全膀胱切除术护理查房课件

全膀胱切除术患者的护理查房

泌尿外科李梅

全膀胱切除术患者的护理查房内容：一、病情介绍二、治疗护理经过三、相关知识介绍四、术前术后护理问题及护理措施五、出院健康宣教内容：一、病情介绍病史简介患者，王振英，女，70岁。滁州定远人，农民，文盲学历，性格随和，家庭和睦，经济条件一般。

患者半月前无明显诱因出现无痛性全程肉眼血尿，尿色鲜红，伴有血凝块，无尿痛、尿频、尿急，无腰部疼痛，无发热症状，在当地医院予抗炎治疗后症状略为好转，后症状反复，遂来我院进一步治疗。门诊B超提示：膀胱右侧壁肿块，不随体位移动，右肾轻度积水，左肾萎缩。门诊拟“膀胱占位”收入院。病史简介患者，王振英，女，70岁。滁州定远人，农民，文盲学历全膀胱切除术护理查房课件既往史既往体质可，有“高血压病、糖尿病史”，无心脏病史、脑血管疾病；、病毒性肝炎史、其他传染病史；否认食物药物过敏史；无外伤史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。

既往史既往体质可，有“高血压病、糖尿病史”，无心脏病史、脑血体格检查T：36.6℃

P：78次/分

R：20次/分

BP：148/81mmHg

，神志清楚，精神可。巩膜无黄染，双锁骨上、腋下淋巴结未及肿大。咽不红肿，两肺呼吸音粗，未及明显干湿性罗音，心律齐，响度中等，未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。神经系统体征阴性。膀胱区无充盈，压痛（+-）双肾区未及异常隆起，右肾区叩击痛（+-）左肾区叩击痛（-）体格检查T：36.6℃

P：78次/分

R：20次/分

BP辅助检查2014-04-04查上腹部CT超示：膀胱右侧壁占位、左肾萎缩、右肾轻度积水。2017-04-04查胸部（肺部）CT示:右下肺钙化灶。2014-04-04查心电图示：1.窦性心律；2.正常心电图。化验阳性结果：尿沉渣分析、肾功能辅助检查2014-04-04查上腹部CT超示：膀胱右侧壁占位全膀胱切除术护理查房课件全膀胱切除术护理查房课件全膀胱切除术护理查房课件治疗护理经过2017年4月06日在全麻下行TURBT术，术后医嘱予抗炎、补液止血治疗。留置尿管一根，接膀胱持续冲洗，引流液色淡红。取1*1*0.5cm送检。于4月7日停冲洗。2017年4月10日在膀胱镜下输尿管支架置入术2017年4月10日病理结果示：膀胱右侧壁高级别浸润性尿路上皮癌。2017年4月17日于腹腔镜下膀胱根治性切除术+输尿管皮肤造口术。安返病房,生命体征平稳，盆腔引流管一根，单“J”管一根接尿袋。2017年4月19日患者病情平稳。下午患者通气，指导患者进行流质低糖饮食。2017年4月23-27日盆腔引流管无量，复查B超盆腔无积液，医嘱予拔除引流管。输尿管皮肤造口更换造口袋。2017年4月27日，患者睡眠尚可，大便正常，输尿管皮肤造口乳头生长良好，色泽红润，无不适主诉，予今日出院。护理经过：1.Ⅰ级护理；2.病情观察，血压的监测；3.正确执行医嘱；4.心理护理；5.健康宣教。治疗护理经过2017年4月06日在全麻下行TURBT术，术后全膀胱切除术护理查房课件全膀胱切除术护理查房课件2017年4月23日-27日盆腔引流管无量，复查B超后予停盆腔引流管2017年4月23日-27日盆腔引流管无量，复查B超后予停盆相关知识介绍膀胱尿路上皮癌分为非肌层浸润性尿路上皮癌和肌层浸润性尿路上皮癌。非肌层浸润性尿路上皮癌患者多采用经尿道膀胱肿瘤电切术，术后用膀胱灌注治疗预防复发。肌层浸润性尿路上皮癌和膀胱鳞癌、腺癌患者多采用全膀胱切除术治疗，有些患者可以采用膀胱部分切除术治疗。肌层浸润性尿路上皮癌患者也可先进行新辅助化疗+手术治疗的方法。转移性膀胱癌以化疗为主，常用的化疗方案有M-VAP（甲氨蝶呤+长春花碱+阿霉素+顺铂）和GC（吉西他滨+顺铂）及MVP（甲氨蝶呤+长春花碱+顺铂）方案，化疗的有效率为40%～65%。相关知识介绍膀胱尿路上皮癌分为非肌层浸润性尿路上皮癌和肌层浸相关知识介绍：

