董倩-大肚之谜-妊娠滋养细胞疾病课件

PBL系列课程之—大肚之谜

上海交通大学医学院PBL系列课程之—大肚之谜2第三十四章妊娠滋养细胞疾病(PBL)

GestationalTrophoblasticDisease,GTD编者：董倩（上海交通大学医学院仁济临床医院）

）2第三十四章妊娠滋养细胞疾病(PBL)

Gestation3妊娠滋养细胞疾病分类葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌（绒癌）胎盘部位滋养细胞肿瘤

}妊娠滋养细胞肿瘤3妊娠滋养细胞疾病分类}妊娠滋养细胞肿瘤4特点

1.来源于胎盘滋养细胞的肿瘤，包括侵蚀性葡萄胎，绒癌也可直接发生于葡萄胎、流产及足月妊娠。

2.有恶性滋养细胞存在，故均可出现HCG值升高，并可作为监测指标。

3.对化疗敏感，为能用化疗治愈的实体瘤。4特点

1.来源于胎盘滋养细胞的肿瘤，包括侵蚀性葡萄胎5学习目的Ⅰ基础医学（解剖、生理、病生学、病理学、遗传学等）复习女性生殖系统的解剖学、妊娠后子宫内膜的生理学改变。发热后体温调节机制的病理生理学改变。红细胞、白细胞和血小板的生理学特点。出血、凝血的平衡机制。妊娠与滋养细胞疾病发病的相关性。不同妊娠滋养细胞疾病的病理学特点。5学习目的6Ⅱ临床医学[医学影像学、内科学（血液系统）、预防医学、流行病学等]1．贫血的种类和常见的原因。2．不规则阴道出血的常见病因。3．发热的种类和常见的原因。4．葡萄胎发病的高危因素。5．葡萄胎病变和绒毛膜癌内膜的病理镜下表现。6．妊娠滋养细胞疾病治疗原则。7．绒毛膜癌化疗的指征。8．头晕、呕吐的常见病因。10．国内及国外妊娠滋养细胞疾病的预后随访。11．从流行病学和预防医学的角度出发，如何预防和诊治妊娠滋养细胞疾病。6Ⅱ临床医学7Ⅲ医学人文（医学伦理学、卫生经济学、卫生法学、卫生政策、医患沟通学等）1．讨论我国计划生育，PAC（人流后服务）的现状及改进措施。2．讨论对于患了恶性肿瘤的患者，如何与患者及家属进行沟通以协助治疗。7Ⅲ医学人文（医学伦理学、卫生经济学、卫生法学、卫生政策、PBL让我们学会什么？将枯燥变为有趣8PBL活跃思维发散思维多渠道寻找答案多媒体、PPT的使用提高兴趣积极主动PBL让我们学会什么？将枯燥变为有趣8PBL活跃思维发散思维9第一部分（2学时）第一页病情介绍

