肾综合征出血热课件

肾综合征出血热

Hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome(HFRS)

肾综合征出血热

Hemorrhagicfeverwit重点典型的临床表现；早期诊断要点和各期治疗原则。难点发病机制与临床表现的关系。重点典型的临床表现；早期诊断要点和各期治疗原则。难点发病机制[概述]GeneralReviews为自然疫源性疾病，鼠为主要传染源；以发热、休克、充血出血和急性肾衰竭为主要表现；呈五期经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期[概述]GeneralReviews为自然疫源性疾病，鼠为[病原学]Etiology布尼亚病毒科（Bungaviridae）的汉坦病毒属，统称汉坦病毒。汉坦病毒至少可分为20血清型我国：Ⅰ型汉滩病毒（野鼠型）、Ⅱ型汉城病毒（家鼠型）。汉滩病毒感染病情>汉城病毒感染者重，毒力有关。[病原学]Etiology布尼亚病毒科（Bungavirid病毒的分类（20个不同血清型）汉坦病毒型（Hantaanvirus,HTNV）汉城病毒型（Seoulvirus,SEOV）普马拉病毒型（Puumalavirus,PUUV）希望山病毒型（Prospecthillvirus,PHV）多布拉伐-贝尔格莱德病毒型（Dobrava-Belgradevirus,DOBV）泰国病毒型（Thailandvirus，THAIV）印度索托帕拉雅病毒型（Thottapalayamvirus，TPMV）无名病毒型（SinNombervirus,SNV）纽约病毒型（NewYorkvirus,NYV或BlackCreekCanelvirus,BCCV汉坦病毒肺综合征（HPS）型我国主要是汉坦型和汉城型两种血清型。每种病毒有其特殊的宿主动物依赖性病毒的分类（20个不同血清型）汉坦病毒型（Hantaanv

汉坦病毒属病毒属于布尼亚病毒科（Bunyaviridae）汉坦病毒属（Hantavirusgenus,HV）。属于布尼亚病毒科（Bunyaviridae）汉坦病毒属（Ha病毒一般生物学特性

形态学呈圆形或椭圆形有双层包膜，外膜有纤突直径78～210nm，平均122nm毒粒由三部分构成核壳体囊膜短丛状纤突。病毒一般生物学特性形态学肾综合征出血热课件HV理化性状

对一些脂溶剂和消毒剂敏感，易被灭活。加热至60℃10min，100℃1min，以及紫外线10～15min也可使其灭活。HV理化性状

对一些脂溶剂和消毒剂敏感，易被灭活。[流行病学]Epidemiology[流行病学]Epidemiology为多宿主性的自然疫源性疾病主要有啮齿类：黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等；也包括猫、猪、狗、家兔等在中国主要宿主动物和传染源是：黑线姬鼠和褐家鼠，林区是大林姬鼠EHF患者早期的血和尿中携带EHFV，但人不是主要传染源。为多宿主性的自然疫源性疾病主要有啮齿类：黑线姬鼠、大林姬鼠、传染源鼠：以黑线姬鼠、褐家鼠及大林姬鼠等最多见其他：猫、狗及家兔等亦可携带病毒黑线姬鼠褐家鼠传染源黑线姬鼠褐家鼠Routesoftransmission：(五种)1.呼吸道：鼠类尿、粪、唾液→气溶胶→呼吸道。2.消化道：污染食物→口腔和胃肠黏膜。3.接触传播：鼠类血液和排泄物→鼠咬伤或破损伤口接触。4.虫媒传播：寄生于鼠类身上的革螨、恙螨5.垂直传播：病毒可经胎盘感染胎儿。Routesoftransmission：(五种)1.易感性普遍易感大部分呈隐性感染可获得持久的免疫力Ⅰ型汉滩病毒和Ⅱ型汉城病毒有一定的交叉免疫易感性分布地区亚洲:中国和韩国欧洲:俄罗斯、芬兰非洲、美洲病例较少分布地区亚洲:中国和韩国HFRS的世界分布图HFRS的世界分布图中国的HFRS疫情分布中国的HFRS疫情分布疫区类型姬鼠型疫源地家鼠型疫源地混合型疫源地流行的周期性主要取决于主要宿主动物生态学和动物流行病学疫区类型姬鼠型疫源地流行的周期性流行的季节性四季均可发病。姬鼠型疫区：

11月～次年1月：流行大高峰

6～7月份:流行小高峰家鼠型疫区：以3~5月为高峰混合型疫区：冬、春季均出现流行高峰流行的季节性四季均可发病。人群分布特点男性青壮年农民多见男:女为2:116～60岁年龄段人群发病占发病90%农民占发病的80%人群分布特点男性青壮年农民多见发病机制病毒直接作用（主要依据）:病毒血症期与相应的中毒症状不同的血清型所引起临床症状轻重不同几乎所有脏器均能检出HFRSV抗原人骨髓细胞和血管内皮细胞体外感染出现病变免疫作用免疫复合物损伤（III型变态反应）其他：Ｉ型、II型变态反应细胞因子和介质作用：IL-1、TNF、PGI2/TXA2、血浆皮质醇、血管紧张素Ⅱ发病机制病毒直接作用（主要依据）:

病毒直接致病作用病毒直接致病作用

HFRS发病机制与临床的联系

病毒血症发热

小血管病变

内皮细胞肿胀变性坏死

血浆外渗组织水肿血液浓缩病毒直接作用

血容量

出血肾损害休克低血压

免疫作用少尿期多尿期恢复期扩张（充血）通透性脆性炎症介质细胞因子HFRS发病机制与临床的联系病毒血症发热小血管病变病理生理

休克原发性休克（4-6d）小血管广泛受损，血管通透性增加血浆大量渗于疏松组织，血容量下降继发性休克大出血水电解质失衡继发感染病理生理休克出血小血管损伤血小板减少和功能障碍凝血机制异常出血小血管损伤急性肾功能衰竭

R-A-A-S与肾血流故障肾免疫损伤肾间质水肿和出血肾缺血性坏死肾小管管腔阻塞急性肾功能衰竭R-A-A-S与肾血流故障病理解剖基本病理变化：全身广泛小血管损伤导致多脏器病变血管变化：

小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死管壁呈不规则收缩和扩张纤维素样坏死和崩解管腔内可有微血栓形成病理解剖基本病理变化：全身广泛小血管损伤导致多脏器病变肾脏变化肿大,水肿,包膜紧张破裂皮质苍白,髓质充血出血肾小球病变轻微,充血、基底膜增厚、微血栓形成,肾小管病变严重,上皮细胞变性、坏死，管腔内出现各种脱落细胞及管型肾脏变化肿大,水肿,包膜紧张破裂肾组织病理图像（B）肾小球普遍坏死，上皮细胞及基底膜分离，多数小管内皮细胞破碎消失。

HFRS死亡患者，男，19岁，发病四天死亡后的肾组织石蜡切片，HE染色。（A）肾小球大部分呈凝固性坏死，毛细血管襻及鲍曼氏囊结构破坏，模糊不清，细胞色淡，内残存少数细胞核；LM×448肾组织病理图像（B）肾小球普遍坏死，上皮细胞及基底膜分离，多LM×448（A）肾小球普遍呈凝固性坏死，上皮细胞与管壁基底膜分离；（B）坏死的上皮细胞核破碎，溶解消失，细胞结构和细胞境界模糊不清。

同上图，示肾小球坏死残留少量血管襻支架，呈空网样结构，鲍曼氏囊破坏。LM×448（A）肾小球普遍呈凝固性坏死，上皮细胞与管壁基底心脏心内膜下出血,心纤维变性,炎症细胞浸润脑垂体水肿出血,变性坏死,皮层、海马回基底节炎症细胞浸润肺间质水肿、出血、肺实变、肺泡壁增厚、肺内水肿肝、脾、肾上腺、胸腺、胰腺、胃肠充血、出血,灶性坏死

心脏HFRS患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张，充血（如图所示）HFRS患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张，肺组织病理患者女，27岁，发病一周后死于急性肾衰。死后尸检肺组织以10％福尔马林固定，石蜡切片，HE染色。（A）肺水肿，肺泡扩大；（B）细支气管壁黏膜上皮细胞坏死脱落掉入管腔；（C）肺泡壁上皮细胞部分坏死。LM×175肺组织病理患者女，27岁，发病一周后死于急性肾衰。死后尸检肺肝组织病理LM×175（A）肝组织大片凝固性坏死，坏死之肝细胞核破碎，溶解消失，细胞结构不清，呈一片模糊破碎组织，着色浅淡；（B）坏死之肝细胞中伴有大量炎细胞浸润，主要为嗜中性白细胞和淋巴细胞。

患者女，27岁，急性肾衰死亡后的肝穿组织石蜡切片，HE染色肝组织病理LM×175（A）肝组织大片凝固性坏死，坏死之[临床表现]Clinicalfeatures五期经过：重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不具备五期经过潜伏期4~46d，一般7~14d，多数急起。△急性肾衰大多可逆，少数转为慢性。必备三大主症：发热出血肾损害[临床表现]Clinicalfeatures五期经过：重症一、发热期（持续3~5天）1.发热2.全身中毒症状3.毛细血管损害4.肾损害1．发热：最早出现的必备症状2．全身中毒症状：①三痛：头痛、腰痛、眼眶痛②消化道症状：腹痛、腹泻、呃逆呕吐，重者可有呕血、便血。③神经精神症状：嗜睡、烦躁、谵妄、昏迷等。一、发热期（持续3~5天）1.发热2.全身中毒症状3.毛细血3．毛细血管损害——充血、出血、渗出水肿充血（三红）皮肤三红：颜面、颈、胸潮红，（酒醉貌）粘膜三红：眼结膜、软腭和咽部。3．毛细血管损害——充血、出血、渗出水肿充血（三红）皮肤三红