全膀胱切除术在男性是将膀胱、前列腺和精囊一并切除，在女性是将膀胱和尿道一并切除。根治性全膀胱切除是整块切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔侧壁和血管的周围组织(包括淋巴结和淋巴管);在女性则另外包括阔韧带、子宫、子宫颈和部分阴道。相关知识介绍：全膀胱切除术在男性是将膀胱、前列腺护理问题术前：1.焦虑与恐惧：予患疾病，接受麻醉和手术，担心预后等有关2.知识缺乏：对对疾病的不理解有关；术后：1.疼痛与手术创伤有关2.营养失调：低于机体需要量：与长期血尿、肿瘤消耗有关；3.有感染的危险：与引流置管、肠代膀胱有关；4.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床，营养不失调等因素有关5.自我形象紊乱：与膀胱全切除尿流改道、造瘘口或引流装置的存在、不能主动排尿有关；护理问题术前：术前护理问题及护理措施1、焦虑与恐惧：

予患疾病，接受麻醉和手术，担心预后等有关护理措施：1）、入院宣教：使病人感受到关心和尊重，产生信任

2）、术前宣教：讲解术前注意事项，解释手术的目的及可能留置引流管的意义

术前护理问题及护理措施护理措施2.知识缺乏1.向病人介绍疾病的相关知识，介绍治疗的方法；2.指导家属在生活上、护理上多指导患者；3.多与患者沟通。护理措施2.知识缺乏术后护理问题及护理措施1、疼痛：与术后手术创伤有关护理措施：1）、询问病人疼痛的程度以及是否耐受2）、分散患者注意力，给予按摩，听音乐、收音、聊天，或者热敷3）、必要时使用镇静、止痛药术后护理问题及护理措施1、疼痛：与术后手术创伤有关

2.营养失调：低于机体需要量护理措施：1向病人解释摄取营养物质的重要意义，指导病人采取合理的饮食结构；

2.选择病人爱好的适合病情的食物品种，并经常更换，烹调时注意色、香、味及营养成分。3.创造良好的进食环境，如空气清新、安静，及时清理呕吐物。4.进食前、进食时不做引起不适的治疗、护理和检查。2.营养失调：低于机体需要量3、有感染的危险与机体免疫功能低下、各种管道的留置有关护理措施：监测感染的征象盆腔引流管的护理：保护引流管周围皮肤清洁，每天更换伤口敷料防止伤口皮肤感染。观察引流的量、颜色、性状。保持引流管通畅：妥善固定，避免扭曲、受压或折叠，特别是防止引流管脱出，经常挤捏引流管，防止管道阻塞。防止逆行感染