HydatidiformMole第三十四章妊娠滋养细胞疾病9第一部分（2学时）第三十四章妊娠滋养细胞疾病10病例介绍朱慧娟，女性，34岁，打工，已婚，流产3次，有1个小孩，4岁，顺产。8月前人流术后曾因葡萄胎可疑刮宫1次。末次人流2月前，术后阴道持续不规则出血，量多少不定。近1周阴道出血较月经量多，伴腰酸，自觉乳头增大，轻微胀痛，乳晕着色加深，昨日出现突然跌倒，短暂性昏迷送至我院急诊就诊。关键词阴道出血人流术后第一节葡萄胎10病例介绍朱慧娟，女性，34岁，打工，已婚，流产3次，有11111妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎30%继发于流产10%继发于足月妊娠或异位妊娠第二节妊娠滋养细胞肿瘤教师注意：在尚未做进一步检查时，教师可引导学生运用解剖学、生理学、病理学等理论和知识，思考妊娠后什么原因，会导致阴道不规则出血。1111妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎第二节妊娠滋养12发病相关因素主要讨论点：复习女性生殖系统的解剖学、妊娠后子宫内膜生理学改变。列举朱慧娟的异常临床表现。出血、凝血的平衡机制。哪些组织结构病变，会导致阴道不规则出血。第一节葡萄胎12发病相关因素主要讨论点：第一节葡萄胎13问题：1.从解剖学的角度出发，分析哪些生殖系统结构与阴道出血有关及相关机制？2.从生理病理学角度出发，分析什么原因可以引起低热？可能的相关机制？3.从解剖学的角度出发，分析哪些泌尿生殖系统结构与腰酸有关及相关机制？4.从生理病理学角度出发，分析什么原因可以引起头痛、呕吐、晕厥？可能的相关机制？5.什么原因可以导致人流后出血？13问题：14第二页相关检查第三十四章妊娠滋养细胞疾病14第二页相关检查第三十四章妊娠滋养细胞疾病15第2页门诊体格检查：体温：37.6℃，贫血貌，两肺呼吸音粗，呼吸20次/分，心率104次/分，血压100/60mmHg，腹软，未及包块，无压痛，双下肢无浮肿，双肾区无扣痛。妇科检查：外阴、阴道多量暗红色血块，宫颈光，软、子宫前位，略大，表面不均质增大，压痛（-），双附件无异常。实验室检查：血常规WBC：1.04×109/LN86.5%HB：7.6gPLT：36万。尿常规：正常。尿HCG（+）肝肾功能正常。双肾输尿管B超：正常。B超：子宫50*60*55mm，肌层不均质回声，边界欠清，宫内弥漫性增高回声及不规则低回声，占满整个宫腔，血流信号较丰富。（附图片）组织学诊刮：宫腔刮出物仅见成片滋养细胞侵润及坏死出血。（附图片）血β-HCG：18856mmol/L。颅脑CT：右脑实质见1*1.5*1.2mm混合回声，界欠清，占位可能，（附图片）双肺X摄片：左下肺可疑小结节影。15第2页16第3页既往史：无肾脏等重要脏器疾病史。流产3次，有1个小孩，4岁，顺产。8月前人流术后曾因葡萄胎可疑刮宫1次。完善B超检查后，考虑滋养叶细胞疾病不能排除，予以B超监测下刮宫术；一周后宫腔刮出物病理：宫腔刮出物仅见成片滋养细胞侵润及坏死出血。门诊医生将其收治入院。16第3页17鉴别诊断流产双胎妊娠羊水过多第一节葡萄胎17鉴别诊断流产第一节葡萄胎18绒癌病理特征大体观：肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死镜下特点：细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死第二节妊娠滋养细胞肿瘤18绒癌病理特征大体观：第二节妊娠滋养细胞肿瘤19临床表现（无转移）不规则阴道流血子宫复旧不全或不均匀性增大卵巢黄素化囊肿腹痛假孕症状第二节妊娠滋养细胞肿瘤19临床表现（无转移）不规则阴道流血第二节妊娠滋养细胞20临床表现（转移性）原发灶症状转移灶症状肺转移—常见阴道转移—第二常见肝，脑转移—主要致死原因其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等第二节妊娠滋养细胞肿瘤20临床表现（转移性）原发灶症状第二节妊娠滋养细胞肿瘤21临床诊断症状和体征葡萄胎排空后或流产足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能第二节妊娠滋养细胞肿瘤21临床诊断症状和体征第二节妊娠滋养细胞肿瘤22教师注意：教师可尝试引导学生思考，阴道出血的常见原因？结合患者的既往病史、婚育史、分娩史，思考与现有体征及临床症状的关系，妊娠滋养细胞疾病的高危因素？及分析可能发生的种类。22教师注意：23讨论要点：哪些因素可以引起阴道出血？从病史分析，朱慧娟有患子宫绒毛膜癌的高危因素吗？分析朱慧娟疾病进行性加重？原因？诊断性刮宫的应用意义及不同妊娠滋养细胞病变的镜下表现。23讨论要点：24问题：阴道出血的常见原因和相关疾病的发病机制。人流后出血的原因和机制？-妊娠与滋养细胞疾病的关系？绒毛膜癌诊断的金标准和基本诊断步骤。24问题：25问

