《医疗质量安全核心制度要点》细致解读课件

《医疗质量安全核心制度要点》

细致解读2023/1/4《医疗质量安全核心制度要点》

细致解读2022/12/1212首诊负责制12首诊负责制1

指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

首诊负责制定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其3基本要求1342明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。

非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。首诊负责制基本要求1342明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。保障4首诊负责制的特点既是一项医疗卫生工作制度，更是一项法律义务（《执业医师法》、《医疗机构管理条例》）是与推诿患者密切相关的概念推诿患者的情况既不是小概率事件，也不是中国特有的社会现象推躲拖首诊负责制的特点既是一项医疗卫生工作制度，更是一项法律义务（5对复合伤或涉及多学科的危急重患者在尚未明确由哪科主管前，首先由首诊科室负责抢救。必要时通知医务处或总值班。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。按照我院多发伤（复合伤）流程走对复合伤或涉及多学科的危急重患者在尚未明确由哪科主管前，首先6患者在门、急诊治疗过程中病情突然变化首诊科室医师要到场处理。若涉及他科疾病，应在进行必要的紧急处理后，请有关科室会诊或转诊。严禁相互推诿。患者在门、急诊治疗过程中病情突然变化首诊科室医师要到场处理。7疑难问题一：患方不配合的主体《侵权责任法》第60条第1款第1项规定，由于患者或者其近亲属不配合医疗机构进行的符合诊疗规范的诊疗，导致患者出现不良后果的，由患方自行承担相应的责任。但需注意以下几个问题：拒不配合诊疗的主体是患者或者其近亲属医方针对患方的不配合行为已经实施了必要的告知义务，并留存必要的证据疑难问题一：患方不配合的主体《侵权责任法》第60条第1款第18疑难问题一：患方不配合的行为患方不配合符合诊疗规范的诊疗的具体情形包括：患方不同意医方建议，拒绝留观/放弃治疗/拒绝必要检查/拒绝必要治疗/患方私自停药/拔管患者不遵医嘱，擅自食用禁止食物患方不配合，不设立陪护人员，造成患者摔伤、坠床、自杀等疑难问题一：患方不配合的行为患方不配合符合诊疗规范的诊疗的具9疑难问题二：患者欠费符合急危重症紧急救治标准的，不以患方缴费为前提，而是以患者的病症紧急情况为前提，不能拒绝诊治欠费后怎么办？2014年国家卫计委印发了《关于做好疾病应急救助有关工作的通知》，要求各地与2014年9月底前设立疾病应急救助基金，明确经办机构，制定具体办法和实施细则等。疑难问题二：患者欠费符合急危重症紧急救治标准的，不以患方缴费10北京市疾病应急救助实施情况自2014年12月起开始执行，目前我院已获拨付356599.52元申报要求：对象：身份不明确、无力支付费用的患者（需有困难证明）救助场所：急诊、ICU上报所需信息：患者头像照、姓名、性别、身份证号、户籍所在地、手机号码、疾病名称、病案号、病历记录、费用清单等医务处联系人：孙薇（TEL:5207）北京市疾病应急救助实施情况自2014年12月起开始执行，目前11疑难问题二：患者欠费非急危重症患者欠费的，医疗机构留存相应的证据，依法向患者或医疗费用支付义务单位起诉追讨拖欠的医疗费用请注意不要超范围，要符合诊疗规范疑难问题二：患者欠费非急危重症患者欠费的，医疗机构留存相应的12未履行首诊负责制的主要情形该接诊却不予接诊接诊后诊治不当该转院不予转院不该转院予以转院未履行首诊负责制的主要情形该接诊却不予接诊13应该接诊却不予接诊案例：

河北安国流浪女被医院遗弃身亡案2011年7月27日晚上，安国市中医院副院长张运兴、安国市中医院救护车司机王华、个体救护车司机张俊民、安国市中医院保安张跃朋、吕洋，将一名因交通事故受伤已送至安国市中医院的流浪女，抛弃在一片树林空地上。7月28日该女被发现时已死亡，经鉴定该女符合创伤性休克、失血性休克死亡。法院以故意杀人罪，判处被告人王华有期徒刑4年，分别判处被告人张运兴、张俊民、张跃朋、吕洋有期徒刑3年。应该接诊却不予接诊案例：

河北安国流浪女被医院遗弃身亡案201415三级查房制度215三级查房制度2定义

指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。三级查房制全科大查房主任（副主任）医师查房主治医师查房住院医师查房Distribution定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施16重要意义是提高医疗质量、贯彻各级规章制度和规范的重要环节和培养年轻医师的有效途径三级医师查房记录作为医疗信息的载体之一，更是体现患者在医院内接受医疗救治过程最有力的文字性证据重要意义是提高医疗质量、贯彻各级规章制度和规范的重要环节和培17

科室大查房（查房队列示意图）主查者高级高级高级高级汇报者总住院中级初级护理人员右侧左侧床头床尾科室大查房（查房队列示意图）主查者高级高级高级高级汇报者总住18三级查房制基本要求010203医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。遵循下级医师服从上级医师，

所有医师服从科主任的工作原则。

医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。三级查房制基本要求010203医疗机构实行科主任领导下的三个19基本要求040506医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

三级查房制基本要求040506医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天20卫健委制度与我院查房制度关系均遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则卫健委规定三个不同级别的医师可以包括但不限于：主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师我院主诊医师组的组成为：主诊医师（一般由主任医师或副主任医师担任）-主治医师-住院医师，与卫健委要求基本一致，且进一步明确了最高级别医师的责任和权利我院对各级医师查房频率要求更高，详见下表卫健委制度与我院查房制度关系均遵循下级医师服从上级医师，所有21卫健委制度与我院查房要求区别要求卫健委《三级医师查房制度》《中日医院医师查房制度（征求意见稿）》工作日各级医师总查房频率每天至少查房2次——最高级别的医师查房频率每周至少查房2次每天均需查房，每周至少有2次查房记录中间级别的医师查房频率每周至少查房3次每天查房1次，每周至少有3次查房记录住院医师查房频率——上、下午至少各1次非工作日总查房频率每天至少查房1次每天至少查房1次最高级别的医师查房频率——每两天至少查房一次（特殊情况可由组内高年资医生代查房）下级医师查房频率——每天至少查房1次手术患者术者/主诊医师查房频率术者必须亲自在术前和术后24小时内查房术前1天及术后3天，主诊医师必须对其进行重点查房；术后3天内必须有主诊医师查房记录卫健委制度与我院查房要求区别要求卫健委《中日医院医师查房制度22目前我院查房制度落实中的问题1.查房记录质量参差不齐，个别高级别医师查房记录内容没有个性，缺少思想，质量不高，对下级医师指导意义不大2.部分高级别医师未对下级医师写的查房记录进行检查或指导3.部分主诊医师查房频率不符合要求4.查房缺少人文关怀（以人为本）目前我院查房制度落实中的问题1.查房记录质量参差不齐，23未执行三级医师查房制度引起的医疗纠纷2012.7.4日，原告因“上腹部疼痛不适5个月”到某医院接受住院治疗，经病理科对外院病理切片复检后，诊断为胃印戒细胞癌。诊断为胃癌并发幽门不全梗阻。给予禁食、补液、营养支持等治疗，控制血糖、胃肠减压、温盐水洗胃等术前准备。后出现胃癌穿孔，急诊行开腹探查术。术后患者持续发热，给予抗感染、静脉高营养治疗。出院后患者吕某又到乙医院求治，诊断为胃癌T4N2M0，行胃癌根治术，后进行5次化疗。第二次出院后，原告将某医院起诉要求赔偿。未执行三级医师查房制度引起的医疗纠纷2012.7.4日，原告24鉴定情况1.在对患者诊治过程中，医方违反《医院工作制度》中“查房制度和会诊制度”