：每周更换引流袋两次，更换时严格无菌操作，注意保持引流装置的密闭性。拔管指征:以无引流液作为拔管指征。

留置尿管常规护理：每日消毒会阴部，每周更换尿袋两次严格进行无菌操作，病房通风并作空气消毒，加强生活护理。定期翻身，指导有效咳嗽。

3、有感染的危险与机体免疫功能低下、各种管道的留置有关护4、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养失调等因素有关护理措施:及时评估皮肤的情况皮肤护理：清洁，定时翻身，压疮处可贴保护膜。4、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养失调等因素有关5.自我形象紊乱：与膀胱全切除尿路改道及引流装置存在，不能主动排尿有关1.解释尿流改道的必要性：告知病人尿流改道是膀胱癌治疗的一部分，有助治疗的彻底性，通过护理和训练，能逐步适应术后改变2.输尿管皮肤造口和回肠膀胱腹壁造瘘口的护理：保持造瘘处清洁干燥，保证内支撑引流管固定牢靠且引流通畅3.原位排尿新膀胱的护理：术后3周内保证各支撑管引流管引流通畅，定期冲洗防止黏液堵塞，拔除导尿管前训练新膀胱，待容量达300ml以上便可拔管。告知病人一年内有不同程度的尿失禁存在，锻炼肛门括约肌功能有利于早日恢复控尿功能4.集尿袋护理：指导病人自行定期更换集尿袋5.自我形象紊乱：与膀胱全切除尿路改道及引流装置存在，不能主全膀胱切除术护理查房课件如何更换造口袋？如何更换造口袋？6.潜在并发症：出血、感染、尿瘘严密监测生命体征；检测体温变化，保持伤口清洁、干燥，辅料渗湿时及时更换，保持引流管固定良好。遵医嘱应用抗生素；定期复查尿常规；定期复查血常规及生化检查。

6.潜在并发症：出血、感染、尿瘘全膀胱切除术护理查房课件健康教育1更换尿袋动作要快，避免尿液外流，并准备足够纸巾吸收尿液；2.避免重体力劳动及过度劳累，注意劳逸结合，可散步、上下楼梯、做力所能及的家务等；3.外出或夜间睡觉可佩戴尿袋避免尿失禁，睡觉时可调整尿袋方向与身体纵轴垂直，避免尿液压迫腹部影响睡眠；4.定期复查膀胱镜，以早期发现复发的肿瘤；5.避免煎、炸、辣、刺激性食物，适当控制蛋白性食物，因为过多的蛋白饮食会加重肾脏负担，长期如此会影响肾功能，多进食新鲜蔬菜水果，以便补充足够的维生素和微量元素，维持身体的日常需要。健康教育1更换尿袋动作要快，避免尿液外流，并准备足够纸巾健康教育6.保持心情舒畅，避免过度兴奋、激动，易怒。易燥等能加重此病进展的不良情绪，以防疾病复发；7.按时服药，定期监测血糖、血压。8.定期来院复查。健康教育6.保持心情舒畅，避免过度兴奋、激动，易怒。易燥等能

谢谢大家~~~

谢谢大家~~~总结总结护理记录书写要求

护理记录书写要求

2019年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。

2019年9月1日起卫生部颁布的《一．患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一．患者护理记录书写原则⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。例:2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。

2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。

病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。⑵二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。⑶三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的4.手术患者护理记录，有以下几种。⑴术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）⑵术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）

4.手术患者护理记录，有以下几种。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前1～2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1～2次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am～7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，四、客观性、主观性资料

1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。

护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。

四、客观性、主观性资料2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关出血患者心率130次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml患者返回病房患者主诉心情好与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好例：护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并

★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿

1．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化

2．嘱患者安静少说话保持声带休息状态

3．定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45°）

4．按需给予吸氧（持续氧气吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需给予吸痰★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，五、护理记录的陈述要以存在问题

(现存问题、高危问题、合作性问题）

采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。

五、护理记录的陈述要以存在问题(现存现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.8℃，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8℃，安静入睡。高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及严密观察大便颜色。现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.2019-2-1310Am

患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日9AM由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。 刘华2-1511AM患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖4次口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测血糖值7.8mmol/L。刘华2-2110AM术前记录患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（—），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-221pm术后记录患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第1页例：