出血皮肤-腋下和胸背部，条索状或搔抓样瘀点粘膜-软腭针尖样出血点眼结合膜呈片状出血腔道-鼻衄、咯血、黑便、血尿DIC-大片瘀斑和腔道出血，颅内出血皮肤-腋下和胸背部，条索状渗出水肿征球结膜、面部、眼睑(三水肿征)

腹水渗出水肿征↑，病情↑4.肾损害：蛋白尿和管型渗出水肿征球结膜、面部、眼睑(三水肿征)腹水渗出水肿征↑，二、低血压休克期时间：病程的4～6d,迟者8～9d；即发热末期或热退同时。持续：1～3d最大特点：体温下降，症状体征反而加重表现脸色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱，尿量↓烦躁、谵妄顽固性休克：紫绀、DIC、脑水肿、ARDS和急性肾衰竭二、低血压休克期时间：病程的4～6d,迟者8～9d；即发热三、少尿期少尿：＜500ml/24h无尿：＜50ml//24h时间：发生于病程的5~8d，持续2~5d主要表现尿毒症酸中毒水电解质紊乱DIC三、少尿期少尿：＜500ml/24h无尿：＜50ml/尿毒症①消化道表现②呼吸道③神经系统表现尿毒症①消化道表现②呼吸道③神经系统表现酸中毒：呼吸增快、深大呼吸水电解质紊乱：组织水肿加重、脑水肿高血容量综合征：静脉充盈、脉搏洪大、脉压差大、心率加快DIC：淤点淤斑、腔道出血、颅内出血等酸中毒：呼吸增快、深大呼吸水电解质紊乱：组织水肿加重、脑水四、多尿期尿量从少尿增至>2000ml/d原因时间①移行期：尿量500ml~2000ml②多尿早期：尿量达2000ml以上③多尿后期：每日尿量＞3000ml多尿期危重症严重继发感染营养障碍大出血继发性休克新生肾小管吸收功能差高渗性利尿多见于9~14d，持续1d或数月四、多尿期尿量从少尿增至>2000ml/d原因时间①移行期：五、恢复期尿量逐渐恢复到2000ml以下,需1~3个月恢复体力少数患者可有高血压、肾功能障碍、垂体功能减退五、恢复期尿量逐渐恢复到2000ml以下,需1~3个月恢复体

男34岁，发病后第2天，左眼球结膜明显出血男34岁，发病后第2天，左眼球结膜明显出血

女，31岁，发病后第4天。面部、躯干、四肢及内脏器官均出血。图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（↑所示）女，31岁，发病后第4天。面部、躯干、四肢及内尿膜状物提示肾损害程度严重尿膜状物提示肾损害程度严重移行期及多尿早期：血尿素及肌酐异常或继续升高症状及病情仍严重可发生少尿期的各种并发症而死亡多尿后期：氮质血症及临床症状均逐渐好转水、电解质紊乱继发感染多器官衰竭移行期及多尿早期：恢复期症状消失,食欲、体力恢复标志:Bun,Cr正常尿量恢复到2000ml/24h后遗症高血压肾功能障碍心肌劳损垂体功能减退恢复期症状消失,食欲、体力恢复特殊临床表现胃肠类型:吐泻,休克和肾衰伤寒型:持续高热,相对缓脉,脾肿大,WBC降低肝炎型:乏力,纳差,恶心,呕吐,黄疸,肝肿大肾炎型:发热出血不明显,浮肿,贫血,蛋白尿,氮质血症急腹症型:腹痛,恶心,呕吐,压痛,反跳痛脑炎型:发热,头痛,呕吐,反射性亢进,昏迷,幻觉肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困难,哮喘-ARDS,预后极差晕厥型:心律失常紫癜型腔道出血型特殊临床表现胃肠类型:吐泻,休克和肾衰早期定度和临床分型

入院定度（轻、中、重）

出院分型（轻、中、重、危重与非典型）分型依据体温中毒症状出血休克肾功能损害程度早期定度和临床分型入院定度（轻、中、重）[并发症]Complications1．腔道出血；2．中枢神经系:脑炎、脑膜炎、脑水肿、颅内出血3．肺水肿①ARDS：肺间质水肿，低氧血症②心衰性肺水肿[并发症]Complications1．腔道出血；2．中枢神4.其他①继发性呼吸系，泌尿系感染②自发性肾破裂，右侧多（右肾静脉回流途径不广泛）③心肌、肝损害。4.其他①继发性呼吸系，泌尿系感染②自发性肾破裂，右侧多（右[实验室检查]Labfindings1．血常规白细胞：早期正常，第3d后升高，中性为主；第4~5d淋巴为主,可见异型淋巴细胞（包括空泡、不规则和幼稚）红细胞:发热后期及休克期明显升高,血红蛋白升高。血小板：可第二病日起开始减少[实验室检查]Labfindings1．血常规白细胞：早2．尿常规①尿蛋白②血尿③管型④尿膜状物:蛋白+脱落的上皮细胞+融合细胞；能检EHF抗原。2．尿常规①尿蛋白②血尿③管型④尿膜状物:蛋白+脱落的上皮3．血生化尿素氮、肌酐：升高酸碱:发热期：呼碱休克期和少尿期：代酸Na+