有关规定因而存在医疗过失。2.经治医师对于肿块大、有较深溃疡的进展期胃癌伴不全梗阻的诊治经验不足，对在此病情基础上患者出现的腹痛伴发热的主诉及体征重视不够，未进行相关辅助检查，也未及时请上级医师查房，延误了做出正确诊断和治疗的时机。3.……4.医方还存在三级医师查房病程记录及术前讨论均欠详细、全面，对于患者的病情、预后、治疗措施及风险与患者沟通不够。医师应加强培训和管理，提高服务水平鉴定情况1.在对患者诊治过程中，医方违反《医院工作25国家卫健委制度与我院查房要求列表要求卫健委《三级医师查房制度》《中日医院医师查房制度（征求意见稿）》工作日各级医师总查房频率每天至少查房2次——最高级别的医师查房频率每周至少查房2次每天均需查房，每周至少有2次查房记录中间级别的医师查房频率每周至少查房3次每天查房1次，每周至少有3次查房记录住院医师查房频率——上、下午至少各1次非工作日总查房频率每天至少查房1次每天至少查房1次最高级别的医师查房频率——每两天至少查房一次（特殊情况可由组内高年资医生代查房）下级医师查房频率——每天至少查房1次手术患者术者/主诊医师查房频率术者必须亲自在术前和术后24小时内查房术前1天及术后3天，主诊医师必须对其进行重点查房；术后3天内必须有主诊医师查房记录国家卫健委制度与我院查房要求列表要求卫健委《中日医院医师查房26目前我院查房制度落实中的问题查房记录质量参差不齐，个别高级别医师查房记录内容没有内涵，缺少思想，质量不高，对下级医师指导意义不大部分高级别医师未对下级医师写的查房记录进行检查或指导部分主诊医师查房频率不符合要求查房缺少人文关怀（以人为本）医疗模式：主诊医师负责制未改变目前我院查房制度落实中的问题查房记录质量参差不齐，个别高级别27关于调整病房普通会诊时限的通知《医疗质量安全核心制度要点》的基本要求：“院内普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。”自6月1日起，院内普通会诊时限要求由48小时改至24小时会诊时限管理依然为医疗质控管理项目之一会诊费用、成本管理将有新的举措关于调整病房普通会诊时限的通知《医疗质量安全核心制度要点》的2829会诊制度329会诊制度3我院医师外出会诊及手术管理办法外出会诊、手术应办理必要的审批手续，包括：1.须出具医疗行政部门书面邀请函，内容包括：患者姓名、病情摘要、拟邀

科室、会诊目的、会诊时间等2.医务处根据邀请函内容联系相关科室科主任及医师，或由会诊医师向医务处出具外院会诊邀请函。医务处需进行备案3.外出手术医师，其会诊邀请函需经科主任签字同意，报医务处备案我院医师外出会诊及手术管理办法外出会诊、手术应办理必要的审批30外出会诊注意事项1.了解患者病情，亲自诊查患者，执行有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，完成相应的会诊工作并书写医疗文书2.医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊3.医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治4.凡未经医务处审批同意而自行外出会诊、手术者，视为非法行医，责任自负外出会诊注意事项1.了解患者病情，亲自诊查患者，执行有关31

多学科联合会诊1.尽可能完善相关检查，提前准备好病历2.医务处组织，科主任或主诊医师主持3.会诊意见记入病程记录发起情形：1.病情疑难复杂且需要多科共同协作

2.突发公共卫生事件

3.重大医疗或某些特殊患者

具体过程：

多学科联合会诊1.尽可能完善相关检查，提前准备好病历32实践中的会诊问题1.会诊申请过滥2.申请会诊把关不严，下级医师未请示上级医师3.申请会诊科室会诊前准备不充分（病历不完整、检查不完善）4.会诊人员不符合资质要求（人员安排不合理，指标医师参与手术等情况）5.会诊质量缺乏有效监控实践中的会诊问题1.会诊申请过滥33会诊双向评价及其它工作正在进行1.会诊前准备2.会诊目的明确3.会诊指征4.主管医师配合态度会诊医师资质会诊及时性会诊有效性会诊医师服务态度会诊医师对主管医师的评价主管医师对会诊医师的评价满意程度的分值含义为：5分：非常满意

4分：满意

3分：一般2分：不满意1分：非常不满意会诊双向评价及其它工作正在进行1.会诊前准备会诊医师资质34举例：未及时会诊致死案经过5.26日，入住某市脑科医院精神科，主诉未反映有特殊既往病史，

入院诊断：反复发作性躁狂症5.28至31日，多次诉腹痛，医院未予必要的检查和治疗6.2日11am，吐咖啡色物质500ml，并请本院ICU和人民医院消化内科会诊11:42该脑科医院开出会诊单，内容符合要求中午患者之妻至人民医院办理了相关手续，人民医院于17时20分左右赶至18时，会诊意见：“消化道大出血…外科会诊是否手术治疗“，后抢救无效死亡举例：未及时会诊致死案经过5.26日，入住某市脑科医院精神科35鉴定结果及判决结果法医鉴定：十二指肠后壁消化性溃疡至大出血死亡判决结果：1.某省人民医院和某市脑科医院对其医疗过失行为共同承担95%的责任2.脑科医院在患者疾病发生的早期未能尽到注意义务，是死亡的主要原因，