题（下节课准备，PPT形式）滋养细胞疾病发病的相关因素绒癌临床分期。绒癌手术治疗指征、手术范围、注意事项。化学治疗对于绒癌的重要性。绒癌化疗的适应症和用药方法、药物的毒副作用。绒癌病变的早期干预策略绒癌随访的重要性及随访原则。绒癌化疗的原则。探讨我国人群的绒癌的预后及生存率。25问题（下节课准备，PPT形式）26第二部分（3学时）第一页第三十四章妊娠滋养细胞疾病26第二部分（3学时）第三十四章妊娠滋养细胞疾病27入院后第1页入院后完善各项检查，输血纠正贫血及血小板后予以静脉化疗，（5FU1.0+KSM250mg+MTX20mg）qd*5天，血β-HCG降至正常，予以出院，术后每周随访血β-HCG，连续3次阴性后继续巩固化疗2个疗程。无异常发现，生活自理。第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤27入院后第1页第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤28教师注意事项：教师可引导学生复习生殖系统及周围脏器的解剖，大概了解手术的解剖范围，以及子宫绒癌血液转移的基本途径。引导学生思考手术前需要哪些准备？如果是急性阴道大量出血如何处理？术前纠正贫血的方法？引导学生就患者的疾病的发生、发展提出机制图。28教师注意事项：29主要讨论点绒癌手术治疗指征、手术范围、注意事项了解该病的紧急情况、短期和长期的治疗原则绒癌的随访29主要讨论点30例题：

1.葡萄胎术后随访的目的及时间应是

A.了解子宫复旧情况，随访时间3个月

B.发现有无再妊娠，随访时间6个月

C.给予指导术后避孕，随访时间10个月

D.了解全身及盆腔恢复状况，随访1年

E.发现有无恶变，随访时间2年

答案：E

2.葡萄胎清宫术后3个月，阴道不规则流血，子宫稍大，尿HCG（+），胸片示双下肺有多处片状阴影。最可能的诊断是

A.葡萄胎残留

B.先兆流产

C.异位妊娠

D.绒毛膜癌

E.侵蚀性葡萄胎

答案：E

课堂当场予以例题分享30例题：

1.葡萄胎术后随访的目的及时间应是

31病例小结（1学时）

第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤31病例小结（1学时）

第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤32机制图32机制图33ThanksforYourAttention第七版《妇产科学》配套课件主编：乐杰谢幸林仲秋苟文丽狄文33THANKSFORYOURATTENTIONPBL教材之大肚之谜主编：董倩上海交通大学医学院仁济医院妇产科教研室33ThanksforYourAttention第七版PBL系列课程之—大肚之谜

上海交通大学医学院PBL系列课程之—大肚之谜35第三十四章妊娠滋养细胞疾病(PBL)

GestationalTrophoblasticDisease,GTD编者：董倩（上海交通大学医学院仁济临床医院）

）2第三十四章妊娠滋养细胞疾病(PBL)

Gestation36妊娠滋养细胞疾病分类葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌（绒癌）胎盘部位滋养细胞肿瘤