、Cl-

、Ca++↓电解质:K+不定3．血生化尿素氮、肌酐：升高酸碱:发热期：呼碱休克期和少尿4．凝血功能血小板减少DIC的改变4．凝血功能血小板减少DIC的改变

5．免疫学检查特异性抗原：早期病人血清，周围血中性粒细胞，单核细胞，尿沉渣融合细胞中可检出病毒抗原。特异性抗体：IgM：阳性；

IgG：阳性,双份4倍增长。5．免疫学检查特异性抗原：早期病人血清，周围血中性粒细胞，[诊断与鉴别诊断]Diagnosis&Differentialdiagnosis

1.诊断依据①临床特征发热中毒症状（三痛）；充血（三红）、出血外渗（三水肿）、肾损害；5期经过；热退后症状加重。[诊断与鉴别诊断]1.诊断依据①临床特征②流行病学：流行季节、进入疫区工作、居住、逗留；与鼠等带毒动物有接触，食用污染食物；发病日与接触时间在潜伏期内4~46d。②流行病学：

③实验检查a.WBC总数↑Pt↓，异淋b.尿蛋白＋或进行性增加，并出现RBC和管型，BUN↑，尿中有膜状物c.HFRS特异性Ag或Ab(+)(IgM、IgGd.RT-PCR③实验检查a.WBC总数↑Pt↓，异淋b.尿蛋白＋或进行2.鉴别诊断不同病期与不同的疾病相鉴别发热期：上呼道感染、败血症、急性胃肠炎、菌痢休克期：感染性休克少尿期：急性肾炎，其他原因肾功衰出血：消化性溃疡、血小板减少性紫癜，DIC。2.鉴别诊断不同病期与不同的疾病相鉴别发热期：上呼道感染、败[治疗]Therapy综合治疗：早期抗病毒，中晚期对症治疗“三早一就”：早诊断、早休息、早治疗，就地就近治疗是关键把好“四关”是治疗本病的重要环节①休克、②肾衰、③出血、④继发感染[治疗]Therapy综合治疗：早期抗病毒，中晚期对症治疗“各期治疗原则一、发热期是本病治疗的关键抗病毒，减轻中毒症状，减轻外渗，预防DIC二、低血压休克期补容、纠酸、改善微循环、血管活性药物上联--扩容纠酸疏血管；下联--强心利尿抗感染；横批--激素各期治疗原则一、发热期是本病治疗的关键抗病毒，减轻中三、少尿期稳定内环境促进利尿导泻和放血透析三、少尿期稳定内环境促进利尿导泻和放血透析四、多尿期移行期和多尿早期治疗同少尿期。维持内环境稳定，防止继发感染五、恢复期补充营养、注意休息、定期复查肾功能。四、多尿期移行期和多尿早期治疗同少尿期。维持内环境稳定，防止并发症治疗1.消化道出血2.中枢神经系统3.心衰、肺水肿4.肾破裂5.ARDS并发症治疗1.消化道出血2.中枢神经系统3.心衰、肺水肿4.[预防]Prophylaxis消灭传染源—防鼠灭鼠切断传播途径—食品卫生和个人防护保护易感人群—疫苗接种[预防]Prophylaxis消灭传染源—防鼠灭鼠切断Thepathogenesisofshockinepidemichemorrhagefeveris()A.toxicshockB.hypovolemicshockC.hemorrhagicshockD.allergicshockThepathogenesisofshockineWhichofthefollowingdiseasesarezoonosis()Aepidemichemorrhagicfever,cholera,leptospirosis,schistosomiasisBepidemichemorrhagicfever,epidemicencephalitisB,typhoidfever,schistosomiasisCepidemichemorrhagicfever,malaria,leptospirosis,choleraDepidemichemorrhagicfever,leptospirosis,epidemicencephalitisB,schistosomiasisWhichofthefollowingdiseaseA.OfloxacinB.ribavirinC.PraziquantelD.ChloroquineE.penicillinWhicharethechoicedrugsforthefollowingdiseases？Epidemichemorrhagicfever()Malaria()Schistosomiasis()A.OfloxacinB.ribavirin患者，男，44岁，因“发热伴乏力4天”入院患者4天前出现发热，伴畏寒寒战、乏力、头晕头痛，恶心，无呕吐，无腹痛腹胀，无少尿等，未测体温，未予重视，次日到当地诊所就诊，测体温为39.4度，予以输液治疗，具体不详，输液后患者症状无缓解，遂到外院就诊，查血常规等，考虑“上呼吸道感染”，予以阿西霉素，清开灵胶囊，泰诺口服；3天前患者出现腹泻，解黄色稀便，约4次/日，同时出现腰痛，不剧可忍，现为求进一步诊治来我院就诊患者，男，44岁，因“发热伴乏力4天”入院患者4天前出现发体征神清，精神可，皮肤体表未见明显出血点，浅表淋巴结未及，心肺听诊无殊，