一般患者护理记录姓名王娜性别女年龄

40科别外科床号

15病案号

286322019-2-1310Am患者主诉因胃疼[例]转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10AM由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之间，遵医嘱继续给予0.9%盐水500ml胰岛素36u静脉慢滴维持。[例]转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A[例]出院记录：患者住院25天，伤口Ⅰ期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。[例]出院记录：患者住院25天，伤口Ⅰ期愈合。患者现已能进软例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切除术，于12N手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入4L／分钟。接心电监护示波窦率，体温36.2℃、脉搏88次／分钟、呼吸20次／分钟、血压130／80mmHg、血氧饱合度97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅65滴／分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4小时测量血糖一次观察血糖变化。例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切练习题1.护理记录书写的原则2.病历书写的基本规范3.护理记录的分类及基本要求练习题1.护理记录书写的原则全膀胱切除术护理查房课件全膀胱切除术患者的护理查房

泌尿外科李梅

全膀胱切除术患者的护理查房内容：一、病情介绍二、治疗护理经过三、相关知识介绍四、术前术后护理问题及护理措施五、出院健康宣教内容：一、病情介绍病史简介患者，王振英，女，70岁。滁州定远人，农民，文盲学历，性格随和，家庭和睦，经济条件一般。

患者半月前无明显诱因出现无痛性全程肉眼血尿，尿色鲜红，伴有血凝块，无尿痛、尿频、尿急，无腰部疼痛，无发热症状，在当地医院予抗炎治疗后症状略为好转，后症状反复，遂来我院进一步治疗。门诊B超提示：膀胱右侧壁肿块，不随体位移动，右肾轻度积水，左肾萎缩。门诊拟“膀胱占位”收入院。病史简介患者，王振英，女，70岁。滁州定远人，农民，文盲学历全膀胱切除术护理查房课件既往史既往体质可，有“高血压病、糖尿病史”，无心脏病史、脑血管疾病；、病毒性肝炎史、其他传染病史；否认食物药物过敏史；无外伤史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。

既往史既往体质可，有“高血压病、糖尿病史”，无心脏病史、脑血体格检查T：36.6℃

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BP：148/81mmHg

，神志清楚，精神可。巩膜无黄染，双锁骨上、腋下淋巴结未及肿大。咽不红肿，两肺呼吸音粗，未及明显干湿性罗音，心律齐，响度中等，未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。神经系统体征阴性。膀胱区无充盈，压痛（+-）双肾区未及异常隆起，右肾区叩击痛（+-）左肾区叩击痛（-）体格检查T：36.6℃

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BP辅助检查2014-04-04查上腹部CT超示：膀胱右侧壁占位、左肾萎缩、右肾轻度积水。2017-04-04查胸部（肺部）CT示:右下肺钙化灶。2014-04-04查心电图示：1.窦性心律；2.正常心电图。化验阳性结果：尿沉渣分析、肾功能辅助检查2014-04-04查上腹部CT超示：膀胱右侧壁占位全膀胱切除术护理查房课件全膀胱切除术护理查房课件全膀胱切除术护理查房课件治疗护理经过2017年4月06日在全麻下行TURBT术，术后医嘱予抗炎、补液止血治疗。留置尿管一根，接膀胱持续冲洗，引流液色淡红。取1*1*0.5cm送检。于4月7日停冲洗。2017年4月10日在膀胱镜下输尿管支架置入术2017年4月10日病理结果示：膀胱右侧壁高级别浸润性尿路上皮癌。2017年4月17日于腹腔镜下膀胱根治性切除术+输尿管皮肤造口术。安返病房,生命体征平稳，盆腔引流管一根，单“J”管一根接尿袋。2017年4月19日患者病情平稳。下午患者通气，指导患者进行流质低糖饮食。2017年4月23-27日盆腔引流管无量，复查B超盆腔无积液，医嘱予拔除引流管。输尿管皮肤造口更换造口袋。2017年4月27日，患者睡眠尚可，大便正常，输尿管皮肤造口乳头生长良好，色泽红润，无不适主诉，予今日出院。护理经过：1.Ⅰ级护理；2.病情观察，血压的监测；3.正确执行医嘱；4.心理护理；5.健康宣教。治疗护理经过2017年4月06日在全麻下行TURBT术，术后全膀胱切除术护理查房课件全膀胱切除术护理查房课件2017年4月23日-27日盆腔引流管无量，复查B超后予停盆腔引流管2017年4月23日-27日盆腔引流管无量，复查B超后予停盆相关知识介绍膀胱尿路上皮癌分为非肌层浸润性尿路上皮癌和肌层浸润性尿路上皮癌。非肌层浸润性尿路上皮癌患者多采用经尿道膀胱肿瘤电切术，术后用膀胱灌注治疗预防复发。肌层浸润性尿路上皮癌和膀胱鳞癌、腺癌患者多采用全膀胱切除术治疗，有些患者可以采用膀胱部分切除术治疗。肌层浸润性尿路上皮癌患者也可先进行新辅助化疗+手术治疗的方法。转移性膀胱癌以化疗为主，常用的化疗方案有M-VAP（甲氨蝶呤+长春花碱+阿霉素+顺铂）和GC（吉西他滨+顺铂）及MVP（甲氨蝶呤+长春花碱+顺铂）方案，化疗的有效率为40%～65%。相关知识介绍膀胱尿路上皮癌分为非肌层浸润性尿路上皮癌和肌层浸相关知识介绍：