应承担60%的赔偿责任3.省人民医院会诊延迟是死亡的次要原因，应承担35%的赔偿责任鉴定结果及判决结果法医鉴定：十二指肠后壁消化性溃疡至大出血死36卫生部《医师外出会诊暂行规定》会诊医疗机构接到会诊邀请后在不影响本单位正常业务工作和医疗安全的前提下，医务管理部门应当及时安排医师外出会诊。卫生部《医师外出会诊暂行规定》会诊医疗机构接到会诊邀请后在不37北京首例因会诊不及时被起诉医疗事故罪案例患者因慢性肾功能不全入住北京某三甲医院，期间由外科实施甲状旁腺切除术术后第5天患者诉颈部疼痛、肿胀，外科派实习医师张某会诊，先给予患者镇痛治疗，后又带患者行B超检查，证实为颈部血肿张某再给予面罩吸氧，回病房后患者突然呼吸心跳停止此时外科值班医师许某才前来给予患者颈部切开、清除血肿，并气管插管、呼吸机辅助呼吸，但终因抢救不及时，45天后死亡北京首例因会诊不及时被起诉医疗事故罪案例患者因慢性肾功能不全38医学会鉴定结果导致患者死亡的三方原因：1.让仅取得医师资格证、没有取得执业医师证的人员独自会诊2.对患者颈部手术区域血肿压迫气管导致的窒息救治不力，且救治不力与

患者最终死亡之间存在因果关系，是死亡的主要原因；3.患者存在多种基础疾病，手术后该患者第5天出现颈部手术区域血肿，

属罕见病例鉴定结论：本病例属于一级甲等医疗事故，院方负有主要责任医学会鉴定结果导致患者死亡的三方原因：39后续拿到鉴定结论后，患者家属向警方报案。北京市西城区人民检察院以外科值班医师许某严重不负责任、造成患者死亡，涉嫌医疗事故罪应予追究刑事责任提起公诉目前此案正在审理中后续拿到鉴定结论后，患者家属向警方报案。目前此案正在审理40何为严重不负责任？以下行为：1.医疗过程中擅离职守2.无正当理由拒绝救治患者3.违反医师开药查验复核规定4.使用未经批准的药品和医疗器械等其结果是造成就诊人员死亡或伤残出自：2008年，最高检和公安部联合出台关于刑事案件的立案标准何为严重不负责任？以下行为：1.医疗过程中擅离职守出自：24142分级护理制度442分级护理制度4分级护理制度

指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。

定义分级护理制度指医护人员根据住院患者病情和（或）自理43基本要求010203医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。

分级护理制度04患者护理级别应当明确标识。举例：有些病人从入院到出院一直都是禁食基本要求010203医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导44实施中的问题医师、护理人员对于分级护理的级别认知存在不统一的现象部分护理级别与患者实际需求不符医师下医嘱，需了解各级护理的内涵，医护多沟通实施中的问题医师、护理人员对于分级护理的级别认知存在不统一的45分级护理内涵项目名称项目内涵Ⅲ级护理指生活完全自理、病情稳定的患者、处于康复期患者的护理。每3小时巡视患者，观察患者病情变化，根据患者病情测量患者生命体征，根据医嘱，正确实施治疗，用药，指导患者完成生理需求及康复。完成健康教育及心理护理，书写护理记录。含术前备皮。Ⅱ级护理指病情稳定、生活部分自理的患者或行动不便的老年患者的护理。每2-3小时巡视患者，观察患者病情变化，根据患者病情测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征，根据医嘱正确实施治疗，用药，根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施，对患者提供适宜的照顾和康复，完成健康指导及心理护理。书写护理记录。Ⅰ级护理指病情趋向稳定的重症患者、手术后或者治疗期间需要严格卧床、生活完全不能自理或生活部分自理、病情随时可能发生变化的患者的护理。每小时巡视患者，观察患者病情变化，根据病情每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征，根据医嘱正确实施治疗，用药，正确实施口腔护理，压疮预防和护理，管路护理等护理措施，实施安全措施，对患者提供适宜的照顾和康复，健康指导。特级护理指病情危重、重症监护、复杂或大手术后，严重外伤和大面积烧伤，使用呼吸机辅助呼吸，实施连续性肾脏替代治疗，及其它生命体征不稳定患者的护理。严密观察患者病情变化和生命体征的改变，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压，根据医嘱正确实施治疗，用药，准确测量24小时出入量，正确实施口腔护理，压疮预防和护理，管路护理等措施，实施安全措施，保持患者的舒适和功能体位，实施床旁交接班，完成健康教育及心理护理，书写特护记录。分级护理内涵项目名称项目内涵Ⅲ级护理指生活完全自理、病情稳定46贯穿全部病历的要求客观、真实、准确、及时、完整、规范贯穿全部病历的要求4748值班和交接班制度548值班和交接班制度5值班和交接班制度

指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。定义向SICU学习规范化的交接班值班和交接班制度指医疗机构及其医务人员通过值班和交49医师值班要求1.资质：①具有执业医师资格并注册在我院，或②具备执业资格并经科室业务考核合格的进修医师2.必须在院内就餐、在值班室住宿，护理人员呼叫时应立即前往诊视患者3.参与院内会诊或手术时，必须说明去向并保持通讯畅通4.科室不得对各级值班医师安排与其职责无关的工作；如遇特殊情况，须安排合适的医师顶替其工作5.危重患者床前一对一交班，重点巡视新患者、危重患者、手术患者及手术后3天之内的患者，特殊情况必须向上级医师报告医师值班要求1.资质：①具有执业医师资格并注册在我院，50交接班的重点对象与内容危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况交接班的重点对象与内容危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病51向SICU学习规范化的交接班向SICU学习规范化的交接班52值班期间擅自外出未尽职责患者死亡案例2007.7.13日因食管癌放疗入院，住院期间出现放疗后痰多，同年8.22日患者已发生严重和频繁的痰堵塞及一定的呼吸困难，但主治医师未采取任何措施。后患者因严重痰堵塞出现紧急情况，但被告医院的值班医师、ICU、麻醉师、总值班室等有关人员擅离职守、互相推诿，主治医师没有采取有效措施，导致患者死亡值班期间擅自外出未尽职责患者死亡案例2007.7.13日因食53交接班过程中的疑难问题医院管理是世界上最复杂的管理之一医院交接班过程中的环节最易出问题制度制定的越细，漏洞越多