腹部平软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性，双下肢无水肿，神经系统病理征未引出。实验室检查白细胞计数

16.8×10E9/L，中性粒细胞(%)

55.6%，淋巴细胞(%)

24.4%，血红蛋白180g/L，血小板计数

49×10E9/L尿常规：镜下红细胞

少量，镜下白细胞

3-5，隐血

++，蛋白质

+++。肌酐

656μmol/L，尿素

35.5mmol/L，尿酸

601μmol/L，钠

128mmol/L，氯

90mmol/L。体征肾综合征出血热课件患者，男，46，因“发热4天，黑便、血小板减少2天”入院患者4天前无明显诱因下出现畏寒发热，伴咽痛，疼痛程度较剧，自服安乃近片，仍有发热（具体未测），2天前出现黑便，次数较多，遂至龙游县人民医院就诊，查粪便常规：隐血+++，查血常规：血红蛋白134g/l，血小板21*10^9，肌酐289.4umol/l，CRP171.38mg/L，在当地医院住院血肌酐进行性上升，血小板进行性下降，目前仍有黑便，今转至本院急诊患者，男，46，因“发热4天，黑便、血小板减少2天”入院患体征：T：37.2℃，P：115次/分，R：18次/分，BP：137/91mmHg。头面部及躯体可见多发瘀斑，咽红充血，呼吸轻促，右胸前及双侧脸颊皮肤发红初步诊断：1.急性肾功能损害（败血症？流行性出血热？TTP？）

代谢性酸中毒

2.血小板减少症

3.消化道出血体征：肾综合征出血热

Hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome(HFRS)

肾综合征出血热

Hemorrhagicfeverwit重点典型的临床表现；早期诊断要点和各期治疗原则。难点发病机制与临床表现的关系。重点典型的临床表现；早期诊断要点和各期治疗原则。难点发病机制[概述]GeneralReviews为自然疫源性疾病，鼠为主要传染源；以发热、休克、充血出血和急性肾衰竭为主要表现；呈五期经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期[概述]GeneralReviews为自然疫源性疾病，鼠为[病原学]Etiology布尼亚病毒科（Bungaviridae）的汉坦病毒属，统称汉坦病毒。汉坦病毒至少可分为20血清型我国：Ⅰ型汉滩病毒（野鼠型）、Ⅱ型汉城病毒（家鼠型）。汉滩病毒感染病情>汉城病毒感染者重，毒力有关。[病原学]Etiology布尼亚病毒科（Bungavirid病毒的分类（20个不同血清型）汉坦病毒型（Hantaanvirus,HTNV）汉城病毒型（Seoulvirus,SEOV）普马拉病毒型（Puumalavirus,PUUV）希望山病毒型（Prospecthillvirus,PHV）多布拉伐-贝尔格莱德病毒型（Dobrava-Belgradevirus,DOBV）泰国病毒型（Thailandvirus，THAIV）印度索托帕拉雅病毒型（Thottapalayamvirus，TPMV）无名病毒型（SinNombervirus,SNV）纽约病毒型（NewYorkvirus,NYV或BlackCreekCanelvirus,BCCV汉坦病毒肺综合征（HPS）型我国主要是汉坦型和汉城型两种血清型。每种病毒有其特殊的宿主动物依赖性病毒的分类（20个不同血清型）汉坦病毒型（Hantaanv

汉坦病毒属病毒属于布尼亚病毒科（Bunyaviridae）汉坦病毒属（Hantavirusgenus,HV）。属于布尼亚病毒科（Bunyaviridae）汉坦病毒属（Ha病毒一般生物学特性

形态学呈圆形或椭圆形有双层包膜，外膜有纤突直径78～210nm，平均122nm毒粒由三部分构成核壳体囊膜短丛状纤突。病毒一般生物学特性形态学肾综合征出血热课件HV理化性状

