑步临床表现翼138Gower征示意图Gower征示意图139②肢体近端肌萎缩明显90%的患儿腓肠肌假肥大(肌肉脂肪浸润)--体积增大\坚硬&无力,也见于臂肌\三角肌\冈下肌约1/3的患儿精神发育迟滞临床表现③女性为基因携带者,有些携带者可有肢体无力\腓肠肌假肥大&血清CK↑腓肠肌假肥大②肢体近端肌萎缩明显临床表现③女性为基因携带者,有些携带者140⑤EMG--典型肌源性损害血清CK\LDH\GOT\GPT\醛缩酶↑(CK↑50倍以上),尿肌酸↑,肌酐↓病程晚期心脏受累,ECG异常临床表现④Duchenne型病情最严重,与患儿家族遗传代数成反比,受累代数愈多,病情愈轻,散发病例最严重,预后不良⑤EMG--典型肌源性损害临床表现④Duchenne型病情最141Becker(1957)首先报告,Becker型较少见肌肉Dys水平正常,但蛋白性质改变(良性型)具有DMD基本特征:X连锁隐性遗传,腓肠肌假肥大,近端肌无力,血清CK水平↑,肌源性损害EMG不同点:发病(11岁)&死亡年龄(42岁)较晚,进展慢,病程>25年,40岁后仍能行走,通常不伴心肌受累&认知功能缺损,血清CK↑不显著,预后好临床表现(2)Becker型肌营养不良(Beckermusculardystrophy,BMD)1.假肥大型Becker(1957)首先报告,Becker型较少见临142常见的常染色体显性遗传肌病遗传缺陷:4q35染色体,同源框基因(长约180个碱基对的DNA序列)重组临床表现2.面肩肱(Landouzy-Déjerine)型肌营养不良(facioscapulohumeraldystrophy)

常见的常染色体显性遗传肌病临床表现2.面肩肱(Lando143①自儿童期至中年,多在青春期发病肌无力典型局限于面\肩&臂肌,常见翼状肩胛,心脏不受累,临床严重程度差异颇大临床表现①自儿童期至中年,多在青春期发病临床表现144②早期症状:表情肌无力,眼睑闭合不全吹哨&鼓腮困难面肌萎缩,呈斧头脸特殊肌病面容逐渐侵犯上肢带肌如三角肌/冈上肌/冈下肌,以及肱二头肌\肱三头肌&胸大肌上半部三角肌&腓肠肌偶见假肥大肩胛肌受累出现翼状肩胛口轮匝肌假肥大,口唇变厚微噘胫前肌/腓骨肌常受累,下肢远端可无力&足下垂一般不伴心肌损害,病变可向躯干肌&髋肌蔓延病情进展缓慢,一般不影响正常寿命临床表现②早期症状:临床表现145③EMG显示肌源性损害肌肉活检表现肌病征,但组织学改变较轻血清CK水平正常或轻度增高

临床表现③EMG显示肌源性损害临床表现146包含一组肌营养不良变异型常染色体显性或隐性遗传,散发病例不少见病变主要累及肢体近端此型有Dys存在,无Xp21突变一般包括:不符合DMD\BMD或面肩肱型肌营养不良诊断标准,但表现肢带肌无力患者临床表现3.肢带型肌营养不良(limb-girdledystrophy)--Erb型包含一组肌营养不良变异型临床表现3.肢带型肌营养不良(l147①儿童晚期\青少年或成年早期发病,男女均罹患与Duchenne型和Becker型相比,肩带肌&骨盆带肌几乎同等程度受累首发症状:骨盆带肌萎缩,腰椎前凸,呈鸭步,上楼&坐位站起困难肩胛带肌受累可见肌萎缩\抬臂困难&翼状肩胛,无假肥大病情进展缓慢,病后平均20年丧失行动能力临床表现②EMG&肌活检均为肌源性损害血清CK轻度↑,ECG正常①儿童晚期\青少年或成年早期发病,男女均罹患临床表现②EM148常染色体显性遗传,也有散发病例30~50岁常见首发症状:上睑下垂&眼球运动障碍,双侧对称逐渐出现吞咽困难\轻度面肌力弱\咬肌无力&萎缩\构音不清等,吞咽困难严重,可能需鼻饲或胃造口术血清CK正常或轻度升高临床表现4.眼咽型肌营养不良(oculopharyngealdystrophy)