需要发挥团队的协作精神交接班过程中的疑难问题医院管理是世界上最复杂的管理之一54关于实施过程中的疑难问题我们不苛求每项操作和措施都有记录，但是对诊断、治疗有重要参考价值的东西和一些特殊的治疗措施及药物应用要有详细记录关于实施过程中的疑难问题我们不苛求每项操作和措施都有记录，但55优化病房患者心电图检查流程工作1.已逐步对内科、中医科室住院患者ECG检查

流程进行优化，运行良好2.自2018年6月起，本部病房ECG检查均由科室承担，心电图室负责出具报告及门诊检查3.病房ECG检查执行收入为各科室4.西区、北区ECG检查暂维持不变病房心电图检查工作流程图优化病房患者心电图检查流程工作1.已逐步对内科、中医科5657疑难病例讨论制度657疑难病例讨论制度6疑难病例讨论制度

指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或

治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。定义疑难病例讨论制度指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对疑难病例讨论制度基本要求0102医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：①没有明确诊断或诊疗方案难以确定②疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效③非计划再次住院和非计划再次手术④出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。疑难病例讨论制度基本要求0102医疗机构及临床科室应当明确疑疑难病例讨论制度基本要求0304医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务资格。规范：讨论时限、参加人员、讨论程序、记录内容疑难病例讨论制度基本要求0304医疗机构应统一疑难病例讨论记讨论时限专业科室原则上每周举行1次，至少每两周1次各科室应根据自身情况，固定的时间、固定地点讨论时限专业科室原则上每周举行1次，至少每两周1次61参加人员科主任、科副主任主管病房的高级职称医师被讨论病例的主管医师（住院医师及主治医师）护士长或负责病房管理的主管护士除出门诊及科室或医院安排的工作不能参加的医师外，科室所有的医师均须参加。必要时可邀请病例涉及的相关专业科室或辅助科室的专家参加人员科主任、科副主任62讨论程序由负责病房管理的高级职称医师主持讨论，向参加讨论者说明进行本次病例讨论的目的和意义主管医师（直接负责患者的一线医师）报告病例上级医师做必要的补充与解释参加讨论的人员发表个人意见和建议一线主管医师应在整理记录后，即时打印，作好存档（讨论当天完成）讨论程序由负责病房管理的高级职称医师主持讨论，向参加讨论者说63记录讨论内容讨论的时间、地点、参加人员、记录员讨论病例患者的姓名、性别、年龄、入院时间、主要病史及诊治经过提出讨论的问题各位讨论人员发表的意见，中医科室同时须记录中医诊断、病因病机分析、理法方药和鉴别诊断等科主任或讨论主持人的总结发言科主任和记录者在记录的最后签字记录讨论内容讨论的时间、地点、参加人员、记录员64规范性文件解读2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》中规定，医疗事故鉴定中医疗机构需提交的材料应当包括：住院患者的病程记录死亡病例讨论记录疑难病例讨论记录会诊意见上级医师查房记录等医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致不能鉴定的，应当承担责任呈堂证供的价值规范性文件解读2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》6566急危重患者抢救制度766急危重患者抢救制度7急危重患者抢救制度指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。定义急危重患者抢救制度指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢急危重患者抢救制度基本要求0102医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：①病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；②生命体征不稳定并有恶化倾向等。医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制，确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。急危重患者抢救制度基本要求0102医疗机构及临床科室应当明确急危重患者抢救制度基本要求0304临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。急危重患者抢救制度基本要求0304临床科室急危重患者的抢救，医疗机构和医务人员的法律义务《执业医师法》：对急危患者，医师应当采取紧急措施及时进行诊治；不得拒绝急救处置《医疗机构管理条例》：医疗机构对危重病人应当立即抢救《护士条例》：护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护医疗机构和医务人员的法律义务《执业医师法》：对急危患者，医师70抢救记录要求医务人员在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录时间应当具体到分钟门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱抢救记录要求医务人员在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明71实践中的要害1.抢救记录补记不及时2.医师即刻据实补记医嘱，注明“补记”问题：患方拒签或拒收病危（重）通知书怎么办？对策：

病历中如实记载，2名以上医务人员签字实践中的要害1.抢救记录补记不及时72紧急情况下的免责问题《侵权责任法》：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务紧急情况下的免责问题《侵权责任法》：73如何正确理解“不能”患者本人由于生命垂危，无法表达意思且患者近亲属不在救治现场或无法与患者近亲属取得联系经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施患者病情危重，病程发展迅速，需马上实施救治措施，来不及征求患者意见，或者无近亲属在场，也来不及征求医疗机构负责人批准医务人员可以径直实施医疗行为患者生命垂危，无法表达意思，患者近亲属不同意实施抢救行为不能实施该医疗行为，但医疗机构应当保存好相关告知的证据如何正确理解“不能”患者本人由于生命垂危，无法表达意思且患者74北京某医院产妇死亡案件2007.12.21日，孕妇因患感冒，在自称其丈夫肖某某的陪同下就诊。虽孕妇身无分文，但医院见其病情危重，决定允许其免费入院治疗，经过多方会诊决定：立即进行剖宫产术。肖某某却无视医师的百般劝说，坚决不同意实施剖宫产术，并在手术通知单上写下“坚持用药治疗，坚决不做剖宫产术，后果自负。”最终，患者因抢救无效死亡。父母以医院诊疗行为有错向法院提起诉讼北京某医院产妇死亡案件2007.12.21日，孕妇因患感冒，75争议焦点索赔121万元1.医院在没有核查婚姻证明的情况下，就认可肖某某是丈夫，

强硬套用只有亲属签字才能手术的规定；2.医院的诊疗急救措施存在明显过失3.医院没有经过任何医疗检查就让患者进行剖宫产术等。4.急救措施不当、参与急救医护人员资质存在瑕疵、住院病历事后