对一些脂溶剂和消毒剂敏感，易被灭活。加热至60℃10min，100℃1min，以及紫外线10～15min也可使其灭活。HV理化性状

对一些脂溶剂和消毒剂敏感，易被灭活。[流行病学]Epidemiology[流行病学]Epidemiology为多宿主性的自然疫源性疾病主要有啮齿类：黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等；也包括猫、猪、狗、家兔等在中国主要宿主动物和传染源是：黑线姬鼠和褐家鼠，林区是大林姬鼠EHF患者早期的血和尿中携带EHFV，但人不是主要传染源。为多宿主性的自然疫源性疾病主要有啮齿类：黑线姬鼠、大林姬鼠、传染源鼠：以黑线姬鼠、褐家鼠及大林姬鼠等最多见其他：猫、狗及家兔等亦可携带病毒黑线姬鼠褐家鼠传染源黑线姬鼠褐家鼠Routesoftransmission：(五种)1.呼吸道：鼠类尿、粪、唾液→气溶胶→呼吸道。2.消化道：污染食物→口腔和胃肠黏膜。3.接触传播：鼠类血液和排泄物→鼠咬伤或破损伤口接触。4.虫媒传播：寄生于鼠类身上的革螨、恙螨5.垂直传播：病毒可经胎盘感染胎儿。Routesoftransmission：(五种)1.易感性普遍易感大部分呈隐性感染可获得持久的免疫力Ⅰ型汉滩病毒和Ⅱ型汉城病毒有一定的交叉免疫易感性分布地区亚洲:中国和韩国欧洲:俄罗斯、芬兰非洲、美洲病例较少分布地区亚洲:中国和韩国HFRS的世界分布图HFRS的世界分布图中国的HFRS疫情分布中国的HFRS疫情分布疫区类型姬鼠型疫源地家鼠型疫源地混合型疫源地流行的周期性主要取决于主要宿主动物生态学和动物流行病学疫区类型姬鼠型疫源地流行的周期性流行的季节性四季均可发病。姬鼠型疫区：

11月～次年1月：流行大高峰

6～7月份:流行小高峰家鼠型疫区：以3~5月为高峰混合型疫区：冬、春季均出现流行高峰流行的季节性四季均可发病。人群分布特点男性青壮年农民多见男:女为2:116～60岁年龄段人群发病占发病90%农民占发病的80%人群分布特点男性青壮年农民多见发病机制病毒直接作用（主要依据）:病毒血症期与相应的中毒症状不同的血清型所引起临床症状轻重不同几乎所有脏器均能检出HFRSV抗原人骨髓细胞和血管内皮细胞体外感染出现病变免疫作用免疫复合物损伤（III型变态反应）其他：Ｉ型、II型变态反应细胞因子和介质作用：IL-1、TNF、PGI2/TXA2、血浆皮质醇、血管紧张素Ⅱ发病机制病毒直接作用（主要依据）:

病毒直接致病作用病毒直接致病作用

HFRS发病机制与临床的联系

病毒血症发热

小血管病变

内皮细胞肿胀变性坏死

血浆外渗组织水肿血液浓缩病毒直接作用

血容量

出血肾损害休克低血压

免疫作用少尿期多尿期恢复期扩张（充血）通透性脆性炎症介质细胞因子HFRS发病机制与临床的联系病毒血症发热小血管病变病理生理

休克原发性休克（4-6d）小血管广泛受损，血管通透性增加血浆大量渗于疏松组织，血容量下降继发性休克大出血水电解质失衡继发感染病理生理休克出血小血管损伤血小板减少和功能障碍凝血机制异常出血小血管损伤急性肾功能衰竭

R-A-A-S与肾血流故障肾免疫损伤肾间质水肿和出血肾缺血性坏死肾小管管腔阻塞急性肾功能衰竭R-A-A-S与肾血流故障病理解剖基本病理变化：全身广泛小血管损伤导致多脏器病变血管变化：

小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死管壁呈不规则收缩和扩张纤维素样坏死和崩解管腔内可有微血栓形成病理解剖基本病理变化：全身广泛小血管损伤导致多脏器病变肾脏变化肿大,水肿,包膜紧张破裂皮质苍白,髓质充血出血肾小球病变轻微,充血、基底膜增厚、微血栓形成,肾小管病变严重,上皮细胞变性、坏死，管腔内出现各种脱落细胞及管型肾脏变化肿大,水肿,包膜紧张破裂肾组织病理图像（B）肾小球普遍坏死，上皮细胞及基底膜分离，多数小管内皮细胞破碎消失。

HFRS死亡患者，男，19岁，发病四天死亡后的肾组织石蜡切片，HE染色。（A）肾小球大部分呈凝固性坏死，毛细血管襻及鲍曼氏囊结构破坏，模糊不清，细胞色淡，内残存少数细胞核；LM×448肾组织病理图像（B）肾小球普遍坏死，上皮细胞及基底膜分离，多LM×448（A）肾小球普遍呈凝固性坏死，上皮细胞与管壁基底膜分离；（B）坏死的上皮细胞核破碎，溶解消失，细胞结构和细胞境界模糊不清。

同上图，示肾小球坏死残留少量血管襻支架，呈空网样结构，鲍曼氏囊破坏。LM×448（A）肾小球普遍呈凝固性坏死，上皮细胞与管壁基底心脏心内膜下出血,心纤维变性,炎症细胞浸润脑垂体水肿出血,变性坏死,皮层、海马回基底节炎症细胞浸润肺间质水肿、出血、肺实变、肺泡壁增厚、肺内水肿肝、脾、肾上腺、胸腺、胰腺、胃肠充血、出血,灶性坏死

心脏HFRS患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张，充血（如图所示）HFRS患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张，肺组织病理患者女，27岁，发病一周后死于急性肾衰。死后尸检肺组织以10％福尔马林固定，石蜡切片，HE染色。（A）肺水肿，肺泡扩大；（B）细支气管壁黏膜上皮细胞坏死脱落掉入管腔；（C）肺泡壁上皮细胞部分坏死。LM×175肺组织病理患者女，27岁，发病一周后死于急性肾衰。死后尸检肺肝组织病理LM×175（A）肝组织大片凝固性坏死，坏死之肝细胞核破碎，溶解消失，细胞结构不清，呈一片模糊破碎组织，着色浅淡；（B）坏死之肝细胞中伴有大量炎细胞浸润，主要为嗜中性白细胞和淋巴细胞。