}妊娠滋养细胞肿瘤3妊娠滋养细胞疾病分类}妊娠滋养细胞肿瘤37特点

1.来源于胎盘滋养细胞的肿瘤，包括侵蚀性葡萄胎，绒癌也可直接发生于葡萄胎、流产及足月妊娠。

2.有恶性滋养细胞存在，故均可出现HCG值升高，并可作为监测指标。

3.对化疗敏感，为能用化疗治愈的实体瘤。4特点

1.来源于胎盘滋养细胞的肿瘤，包括侵蚀性葡萄胎38学习目的Ⅰ基础医学（解剖、生理、病生学、病理学、遗传学等）复习女性生殖系统的解剖学、妊娠后子宫内膜的生理学改变。发热后体温调节机制的病理生理学改变。红细胞、白细胞和血小板的生理学特点。出血、凝血的平衡机制。妊娠与滋养细胞疾病发病的相关性。不同妊娠滋养细胞疾病的病理学特点。5学习目的39Ⅱ临床医学[医学影像学、内科学（血液系统）、预防医学、流行病学等]1．贫血的种类和常见的原因。2．不规则阴道出血的常见病因。3．发热的种类和常见的原因。4．葡萄胎发病的高危因素。5．葡萄胎病变和绒毛膜癌内膜的病理镜下表现。6．妊娠滋养细胞疾病治疗原则。7．绒毛膜癌化疗的指征。8．头晕、呕吐的常见病因。10．国内及国外妊娠滋养细胞疾病的预后随访。11．从流行病学和预防医学的角度出发，如何预防和诊治妊娠滋养细胞疾病。6Ⅱ临床医学40Ⅲ医学人文（医学伦理学、卫生经济学、卫生法学、卫生政策、医患沟通学等）1．讨论我国计划生育，PAC（人流后服务）的现状及改进措施。2．讨论对于患了恶性肿瘤的患者，如何与患者及家属进行沟通以协助治疗。7Ⅲ医学人文（医学伦理学、卫生经济学、卫生法学、卫生政策、PBL让我们学会什么？将枯燥变为有趣41PBL活跃思维发散思维多渠道寻找答案多媒体、PPT的使用提高兴趣积极主动PBL让我们学会什么？将枯燥变为有趣8PBL活跃思维发散思维42第一部分（2学时）第一页病情介绍