遭涂改伪造隐匿等一系列问题

争议焦点索赔121万元1.医院在没76司法鉴定中心鉴定结果医院对患者的诊疗过程中存在一定不足，但患者的死亡主要与其病情危重、病情进展快、综合情况复杂有关，医方的不足与患者的死亡无明确因果关系。司法鉴定中心鉴定结果医院对患者的诊疗过程中存在一定不足，但患7778术前讨论制度878术前讨论制度8术前讨论制度指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。二级以上（含二级）手术必须进行术前讨论。定义术前讨论制度指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术术前讨论制度基本要求0102除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。术前讨论的结论应当记入病历。03讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论04术前讨论制度基本要求0102除以紧急抢救生命为目的的急诊手术术前讨论流程术前讨论流程81术前讨论记录内容术前准备情况手术指征手术方案可能出现的意外及防范措施参加讨论者的姓名及专业技术职务具体讨论意见主持人小结意见讨论日期记录者签名术前讨论记录内容术前准备情况82我院手术的某些特殊规定特殊手术、高风险手术需要报医务处备案，必要时组织全院术前讨论。全院术前讨论由医务处组织，患者所在科室科主任主持，必要时请主管院领导参加。高度风险手术是指威胁患者生命或病情危重随时可能造成患者死亡的任何级别手术。我院手术的某些特殊规定特殊手术、高风险手术需要报医务处备案，83特殊手术的界定1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞2、特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等3、手术可能导致毁容或致残者4、涉及刑事、纠纷的手术5、患者24小时内需再次手术者、外院医师来我院当术者等特殊手术的界定1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞84对2018.5.18日11pm病房内出现错误医嘱的根因分析得出以下结论：1、系统错误：上级部门+医院未能适应时代发展的需求2、科室层面：没有严格执行审核签字确认的制度和流程3、医生没有重视《医疗质量安全核心制度要点》细致解读课件拯救“医嘱”泥潭里的人们拯救“医嘱”泥潭里的人们内科护理单元医嘱流程抽查情况护理单元名称开立医嘱后及时签字比例患者出院时

补签字比例医嘱不及时签字原因血液净化中心护理单元100%0%患者透析提前将临时医嘱单拿回病房急诊科护理单元100%0%轮转医生居多，周转快心脏科护理单元90-95%5-10%1.待上级大夫确认；2.习惯；3.思想上不重视儿科病房护理单元99%1%上级医师外出会诊或不在消化科护理单元90%10%1.研究生没有执照不能签；2.习惯，出院一起签省事；3.医师在内镜中心内分泌科护理单元（J5）80%20%

内分泌科护理单元（J4）80%20%1.医师出门诊；2.学生打印无法签字；3.临时医嘱未及时打印神经科护理单元80%20%1.认为“无所谓”；2.已经取消的医嘱就“不着急”肾病科护理单元80%20%忘签、不签等放射肿瘤科护理单元80%20%

感染疾病科/呼吸与危重症医学科二部结核病区护理单元70%30%1医生去做其他的工作2没打印3查房时上级的口头医嘱，进修医师开立后等上级医生核实4每天开同一条医嘱的，医生想等到最后一起签，有的就忘了心脏科重症监护室(CCU)护理单元60%40%

呼吸与危重症医学科三部西病区护理单元60%40%找不到上级医师，或者忘签风湿免疫科护理单元50%50%忘记呼吸与危重症医学科一部护理单元50%50%1.上级大夫不在病房;2.医生个人的行为不规范呼吸与危重症医学科四部护理单元45%55%查房、听课学习、忙着其他患者的事;中午开立医嘱后先去吃饭血液科护理单元30%70%1.部分医生没有执照，不能签字；2.上级医生忘记签字呼吸与危重症医学科三部东病区护理单元20%80%忙，没有签字意识，轮转或进修没有签字权限呼吸与危重症医学科二部护理单元10%90%上级医师忙，出门诊不在病房，进修医生开立医嘱内科护理单元医嘱流程抽查情况护理单元名称开立医嘱后及时签字比外科护理单元医嘱流程抽查情况护理单元名称开立医嘱后及时签字比例患者出院时

补签字比例医嘱不及时签字原因外科重症医学科（SICU）护理单元95%5%抢救神经外科护理单元80%20%

妇产科西病区护理单元80%20%

妇产科东病区护理单元70%30%手术，医师以忙为理由耳鼻喉科护理单元60%40%

心脏血管外科护理单元20%80%做手术；规培或进修医生接上级医生指示,代为开立医嘱疼痛科/神经外科二病区护理单元20%80%1.出门诊；2.在手术间；3.非主管医生开医嘱普通外科一部/二部护理单元10%90%不签字不打印，轮转医师缺乏培训或从未培训普通外科二部/三部护理单元10%90%医生手术、门诊、急诊进修医生泌尿外科/普通外科四部护理单元10%90%

胸外科护理单元10%90%轮转医生不签，上级医生手术或不在骨科一部/三部护理单元0%100%开立医嘱大多数是进修/规培医生、研究生，规章制度执行力差，上级医生忙于手术、门诊等骨科二部/三护理单元0%100%均为同学进修生开医嘱外科护理单元医嘱流程抽查情况护理单元名称开立医嘱后及时签字比中医护理单元医嘱流程抽查情况护理单元名称开立医嘱后及时签字比例患者出院时