全膀胱切除术在男性是将膀胱、前列腺和精囊一并切除，在女性是将膀胱和尿道一并切除。根治性全膀胱切除是整块切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔侧壁和血管的周围组织(包括淋巴结和淋巴管);在女性则另外包括阔韧带、子宫、子宫颈和部分阴道。相关知识介绍：全膀胱切除术在男性是将膀胱、前列腺护理问题术前：1.焦虑与恐惧：予患疾病，接受麻醉和手术，担心预后等有关2.知识缺乏：对对疾病的不理解有关；术后：1.疼痛与手术创伤有关2.营养失调：低于机体需要量：与长期血尿、肿瘤消耗有关；3.有感染的危险：与引流置管、肠代膀胱有关；4.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床，营养不失调等因素有关5.自我形象紊乱：与膀胱全切除尿流改道、造瘘口或引流装置的存在、不能主动排尿有关；护理问题术前：术前护理问题及护理措施1、焦虑与恐惧：

予患疾病，接受麻醉和手术，担心预后等有关护理措施：1）、入院宣教：使病人感受到关心和尊重，产生信任

2）、术前宣教：讲解术前注意事项，解释手术的目的及可能留置引流管的意义

术前护理问题及护理措施护理措施2.知识缺乏1.向病人介绍疾病的相关知识，介绍治疗的方法；2.指导家属在生活上、护理上多指导患者；3.多与患者沟通。护理措施2.知识缺乏术后护理问题及护理措施1、疼痛：与术后手术创伤有关护理措施：1）、询问病人疼痛的程度以及是否耐受2）、分散患者注意力，给予按摩，听音乐、收音、聊天，或者热敷3）、必要时使用镇静、止痛药术后护理问题及护理措施1、疼痛：与术后手术创伤有关

2.营养失调：低于机体需要量护理措施：1向病人解释摄取营养物质的重要意义，指导病人采取合理的饮食结构；

2.选择病人爱好的适合病情的食物品种，并经常更换，烹调时注意色、香、味及营养成分。3.创造良好的进食环境，如空气清新、安静，及时清理呕吐物。4.进食前、进食时不做引起不适的治疗、护理和检查。2.营养失调：低于机体需要量3、有感染的危险与机体免疫功能低下、各种管道的留置有关护理措施：监测感染的征象盆腔引流管的护理：保护引流管周围皮肤清洁，每天更换伤口敷料防止伤口皮肤感染。观察引流的量、颜色、性状。保持引流管通畅：妥善固定，避免扭曲、受压或折叠，特别是防止引流管脱出，经常挤捏引流管，防止管道阻塞。防止逆行感染