患者女，27岁，急性肾衰死亡后的肝穿组织石蜡切片，HE染色肝组织病理LM×175（A）肝组织大片凝固性坏死，坏死之[临床表现]Clinicalfeatures五期经过：重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不具备五期经过潜伏期4~46d，一般7~14d，多数急起。△急性肾衰大多可逆，少数转为慢性。必备三大主症：发热出血肾损害[临床表现]Clinicalfeatures五期经过：重症一、发热期（持续3~5天）1.发热2.全身中毒症状3.毛细血管损害4.肾损害1．发热：最早出现的必备症状2．全身中毒症状：①三痛：头痛、腰痛、眼眶痛②消化道症状：腹痛、腹泻、呃逆呕吐，重者可有呕血、便血。③神经精神症状：嗜睡、烦躁、谵妄、昏迷等。一、发热期（持续3~5天）1.发热2.全身中毒症状3.毛细血3．毛细血管损害——充血、出血、渗出水肿充血（三红）皮肤三红：颜面、颈、胸潮红，（酒醉貌）粘膜三红：眼结膜、软腭和咽部。3．毛细血管损害——充血、出血、渗出水肿充血（三红）皮肤三红

出血皮肤-腋下和胸背部，条索状或搔抓样瘀点粘膜-软腭针尖样出血点眼结合膜呈片状出血腔道-鼻衄、咯血、黑便、血尿DIC-大片瘀斑和腔道出血，颅内出血皮肤-腋下和胸背部，条索状渗出水肿征球结膜、面部、眼睑(三水肿征)

腹水渗出水肿征↑，病情↑4.肾损害：蛋白尿和管型渗出水肿征球结膜、面部、眼睑(三水肿征)腹水渗出水肿征↑，二、低血压休克期时间：病程的4～6d,迟者8～9d；即发热末期或热退同时。持续：1～3d最大特点：体温下降，症状体征反而加重表现脸色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱，尿量↓烦躁、谵妄顽固性休克：紫绀、DIC、脑水肿、ARDS和急性肾衰竭二、低血压休克期时间：病程的4～6d,迟者8～9d；即发热三、少尿期少尿：＜500ml/24h无尿：＜50ml//24h时间：发生于病程的5~8d，持续2~5d主要表现尿毒症酸中毒水电解质紊乱DIC三、少尿期少尿：＜500ml/24h无尿：＜50ml/尿毒症①消化道表现②呼吸道③神经系统表现尿毒症①消化道表现②呼吸道③神经系统表现酸中毒：呼吸增快、深大呼吸水电解质紊乱：组织水肿加重、脑水肿高血容量综合征：静脉充盈、脉搏洪大、脉压差大、心率加快DIC：淤点淤斑、腔道出血、颅内出血等酸中毒：呼吸增快、深大呼吸水电解质紊乱：组织水肿加重、脑水四、多尿期尿量从少尿增至>2000ml/d原因时间①移行期：尿量500ml~2000ml②多尿早期：尿量达2000ml以上③多尿后期：每日尿量＞3000ml多尿期危重症严重继发感染营养障碍大出血继发性休克新生肾小管吸收功能差高渗性利尿多见于9~14d，持续1d或数月四、多尿期尿量从少尿增至>2000ml/d原因时间①移行期：五、恢复期尿量逐渐恢复到2000ml以下,需1~3个月恢复体力少数患者可有高血压、肾功能障碍、垂体功能减退五、恢复期尿量逐渐恢复到2000ml以下,需1~3个月恢复体

男34岁，发病后第2天，左眼球结膜明显出血男34岁，发病后第2天，左眼球结膜明显出血

女，31岁，发病后第4天。面部、躯干、四肢及内脏器官均出血。图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（↑所示）女，31岁，发病后第4天。面部、躯干、四肢及内尿膜状物提示肾损害程度严重尿膜状物提示肾损害程度严重移行期及多尿早期：血尿素及肌酐异常或继续升高症状及病情仍严重可发生少尿期的各种并发症而死亡多尿后期：氮质血症及临床症状均逐渐好转水、电解质紊乱继发感染多器官衰竭移行期及多尿早期：恢复期症状消失,食欲、体力恢复标志:Bun,Cr正常尿量恢复到2000ml/24h后遗症高血压肾功能障碍心肌劳损垂体功能减退恢复期症状消失,食欲、体力恢复特殊临床表现胃肠类型:吐泻,休克和肾衰伤寒型:持续高热,相对缓脉,脾肿大,WBC降低肝炎型:乏力,纳差,恶心,呕吐,黄疸,肝肿大肾炎型:发热出血不明显,浮肿,贫血,蛋白尿,氮质血症急腹症型:腹痛,恶心,呕吐,压痛,反跳痛脑炎型:发热,头痛,呕吐,反射性亢进,昏迷,幻觉肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困难,哮喘-ARDS,预后极差晕厥型:心律失常紫癜型腔道出血型特殊临床表现胃肠类型:吐泻,休克和肾衰早期定度和临床分型