补签字比例医嘱不及时签字原因中西医结合肿瘤内科护理单元100%0%

中西医结合心脏内科护理单元98%2%

中医妇科护理单元90%10%医生出门诊在门诊开立医嘱，不能及时打印；

轮转医生开立医嘱中医风湿病护理单元80%20%上级医师不在中医脾胃病科护理单元80%20%

中医肺病二部/整形外科/口腔医学中心病房护理单元80%20%手术，门诊，夜班中医肺病一部护理单元40%60%开立医嘱者规培或学生为主，上级医生经常不在，未及时签字中医护理单元医嘱流程抽查情况护理单元名称开立医嘱后及时签字比请科主任们管理进修医生的行为在规范请科主任们管理进修医生的行为在规范医嘱的管理规范工作待续医嘱的管理规范工作待续六月医务处入科工作安排六月医务处入科工作安排医务处法律法规及患者安全纠纷防范等培训记录序号组织者培训时间培训对象培训内容主讲人参加人数培训地点1教育处2018.2.27进修医师患者安全与医患纠纷防范钟林涛300讲学厅2CCU2018.3.01CCU护士护士执业风险与纠纷防范钟林涛20CCU护士办公室3护理部2018.3.05进修护士护士执业风险与纠纷防范钟林涛50教学楼3楼9教室4教育处2018.3.27进修临床药师患者安全与医患纠纷防范钟林涛60教学楼4楼计算机室5急诊科2018.4.3急诊科护士护士执业风险与纠纷防范钟林涛30急诊科1楼多功能厅6急诊科2018.4.4急诊科护士护士执业风险与纠纷防范钟林涛20急诊科2楼教学室7护理部2018.4.10全院护士继续教育护士执业风险与纠纷防范钟林涛20讲学厅8SICU2018.4.24SICU全体医护依法行医视野下的医患沟通和纠纷防范钟林涛50第三会议室9护理部2018.6.4进修护士护士执业风险与纠纷防范钟林涛50教学楼阶梯教室10教育处2018.6.5进修医师患者安全与医患纠纷防范钟林涛100讲学厅11耳鼻喉科2018.6.5耳鼻喉科护士护士执业风险与纠纷防范钟林涛20耳鼻喉科12呼吸四部2018.6.7呼吸四部护士护士执业风险与纠纷防范钟林涛30第三会议室医务处法律法规及患者安全纠纷防范等培训记录序号组织者培训时间93医务处法律法规/核心制度等培训记录序号组织者培训时间培训对象培训内容主讲人参加人数培训地点1人事处2015.8新员工医院医疗核心制度应娇茜80教学楼阶梯教室2人事处2015.8新员工医技人员资质管理李静80教学楼阶梯教室3教育处2016.6进修医师医院医疗核心制度应娇茜90教学楼阶梯教室4人事处2016.8新员工医院医疗核心制度应娇茜100教学楼阶梯教室5人事处2016.8新员工医技人员资质管理李静100教学楼阶梯教室6教育处2017.6进修医师医院医疗核心制度应娇茜70讲学厅7人事处2017.8新员工医院医疗核心制度应娇茜100教学楼阶梯教室8人事处2017.8新员工医技人员资质管理李静100教学楼阶梯教室9教育处2017.9规培医师医技人员资质管理李静100讲学厅10普外四部2018.2各级医师患者安全管理之一应娇茜20普外四部11SICU2018.4.24SICU全体医护SICU患者安全讲课之一应娇茜60SICU12SICU2018.4.25SICU全体医护SICU患者安全讲课之二应娇茜50SICU13教育处2018.6.7进修医师医院医疗核心制度张佳丽60教学楼309教室医务处法律法规/核心制度等培训记录序号组织者培训时间培训对象94入科安排科室检查人员北区：保健部一部、保健部二部、保健部三部、保健部四部、保健部五部、老年医学科、心脏科、肾病科、肺移植科、呼吸五部、康复医学科、体检中心、手术麻醉科及门诊、医技科室等医技科室：放射诊断科、放射肿瘤科、核医学科孙薇夏磊A栋：骨关节外科、脊柱外科、创伤外科、呼吸一部、呼吸二部、呼吸三部、呼吸四部、风湿免疫科、消化内科、神经内科、血液科国际部：国际部门诊、国际部一病区、国际部二病区、国际部三病区张燕张佳丽A栋：手术麻醉科、外科重症医学科、胸外科、妇科、产科、儿科西区：特需病房、综合病房、ICU、手术室、眼科、肛肠一部、肛肠二部及门诊、医技科室等外围：急诊科、感染疾病科、药学部甘亢刘文婷A栋：心脏内科、中医心内科、中医肿瘤科、男科、中医外科L栋：中医肺病科、中医消化科、中医妇科、皮肤与性病科J栋：疼痛科、中医风湿病科、中医糖尿病科、内分泌科、肾内科（血透）贾冕张伟硕A栋：神外科、泌外科、耳鼻喉科、心外科、普外一部、普外二部、普外三部、普外四部M栋：口腔科、整形外科、中医肺病二科、中医针灸科、中医按摩科医技科室：病理科、检验科、超声诊断科、营养科、输血科李静王永春张楠包含本部、北区、西区、国际部四个院区入科安排科室检查人员北区：保健部9596死亡病例讨论制度996死亡病例讨论制度9死亡病例讨论制度指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。定义死亡病例讨论制度指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不死亡病例讨论制度基本要求0102死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。意外死亡病例、有医疗纠纷的死亡病例、诊断不清的死亡病例及其它特殊死亡病例应及时讨论（24小时以内）。死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。03医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。死亡病例讨论制度基本要求0102死亡病例讨论原则上应当在患者讨论程序主管医师详细介绍患者的主要病史、诊断及治疗过程、抢救经过，提出死亡原因及可能存在的经验教训等；参加人员发表个人对死亡病例诊治过程的看法和意见；科主任归纳总结其它医师意见，评价诊断、治疗和抢救经过，提出确诊意见、死因及可能存在的经验教训。对于意外死亡病例或有医疗纠纷的死亡病例的讨论应提前通知医务处备案讨论的内容会不会成为呈堂证供？讨论程序主管医师详细介绍患者的主要病史、诊断及治疗过程、抢救99某医院被诉改动死亡病例讨论记录案2004.8月起，患者因患急性淋巴细胞白血病，在多家医院治疗。2006.12.28日，患者病情再次复发，入住某医院，诊断为急性淋巴白血病L2型。被告对患者进行了静脉药物化疗（柔红霉素）等治疗措施。2007.1.22日，患者死亡。某医院被诉改动死亡病例讨论记录案2004.8月起，患者因患急100某司法鉴定中心鉴定意见《住院病案首页》上书写字迹不是其标称的时间形成的，其实际形成时间明显晚于其标称时间《病历记录》第3页第一自然段中“廖某某经济困难……后果自负”字迹不是其标称的时间形成的，其实际形成时间明显晚于其标称时间《病历记录》第6页2007年1月24日《死亡病例讨论》上书写字迹不是其标称的时间形成的，其实际形成时间明显晚于其标称时间《病历记录》第5页2007年1月24日《死亡记录》上书写字迹不是其标称的时间形成的，其实际形成时间明显晚于其标称时间《危重患者特别记录》上书写字迹不是其标称的时间形成的，其实际形成时间明显晚于其标称时间某司法鉴定中心鉴定意见《住院病案首页》上书写字迹不是其标称的101102查对制度10102查对制度10查对制度指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。定义查对制度指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和查对制度基本要求0102医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。03医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。查对制度基本要求0102医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识患者十大安全目标（2017版）目标一