：每周更换引流袋两次，更换时严格无菌操作，注意保持引流装置的密闭性。拔管指征:以无引流液作为拔管指征。

留置尿管常规护理：每日消毒会阴部，每周更换尿袋两次严格进行无菌操作，病房通风并作空气消毒，加强生活护理。定期翻身，指导有效咳嗽。

3、有感染的危险与机体免疫功能低下、各种管道的留置有关护4、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养失调等因素有关护理措施:及时评估皮肤的情况皮肤护理：清洁，定时翻身，压疮处可贴保护膜。4、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养失调等因素有关5.自我形象紊乱：与膀胱全切除尿路改道及引流装置存在，不能主动排尿有关1.解释尿流改道的必要性：告知病人尿流改道是膀胱癌治疗的一部分，有助治疗的彻底性，通过护理和训练，能逐步适应术后改变2.输尿管皮肤造口和回肠膀胱腹壁造瘘口的护理：保持造瘘处清洁干燥，保证内支撑引流管固定牢靠且引流通畅3.原位排尿新膀胱的护理：术后3周内保证各支撑管引流管引流通畅，定期冲洗防止黏液堵塞，拔除导尿管前训练新膀胱，待容量达300ml以上便可拔管。告知病人一年内有不同程度的尿失禁存在，锻炼肛门括约肌功能有利于早日恢复控尿功能4.集尿袋护理：指导病人自行定期更换集尿袋5.自我形象紊乱：与膀胱全切除尿路改道及引流装置存在，不能主全膀胱切除术护理查房课件如何更换造口袋？如何更换造口袋？6.潜在并发症：出血、感染、尿瘘严密监测生命体征；检测体温变化，保持伤口清洁、干燥，辅料渗湿时及时更换，保持引流管固定良好。遵医嘱应用抗生素；定期复查尿常规；定期复查血常规及生化检查。

6.潜在并发症：出血、感染、尿瘘全膀胱切除术护理查房课件健康教育1更换尿袋动作要快，避免尿液外流，并准备足够纸巾吸收尿液；2.避免重体力劳动及过度劳累，注意劳逸结合，可散步、上下楼梯、做力所能及的家务等；3.外出或夜间睡觉可佩戴尿袋避免尿失禁，睡觉时可调整尿袋方向与身体纵轴垂直，避免尿液压迫腹部影响睡眠；4.定期复查膀胱镜，以早期发现复发的肿瘤；5.避免煎、炸、辣、刺激性食物，适当控制蛋白性食物，因为过多的蛋白饮食会加重肾脏负担，长期如此会影响肾功能，多进食新鲜蔬菜水果，以便补充足够的维生素和微量元素，维持身体的日常需要。健康教育1更换尿袋动作要快，避免尿液外流，并准备足够纸巾健康教育6.保持心情舒畅，避免过度兴奋、激动，易怒。易燥等能加重此病进展的不良情绪，以防疾病复发；7.按时服药，定期监测血糖、血压。8.定期来院复查。健康教育6.保持心情舒畅，避免过度兴奋、激动，易怒。易燥等能

谢谢大家~~~

谢谢大家~~~总结总结护理记录书写要求

护理记录书写要求

2019年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。

2019年9月1日起卫生部颁布的《一．患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一．患者护理记录书写原则⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。例:2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。

2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。

病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。⑵二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。⑶三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的4.手术患者护理记录，有以下几种。⑴术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）⑵术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）

4.手术患者护理记录，有以下几种。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前1～2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1～2次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am～7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，四、客观性、主观性资料

1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。

护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。

四、客观性、主观性资料2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关出血患者心率130次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml患者返回病房患者主诉心情好与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好例：护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并

★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿

1．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化

2．嘱患者安静少说话保持声带休息状态

3．定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45°）

4．按需给予吸氧（持续氧气吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需给予吸痰★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，五、护理记录的陈述要以存在问题

(现存问题、高危问题、合作性问题）

采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。

五、护理记录的陈述要