HydatidiformMole第三十四章妊娠滋养细胞疾病9第一部分（2学时）第三十四章妊娠滋养细胞疾病43病例介绍朱慧娟，女性，34岁，打工，已婚，流产3次，有1个小孩，4岁，顺产。8月前人流术后曾因葡萄胎可疑刮宫1次。末次人流2月前，术后阴道持续不规则出血，量多少不定。近1周阴道出血较月经量多，伴腰酸，自觉乳头增大，轻微胀痛，乳晕着色加深，昨日出现突然跌倒，短暂性昏迷送至我院急诊就诊。关键词阴道出血人流术后第一节葡萄胎10病例介绍朱慧娟，女性，34岁，打工，已婚，流产3次，有14444妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎30%继发于流产10%继发于足月妊娠或异位妊娠第二节妊娠滋养细胞肿瘤教师注意：在尚未做进一步检查时，教师可引导学生运用解剖学、生理学、病理学等理论和知识，思考妊娠后什么原因，会导致阴道不规则出血。1111妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎第二节妊娠滋养45发病相关因素主要讨论点：复习女性生殖系统的解剖学、妊娠后子宫内膜生理学改变。列举朱慧娟的异常临床表现。出血、凝血的平衡机制。哪些组织结构病变，会导致阴道不规则出血。第一节葡萄胎12发病相关因素主要讨论点：第一节葡萄胎46问题：1.从解剖学的角度出发，分析哪些生殖系统结构与阴道出血有关及相关机制？2.从生理病理学角度出发，分析什么原因可以引起低热？可能的相关机制？3.从解剖学的角度出发，分析哪些泌尿生殖系统结构与腰酸有关及相关机制？4.从生理病理学角度出发，分析什么原因可以引起头痛、呕吐、晕厥？可能的相关机制？5.什么原因可以导致人流后出血？13问题：47第二页相关检查第三十四章妊娠滋养细胞疾病14第二页相关检查第三十四章妊娠滋养细胞疾病48第2页门诊体格检查：体温：37.6℃，贫血貌，两肺呼吸音粗，呼吸20次/分，心率104次/分，血压100/60mmHg，腹软，未及包块，无压痛，双下肢无浮肿，双肾区无扣痛。妇科检查：外阴、阴道多量暗红色血块，宫颈光，软、子宫前位，略大，表面不均质增大，压痛（-），双附件无异常。实验室检查：血常规WBC：1.04×109/LN86.5%HB：7.6gPLT：36万。尿常规：正常。尿HCG（+）肝肾功能正常。双肾输尿管B超：正常。B超：子宫50*60*55mm，肌层不均质回声，边界欠清，宫内弥漫性增高回声及不规则低回声，占满整个宫腔，血流信号较丰富。（附图片）组织学诊刮：宫腔刮出物仅见成片滋养细胞侵润及坏死出血。（附图片）血β-HCG：18856mmol/L。颅脑CT：右脑实质见1*1.5*1.2mm混合回声，界欠清，占位可能，（附图片）双肺X摄片：左下肺可疑小结节影。15第2页49第3页既往史：无肾脏等重要脏器疾病史。流产3次，有1个小孩，4岁，顺产。8月前人流术后曾因葡萄胎可疑刮宫1次。完善B超检查后，考虑滋养叶细胞疾病不能排除，予以B超监测下刮宫术；一周后宫腔刮出物病理：宫腔刮出物仅见成片滋养细胞侵润及坏死出血。门诊医生将其收治入院。16第3页50鉴别诊断流产双胎妊娠羊水过多第一节葡萄胎17鉴别诊断流产第一节葡萄胎51绒癌病理特征大体观：肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死镜下特点：细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死第二节妊娠滋养细胞肿瘤18绒癌病理特征大体观：第二节妊娠滋养细胞肿瘤52临床表现（无转移）不规则阴道流血子宫复旧不全或不均匀性增大卵巢黄素化囊肿腹痛假孕症状第二节妊娠滋养细胞肿瘤19临床表现（无转移）不规则阴道流血第二节妊娠滋养细胞53临床表现（转移性）原发灶症状转移灶症状肺转移—常见阴道转移—第二常见肝，脑转移—主要致死原因其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等第二节妊娠滋养细胞肿瘤20临床表现（转移性）原发灶症状第二节妊娠滋养细胞肿瘤54临床诊断症状和体征葡萄胎排空后或流产足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能第二节妊娠滋养细胞肿瘤21临床诊断症状和体征第二节妊娠滋养细胞肿瘤55教师注意：教师可尝试引导学生思考，阴道出血的常见原因？结合患者的既往病史、婚育史、分娩史，思考与现有体征及临床症状的关系，妊娠滋养细胞疾病的高危因素？及分析可能发生的种类。22教师注意：56讨论要点：哪些因素可以引起阴道出血？从病史分析，朱慧娟有患子宫绒毛膜癌的高危因素吗？分析朱慧娟疾病进行性加重？原因？诊断性刮宫的应用意义及不同妊娠滋养细胞病变的镜下表现。23讨论要点：57问题：阴道出血的常见原因和相关疾病的发病机制。人流后出血的原因和机制？-妊娠与滋养细胞疾病的关系？绒毛膜癌诊断的金标准和基本诊断步骤。24问题：58问

题（下节课准备，PPT形式）滋养细胞疾病发病的相关因素绒癌临床分期。绒癌手术治疗指征、手术范围、注意事项。化学治疗对于绒癌的重要性。绒癌化疗的适应症和用药方法、药物的毒副作用。绒癌病变的早期干预策略绒癌随访的重要性及随访原则。绒癌化疗的原则。探讨我国人群的绒癌的预后及生存率。25问题（下节课准备，PPT形式）59第二部分（3学时）第一页第三十四章妊娠滋养细胞疾病26第二部分（3学时）第三十四章妊娠滋养细胞疾病60入院后第1页入院后完善各项检查，输血纠正贫血及血小板后予以静脉化疗，（5FU1.0+KSM250mg+MTX20mg）qd*5