正确识别患者身份目标二

强化手术安全核查目标三

确保用药安全目标四

减少医院相关性感染目标五

落实临床“危急值”管理制度目标六

加强医务人员有效沟通目标七

防范与减少意外伤害目标八

鼓励患者参与患者安全目标九

主动报告患者安全事件目标十

加强医学装备及信息系统安全管理查对相关的项目占据了半壁江山患者十大安全目标（2017版）目标一

正确识别患者身份105输血查对医师开具输血医嘱前要询问患者有无输血反应史输血科做血型鉴定和交叉配血试验，必须严格执行查对制度，两人操作时要“双查双签”，一人操作时要重复查对一次输血科发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、储血编号、采血日期、血液质量等，并由取血人签字确认科室输血前，需经两人查对无误后，方可输入输血查对医师开具输血医嘱前要询问患者有无输血反应史106检验查对医师开具检验申请时必须详细填写电子（或纸质）申请单，字迹清楚，不得空项科室采取标本时，查对患者科别、床号、姓名、检验目的等检验科收集标本时，查对科别、姓名、性别、病案号、床号、标本数量和质量检验操作时，查对试剂、检验项目，化验单与标本是否相符，以及标本质量检验完成后，检验人员要按规定对结果进行复核检验科发报告时，应查对患者姓名、性别、年龄、科别、病房和床号检验查对医师开具检验申请时必须详细填写电子（或纸质）申请单，107病理查对医师采取标本后必须详细填写“病理检查申请单”，字迹清楚，不得空项病理科收集标本时，查对患者姓名、性别、病案号、标本、固定液、条形码等病理科制片时，查对编号、标本种类、标本块数、切片数量和质量。病理科出具诊断时，再次查对编号、标本种类、标本块数、切片数量和质量、临床诊断、病理诊断及相关诊疗建议。病理科发报告时，查对科别、患者姓名等内容，并由接收者签字。病理查对医师采取标本后必须详细填写“病理检查申请单”，字迹清108药物查对配方时，查对处方（医嘱单）的内容、药物剂量、有无配伍禁忌。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方（医嘱单）内容是否相符；查对药袋标签与处方（医嘱单）内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。病房护士给患者发口服药、给患者肌注或静脉输液药物时均需要严格查对，详见护理部相关制度。药物查对配方时，查对处方（医嘱单）的内容、药物剂量、有无配伍109辅助检查查对各种检查，如心电图、脑电图、超声波、MRI/CT/X线、肺功能、胃镜/肠镜/支气管镜/膀胱镜穿等。检查时，查对科室、床号、姓名、性别和检查目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断和检查结果。签发报告时查对科别和病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。辅助检查查对各种检查，如心电图、脑电图、超声波、MRI/CT110可建立专科查对与流程举例：消化内镜“四查十对三注意”四查：准备期查、检查前查、检查后查、报告发送时查十对：姓名、性别、年龄、科室、ID号、床号、临床诊断、检查项目、检查结果（如心电图等）、知情同意书注意：高危禁忌证、坠床和跌伤等、保护隐私和财务可建立专科查对与流程举例：消化内镜“四查十对三注意”111违反查对制度案例患者，因饮食不洁至腹痛、呕吐、大汗2小时，于2014.10.2日到某医院就诊，诊断为“急性胃肠炎，慢性乙肝”。10.8日，胡某在静脉滴注“茵栀黄”药物过程中出现视物不清、胸闷、喘憋、恶心、腹痛、四肢冰冷，考虑为药物过敏，后抢救无效死亡。违反查对制度案例患者，因饮食不洁至腹痛、呕吐、大汗2小时，112医学会鉴定意见医方诊断明确医嘱“茵栀黄30ml+5%葡萄糖注射液150ml”静脉滴注，与药品说明书“茵栀黄10~20ml+10%葡萄糖注射液250~500ml”的规定剂量，医方用药不规范药师调剂未进行严格查对，未指出违反说明书错误，药物调剂查对不规范护士违反查对制度，实际配伍溶液为“生理盐水150ml”，护理查对不规范家属拒绝尸检，无法确定死亡原因结论：一级甲等医疗技术事故，医方负次要责任医学会鉴定意见医方诊断明确113114手术安全核查制度11114手术安全核查制度11手术安全核查制度指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。定义手术安全核查制度指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前第一次核对：麻醉实施前主持：麻醉医师依据：《中日友好医院手术安全核查表》内容：患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答鼓励此步骤加入患者参与！第一次核对：麻醉实施前主持：麻醉医师116第二次核对：手术开始前由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位等内容手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向医师和麻醉医师报告第二次核对：手术开始前由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方117第三次核对：患者离室前核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、引流管、出血量、输入血制品量、患者去向等第三次核对：患者离室前核对实际手术名称、118注意事项所有在手术室完成的手术，均需手术安全核查并填写《中日友好医院手术安全核查表》无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对人确认后签字当核对人为非本院医师时，应由上级医师复核后签字确认《中日友好医院手术安全核查表》放入病历中注意事项所有在手术室完成的手术，均需手术安全核查并填写《中日119手术部位标识标记时间：术前一天；急诊手术为手术当天。手术类型：有体表切口的手术参与人员：医师+患者（家属）责任医师：术者或参加手术医师（本院医师）手术部位标识标记时间：术前一天；急诊手术为手术当天。120手术部位标识1.必须进行手术标记的：具有左、右双侧的组织、器官的手术有多个数目之分的手术，例如，手指、足趾、肋骨等有多个层次之分的手术，如腰椎等2.需要穿刺的操作要在穿刺点进行标记无体表手术切口者（如眼部及口腔内部手术）和患者拒绝体表标记的，

必须在病历上用示意图来进行手术标记手术部位标识1.必须进行手术标记的：121手术部位标识方法1.只有一个切口的手术，在患者身体切口位置用记号笔画切口走形线条2.胸、腹腔镜手术及关节镜手术，在患者身体切口位置用记号笔画“×”3.双侧、多切口手术时，在患者身体切口位置用记号笔分别画线4.多科室协同手术时，分别由各科室专业手术目标切口处做标记手术部位标识方法1.只有一个切口的手术，在患者身体切口位122未履行手术安全核查案例

男子陪产被误做痔疮手术2016年8月8日，王先生在某医院手术室外等待妻子剖宫产，但是却被护士叫进隔壁的手术室进去后护士让他赶紧戴手术帽，换拖鞋，脱裤子。王先生以为这些是必要的清洁措施、打进产房的防疫针局麻后进行了手术术后医师把王先生推起来的时候才发现和之前看病的不是一个人未履行手术安全核查案例

男子陪产被误做痔疮手术2016年8月123医院说法承认把患者家属误当做患者实施了手术手术前护士在手术室门口叫了患者的名字，但是答应的却是王先生手术前医生询问王先生核对患者信息，查看体貌特征、年龄、病情等，在询问过程中，王先生始终没说话，医生觉得是在默认赔偿仍在协商，当地卫生局已介入调查医院说法承认把患者家属误当做患者实施了手术赔偿仍在协商，当地124125手术分级管理制度12125手术分级管理制度12手术分级管理制度指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。定义手术分级管理制度指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度手术分级手术（含有创操作）指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗。依据其技术难度、