常染色体显性遗传,也有散发病例临床表现4.眼咽型肌营养149常染色体显性变异型典型40岁后起病;纯合子发病较早,症状较重主要影响手足小肌肉\腕伸肌\足背屈肌病程缓慢进展也有报道常染色体隐性遗传或散发的远端肌病,表现年轻人进行性下肢无力临床表现5.远端型肌营养不良(distaldystrophy)常染色体显性变异型临床表现5.远端型肌营养不良(dist150典型常染色体显性遗传,隐性遗传&散发病例某些病例与线粒体DNA缺失有关通常30岁前发病早期上睑下垂,出现进展性眼外肌麻痹,常见面肌无力&四肢肌亚临床受累病程缓慢进展,易误诊为重症肌无力临床表现6.眼肌型肌营养不良(oculardystrophy)典型常染色体显性遗传,隐性遗传&散发病例临床表现6.眼151X连锁隐性(Xq28)遗传,常染色体显性(1q11)很少儿童期发病,缓慢进展肌萎缩\无力&挛缩(肱二头肌\肱三头肌\腓骨肌&胫前肌常见,后扩展至肢带肌)可见心脏传导异常&心肌病,血清CK轻度↑,应监测心脏功能,必要时植入起搏器临床表现7.埃-德型肌营养不良(Emery-Dreifussdystrophy)X连锁隐性(Xq28)遗传,常染色体显性(1q11)很少15240岁后发病表现进展性脊旁肌无力\背部疼痛&典型脊柱后凸可有家族史血清CK轻度↑CT显示脊旁肌为脂肪所代替临床表现8.脊旁肌营养不良(paraspinaldystrophy)40岁后发病表现进展性脊旁肌无力\背部疼痛临床表现8.脊153临床确诊临床表现&遗传方式基因&抗肌萎缩蛋白检测EMG\肌肉病理检查\血清CK测定肌无力的病人须注意除外遗传性病因必要时应检查家族的其他成员由于许多遗传性疾病有不同的临床表现可以采用遗传学检查确定诊断&鉴别诊断1.诊断

临床确诊肌无力的病人须注意除外遗传性病因诊断&鉴别诊断1.154要点提示肌无力的病人须注意除外遗传性病因,必要时应检查家族的其他成员由于许多遗传性疾病有不同的临床表现,可采用遗传学检查确定诊断&鉴别诊断要点提示肌无力的病人须注意除外遗传性病因,必要时应检查家族155常染色体显性&隐性遗传,青少年起病四肢近端对称性肌萎缩,肌束震颤EMG神经源性损害,肌肉病理群组性萎缩,符合失神经支配基因检测:染色体5q11-13的SMN基因缺失\突变或移码等诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

⑴少年近端型脊髓性肌萎缩常染色体显性&隐性遗传,青少年起病诊断&鉴别诊断2.鉴别156无遗传史,病情进展较急性,多发性肌炎缓慢血清CK水平正常或轻度升高肌肉病理符合肌炎改变皮质类固醇疗效较好诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

(2)慢性多发性肌炎无遗传史,病情进展较急性,多发性肌炎诊断&鉴别诊断2.157鼓励患者尽可能从事日常活动,避免长期卧床不活动常可导致病情加重&残疾增加营养/避免过劳&防止感染物理疗法&矫形治疗可预防或改善畸形&挛缩,维持活动功能防治1.本病迄今无特异性治疗,支持疗法为主鼓励患者尽可能从事日常活动,避免长期卧床防治1.本病迄158①泼尼松0.75mg/(kg.d),p.o,可改善肌力约3年副作用:体重增加/类Cushing综合征表现&多毛症等泼尼松对本病的远期疗效尚不确定一种泼尼松类似物Deflazcort0.9mg/(kg.d),与泼尼松效果类似,副作用较少②肌酸一水化物(creatinemonohydrate)5~10g/d,可能有效防治2.药物治疗尚无确定的方案①泼尼松0.75mg/(kg.d),p.o,可改善肌力约159④可试用三磷酸腺苷/肌苷\肌生注射液\甘氨酸\\核苷酸\苯丙酸诺龙&中药等⑤基因疗法治疗Duchenne肌营养不良尚在探索防治③别嘌呤醇:治疗Duchenne型可改善临床症状,CK水平↓,治疗中应定期检查白细胞,<3000106/L应停用2.药物治疗④可试用三磷酸腺苷/肌苷\肌生注射液\甘氨酸\防治③别嘌呤醇1603.预防措施:检出携带者&产前诊断防治可通过家系分析检出携带者:DMD患者的女性亲属可能是携带者3.预防措施:检出携带者&产前诊断防治可通过家系分析161防治②很可能携带者(probablecarrier):有2名以上患者的母亲,但母系亲属中无先证者③可能携带者(possiblecarrier):散发病例的母亲或患者的同胞姐妹可分为:①肯定携带者(definitecarrier):有一个或一个以上男性患儿的母亲同时患者姨表兄弟或舅父也患病者防治②很可能携带者(probablecarrier):可分162(2)应用基因诊断检出DMD病变基因携带者对已怀孕的基因携带者进行产前基因检查,如发现胎儿为DMD或BMD,应行人工流产,防止患儿出生防治3.预防措施(2)应用基因诊断检出DMD病变基因携带者防治3.预防措163典型在青春期出现严重残疾,长期用足尖走路使跟腱挛缩,至9~12岁时不能行走功能废用可使肘/膝关节挛缩多数患儿心肌受累,少数发生充血性心力衰竭约20岁时出现呼吸困难,晚期需辅助呼吸多在25~30岁前死于呼吸道感染/心力衰竭或消耗性疾病预后典型在青春期出现严重残疾,长期用足尖走路预后164第四节炎症性肌病InflammatoryMyo