入院定度（轻、中、重）

出院分型（轻、中、重、危重与非典型）分型依据体温中毒症状出血休克肾功能损害程度早期定度和临床分型入院定度（轻、中、重）[并发症]Complications1．腔道出血；2．中枢神经系:脑炎、脑膜炎、脑水肿、颅内出血3．肺水肿①ARDS：肺间质水肿，低氧血症②心衰性肺水肿[并发症]Complications1．腔道出血；2．中枢神4.其他①继发性呼吸系，泌尿系感染②自发性肾破裂，右侧多（右肾静脉回流途径不广泛）③心肌、肝损害。4.其他①继发性呼吸系，泌尿系感染②自发性肾破裂，右侧多（右[实验室检查]Labfindings1．血常规白细胞：早期正常，第3d后升高，中性为主；第4~5d淋巴为主,可见异型淋巴细胞（包括空泡、不规则和幼稚）红细胞:发热后期及休克期明显升高,血红蛋白升高。血小板：可第二病日起开始减少[实验室检查]Labfindings1．血常规白细胞：早2．尿常规①尿蛋白②血尿③管型④尿膜状物:蛋白+脱落的上皮细胞+融合细胞；能检EHF抗原。2．尿常规①尿蛋白②血尿③管型④尿膜状物:蛋白+脱落的上皮3．血生化尿素氮、肌酐：升高酸碱:发热期：呼碱休克期和少尿期：代酸Na+

、Cl-

、Ca++↓电解质:K+不定3．血生化尿素氮、肌酐：升高酸碱:发热期：呼碱休克期和少尿4．凝血功能血小板减少DIC的改变4．凝血功能血小板减少DIC的改变

5．免疫学检查特异性抗原：早期病人血清，周围血中性粒细胞，单核细胞，尿沉渣融合细胞中可检出病毒抗原。特异性抗体：IgM：阳性；

IgG：阳性,双份4倍增长。5．免疫学检查特异性抗原：早期病人血清，周围血中性粒细胞，[诊断与鉴别诊断]Diagnosis&Differentialdiagnosis

1.诊断依据①临床特征发热中毒症状（三痛）；充血（三红）、出血外渗（三水肿）、肾损害；5期经过；热退后症状加重。[诊断与鉴别诊断]1.诊断依据①临床特征②流行病学：流行季节、进入疫区工作、居住、逗留；与鼠等带毒动物有接触，食用污染食物；发病日与接触时间在潜伏期内4~46d。②流行病学：

③实验检查a.WBC总数↑Pt↓，异淋b.尿蛋白＋或进行性增加，并出现RBC和管型，BUN↑，尿中有膜状物c.HFRS特异性Ag或Ab(+)(IgM、IgGd.RT-PCR③实验检查a.WBC总数↑Pt↓，异淋b.尿蛋白＋或进行2.鉴别诊断不同病期与不同的疾病相鉴别发热期：上呼道感染、败血症、急性胃肠炎、菌痢休克期：感染性休克少尿期：急性肾炎，其他原因肾功衰出血：消化性溃疡、血小板减少性紫癜，DIC。2.鉴别诊断不同病期与不同的疾病相鉴别发热期：上呼道感染、败[治疗]Therapy综合治疗：早期抗病毒，中晚期对症治疗“三早一就”：早诊断、早休息、早治疗，就地就近治疗是关键把好“四关”是治疗本病的重要环节①休克、②肾衰、③出血、④继发感染[治疗]Therapy综合治疗：早期抗病毒，中晚期对症治疗“各期治疗原则一、发热期是本病治疗的关键抗病毒，减轻中毒症状，减轻外渗，预防DIC二、低血压休克期补容、纠酸、改善微循环、血管活性药物上联--扩容纠酸疏血管；下联--强心利尿抗感染；横批--激素各期治疗原则一、发热期是本病治疗的关键抗病毒，减轻中三、少尿期稳定内环境促进利尿导泻和放血透析三、少尿期稳定内环境促进利尿导泻和放血透析四、多尿期移行期和多尿早期治疗同少尿期。维持内环境稳定，防止继发感染五、恢复期补充营养、注意休息、定期复查肾功能。四、多尿期移行期和多尿早期治疗同少尿期。维持内环境稳定，防止并发症治疗1.消化道出血2.中枢神经系统3.心衰、肺水肿4.肾破裂5.ARDS并发症治疗1.消化道出血2.中枢神经系统3.心衰、肺水肿4.[预防]Prophylaxis消灭传染源—防鼠灭鼠切断传播途径—食品卫生和个人防护保护易感人群—疫苗接种[预防]Prophylaxis消灭传染源—防鼠灭