复杂性和风险度，手术分为四级：一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。二级手术：有一定风险、操作过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。三级手术：风险较高、操作过程较复杂、难度较大的手术。四级手术：风险高、操作过程复杂、难度大的重大手术。手术分级手术（含有创操作）指各种开放性手术、腔镜手术及介入治127手术权限—常规手术低年资住院医师：在上级医师指导下可开展一级手术。高年资住院医师：可独立开展一级手术。低年资主治医师：在上级医师指导下可开展二级手术。高年资主治医师：可独立开展二级手术。低年资副主任医师：在上级医师指导下可开展三级手术。高年资副主任医师：可独立开展三级手术。主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。手术权限—常规手术低年资住院医师：在上级医师指导下可开展一级128手术医师分级低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内(含3年)。高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上。低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内(含3年)。高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内(含3年)。高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。主任医师：受聘主任医师岗位工作者。以3年为界限手术医师分级低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内(129手术权限—特殊手术、高风险手术特殊手术、高风险手术须经科内讨论、科主任审批并报医务处审核备案，必要时报请业务院长或院长批准。保健对象手术须经保健办审核。特殊手术术者必须由副主任医师以上人员承担。特殊手术对象在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应积极抢救，并及时向上级医师和医务处或总值班汇报，不得延误抢救时机。手术权限—特殊手术、高风险手术特殊手术、高风险手术须经科内讨130手术权限—器官移植参加肾移植、肺移植的医师必须按照《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》（卫医发[2006]94号）执行。手术权限—器官移植参加肾移植、肺移植的医师必须按照《人体器官131手术权限—急诊手术预期急诊手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可实施手术预期急诊手术超出自己手术权限级别时，应紧急报上级医师审批，需要时再逐级上报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头请示上级医师或科主任手术权限—急诊手术预期急诊手术的级别在值班医师手术权限级别内132违反手术分级管理的案例分析基本案情：2012年10月2日，刘某因孕40+3周入住某妇产医院待产，次日在硬腰联合麻醉下行破宫产术，术毕安返病房，8日出院10.17日凌晨刘某下腹部、腿部出现不适，疼痛逐渐加剧，如厕时晕倒，救护车送至某医学院附属医院，诊断为：①左侧髂静脉破裂出血伴后腹膜巨大血肿；②失血性休克（失代偿期）；③剖宫产术后。最终刘某经抢救无效死亡经尸检，认为刘某系生前因髂静脉内血栓形成致髂静脉多处破裂出血致急性失血性休克死亡违反手术分级管理的案例分析基本案情：2012年10月2日，刘133分析刘某的剖宫产术为二级，医师文某为低年资住院医师，文某不具备资质主持做破宫产手术，即使手术操作完全符合技术规范，医院也会因为医师无手术资质问题而难以证明手术中尽到了与当时诊疗水平相符的注意义务《医师手术分级制度（细则）》规定：低年资住院医师在上级医师指导下，可主持一级手术；高年资住院医师在上级医师临场指导下，可逐步开展二级手术我院某科也曾经出现类似的问题分析刘某的剖宫产术为二级，医师文某为低年资住院医师，文某不134135新技术和新项目准入制度13135新技术和新项目准入制度13新技术和新项目准入制度指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。定义何为新？新技术和新项目准入制度指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开新技术和新项目准入制度基本要求0102拟开展技术和项目应安全、有效、经济、适宜医疗机构应当明确本机构临床应用清单并定期更新。03应当建立审批流程，必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意。新技术和新项目准入制度基本要求0102拟开展技术和项目应安全新技术和新项目准入制度基本要求0405临床应用前，要论证可能的安全隐患或技术风险，并制定预案。应明确开展应用的专业人员范围，并加强质量控制工作。06应当建立应用动态评估制度，对实施全程追踪管理和动态评估。07医疗机构开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执行。新技术和新项目准入制度基本要求0405临床应用前，要论证可能医疗技术管理分：三大类第一类：国家限制临床应用的医疗技术第二类：北京市重点医疗技术第三类：上述两类医疗技术目录外的、未被卫生行政部门废除

或者禁止使用的技术，以下简称其他技术它们有具体的目录医疗技术管理分：三大类第一类：国家限制临床应用的医疗技术它们139我院申报新技术和项目的流程：一、审核临床科室提交《中日医院医疗技术临床应用能力技术审核申请书》医务处审核医疗技术管理委员会和医学伦理委员会审核我院申报新技术和项目的流程：一、审核临床科室提交医务处审核医140国家限制临床应用的医疗技术北京市重点医疗技术其他技术在医务处备案我院申报新技术和项目的流程：二、备案卫生计生行政部门备案国家限制临床应用的医疗技术我院申报新技术和项目的流程：二、备141开展“国家限制临床应用的医疗技术”的科室，

需按要求逐例在“国家技术管理系统”里报送病例相关信息我院申报新技术和项目的流程：三、病例上报开展“国家限制临床应用的医疗技术”的科室，我院申报新技术和项142注意技术准入审批的取消并不是取消技术准入评估，而是将医疗技术的准入关口前移（权利下放到医疗机构的相关技术管理委员会和医学伦理委员会），要求医疗机构在对其安全性、有效性、经济型和社会伦理适应性做出系统评估医疗机构承担主体责任！3.需备案的技术必须备案后方可实施注意技术准入审批的取消并不是取消技术准入评估，而是将医疗143魏则西事件回顾（一）2016年5月1日，一篇微信文章刷爆朋友圈，文中称：大学生魏则西在2年前体检出滑膜肉瘤晚期，通过百度搜索找到武警北京总队第二医院，花费将近20万元医药费后，仍不治身亡争议之一：生物免疫疗法DC-CIK技术魏则西事件回顾（一）2016年5月1日，一篇微信文章刷爆朋友1442009.52014.42014.52014.92015.62015年底2016.4卫生部印发《医疗技术临床应用管理办法》，免疫细胞治疗技术属第三类医疗技术，需卫生部审核魏则西开始接受化疗、放疗国家卫生计生委发布《限制临床应用的医疗技术（2015版）》，对于未在该名单内的其他《首批允许临床应用的第三类医疗技术目录》在列技术，按照临床研究的相关规定执行魏则西去世魏则西被查出滑膜肉瘤魏则西到武警二院，行生物免疫疗法治疗结束在武警二院生物免疫疗法治疗，共花费20+万魏则西事件始末武警二院既未申请三类技术准入，也未按临床研究进行管理2009.52014.42014.52014.92015.6145国家卫计委牵头的调查组调查结果1.科室违规合作——立即终止与某公司的合作，停止使用未经批准的临床医疗技术2.发布虚假信息和医疗广告——按照《关于禁止以军队名义发布医疗广告的通知》

彻底整治涉及武警二院的虚假信息和医疗广告聘用的李志亮等人行为恶劣——对涉事的医务人员依据有关规定，由其主管部门实施

吊销医师执业证书等行政处罚和纪律处分；对涉嫌违法犯罪的，移送司法机关处理4.